Anemii.docx

ANEMII = scaderea Hb < 11g/dl copii, gravide < 12g/dl ♀ < 13g/dl ♂ CLASIFICARE I. dupa severitate usoara 11-9 medie 9-7 severa < 7 II.

III.

IV.

dupa constante eritrocitare microcitara - a. feripriva, a.hemolitica(microsferocitoza) normocitara - boli cronice, sdr. paraneoplazic, aplazie medulara, hemoliza macrocitara - deficit folati, B12 dupa nr. reticulocitelor hipo ↑ regenerative normo hiper ↓ aregenerative

a. feripriva a. hemolitica aplazii, af. medulare

dupa SIDEREMIE (Fe seric) hiposideremica

a. feripriva a. intrainfectioasa/intrainflamatorie

normosideremica hipersideremica a. hemolitica `

Fe seric ↑ Br T(Br i) ↑ reticulocite ↑ haptoglobina ↑

feritina transferina CTLF ↓ ↑ ↑ N/↑ ↓ ↓

ANEMII MICROCITARE (VEM<80), HIPOCROME anizocitoza (variatia de dimensiune) poikilocitoza (variatia de forma) ANEMIA FERIPRIVA ↓Fe, feritina pierderi fiziologice depozite

♀ 2 mg/zi ♀ 300 mg

♂ 1 mg/zi (celule care se exfoliaza) ♂ 600-1000 mg

Cauze: ↓ aport- malnutritie ↓ absorbtia(intestin subtire proximal)- malabsorbtie (boala celiaca; gastrectomie; ↑ necesarul (sarcina,crestere) ↑ pierderi (hemoragii cronice)

Patogenie: ↓ eritropoieza - defect de maturare (tulburare metabolism Fe) -tulburarea sintezei Hb (daca saturarea transferinei este <16%, aportul de Fe la nivelul maduvei hematoformatoare nu este suficient pt. productia Hb; Eritrocitele produse contin mai putina Hb ceea ce duce la microcitoza si hipocromie) - defect de proliferare celulara (Fe este esential pt proliferarea precursorilor eritrocitari) *Forma ionizanta (Fe) = toxica - se leaga de o proteina (transferina) - este inglobat in gruparea hem a unor hemoproteine (Hb, mioglobina, citocromi) feritina= stocare exces de Fe hemosiderina ← catabolizarea feritinei Semne clinice:  sdr. anemic: paloare, astenie, dispnee la efort, tahicardie  tulburari neuropsihice: cefalee,vertij, iritabilitate, tulb de concentrare, hipotonie musculara  tulburari de tract digestiv: disfagie, aciditate gastrica scazuta, sdr. de malabsorbtie, gastrita atrofica (Sdr. Plummer-Vinson)  modificarea fanerelor si a mucoaselor: fragilitate unghii/par; piele uscata.  ↓ imunitatea Explorari paraclinice: I ↓feritina II ↑transferina III ↓Hb hemoleucograma ↓ Fe seric(sideremie)< 30 ,↓ feritina serica< 15 mg/l ,↓ saturare transferina< 10 %,↑ CTLF>400 HEPCIDINA(marker precoce), FEROPORTINA - frotiu de sange periferic - examen maduva osoasa (biopsie) ↑Fe, feritina → ↑hepcidina → blocheaza absorbtia si depozitarea fierului feroportina=transportor (Fe, hepcidina)

DD: 1. status inflamator cronic feritina↑, transferina ↓, CTLF↓ a. din boli cronice (Fe este blocat in sist. reticulo-endotelial de catre mediatori ai inflamatiei) 2. talasemie -sinteza anormala a globinei- hematii ,,in tinta” 3. a. sideroblastica- acumulare excesiva de Fe ↑/N sideremie, feritina 4. intoxicatia cu Pb TRATAMENT: 1.PROFILAXIE: sugari: - profilaxie anemie materna in timpul gestatiei - mentinerea alimentatiei naturale ≥ 6 luni - lapte imbogatit cu Fe - diversificare cu alimente bogate in Fe adult: - consum de alimente bogate in Fe 2.TERAPIE CURATIVA -administrare preparate cu Fe ( tratament martial): 1) gluconat / glutamat /sulfat / fumarat feros + acid folic doze mici, fractionate, crescute progresiv- PE STOMACUL GOL + sucuri acide sau vitamina C NU se alimenteaza 2 h pt a nu impiedica absorbtia !!! intoleranta digestiva la Fe: greturi, varsaturi, diaree, constipatie →administrare iv 2)fier sucrozat (Venofer), carboximaltoza ferica( Ferinject) *boala inflamatorie intestinala, boala renala cronica, neoplazii, boli asociate cu malabsorbtii, gastrorectomizati !!! reactii anafilactice 3) transfuzii cu masa eritrocitara profilaxie –dupa refacerea anemiei tratamentul cu Fe se face inca 6 luni pt refacerea rezervelor de Fe + monitorizare la 3 luni timp de 1 an -corectarea cauzei care a dus la anemie

Hb Ht diagnostic

↓

VEM reticulocite Fe seric CHEM HEM ← ↓ ← ↓ ← ↓ ←

↑

→

feritina ↓

tratament ↑

! FERITINA a. feripriva = cea mai importanta investigatie = urmarire raspuns tratament (3 luni, 6 luni)

→ ↑ → 7-10 zile tratament reticulocitoza

↑

→

↑

ANEMII MACROCITARE (VEM>100), HIPERCROME MEGALOBLASTICE eritrocite marite= macrocite/ megacariocite ←eritropoieza ineficienta precursorii eritroblastici cu morfologie anormala= MEGALOBLASTI DEFICIT COBALAMINA (B12) ± ACID FOLIC (B9) Cauze: ↓ aport ↓ absorbtia- B12- Factor intrinsec insuficient/absent B9 –deficit de folate-acid-binding protein retectie gastrica/ intestinala, Boala Whipple ↑ pierderile,- dializa renala ↑ necesitatea(crestere, sarcina), ↓ metabolismul: e inhibat de Metotrexat, Hydroxiuree tulburari de transport Mec: ↓ sinteza de ADN diviziunea celulara lenta dar citoplasma se dezvolta normal (megaloblasti- cel mari imature functional- asincronism de maturatie intre nucleu si citoplasma) ↓producerea de eritrocite (eritropoieza ineficienta- megacarioblasti eritrocitari sunt distrusi excesiv in maduva) A) DEFICIT DE B9 (acid folic) Patogenie: vit B 9 e coenzima in sinteza ADN Semne clinice: - sdr anemic - manifestari digestive: greata, varsaturi, diaree,modificari ale limbii-depapilare, dureroasa TRATAMENT:-acid folic

B) DEFICIT DE B12(ciancobalamina) Patogenie: vit B12 e coenzima in 2 reactii majore (acid propionic-acid succinic si homocisteina-metionina) in sinteza ADN Surse: produsa de microorganisme in intestin, se leaga de un factor intrinsec pt a putea fi absorbita si transportata in circulatie; Semne clinice: -sdr anemic: ± icter (hiperbilirubinemie prin hemoliza crescuta) -manifestari digestive -manifestari neurologice- hipotonie musculara, ROT intarziate, parestezii, convulsii TRATAMENT: -administrare im de vit B12 + preparate de fier + K + acid folic -transfuzie cu masa eritrocitara * pacienti cu a Biermer- tratament toata viata

Explorari paraclinice: 1) hemoleucograma: 2) serologic: vit B12, ac folic( amandoua scad in deficit B12), ↑homocisteina(def B12, B9),↑ acid metilmalonic MMA(def B12)- implicate in metabolismul lor Ac anti factor intrinsec testul Schilling 3) frotiu de sange periferic- anizocitoza, poikilocitoza 4) frotiu de maduva ososa- hipercelulara, precursorii eritrocitari= megacariblasti- asincronism

C) ANEMIA PERNICIOASA (BIERMER)-forma particulara de deficit de B12 Def: boala autoimuna caracterizata prin absorbtie deficitara de vit B 12 datorita secretie inadecvata a factorului intrinsec din secretiile gastrice si aclorhidrie ( FI si ac clorhidric sunt produsi de aceeasi celula) Clasificare:-ereditara-lipsa FI -dobandita- gastrita- atrofie gastrica Semne de laborator: Testul Schilling(adminstrare vit B12; daca va fi deficit se administreaza vit B12 cu FI) ! Ac anti celule parietale, Ac anti FI

NEMEGALOBLASTICE sinteza de ADN e normala- alcoolism, boli hepatice, hemoliza

ANEMII NORMOCITARE (VEM=80-100), NORMOCROME A) ANEMIA HEMOLITICA ↑Fe +icter(↑Br i) ↑reticulocite = reducerea duratei de viaţă a hematiilor sub valoarea fiziologică de 120 zile - Hematiile sunt distruse prin procesul de hemoliză CLASIFICARE -congenitale -dobandite ANEMII HEMOLITICE CONGENITALE

Etiologie: -intraeritrocitara frotiu de sange periferic, TESTUL HEMOLIZEI → defect de mb →sferocitoza, 4,3(SF diluat) → 3,4( SF concentrat) DOZARE ENZIME → defect enzimatic → deficit G-6-PD, PK ELECTROFOREZA Hb (> 6 luni; Hb fetala) → hemoglobinopatii → talasemii, a falciforma homozigote α, β (a. Cooley)

heterozigote β intermediara

-extraeritrocitara (imune, mecanice-valve cardice/ grefe vasculare; infectioasemalarie; agenti fizici si chimici-medicamente; hemoglobinurie paroxistica nocturna)

1. A PRIN DEFECTE DE MEMBRANA SFEROCITOZA EREDITARA- Minkowski-Chauffard -transmitere AD (crs 8); deficit in sinteza spectrinei sau tulburarea atasarii citoscheletului de bistrtatul lipidic -favorizeaza patrunderea apei in eritrocite si devin mici, sferice CLINIC: - asimptomatici - a. severă, paloare, icter, fatigabilitate, toleranţă scăzută la efort, SPLENOMEGALIE - nou-născut se poate manifesta boala hemolitică cu anemie şi hiperbilirubinemie care să necesite fototerapie sau chiar exsanguinotransfuzie DATE DE LABORATOR: - Anemie moderată - hiperbilirubinemiei indirecte - frotiului de sȃnge periferic = sferocitele - Reticulocitele sunt crescute - Testul Coombs este negativ

TRATAMENT: forme usoare- acid folic splenectomie 2. A. PRIN DEFICIT ENZIMATIC a) deficit de glucozo-6-fosfat-dehidrogenază G6PD (crz X) =efect antioxidant - hemoliză acută - anemie hemolitică cronică In momentul expunerii la un toxic, intră în acţiune enzimele implicate în şuntului pentozomonofosfaţilor, cale metabolică a glucozei. Aceste enzime reglează menţinerea glutationului în stare redusă, evitȃndu-se oxidarea grupărilor sulfhidrilice din structura hemoglobinei. În deficienţa de G6PD, deoarece glutationul în stare redusă nu mai prezintă un nivel adecvat, grupările sulfhidrilice ale Hb se oxidează şi aceasta precipită intracelular = corpi Heinz CLINIC: icter dupa ingestie de substante oxidante DATE DE LABORATOR: ↓ Hb, Ht ↑ Br i, reticulocitele Pe frotiu se observă corpii Heinz, în primele 3-4 zile TRATAMENT: -preventie: cunoasterea listei cu subst interzise: aspirina, paracetamolul, levodopa, litiu -curativ: îndepărtarea agentului oxidant şi transfuzii b) piruvatkinază PK -transmitere AR, homozigoti -deficitul de PK determina deficit de productie ATP si energie pt hematii -afecteaza pompa Na/k iar hematia se hiperhidrateaza si devine sferica, rigida, fragila CLINIC: anemie hemolitică severă, icter şi splenomegalie TRATAMENT: transfuzie de masă eritrocitară, splenectomie

3. A. PRIN DEFECTE HEMOGLOBINICE a) Talasemiile sunt boli genetice AR în care este afectată sinteza lanţurilor de globină. =absent sau deficitul lanturilor globinice α sau β lant α crs 16; 2 gene pe-1 crs; 4 gene-1 cel diploida lant non-α(β) crs 11; 1 gena pe-1 crs; 2 gene-1 cel diploida -α talasemieSemne clinice: hidropsul fetal cu hemoglobină Bart - e incompatibil cu viata Tratamentul: acid folic, rar splenectomie; transfuziile în regim cronic sau transplant medular -β talasemie Semne clinice: expansiunea spatiului medular si modificari ale scheletului datorita cresterii eritropoiezei; netratata duce la deces prin IC Semne de laborator: - hemosideroza (↑ sideremie, feritina)

frotiu de sange: schizocite, microcitoza, hipocromie, cel in tinta electroforeza Hb reticulocitoza Tratament:  transfuzie, chelatori de fier Desferal ( deferoxamina), splenectomie , transplant de celule stem alogeneice Tratamentul osteoporozei se face cu calcitonină, bifosfonați, calciu, vitamina D. b) a. falciforma=SICLEMIE=DREPANOCITOZA=hematii in “secera” (inversare aa: ac glutamic-valina) moleculele de Hb formeaza legaturi intre ele si se produce polimerizarea SEMNE CLINICE: imunitate scăzută, dactilie(tumefierea simetrică a mȃinilor sau picioarelor), splenomegalie, infarcte, SEMNE DE LABORATOR: testul de siclizare, electroforeza Hb (prezenţa unei singure benzi groase = Hb S) frotiu de sȃnge periferic- hematii „în seceră” Tratamentul : reechilibrare hemodinamică cu soluţii izotone sau sȃnge. splenectomie

ANEMII HEMOLITICE DOBANDITE- sunt vindecabile distrugerea hematiilor prin 2 mecanisme: imunologice şi neimunologice. A. ANEMIA HEMOLITICĂ IMUNOLOGICĂ -factori implicati: Ac, sistem complement, macrofage -hemoliza intravasculara: formare de complexe Ag-Ac pe suprafata GR det activare sistem complemet si distrugerea GR -hemoliza extravasculara: GR sunt invelite in Ig G iar monocitele care au r pt acestea le vor fagocita 1. autoimuna – IgG, complement sau ambele Acestea pot fi: idiopatică şi secundară a. Anemiile autoimune idiopatice Anemie cu anticorpi la rece Anemie cu anticorpi la cald -PREDNISON Anemie cu anticorpi bifazici ( Donath Landsteiner ) Autoanticorpii la cald reacţionează cu hematiile la temperatura de 37°C şi nu produc aglutinarea acestora. Autoanticorpii la rece reacţionează cu hematiile la temperaturi < 32°C→aglutinarea acestora b. Anemii autoimune secundare care pot apare în: infecţii: mononucleoza, infecţia cu citomegalovirus, herpesvirus, varicela, Coxsackie, Mycoplasma pneumoniae, Salmonella typhi; toxicitate medicamentoasă: aspirina, penicilina,tetraciclina, rifampicina, sulfonamide, insulina boli imune: lupus, ACJ, dermatomiozită, colita ulceroasă, sdr. Evans; boli maligne: leucemii, limfoame, tumori ovar.

2.

izoimuna- introducere de aglutinine in sangele unei persoane cu alt grup sanguin - Transfuzia de sânge incompatibil -boala hemolitica a n-n- incompatibilitatea de Rh

3. Hemoglobinuria paroxistică nocturnă(HPN) B. Anemii hemolitice NON –IMUNE 1. Idiopatică 2. Secundară 1.AH toxice cu actiune pe mb/ enzimele GR -benzen, toluen, venin/anilina, nitriti, sulamide(oxidare glutation) -cloramfenicol/ chinina(inhiba G-6-PD) 2.AH prin factori infectiosi -septicemii, endocardita,TBC (liza directa/ toxine) 3.AH prin factori fizici/ mecanici -temperatura, radiatii - anemia din boli cardiace, purpura trombotică trombocitopenică, hemoglobinuria de marş, sindromul hemolitic şi uremic 4. hipersplenism

B)ANEMIA POSTHEMORAGICA Mec: ↑pierderea de eritrocite ↑ producerea de eritrocite(regenerativa) Semne clinice: hipovolemie; soc hemoragic > 40% din V Semne de laborator: reticulocitoza; C) ANEMIA APLASTICA pancitopenie periferică secundară reducerii sau absenței producerii de celule sangvine în măduvă Clasificare

Semne clinice:  Secundar trombocitopeniei apar manifestări hemoragice precum peteșii, echimoze, epistaxis, sângerări ale mucoaselor.  Neutropenia poate conduce la febră, ulcerații orale, infecții bacteriene  anemie zone de hipo- sau hiperpigmentare tegumentară, unghii distrofice, anomalii imunologice Semne de laborator: frotiu de sange periferic/ maduva (inlocuire t hematopoietic cu grasime ) Hemoleucograma și reticulocitele Anemia Fanconi = boală genetică autozomal recesivă care se prin insuficiență medulară progresivă și o predispoziție de a dezvolta leucemie sau alte tipuri de cancer. CLINIC: Tegumente: zone hipo- sau hiperpigmentate, pete cafe-au-lait; Membre superioare: anomalii ale policelui, radiusului, maini Membre inferioare: sindactilie, polidactilie, picior plat, luxație congenitală de șold, coxa vara Anomalii scheletale: microcefalie Ochi: epicantus, stabism, hipertelorism, fante palbebrale mongoloide, astigmatism, cataractă, nistagmus Urechi: atrezie sau displazie, surditate de conducere, anomalii ale urechii medii; Aparat renal: rinichi ectopic, hipoplazic sau displazic, rinichi în potcoavă, duplicație renală, hidronefroză, anomalii ale arterei renale; Aparat cardio-vascular: persistență de canal arterial, defect septal ventricular, defect septal atrial, stenoză aortică, coarctație de aortă, tetralogie Fallot; SNC: intârziere în dezvoltarea neuropsihică Endocrinopatii: Săderea toleranței la glucoză, diabet zaharat, hipotiroidie moderată, hipogonadism TRATAMENT: Transfuzia de masă eritrocitară asociată cu agenți chelatori de fier sau transfuzia de plachete

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAT AL ANEMIILOR 1.NUMARAREA RETICULOCITELOR→hematii tinere *pt diagnosticul diferentiat al anemiilor 0-2% 20.000-80.000/mm3 5-15%0 ↓ inhibitie medulara:anemii hipo/aregenerative ↑ hiperactivitate medulara: anemii hemolitice, posthemoragice tratament eficient cu Fe, B6, B12 *Principiu: dupa trecerea in circulatie, reticulocitele pastreaza 1-2 zile complexe ribonucleoprotidice care nu se coloreaza MGG dar apare ca un reticul albastru in coloratia cu albastru de crezil 2.EXAMENUL FROTIULUI DE MADUVA investigare anemii de cauza necunoscuta punctie sternala- pe lama de sticla colorata MGG 1/3 eritrocite 2/3 granulocite 3.INVESTIGATII SPECIALE NECESARE STABILIRII MECANISMULUI DE PRODUCERE A ANEMIILOR ANEMII MICROCITARE, HIPOCROME a)metabolismul Fe -sideremia ♀ 60-120 μg/100ml ♂ 80-145 μg/100ml ↑boli cronice ↓anemie feripriva -CTLF 250-450 μg/dl capacitatea totala de legare a Fe -saturarea transferinei >16 % -Feritina (rezerve de Fe) 30-300mg/ml

ANEMII MACROCITARE, HIPERCROME MEGALOBLASTICE -frotiu de maduva osoasa eritrocite:granulocite=1:2 1:1 -acid folic 3-20 μg/l -vit B12 200-800 pg/ml Biermer=autoimuna -Br i ↑(hemoliza intramedulara)

ANEMII NORMOCITARE, NORMOCROME Anemia hemolitica sediu=splina -distrugere exagerata: hiperbilirubinemie, hemoglobinurie -regenerare exagerata:↑reticulocite, hiperleucocitoza Hb→Bilirubina indirecta→ Bilirubina directa Bi+Bd=Bt

POLIGLOBULII =crestere a volumului globular total Hb ♀>16g/dl ♂>18 g/dl Ht ♀>45% ♂>50% Clasificare:- false: nu creste V globular total; hemoconcentratie -adevarate: VGt ♀>32ml/kg ♂>36ml/kg -primitive(boala Vaquez) -secundare Boala Vaquez Semne clinice: eritroza cutaneo-mucoasa hipervascozitate sangvina: cefalee, ameteli, parestezii ale extremitatilor prurit splenomegalii tromboembolii Semne de laborator: ↑ eritrocite, Hb,Ht ↑ trombocitoza, leucocitoza