Ansiedad

ANSIEDAD

• Sensación de temor e incomodidad acompañada de síntomas físicos. • Cuando altera calidad de vida (social – laboral) se debe consultar al médico.

DSM -IV • Trastornos por Ansiedad Primarios • • • • •

a) Crisis de Angustia (Ataque de Pánico) b) Desorden de ansiedad generalizada c) Desorden obsesivo – compulsivo d) estrés postraumático e) Fobia

DSM -IV Trastornos por Ansiedad Secundarios • Por enfermedad médica • Por abuso de sustancias

DSM -IV • Trastornos por ansiedad no específicos • No cumplen con todos los criterios de manual

• Los Trastornos de Ansiedad y la Depresión se asocian en un 60% de los casos • Los síntomas de los distintos subtipos pueden asociarse

CRISIS DE ANGUSTIA • Uno de los subtipos de ansiedad mas frecuente (3 al 5 %) • Afecta principalmente al sexo femenino con una relación 2:1 • Pico de aparición entre los 17 y los 30 años

DEFINICIÓN • Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañada de cuatro (o más) de los siguientes síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 minutos.

• palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardiaca • sudoración • temblores o sacudidas • sensación de ahogo o falta de aliento • sensación de atragantarse • opresión o malestar torácico • náuseas o molestias abdominales

• inestabilidad, mareo o desmayo • desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de uno mismo) • miedo a perder el control o volverse loco • miedo a morir • parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo) • escalofríos o sofocaciones

OTRAS CARACTERÍSTICAS • Ansiedad anticipatorio: Inquietud persistente ante la posibilidad de tener otra crisis. Preocupación por sus consecuencias y / o cambio significativo del comportamiento relacionado con la crisis • Las crisis no deben estar acompañadas de otra enfermedad concomitante ni de ingestión de sustancias • Puede presentarse con o sin agorafobia: ansiad que aparece en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil. Por lo general estas situaciones se evitan. Puede hacerse indispensable estar con alguien conocido para soportar esta situación.

TRATAMIENTO • Explicar al paciente sus síntomas y los pasos a seguir hasta que se alivien: programar nuevas entrevistas , uso de medicación etc. • Desalentar consultas a guardias o a múltiples profesionales ya que el seguimiento por un solo profesional es de gran ayuda • Objetivo de tratamiento farmacológico: Alivio rápido de síntomas • Tiempo: variable, de 6 a 12 meses • Recurrencia luego de suspenderlo 70 %

TRATAMIENTO • • • • • •

Drogas de elección: Benzodiazepinas (BZ) Alprazolam 0,25 a 2 mg c /6 hs Clonazepan 0,25 a 2 mg c /12 hs Alternativa: Antidepresivos (ventaja: evita síndrome de discontinuación de BZ) • Imipramina 30 a 300 mg día • Fluoxetina 10 a 20 mg día • Usar las BZ hasta que comience efecto de antidepresivos

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA • El mas frecuente de los subtipos de ansiedad (2,5 al 6,4 %) • Es un poco mas frecuente en las mujeres • Es de comienzo gradual y curso crónico

DEFINICIÓN • Ansiedad y preocupación excesivas sobre acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), que se prolongan más de 6 meses. • Estado de preocupación constante difícil de controlar. • La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes (algunos de los cuales han persistido más de 6 meses).

• Inquietud o impaciencia • fatigabilidad fácil • dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco • irritabilidad • tensión muscular • alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o sensación al despertarse de sueño no reparador)

• El trastorno no se origina por la sola presencia de un objeto o situación 5 ) La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. • No hay otra causa que lo justifique (ingestión de sustancias o enfermedad concomitante) • Es común la asociación con crisis de angustia pero deben diferenciarse por que el tratamiento es distinto.

TRATAMIENTO • El curso de la enfermedad es fluctuante • Tiempo: desde días hasta 6 meses. Algunos paciente pueden requerir tratamiento de por vida. • Drogas de elección:

TRASTORNO OBESESIVO COMPULSIVO • • • •

Su prevalencia es del 2,5 % Gran complejidad y difícil manejo Tratamiento específico por especialista Trastorno de ansiedad que se caracteriza por la presencia de obsesiones y compulsiones suficientemente severas para causar ansiedad en el paciente o para interferir en sus funciones

TRATAMIENTO • A cargo del especialista. • Antidepresivos serotoninérgicos con una tasa de respuesta de hasta el 60 %.

TRASTORNO POR ESTRÉS PORTRAUMATICO • • • • • •

Su prevalencia varía entre el 1 y 4 % Tratamiento específico por especialista Debe acompañarse de psicoterapia Síntoma principal reexperiencia Flashback 50 % de mejoría a los 6 meses

• Trastorno de ansiedad que se presenta en persona que han estado expuestas a un evento muy traumático como puede ser una guerra, una violación, un accidente o un desastre natural. • Las alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

FOBIA • • • •

Su prevalencia varía entre el 1 y 4 % Tratamiento específico por especialista Debe acompañarse de psicoterapia Síntoma principal reexperiencia

• Es el temor constante, que puede ser excesivo o irracional, desencadenado por la presencia o la aparición de un objeto o situación específica. (p. ej., volar, precipicios, animales, administración de inyecciones, visión de sangre). Se reconocen fobias simples y sociales.

TRATAMIENTO • Fobias simples BZ a dosis similares que crisis angustia. Las sociales con betabloqueantes ( Propanolol 10 a 40 mg o atenolol 50 a 10 mg) una hora antes de la exposición. Puede resultar útil el tratamiento psicoterapéutico.

TRASTORNO DE ANSIEDAD DEBIDO A ENFERMEDAD MÉDICA • Pueden simular un cuadro de ansiedad pero su origen y su tratamiento es diferente. Pueden incluirse las enfermedades cardiovasculares (arritmias, coronariopatías) cerebrovasculares (epilepsia), metabólicas (tirocoxicosis, feocromocitomas) y nutricionales (déficit de tiamina).

TRASTORNO DE ANSIEDAD INDUCIDO POR SUSTANCIAS • Alcohol, café, cocaína, o sustancias estimulantes en general ( las anfetaminas y la levotiroxina incluidas el las preparaciones para bajar de peso)

TRASTORNO DE ANSIEDAD NO ESPECIFICADO • Cuadros de ansiedad que no cumplen los criterios de los cinco tipos previos.

DEPRESION • Los pacientes con depresión generan una elevada demanda al sistema de salud debido a la gran cantidad de consultas derivadas de síntomas somáticos. • Siempre se debe tener presente el diagnóstico diferencial con cuadros bipolares y síntomas psicóticos.

• Subdiagnosticada y subtratada (solo el 32 % de los acientes deprimidos reciben tratamiento adecuado) • Prevalencia: se calcula que entre un 6 a un 12 % de hombres y 9 a 26 % de mujeres van a presentar un episodio de depresión en algún momento de su vida .

• Hasta un 30 % de los pacientes que consultan en atención primaria presentan síntomas depresivos. • La mayor incidencia se presenta entre los 35 y 45 años en las mujeres y después de los 55 en los hombres. • Afecta a mas del 10 % de los mayores de 60 años y mas de un 20 en los mayores de 80 años. • 15 % de los pacientes depresivos se suicidan.

FISIOPATOGENIA Datos poco concluyentes • Factores genéticos: influencia fliar • Problemas del desarrollo • Estrés psicosocial • Factores neuroendócrinos

CAUSAS SECUNDARIAS DE DEPRESIÓN • Cardiovasculares: prolapso de válvula mitral , infarto agudo de miocardio • Endocrinas: hiper e hipotiroidismo, diabetes, hipercalcemia • Infecciosas: hepatitis, SIDA, TBC, mononucleosis • Nutricionales: déficit de B 12

• Neoplasias: linfoma, ca páncreas tumores cerebrales • Neurológicas: parkinson • Uso de drogas: BZ, beta bol, antiarritmicos • Abuso de sustancias: OH, hipnóticos, anticonceptivos • Situacionales: posparto, climaterio

TENDENCIA SUICIDA • Edad: pico a los 75 años en hombres y entre 55 a 65 en mujeres • Sexo: las mujeres tienen mas intentos pero los hombres concretan mas el suicidio. • Estado civil: de mayos a menos primero solteros, luego divorciados y por último casados con o sin hijos.

• Desocupados • Con enfermedades crónicas (sobre todo que cursan con dolor) • Abusadores de sustancias • Antecedentes familiares • Ideación o plan suicida

TRATAMIENTO • El diagnostico de depresión es difícil de aceptar, tendiendo a negar el diagnostico. Es importante explicarle al paciente que es una enfermedad tratable. Explicar las etiologías probables, que la medicación no produce dependencia y que 3 de 4 personas tienen buena respuesta a los AD comunes. • El tratamiento se basa en medicación y la psicoterapia es parte del tratamiento complementario indispensable. • Psicoterapia

• La escucha empática, comprensiva, y devolutiva del MC mejora la autoestima del paciente deprimido. • La derivación precoz esta asociada a abandono terapéutico, mala adherencia y sentimientos sobre pobre contención del sistema de salud. • No es fácil reconocer el momento adecuado para derivar a un paciente. • Siempre debe involucrar al grupo familiar.

FARMACOTERAPIA • Objetivo: aliviar los síntomas • Elección del fármaco: si a usado un AD previamente con buen resultados elegir ésa medicación. • Tener en cuenta los efectos secundarios

IRS • Los IRS mas usados son la fluoxetina (droga madre) sertralina, paroxetina, citalopran, venlafaxina. • VENTAJA es la menor incidencia de EA con lo cual mejora la tolerancia. Son de mayor costo pero generan menos consultas por EA y ES. • Los EA mas frecuentes son la cefalea y los GI. Aparecen antes del efecto terapéutico y son transitorios. • Los IRS interactúan con los ATC pudiendo empeorar la depresión, producir delirios o convulsiones.

Tricíclicos (ATC) • Inhiben la recaptación de noradrenalina y serotonina, bloquean receptores muscarinicos, histaminicos H1 y alfa 1 adrenergicos. • VENTAJAS: menor costo. • INCONVENIENTES: los EA aumentan consultas y problemas de adherencia. EA: sedación, efectos anticolinérgicos (sequedad bucal, taquicardia y palpitaciones, retención urinaria), cardiovasculares hipotensión ortostática, prolongación del QT, arritmias) . Tienen interacción con medicamentosas.