Aparatul Genital Feminin

APARATUL GENITAL FEMININ Aparatul genital feminin este alcatuit din: 1. gonade - ovare 2. cai genitale • trompa uterina • uter • vagin 1. glande anexe • glanda mamara • placenta Trompa uterina Este un organ pereche, cavitar, localizat in cavitatea peritoneala, dispus lateral de uter si medial de ovar. D.p.d.v. anatomic prezinta 4 rediuni: • zona infundibulara • zona ampulara • zona istmica • zona intramurala Trompa uterina prezinta si 2 orificii prin care comunica: • cu cavitatea peritoneala - in zona infundibulara • cu cavitatea uterina - ostiumul tubar D.p.d.v. histologic peretele are trei tunici: • mucoasa • musculara • seroasa Mucoasa Prezinta numeroase falduri sau pliuri longitudinale care umplu lumenul si ii dau un aspect labirintic. Aceste falduri se ramifica dar nu se anastomozeaza, astfel incat fenestrele dintre falduri comunica intre ele. Acesta este un element de diagnostic diferential intre trompa uterina si vezicula seminala unde faldurile se anastomozeaza si fenestrele nu mai comunica intre ele. Faldurile sunt lungi si dese in zona infundibulara si se reduc ca numar in zona istmica. Ele dispar in zona intramurala unde intalnim o mucoasa aproape neteda. Aceste falduri au rol in deplasarea ovulului sau zigotului catre cavitatea uterina. Mucoasa contine un epiteliu si un corion (lamina propria). Epiteliul contine trei tipuri de celule: 1. Celulele ciliate - cilii lor vin in contact cu lumenul. Aceste celule predomina in faza foliculara, cilii dezvoltandu-se sub actiunea astrogenilor. Cilii au rolul de a deplasa lichidul de la suprafata mucoasei, impreuna cu ovulul sau zigotul. Ei faciliteaza si deplasarea spermatozoizilor pana la zona ampulara. 2. Celulele secretorii - sunt mai scurte, au polul apical rotunjit. Ele nu vin in contact cu lumenul in faza foliculara cand numarul lor este si foarte redus. Ele cresc insa ca numar in faza luteinica si intra in contact cu lumenul deoarece celulele ciliate se reduc ca inaltime. 3. Celulele intercalate - vin in contact cu MB dar nu ajung niciodata in contact cu lumenul. Ele sunt precursori ai celulelor secretorii in care se vor transforma in timpul fazei luteinice.

Celulele secretorii produc un lichid care are rol in: • capacitatia spermatozoizilor • troficitatea oului sau ovulului • transportul ovulului sau al zigotului Prin urmare, participa la transportul oului sau ovulului urmatoarele elemente: • cilii celulelor ciliate • faldurile mucoasei • musculara, prin miscarile sale peristaltice Corionul este format din tesut conjunctiv lax bogat vascularizat dar fara glande. Vasele sunt mari, artere sau vene, care in timpul ovulatiei devin hiperemice, turgescente, conferind trompei uterine un grad mare de distensibilitate si o reducere a motilitatii ei care este necesara pentru a se putea aplica pe ovar pentru a capta ovulul. Tunica musculara Este alcatuita din muschi neted dispus in doua straturi: circular intern si longitudinal extern. Tunica musculara este mai groasa in zona intramurala si istmica si este mai subtire in zona ampulara si infundibulara. Ea ajuta la deplasarea oului sau ovulului si a spermatozoizilor. Seroasa Este alcatuita din spiteliu simplu pavimentos si tesut conjunctiv bogat vascularizat. De fapt seroasa este alcatuita din mezoteliul peritoneal. • • • •

Rolurile trompei uterine Trompa uterina preia ovocitul II in ovulatie. Acesta poate fi fertilizat in zona ampulara, caz in care el isi va definitiva a doua diviziune meiotica si se va forma, prin unirea cu spermatozoidul, zigotul (oul). In trompa uterina incepe segmentatia oului timp de 4-5 zile Dupa 4-5 zile, prin ostium, oul va fi impins in cavitatea uterina unde el va nida. La nivelul trompei uterine se poate implanta oul segmentat. Aceasta se poate intampla din mai multe cauze: • dupa anexite acute netratate, care s-au cronicizat si au dus la micsorarea sau chiar astuparea ostiumului • datorita malformatiilor trompui uterine (lumen prea ingust, foarte lungi, foarte inalte sau infantile) Daca implantarea s-a facut in zona istmica sarcina nu se dezvolta mai mult de 2-3 saptamani dupa care trompa se rupe, apare hemoragia si este necesara interventia chirurgicala de urgenta. Daca implantarea se face in zona ampulara sau infundibulara sarcina se poate dezvolta 23, maxim 4 luni dupa care se produce avort prin ruptura de trompa uterina sau evacuare in cavitatea peritoneala, in ambele cazuri existand hemoragie si necesitand interventia chirurgicala de urgenta. Uterul

Este un organ cavitar, situat inapoia vezicii urinare si in fata rectului. El are forma de para cu varful in jos. D.p.d.v. anatomic i se descriu mai multe regiuni: • corpul uterin • istmul uterin • colul uterin

D.p.d.v histologic corpul si istmul uterin au structura asemanatoare iar colul uterin are structura diferita. La nivelul corpului se deschid cele doua ostiumuri tubare. Portiunea dintre cele doua ostiumuri se numeste fundul uterin si la acest nivel peretele este mai subtire. De aceea, in aceasta zona peretele se poate rupe foarte des in timpul chiuretajelor. Corpul si istmul uterin 1. 2. 3.

Au peretele format din trei tunici: mucoasa = endometru musculara = miometru seroasa = perimetru

Endometrul Este alcatuit dintr-un epiteliu si corion. Epiteliul se imparte in: • epiteliu de acoperire - epiteliu simplu cilindric • epiteliu glandular - este o extensie a epiteliului de acoperire la nivelul glandelor uterine (cripte uterine) care reprezinta invaginari ale epiteliului in corion. Aceste glande sunt simple, tubulare drepte, rareori fiind ramificate si daca sunt ramificate aceasta se intampla numai in portiunea profunda endometrului. Corionul este format din tesut conjunctiv lax spinocelular bogat vascularizat si inervat. Portiunea bazala a endometrului reprezinta 1/4 din grosimea totala a endometrului (2 mm din 8-9 mm). Aceasta portiune alcatuieste endometrul bazal si nu este sensibila la actiunea hormonilor ovarieni, deci nu sufera modificari in timpul ciclului uterin. Endometrul bazal contine: • fundul glandelor uterine • corion dens citogen Endometrul functional reprezinta 3/4 superioare din grosimea endometrului. El contine: • corpul si colul glandelor uterine • corion citogen mai putin dens Endometrul functional este deosebit de sensibil la actiunea h. ovarieni si el sufera modificari importante de-a lungul unui ciclu ovarian.Aceasta portiune se va elimina in timpul menstruatiei. De asemenea, in faza secretorie si in timpul sarcinii, endometrul fonctional este subdivizat in 2 parti: • partea compacta (superficiala) - contine epiteliul de acoperire, colul glandelor uterine si corionul aferent • partea spongioasa - contine corpul glandelor uterine si corionul aferent

• •

•

Miometrul Este format din fibre musculare netede dispuse in 3 straturi: stratul intern - fibre musculare netede dispuse circular si longitudinal stratul extern - fibre musculare netede dispuse de asemenea circular si longitudinal stratul mijlociu - fibre musculare netede oblic spiralate. In acest strat se gasesc arterele si venele care alcatuiesc reteaua vasculara arcuata. Acestor vase le lipseste adventicea, deci tunica musculara a vasului se continua cu fibrele musculare netede ale miometrului. Aceasta particularitate are rol in oprirea foarte rapida a hemoragiei dupa nastere, dupa interventii chirurgicale etc. Perimetrul Este format din mezoteliul peritoneal (epiteliu simplu pavimentos) si tesut conjunctiv dens.

Endometrul (continuare) Endometrul este tesutul cu cea mai mare sensibilitate la actiunea h. ovarieni. Au loc modificari zilnice ale acestui tesut. Prin urmare acest tesut sufera transformari ciclice ce se repeta la fiecare 28 de zile (de ovbcei) si care alcatuiesc ciclul endometrial. Ciclul endometrial se suprapune peste ciclul ovarian. Endometrul contine elemente epiteliale si elemente mezenchimale. Elementele epiteliale Sunt reprezentate de cele doua epitelii (de acoperire si glandular). Aceste epitelii vor fi formate din mai multe tipuri de celule: • celule proliferative (celuel bazale). Aceste celule formeaza epiteliul de acoperire si epiteliul glandular din endometrul functional in faza proliferativa. De asemenea, aceste celule vor forma glandele de la nivelul portiunii bazale a endometrului. Celulele sunt inalte, cilindrice, cu citoplasma putina, usor bazofila sau amfofila. Raportul nucleo-citoplasmatic este >1. Nucleii sunt alungiti, tahicromatici, cu nucleoli mici. Acestea sunt celule care se divid intens. Din aceasta cauza apare pseudostratificarea spiteliului glandular si de acoperire. • Celulele epiteliale ciliate - formeaza epiteliul de acoperire si epiteliul din zona colului uterin in faza proliferativa a ciclului endometrial. Ele descresc ca numar in faza secretorie. Falsa stratificare a epiteliului aproape dispare in faza secretorie. Aceste celule au citoplasma acidofila, mai abundenta si nucleul eucromatic, cu nucleoli evidenti. • Celulele secretorii - sunt putine ca numar in faza proliferativa si mai numeroase in faza secretorie. Aceste celule nu se mai divid. Ele acumuleaza in citoplasma granule cu produsi de secretie care se pot localiza mai intai subnuclear (nucleul fiind situat apical), apoi acestea se impart (nucleul fiind situat central), apoi granulele se situeaza la polulapical (nucleul fiind situat bazal). Daca produsii de secretie sunt prezenti, avem de a face cu celula secretorie vacuolara. Dupa exocitoza produsilor de secretie, polul apical se rotunjeste si avem de a face cu celula secretorie nevacuolara. Celulele secretorii se gasesc predominant in epiteliul de acoperire in faza proliferativa si apoi se localizeaza predominant in corpul si colul glandelor uterine, din faza proliferativa tardiva pana la sfarsitul fazei secretorii. Elementele de natura mezenchimala Stroma conjunctiva Este constituita din tesut conjunctiv lax spinocelular, in care predomina componenta celulara. Exista si putine fibre de reticulina si putina substanta fundamentala.

•

Celulele Celulele se dispun in vartejuri in jurul glandelor si vaselor. Exista mai multe tipuri de celule: celula stromala reticulara de tip fibroblast. Aceasta celula este foarte sensibila la actiunea h. ovarieni: • In faza proliferativa, incipienta si mijlocie, celula este fusiforma, are dimensiuni mici, citoplasma usor bazofila si nucleul tahicromatic. • In faza proliferativa tardiva celula creste in dimensiuni, apar prelungirile, se incarca cu organite celulare si acest proces continua si in faza secretorie incipienta si mijlocie. • In faza secretorie tardiva are loc procesul de predecidualizare care consta in hipertroierea celulelor care se vor incarca cu incluziuni de glicogen, citoplasma va deveni deci foarte acidofila iar nucleul va fi mare si eucromatic. In acest stadiu limitele intercelulare sunt foarte evidente. Aceste celule vor forma decidua materna.

•

•

• •

celula spinoasa (xantomatoasa) - are origine mezenchimala local si nu origine histiocitara. Ea apare in faza secretorie mijlocie si tardiva. Are o citoplasma cu multe vacuole lipidice si un nucleu mic, reniform, tahicromatic. celula granulomatoasa - nu provine din granulocitele sangvine ci are origine limfocitara, fiind asemanatoare cu limfocitele mari, citotoxice, cu granulatii in citoplasma. Apare in faza secretorie mijlocie si tardiva. limfocitele - sunt izolate si apar in faza secretoire mijlocie si tardiva. plasmocite - secreta IgA. Si ele sunt izolate Daca sunt grupate semnifica existenta unei endometrite.

Fibrele de reticulina Sunt un marker important pentru functionalitatea endometrului si pentru receptivitatea hormonala. Fibrele de reticulina sunt produse de celula stromala reticulara de tip fibroblast. Numarul si localizarea lor sunt influentata de h. ovarieni: • Fibrele de reticulina sunt putine in faza proliferativa incipienta cand se dispun periglandular si periarterial • Spre sfarsitul fazei proliferative ele vor creste ca numar si se vor dispune si in stroma interglandulara si intervasculara. • In faza secretorie continua sa creasca numarul lor, devin mai groase. • In ziua 22 (faza secretorie mijlocie) se edematiaza si le dispare reactia argirofila. Prin urmare ele nu vor mai putea fi evidentiate la MO insa nu dispar. • In ziua 23 reapare reactia argirofila iar fibrele se dispun sub forma de cuiburi in jurul celulelor predeciduale. Din aceasta cauza limitele lor se vor obsrva atat de usor. Substanta fundamentala Este bogata in apa, proteine, glucide, lipide si mucopolizaharide cu greutate moleculara mare ce apara in special in faza secretorie. Vasele sangvine Arteriolele spiralate provin din aa bazale ale endometrului. Arterele bazale ale endometrului provin din aa. radiate si scurte de la limita endometru - miometru. Aa. radiate si scurte provin la randul lor din reteaua vasculara arcuata de la nivelul miometrului. Aa. spiralate sunt foarte receptive la actiunea hormonilor ovarieni: • In faza proliferativa incipienta ele sunt drepte, au lumen ingust • In faza proliferativa tardiva ele devanseaza in crestere stroma si devin spiralate • In faza secretorie pereteii se ingroasa foarte mult si vor prezenta contractii ritmice, sub influenta h. ovarieni cu frecventa de 60-70 / min. • In faza secretorie tardiva, cand nu se mai secreta h. estrogeni sau progesteroni apar contractii lungi care vor duce la aparitia unor zone de ischemie. Api apare necroza si impastarea tesutului iar in final va avea loc eliminarea (descuamarea) endometrului functional impreuna cu o cantitate variabila de sange. Endometrul functional nu se elimina tot la un momant dat ci alterneaza zonele descuamate cu zonele de proliferare, motiv pentru care endometrul are un aspect foarte heterogen ce variaza de la o ora la alta. Ciclul endometrial Ciclul endometrial reprezinta ciclul menstrual, are o durata de 28 de zile de obicei si se suprapune perfect peste ciclul ovarian. El are mai multe faze: • faza menstruala (2-5 zile)

•

faza proliferativa (estrogenica) - corespunde fazei foliculinice din ciclul ovarian (din ziua 5 pana in ziua 14) • faza secretorie (progesteronica) - corespunde fazei luteinice din ciclul ovarian (din ziua 14 pana in ziua 28) Variabilitatea duratei ciclului este data de variabilitatea duratei fazei proliferative, durata fazei secretorii fiind constanta. • faza proliferativa: • endometrul se reface pe baza stratului bazal (de la 2 mm grosime acesta va ajunge la 8-9 mm) • in epiteliul de acoperire predomina celulele ciliate si celulele proliferative • glandele uterine au lumen ingust, nu au produs de secretie in lumen, sunt rectilinii, avand o crestere concomitent cu stroma. Predomina celulele proliferative iar in faza proliferativa tardiva apar si celulele secretorii. Epiteliul are un aspect de pseudostratificare deoarece in peretii glandelor uterine se evidentiaza numeroase mitoze. • stroma este densa, bogat celulara, predominand celulele stromale reticulare de tip fibroblast. Si la acest nivel sunt prezente mitozele. • arterele spiralate sunt drepte, au lumenul ingust si peretele subtire. Ele se spiralizeaza in faza proliferativa tardiva • se evidentiaza numeroase fibre de reticulina • Faza secretorie • glandele, in sectiune transversala au aspect spiralat sau stelat. • epiteliul de acoperire este format din celule ciliate si celule secretorii • glandele uterine devanseaza in crestere stroma, asupra lor se exercita o presiune si ele se spiralizeaza. Glandele vor fi deci spiralate sau stelate. In epiteliul glandular predomina celulele secretorii. Epiteliul nu mai are aspect de pseudostratificare. Ele au lumen larg in care se evidentiaza produsul de secretie intens acidofil. • in stroma nu mai exista mitoze si se gasesc celule stromale reticulare de tip fibroblast alaturi de celule xantomatoase, celule granulomatoase, limfocite si rare plasmocite. • se evidentiaza fibrele de reticulina • arterele spiralate au peretele gros ce prezinta contractii ritmice cu frecventa de 6-0-70 / min. La sfarsitul fazei secretorii apar sunturi arteriovenoase, adevarate lacuri de sange dispuse in corionul de sub epiteliul de acoperire. La sfarsitul fazei secretorii, cand nu se mai secreta estrogeni si progesteron apar contractii lungi ale aa. spiralate care vor duce la aparitia ischemieie, a necrozei, impastarii tesutului si in final a descuamarii sale. Descuamarea este parcelara, se face prin eliminarea si a unei cantitati variabile de sange. Prin urmare apare sange in lumenul glandei uterine. Colul uterin Reprezinta partea inferioara a uterului, cu forma de butoias, la nivelul careia se insera vaginul. Prin urmare, colul uterin are doua portiuni: • supravaginala • infravaginala Lumenul colului uterin se numeste canal cervical. El are doua orificii: • intern - asigura comunicarea cu istmul uterin • extern - esigura comunicarea cu vaginul

Pe o hemisectiune la nivelul colului uterin se observa ca central se afla un ax fibromuscular format din 75-85% tesut conjunctiv fibros si 15-25% muschi neted. Fibrele musculare netede sunt organizate in fascicule separate de tesut conjunctiv fibros. Colul uterin este mai dur decat corpul uterin. Sub influenta hormonilor ovarieni si placentari, axul conjunctiv muscular se ramoleste si colul se inmoaie si are aspect catifelat. Colul uterin este impartit in doua parti: • endocolul (spre canalul cervical) • exocolul Endocolul Epiteliul de acoperire este epiteliu simplu cilindric, bogat in celule mucoase. Acest epiteliu se invagineaza in corion si da nastere glandelor cervicale care sunt tubulare ramificate. Ele au lumenul mai larg decat glandele uterine si prezinta adesea produs de secretie cu tenta acidofila in lumen. Corionul este format din tesut conjunctiv lax bogat vascularizat. Uneori orificiile de varsare ale glandelor epiteliale se pot obstrua (in infectii). Atunci produsul de secretie se aduna in lumenul glandular, epiteliul glandular se turteste si se formeaze un ou (chist) al lui Naboth. Cand aceste chisturi sunt foarte multe ele proemina in canalul cervical si il pot chiar obstrua, caz in care este necesara interventia chirurgicala. Exocolul Este acoperit de epiteliu pluristratificat pavimentos nekeratinizat. Prezinta un corion fara glande dar care contine tesut conjunctiv dens bogat vascularizat cu vase de calibru mare (artere si vene) si filtrat limfocitar nodal sau difuz. Secretia colului uterin este foarte importanta. Ea difera in functie de fazele ciclului ovarian. Aceasta secretie este mai apoasa in timpul ovulatieim facilitand patrunderea spermatozoizilor prin canalul cervical. In faza progesteronica secretia este vascoasa pentru a impiedica patrunderea germenilor. Secretia de la acest nivel poarta numele de glera. Glera participa si la formarea secretiei vaginale normale. Jonctiunea epiteliu simplu cilindric - epiteliu pluristratificat pavimentos nekeratinizat este brosca. Aceasta jonctiune este frecvent sediul unor tumori, cancerul de col uterin fiind foarte frecvent dar nu se moare din aceasta cauza, indicele de mortalitate fiind de 8 : 100.000. Vaginul Este un conduct musculo-fibros cilindric care se insera la nivelul colului uterin unde determina aparitia a 4 funduri de sac.: • doua funduri de sac laterale • fundul de sac posterior - cel mai larg, locul de prelevare a secretiilor • fundul de sac anterior - cel mai scurt Peretele vaginal are mai multe tunici: • mucoasa • musculara • adventice

• •

Mucoasa Nu are glande. Secretiile vaginale se formeaza insa din: glera de la nivelul endocolului transudatia plasmatica ce are loc la nivelul vaselor mari ale corionului din mucoasa vaginala.

Secretia vaginala are un pH acid. Daca pH-ul ar fi neutru sau chiar bazic mucoasa ar fi foarte expusa la infectii. PH-ul este acid deoarece celulele mucoase sintetizeaza glicogen. Celulele superficiale, incarcate cu glicogen, se descuameaza iar glicogenul se raspandeste in lumen. El va fi metabolizat la acid lactic de bacilul Dodderlain care constituie flora bacteriana saprofita a vaginului. Astfel pH-ul mucoasei vaginale este acid. Epiteliul este pluristratificat pavimentos nekeratinizat in care se gasesc zone de precornificare (prekeratinizare) deoarece in celulele superficiale epiteliale exista keratohialina. Epiteliul vaginal are o grosime variabila, intre 150-200 µm si e format din urmatoarele straturi celulare: • stratul bazal, la nivelul MB - un singur rand de celule • stratul parabazal - 3-4 straturi de celule • stratul intermediar • stratul superficial Celulele stratului superficial se pot descuama si prin urmare ele se pot preleva in secretia vaginala. Din secretie se va face un frotiu care se va colora prin tehnica Babes-Papa-Nicolau care foloseste mai multi coloranti: • pentru nucleu se foloseste hemalaunul • pentru citoplasma se foloseste fuxina acida si verdoglobina??????? Celulele mucoase: • Celulele bazale sunt celule cubice sau usor rotunjite, cu diametrul de 15 µm, cu un nucleu de 10 µm diametru, eucromatic si cu citoplasma bazofila. • Celulele parabazale au diametrul de 20 µm, cu un nucleu de 8-9 µm diametru, citoplasma bazofila. • Celulele intermediare sunt de doua feluri: • celule adevarate - au aspect de nacela (naviculare). Ele apar doar pe frotiurile de sarcina. Astfel se poate pune diagnosticul de sarcina inainte sa se pozitive testele hormonale. • celule mari - au diametrul de 25 µm iar nucleul are un diametru de 5-6 µm. Celula sufera fenomene de prepicnoza si apoi picnoza prin cariorecsis (fragmentarea nucleului) si carioliza (liza nucleului). Aceste celule au citoplasma bazofila sau amfofila deoarece incepe secretia de glicogen care se dispune perinuclear • Celulele superficiale - prezinta acumulari lipidice perinuclear. Sub influenta estrogenilor celulele epiteliale se matureaza rapid si vor fi multe celule acidofile cu nuclei picnotici. In faza estrogenica deci: • indicele acidofil este de 70% • indicele picnotic este de 90% Progesteronul faciliteaza descuamarea celulelor sin stratul intermediar si parabazal. Prin urmare el impiedica maturarea. In faza progesteronica deci: • indicele acidofil este de 5-10% • indicele picnotic este de 5% Prin stabilirea celor 2 indici este cel mai usor de stabilit profilul hormonal al persoanei. In faza luteinica, in epiteliul vaginal exista si limfocite. Acestea nu trebuie interpretate ca o stare de infectie.

Glanda mamara Se gaseste in partea anterioara a toracelui, prepectoral, in hipodermul regiunii.

Fiecare din cele doua glande are in structura sa 15-20 lobi glandulari, fiecare lob fiind o glanda separata, cu canal de extcretie propriu (canal galactofor) care se deschide la nivelul mamelonului prin porul galactofor. Lobul glandular este format din lobuli glandulari delimitati intre ei de tesut conjunctiv fibros si adipos. In lobuli este stroma, formata din tesut conjunctiv lax, si parenchimul. In tesutul conjunctiv lax stromal exista limfocite si plasmocite care cresc ca numar in faza progesteronica si in timpul sarcinii. Se secreta si IgA care se transmite prin laptele matern la nou-nascut si se realizeaza astfel imunizarea pasiva. In stroma, premenstrual, apare un edem stromal si se produce mastrodinia premenstruala. Glanda mamara in repaus Parenchimul are canalele de secretie intralobulare delimitate de epiteliu simplu cubic si insule de celule secretorii in repaus care pot fi izolate sau atasate la un canal secretor intralobular. Canlul intralobular se varsa intr-un canal extralobular (canal galactofor) care sunt delimitate de un epiteliu bistratificat cubic sau cilindric. Inainte de varsare, canalul galactofor se dilata si formeaza un sinus galactofor care este delimitat de derm pe de o parte si de epiteliul bistratificat al canalului galactofor pe de alta parte. Glanda mamara in lactatie Celulele secretorii aflate in repaus devin active, inmuguresc si vor da nastere acinilor glandulari care au forme si marimi diferite. Acinii vor fi delimitati de epiteliu simplu cubic. In lumenul acinilor exista laptele, produsul de secretie care este acidofil. Stroma se reduce, in rest, celelalte structuri aau aceeasi alcatuire ca in repaus. Secretia este apocrina.