Aritmii Ce Preced Si Urmeaza Stopului 2005

ARITMII CE PRECED ŞI URMEAZĂ STOPULUI CARDIAC

Aritmiile cardiace Să înţelegem: • Importanţa aritmiilor care apar înainte de instalarea stopului cardiac şi după resuscitarea acestuia • Principiile de tratament al acestor aritmii

Aritmiile cardiace Principii de tratament • Cum se simte pacientul? Stabil sau instabil hemodinamic? Depistam manifestari adverse ? • Ce tip de aritmie prezintă?

Manifestari adverse (1) • Semne clinice de debit cardiac scazut: -paliditate, transpiratii, extremitati reci, alterarea statusului mental,hipotensiune arteriala(<90mmHg ) • Tahicardie extrema >150/min.

Manifestari adverse (2) • Bradicardia marcata -absoluta< 40/min si relativa< 60/min la pacientii cu rezerva cardiaca redusa • Semne de insuficienta cardiaca -edem pulmonar acut, turgescenta jugularelor, hepatomegalie • Durere toracica

Principii de tratament • In toate cazurile : -administram oxigen -acces iv -monitorizare -EKG 12 derivatii daca este posibil -determinare de elecroliti si corectarea diselectrolitemiilor K, Mg, Ca

Variante de tratament Bradicardie • Pacing Tachicardie • Cardioversie Toate aritmiile • Antiaritmice si alte medicamente

Pacingul cardiac • Metodă sigură de tratare a bradicardiilor • Este nevoie de o persoană autorizată pentru a introduce pacemaker-ul transvenos • Se foloseşte la apariţia manifestărilor adverse sau când medicaţia nu are nici un efect • Pacingul extern, transcutan – alternativa pana la pregatirea celui tansvenos; poate fi durerosanalgezie si sedare • Fist pacing- lovituri ritmice –50- 70 / min

Cardioversia • Se foloseşte pentru conversia tahiaritmiilor la ritm sinusal • Se foloseşte când apar manifestări adverse – Medicamentele sunt ineficiente • Poate provoca FV ! – Trebuie să se folosească un şoc sincron cu unda R – Necesită sedare / anestezie

Cardioversie • Energia primului soc : -200J (120-150J soc bifazic ) –pentru tahicardia cu complex QRS larg si fibrilatia atriala -100J (70-120J soc bifazic ) – pentru tahicardiile supraventriculare si flutterul atrial

Antiaritmice şi alte medicamente • Pot converti tahiaritmia la ritm sinusal – Mai puţin sigure decât cardioversia – Se folosesc când nu există manifestări adverse • Se folosesc pentru tratarea bradicardiei iniţiale – Sunt mai puţin eficiente dacă debitul cardiac este scăzut Toate medicamentele folosite în tratamentul aritmiilor pot provoca aritmii !

Bradicardia • Există manifestări adverse? – Tensiunea arterială sistolică < 90 mmHg – Frecvenţa cardiacă < 40 bătăi /min – Aritmii ventriculare care trebuie cupate – Insuficienţă cardiacă Dacă DA – administraţi atropină 500 µg i.v. şi evaluaţi răspunsul la terapie • NU administrati atropina la pacientii cu transplant cardiac –paradoxal induce BAV de grad inalt

Bradicardia DACĂ: • Răspunde satisfăcător la atropină şi • NU există manifestări adverse • • • •

Se va evalua riscul instalării asistolei: Episoade recente de asistolie? BAV gradul II Mobitz II? BAV total cu complex QRS lărgit? Pauză ventriculară > 3 secunde?

Bradicardia DACĂ: • Există riscul asistolei, sau • Dacă NU raspunde la atropină • • • •

Alte doze de atropină, maxim 3 mg Pacing extern Perfuzie cu adrenalină, 2-10 µg /min Pregăteşte pacemakerul transvenos CERE AJUTORUL PERSOANELOR AUTORIZATE !

Bradicardia • Droguri alternative pentru bradicardia simptomatica : - dopamina - isoprenalina - teofilina - glucagon iv – in bradicardiile induse de betablocante si de calciublocante

Bradicardia • Dacă nu răspunde la atropină şi: • NU există riscul asistolei Supravegheaţi pacientul

BRADICARDIA (Ritm <40 bătăi /min sau anormal de lent pentru statusul hemodinamic)

DA Atropină 500 µg i.v.

Simptome adverse? •BP sistolic <90 mm Hg •Ritmul < 40 bătăi /min •Aritmiile ventriculare care necesită suprimare •Insuficienţă cardiacă

Răspuns satisfăcător?

NU

DA

NU DA Atropină 500 µg i.v. se repetă până la maximum 3 mg • pacing extern •Epinefrină 2-10 µg min-1 alternative:aminofilina, isoprenalina, dopamina, glucagon, glycopirolate

Exista riscul asistoliei? •Asistolă recentă •Bloc AV grad II Mobitz II •Bloc AV total cu QRS larg •Pauză ventriculară >3 s

NU Cere ajutorul specialiştilor Pregătire pentru pacing transvenos

Supraveghează

Tahiaritmiile • Tahicardia cu compex QRS larg>0,12s: -de obicei origine ventriculara dar si supraventriculara cu conducere aberanta - ritm regulat – TV sau TPSV cu BRS -ritm neregulat –TV polimorfa , fibrilatie atriala cu BRS, fia cu WPW ,

Tahiaritmiile • Tahicardia cu complex QRS ingust : - ritm regulat : - sinusala ,NAVRT , AVRT, flutter atrial cu blocaj fix - ritm neregulat – fibrilatie atriala , flutter atrial cu blocaj variabil

Tahiaritmii • In aritmiile ce preced oprirea cardiaca principiile de tratament sunt comune considerent pentru care se prezinta un singur algoritm: - cardioversie pentru pacient instabil hemodinamic, amiodarona 300 mg in 1020min, repeta cardioversia, pev cu amoidarona 900 mg in 24 h - medicatie antiaritmica daca este stabil hemodinamic ,in functie de tipul aritmiei

Tahicardia cu complexe QRS largi • Pacientul are puls? NU! – urmează protocolul FV DA – există manifestări adverse?

Tahicardia cu complexe QRS largi • Manifestări adverse – Tensiunea arterială sistolică< 90 mmHg – Dureri toracice – Insuficienţă cardiacă – Ritmul > 150 bătăi /min NU •Antiaritmice •Consult cardiologic •Cardioversie

DA •Solicita cardiologul •cardioversie •Antiaritmice

Corectează hipopotasemia, administrează magneziu

Algoritmul tahicardiei

•Suportul funcţiilor vitale: administrare oxigen, linie IV •Monitorizare ECG, TA, Sp O2 •Printaţi ECG în 12 derivaţii dacă este posibil, sau ritmul •Identificaţi şi trataţi cauzele reversibile

Şoc sincron până la 3 încercări

Instabilă

(cu puls)

Este stabil pacientul? Semnele de instabilitate includ: 1.Nivel de conştienţă scăzut 2.TA sistolică < 90 mmHg

3.Durere precordială 4.Insuficienţă cardiacă

Stabilă

•Amiodaronă 300 mg IV în 10-20 min şi repetarea şocului, urmată de: •Amiodaronă 900 mg în 24h

QRS îngust (< 0,12 sec)?

Larg

Îngust

QRS îngust Este regulat? Regulat

QRS larg Neregulat

Este regulat?

Tahicardie cu complex îngust neregulată:

Regulat

•Folosiţi manevre vagale •Adenozină 6 mg IV rapid în bolus - dacă nu răspunde adm. 12 mg

Cereţi ajutor de specialitate

Probabil fibrilaţie atrială Controlaţi ritmul cu: •β-blocanţi IV, digoxin IV, sau diltiazem IV Dacă debutul < 48h •Amiodaronă 300 mg IV în 20-60 min; urmată de 900 mg în 24h

- dacă nu răspunde adm. încă 12 mg

•Monitorizare ECG continuă Posibilităţile includ: •FA cu bloc de ramură Se tratează ca şi complex îngust

•FA cu sdr. de preexcitare ventriculară Consideraţi Amiodarona

•TV polimorfică(ex. Torsada vârfurilor – administraţi magneziu 2g în 10 min)

Dacă este o tahicardie ventriculară (sau un ritm incert) •Amiodarona 300 mg IV în 20-60 min; urmată de 900 mg în 24h Dacă s-a confirmat anterior tahicardia supraventriculară cu bloc de ramură: •Administraţi Adenozină ca şi în cazul Tahicardiei cu complex îngust

Ritm sinusal normal reinstalat Da

Posibilitate de TPSV prin reintrare: •ECG în 12 derivaţii •Dacă se repetă, administraţi Adenozină & consideraţi profilaxia antiaritmică

Neregulat

Nu

Cereţi ajutor de specialitate

Posibil flutter atrial •Controlaţi ritmul (ex. β-blocanţi)

Fibrilaţia atrială •

Semne adverse prezente:

-- Ritm > 150 bătăi /min – Dureri precordiale – Perfuzie tisulară slabă – hTA CERE AJUTOR PERSOANELOR AUTORIZATE! 4. Heparinizare 5. Şoc sincron 200J (sau echivalentul bifazic 120150 J) 6. Amiodaronă 300 mg în10-20 min 7. Repeta cardioversia

Fibrilatia atriala • Debut sub 48h si fara semne adverse: -amiodarona –300 mg in 20-60 min apoi pev cu 900 mg in 24 h -cardioversia poate fi luata in considerare • Debut peste 48 h , fara semne adverse -nu se va face cardioversie electrica sau farmacologica decat dupa anticoagulare sau ecografie transesofagiana -controlul ratei cu betablocant,digoxin, diltiazem, magneziu

Tahicardia cu complexe QRS înguste (Tahicardie supraventriculară presupusă) •

Ritm > 250 bătăi /min, absenţa pulsului → şocuri sincrone 2. FA rapidă → Urmaţi algoritmul FA 3. Complex QRS îngust, cu puls → Urmaţi algoritmul tahicardiei supraventriculare

Tahicardia cu complexe QRS înguste (Tahicardie supraventriculară presupusă)

1. Manevre vagale – Manevra Valsalva – Masajul sinusului carotidian

2. Adenozină i.v. – 6 mg bolus – 12 mg, la 1-2 minute, (repetat inca o data)

Dacă nu au efect: CEREŢI AJUTORUL SPECIALIŞTILOR!

Tahicardia cu complexe QRS înguste (Tahicardia supraventriculară presupusă) Manifestări adverse •TA sistolică < 90 mmHg •Dureri precordiale •Insuficienţă cardiacaă •Puls > 200 bătăi /min

NU • Antiaritmice • (atenţie la interacţiunile dintre medicamente)

DA • Şocuri sincrone • Amiodaronă la nevoie

Algoritmul tahicardiei

•Suportul funcţiilor vitale: administrare oxigen, linie IV •Monitorizare ECG, TA, Sp O2 •Printaţi ECG în 12 derivaţii dacă este posibil, sau ritmul •Identificaţi şi trataţi cauzele reversibile

Şoc sincron până la 3 încercări

Instabilă

(cu puls)

Este stabil pacientul? Semnele de instabilitate includ: 1.Nivel de conştienţă scăzut 2.TA sistolică < 90 mmHg

3.Durere precordială 4.Insuficienţă cardiacă

Stabilă

•Amiodaronă 300 mg IV în 10-20 min şi repetarea şocului, urmată de: •Amiodaronă 900 mg în 24h

QRS îngust (< 0,12 sec)?

Larg

Îngust

QRS îngust Este regulat? Regulat

QRS larg Neregulat

Este regulat?

Tahicardie cu complex îngust neregulată:

Regulat

•Folosiţi manevre vagale •Adenozină 6 mg IV rapid în bolus - dacă nu răspunde adm. 12 mg

Cereţi ajutor de specialitate

Probabil fibrilaţie atrială Controlaţi ritmul cu: •β-blocanţi IV, digoxin IV, sau diltiazem IV Dacă debutul < 48h •Amiodaronă 300 mg IV în 20-60 min; urmată de 900 mg în 24h

- dacă nu răspunde adm. încă 12 mg

•Monitorizare ECG continuă Posibilităţile includ: •FA cu bloc de ramură Se tratează ca şi complex îngust

•FA cu sdr. de preexcitare ventriculară Consideraţi Amiodarona

•TV polimorfică(ex. Torsada vârfurilor – administraţi magneziu 2g în 10 min)

Dacă este o tahicardie ventriculară (sau un ritm incert) •Amiodarona 300 mg IV în 20-60 min; urmată de 900 mg în 24h Dacă s-a confirmat anterior tahicardia supraventriculară cu bloc de ramură: •Administraţi Adenozină ca şi în cazul Tahicardiei cu complex îngust

Ritm sinusal normal reinstalat Da

Posibilitate de TPSV prin reintrare: •ECG în 12 derivaţii •Dacă se repetă, administraţi Adenozină & consideraţi profilaxia antiaritmică

Neregulat

Nu

Cereţi ajutor de specialitate

Posibil flutter atrial •Controlaţi ritmul (ex. β-blocanţi)

Întrebări?

Rezumat • Aritmiile cardiace pot necesita tratament de prevenire a stopului cardiac sau de menţinere a stabilităţii hemodinamice • Tratamentul depinde de starea pacientului şi de tipul aritmiei CEREŢI DIN TIMP AJUTORUL SPECIALIŞTILOR