Anatomia Abdomen

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PAGINA PRINCIPAL April 28, 2007 by easb

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CAVIDAD ABDOMINAL January 31, 2007 by easb CAVIDAD ABDOMINAL

Limites: -

Superior: Cara inferior del diafragma

-

Inferior: Limite estrecho superior de la pelvis

-

Paredes: posterior y anterolateral.

Pared Antero lateral: Músculos largos y anchos. -

Músculos largos

1.

Recto anterior del abdomen

Presenta unas estriaciones horizontales.

Carece de fascia propia, su fascia proviene de los músculos planos: oblicuo mayor, oblicuo menor y transverso del abdomen; por una estructura que se le denomina el estuche de los rectos. Origen: -

Apéndice xifoides y IV, V, VI, VII cartílago costal

Inserción: -

Parte inferior en el pubis, entre la sínfisis del pubis y el tubérculo del pubis.

Acción: -

Presiona la pelvis o los muslos sobre el abdomen.

Irrigada: Sistema epigástrico; o sea por la anastomosis entre la epigástrica superior (mamaria interna) y la inferior (iliaca externa) Inervado: -

6 últimos nervios intercostales

-

Abdominogenital mayor o hiliohipogástrico

2.

Piramidal del Abdomen

Músculo ligeramente piramidal, pequeño, que se extiende desde el punto medio entre la cicatriz umbilical y la sínfisis del pubis. Función: -

Tensar la línea alba

Irrigado: -

Arteria epigástrica inferior

Inervado: -

Abdominogenital mayor

Previamente antes de hablar de los músculos anchos, hablaremos de la piel, la piel es ligeramente delgada, en algunos casos con vellosidades, y el pedículo adiposo estaría de acuerdo al estado funcional de la persona, si tiene concentraciones altas en triglicéridos habrá abundante tejido adiposo pero si sigue una dieta Light, tendrá ausencia de tejido adiposo. Después del tabique adiposo encontramos la presencia de venas subcutáneas, que se anastomosan entra la subcutánea abdominal y la circunfleja iliaca superficial con las venas de las axilas, y estas anastomosis son bien marcadas cuando hay un problema a nivel del hígado sobre todo en la cirrosis hepática, a lo que los semiólogos le denominan una pared en tela de araña, después recién encontramos al músculo oblicuo mayor. -

Músculos anchos

1.

Oblicuo mayor u Oblicuo externo

Ligeramente rectangular Inserciones: -

Cara lateral de las 6, 7 últimas costillas.

Hacia atrás presenta digitaciones que se confunden con digitaciones del serrato anterior (6 primeras), y las 3 últimas pertenecen al dorsal ancho. Hacia la parte medial va a llegar hasta el apéndice xifoides, va a formar parte del estuche de los rectos y va hasta la línea alba Sus fibras son semejantes en el sentido de la orientación a la de los intercostales externos, que van de afuera hacia adentro y de atrás hacia delante. Su porción carnosa o muscular propiamente dicha llega aproximadamente hasta la altura de una línea vertical que coincide aproximadamente con la prominencia de la espina iliaca antero superior En la parte inferior se inserta en la cresta iliaca, en el labio externo, de la espina iliaca antero superior al tubérculo del pubis formando lo que se denomina el ligamento inguinal; por lo tanto el ligamento inguinal es una dependencia de la aponeurosis del oblicuo mayor. Miren que este músculo se inserta en la cresta iliaca pero no en toda la superficie del labio externo, solo la mitad, y el resto es ocupado por la costo lumbar y además y el origen inferior del dorsal ancho. Entonces la parte que queda libre sirve para la inserción del dorsal ancho 2.

Oblicuo menor u Oblicuo interno

Sus fibras van dirigidas de atrás hacia delante y de abajo hacia arriba, en sentido contrario; similar a la orientación de los intercostales internos. Inserción: Toda la superficie de la cresta iliaca (labio medio), y hacia delante llega hasta la mitad del ligamento inguinal (espina iliaca antero superior) Hacia adentro continúa y se va a unir con la fascia del transverso del abdomen en lo que va a formar el tendón conjunto y se insertan sobre el dorso del pubis por dentro del tubérculo del pubis. -

Entonces su inserción viene del pubis, ligamento inguinal y la cresta iliaca EN TODA SU EXTENSION

-

Y en la parte superior llega hasta las caras externas de los 4 últimos arcos costales

-

Hacia la línea media va a formar el estuche de los rectos y termina finalmente en la línea alba

Función: -

Junto con el mayor es aumentar la presión intrabdominal

-

Participa en el trabajo de parto en el periodo expulsivo

-

Acto de la defecación y de la micción

3.

Transverso del abdomen

Se le denomina así por la orientación de sus fibras que son horizontales, transversales. En la parte media inferior va a formar el tendón conjunto junto con el oblicuo menor Inserción: -

Cresta iliaca

-

Ligamento inguinal

-

Espina iliaca antero superior

Labio interno de la cesta iliaca, semejante al oblicuo mayor pues no ocupa toda la extensión de la cresta iliaca (Labio interno), solo llega hasta cierta distancia y lo otro lo completa el cuadrado de los lomos -

En la parte posterior en los vértices de las apófisis transversas de las vértebras lumbares

-

En la parte superior en la cara interna de los 4 últimos arcos costales

-

Hacia la parte media también va a formar el estuche de los rectos y termina en la línea alba

Función -

Igual que los 2 oblicuos anteriores

Inervación de estos músculos Están dados por los 6 últimos intercostales y L1 (se divide en 2 ramas, la superior va a formar al abdominogenital mayor) Entonces tenemos a la rama interna que aproximadamente a la mitad del arco costal emerge la rama lateral que da una rama anterior y una posterior (esta se va a anastomosar con una rama anterior de la rama lateral). De esa manera completan la inervación de la pared anterolateral del abdomen. Miren el sentido de los nervios intercostales pues tiene mucha importancia en las incisiones, por ejemplo si hago una incisión medial puede ser infraumbilical o supraumbilical, o una paramediana o transrectal puedo seccionar los nervios que están llegando al recto anterior del abdomen ya sea derecho o izquierdo, entonces hacia atrás no pasará nada pero hacia adelante si, estos músculos se van a atrofiar pues no van a tener trofismo, no va a ver inervación, y va a suceder como una secuela de polio, cuando el paciente no puede caminar pues sus músculos están atrofiados, entonces este músculo se pondrá débil, y como está en la cavidad abdominal va a tratar de protuir las vísceras en lo que se llaman las famosas ERENTRACIONES o HERNIAS INSICIONALES; entonces por eso se origina una erentración, por debilidad de la pared abdominal, por falta de inervación, entonces tiene mucha importancia en las incisiones, en la laparotomía, que significa incidir, cortar, ingresar hacia la cavidad abdominal; por eso se aconseja que la incisión sea en forma paralela, de tal manera que no se seccionen los nervios que tienen orientación horizontal. Para hacer una apendicetomía se hace la de ROCKY DEVIS u horizontal, y para una hernia es oblicua. Esa es la importancia del sentido de los nervios que inervan los músculos largos y anchos de la pared del abdomen. Músculos de la pared posterior Tenemos al psoas pegado a la columna vertebral y a este ligeramente rectangular donde el diámetro vertical predomina sobre el transverso (Cuadrado de los lomos o cuadrado lumbar) Cuadrado lumbar

Inserción: -

Último arco costal (cara interna)

-

Labio interno de la cresta iliaca, la porción posterior.

Irrigación Tenemos las arterias lumbares que van por atrás del cuadrado de los lomos. Hay otra arteria que es la primera rama de la iliaca interna, es el tronco iliolumbar, su rama lumbar va a proporcionar la irrigación al psoas, y la iliaca va por dentro de la cresta iliaca y se anastomosa con esta arteria que nace al frente de donde se origina la epigástrica inferior, esta es la circunfleja iliaca profunda; en este esquema hay una rama que a sido cortada que es una rama ascendente de la arteria iliaca superficial. La cara inferior del diafragma irrigada por las diafragmáticas inferiores, pero también tiene irrigación es su superficie dorsal por las toracofrénicas que vienen de arriba por la mamaria interna. La mamaria interna da una rama inferior aproximadamente a la altura de la línea clavicular media, la cual se va a anastomosar la rama ascendente de la circunfleja iliaca profunda. La rama inferior de la toracofrénica que se anastomosa con lar rama ascendente de la circunfleja iliaca profunda, diferente de la superficial (rama de la femoral o crural) La epigástrica superior da una rama ligeramente horizontal que algunos autores la denominan la abdominal transversa, que da ramas para anastomosarse con la rama inferior de la toracofrénica y con la rama ascendente de la circunfleja iliaca profunda. Y de atrás vienen las arterias lumbares Entonces de esa manera se irrigan los músculos que forman la pared anterolateral del abdomen y posterior. Fascia transversalis Para los europeos es la fascia que cubre la hoja posterior del músculo transverso del abdomen. Para los americanos, es completamente diferente (más aceptada), es una fascia completamente independiente del músculo transverso, no tiene nada que ver. Cuando estudiamos abdomen dijimos que después de la pleura había una fascia ésta se denominaba fascia endotoráxica, ésta atraviesa el diafragma y se extiende hacia la cavidad abdominal, antiguamente la denominaban fascia endoabdominal, y que ahora se denomina fascia transversalis. Por detrás de la fascia de los músculos viene esta hoja, como una hoja de cascarita de cebolla, muy delgada, y después de ésta recién viene la hoja del peritoneo. Conducto inguinal En la pared anterior del abdomen, en su parte inferior encontramos un túnel, que tiene aproximadamente una longitud de 4 a 5 cm. en la mujer es más extenso, varía de 4 a 5 mm. más. Este tiene paredes: Tenemos a la aponeurosis del oblicuo mayor, en su parte inferior esta el ligamento inguinal, y ahí tenemos éste túnel -

Cara anterior y piso: ligamento inguinal

-

Cara posterior: dividida en 3 compartimentos:

1/3 interno (por estar en relación al orificio interno), formada por el ligamento de Hesselbach y la fascia transversalis; 1/3 medio solamente la fascia transversalis; y 1/3 externo el más superficial (fascia transversalis, ligamento de Henle, Collex y pilar posterior). Por eso es que algunos autores consideran que cara posterior es fascia transversalis pues esta participa en los 3/3 de la cara posterior. -

Techo o cara superior: mayor parte del oblicuo menor y una pequeña parte para el transverso del abdomen.

Este túnel es atravesado en el hombre por el cordón espermático y en la mujer por el ligamento redondo del útero, la arteria funicular y el nervio hilioinguinal o abdominogenital menor. ¿Cuáles son los elementos que forman parte del cordón espermático? Tiene 3 arterias, 2 plexos venosos, 2 nervios, el conducto deferente y vasos linfáticos. ORIFIO SUPERICIAL O INTERNO Algunos lo llaman interno por ubicarse cerca de la línea media. Formado por el pilar o columna interno y el externo unidos por fibras ligeramente oblicuas que son las fibras arciformes, en forma de arco. COMPONENTES: Cordón espermático: conducto deferente ¿Cuántas porciones tiene el conducto deferente? 3: inguinal, perineal porque los escrotos están con el periné, y la porción subperitoneal. 3 fositas: Que nos sirve para determinar la protrusión o emergencia de las hernias inguinales ya sea directa o indirecta. Cara interna de la cicatriz umbilical, con esta estructura que en la vida fetal es el uraco, entonces el relieve del Uraco, con el relieve ¡que hace la arteria umbilical, y el relieve que hacen los vasos epigástricos inferiores. -

Fosa interna: Entre el uraco y el relieve de la arteria umbilical.

-

Fosa media entre la arteria umbilical y los vasos epigástricos inferiores.

-

Fosa lateral: por fuera del relieve de los vasos epigástricos inferiores. Cuando la protrusión es por la fosa media estamos frente a una hernia inguinal directa.

Cuando están por fuera de la presencia de los vasos epigástricos, es decir ingresan por el conducto inguinal interno, estamos frente a una hernia inguinal interna. También se le llama a éste el triángulo de Hesselbach. Volviendo al conducto deferente tiene una longitud de aproximadamente 43 cm. Entonces este orificio interno y externo del conducto inguinal son orificios naturales, solamente cubierto por piel; entonces se denomina HERNIA a toda protrusión que sale de la cavidad abdominal a trabes de un orificio natural, entonces ahí tenemos hernias inguinales directas e indirectas.

DIRECTAS porque solamente estará la fascia transversalis y el peritoneo, al debilitarse estas estructuras, por ahí protruyen ya sean las asas intestinales, ya sea el colon, el epiplón mayor, e ingresa por el conducto y a veces llega hasta las bolsas escótales, y a veces encontramos un testículo aumentado de tamaño como si fuese una “pelota del mundial” Si es a trabes de la cicatriz umbilical es una hernia umbilical. Si es a trabes del hiato aórtico, o del hiato esofágico. Anillo Crural o anillo femoral Ligamento inguinal, parte inferior del oblicuo mayor o externo por ahí vamos a ver el ligamento de Gimberlant ¿Qué es el ligamento de Gimberlant? La parte terminal a la altura del tubérculo del pubis del ligamento inguinal comienza a desprenderse las fibras en forma radiada, curvas, ovaladas y se van a buscar la cresta pectínea. Ligamento de Cooper o tendón pectíneo Anillo Crural Ese orificio circular comunica la cavidad peritoneal con el triángulo de Scarpa o triángulo femoral. ¿Qué estructuras contiene el triángulo femoral? Si yo pincho al nervio no pasa nada pues, tenemos la arteria, vena, pero cual es la importancia, es un orificio natural, entonces se puede producir la famosa HERNIA FEMORAL, mas frecuente en las mujeres o en los afeminados. En la mujer el diámetro del ligamento inguinal hacia la parte posterior es mayor que en el hombre, por lo tanto el orificio será mayor y por lo tanto tendrá mayor probabilidad de herniarse, de salir alguna estructura de la cavidad pelvis, de la cavidad peritoneal. Entonces en la cresta pectínea se inserta el tendón del músculo pectíneo, y a este tendón se le denomina ligamento de Cooper o tendón pectíneo, y ahí llegan a reforzar, como las fibras arciformes, ligeramente ovaladas; y ahí también llegan fibras del tendón conjunto, fibras del ligamento de Henle. Cuando uno trata una hernia directa a este nivel, hay que poner de 2 a 3 puntos en el ligamento de Cooper es decir sobre la cresta pectínea. Anillo Crural Este orificio tiene los siguientes límites: -

Hacia delante: ligamento inguinal

-

Hacia adentro: ligamento de Gimberlant

-

Hacia atrás: ligamento de Cooper

-

Hacia fuera: Vena femoral

Éste orificio se comunica entonces con el triángulo de Scarpa, y el triángulo de Scarpa tiene un piso. ¿Quién forma el piso del triángulo de Scarpa? Músculo pectíneo y el Psoasiliaco. ¿Qué contiene el triángulo de Scarpa? -

Vena femoral

Arteria femoral Pero puedo lesionar otros 2 vasos ¿cuáles? ¿Quién es tributaria de la vena femoral; en el triángulo femoral? -

Cayado de la safena interna o mayor

-

Parte terminal de la femoral profunda Entonces son 4 vasos que yo puedo lesionar aquí.

¿Quién forma el techo del triángulo de Scarpa? Incluso es perforada, se le denomina loa fosita cribiforme. Atraviesan la arteria y vena safena interna pues. Entonces ese contenido, ese espacio entre el techo, el piso, y los dos lados: el sartorio y el aductor segundo o mediano; entonces a ese espacio se le llama triángulo de Scarpa. Entonces eso se llama hernia crural o femoral, cuando el contenido de la cavidad peritoneal sale, se mete al espacio del triángulo de Scarpa. Cintilla Iliopectínea La fascia del músculo iliaco con el ligamento inguinal se ponen en contacto, y al ponerse en contacto, se forma una estructura que queda engrosada, esta es la cinta iliopectínea. Recorres un espacio aproximadamente a 5 cm. de la espina iliaca anterosuperior luego se separa, y se va a la eminencia iliopectínea. Cinta Iliopubeana o de Thomson Paquete de fibras transversales que van desde el tubérculo de pubis y del borde de la cresta pectínea y se dirigen a la espina iliaca anterosuperior pasando por delante de los vasos femorales Ligamento de Henle Ligamento ligeramente triangular, que esta en el lado lateral del recto anterior del abdomen; en si viene a ser la parte posterior del tendón conjunto. Ligamento de Hesselbach Son unas fibras que bordean el anillo inguinal interno y los vasos iliacos (arteria y vena iliaca externa) Otros también dicen entre el conducto inguinal y los vasos epigástricos inferiores.

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TOPOGRAFIA ABDOMINAL January 31, 2007 by easb

TOPOGRAFIA ABDOMINAL Trazamos 2 líneas verticales y 2 líneas horizontales. Las líneas horizontales son la vituperosas: -

Las que se trazan a trabes de la cresta iliaca

-

La superior a trabes de la primera vértebra lumbar (plano transpilórico)

Las verticales: de la sínfisis del pubis, hacia la espina iliaca antero superior, se traza un punto medio y de ahí se levanta una línea vertical que pasa a trabes del punto medio del ligamento inguinal. Al trazar estas 4 líneas vamos a determinar 9 cuadrantes. -

Superior derecha: hipocondrio derecho

-

Centro: Epigastrio

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Superior izquierda: hipocondrio izquierdo

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1/3 medio derecho: región lumbar derecha

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1/3 medio: mesograstrio o región umbilical

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Y región lumbar izquierda

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3 inferiores: región inguinal derecha

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Hipogastrio

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Región inguinal izquierda La cavidad abdominal comprende a su vez:

-

Espacio retroperitoneal

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La cavidad peritoneal propiamente dicha

¿Que estructuras vamos a encontrar? Hipocondrio derecho -

Lóbulo derecho del hígado

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Vesícula biliar

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Parte superior del riñón derecho

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Cápsula suprarrenal derecha

Epigastrio -

Curvatura menor del estómago

Lóbulo izquierdo del hígado (ahora hay la tendencia de hablar que hay dos hígados: hígado izquierdo e hígado derecho, esto dice la nomenclatura moderna) -

Epiplón menor o gastrohepático

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La mayor parte de la región antral

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El esófago

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Vago derecho

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Este nervio que cruza el epiplón menor o gastrohepatico

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Arteria y vena estomatica

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Arterias esofágicas inferiores

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Ligamento falciforme o suspensor del hígado

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¿Por detrás del esófago que mas atraviesa? La arteria aorta descedente

PANCREAS: -

Cuerpo: epigastrio

-

Cola: hipocondrio izquierdo

-

Cabeza: mesogastrio

Hipocondrio izquierdo -

Fondo gástrico

-

Mayor parte de la curvatura mayor del estómago

-

Ángulo esplénico del colon

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Parte superior del riñón izquierdo

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Cápsula suprarrenal izquierda

¿Cuántos epiplones conocemos? Son 4: Menor, mayor, gastroesplénico y pancreático esplénico.

Epiplón mayor: viene de la curvatura mayor del estómago y se va a insertar en la cara dorsal del colon transverso de ahí cae como un mandil e incluso llega hasta la pelvis Pancreático esplénico: une la cola del páncreas con la cara anular del bazo Gastroesplénico: con la curvatura mayor del estómago Estas son las estructuras que se proyectan de lo hemos llamado cavidad retroperitoneal Flanco derecho -

Colon ascendente

-

Parte inferior del riñón derecho

Mesogastrio -

Duodeno

-

Cabeza del páncreas

-

Cava inferior

-

Aorta abdominal

-

Asas intestinales principalmente yeyuno y parte de las asas ileales

-

Mesenterio

-

Epiplón mayor (acuérdense que llegaba hasta el hipogastrio)

Flanco izquierdo -

Colon descendente o colon izquierdo

Fosa iliaca derecha -

Miren en el hombre y la mujer: ciego con su apéndice fecal o vermix-

Mujer:

agregarle el anexo derecho: ovario y la trompa derecho

Hipogastrio -

Asa intestinal yeyunal

-

Epiplón

-

Vejiga

-

Mujer: útero

Flanco izquierdo -

Colon sigmoideo o colon pélvico

-

Mujer: anexo izquierdo

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PROYECCIONES DE ORGANOS January 31, 2007 by easb

SILUETA HEPATICA Se determina de la siguiente manera: - A: a 1 cm. por debajo del pezón derecho. - B: 2cm. por debajo del pezón izquierdo. - C: a nivel de la articulación de cartílagos VIII y IX derecho. - E: a nivel de articulación del VII y VIII cartílagos costales izquierdo, se unen en los puntos. Toda esta silueta es la proyección hacia el abdomen y hacia la jaula toráxico también entra. ¿Para qué nos sirve? Cuando hagan sus prácticas, y les pidan que determínenle área hepática, ¿como encontraron la silueta hepática?, si al examen encontraron que el hígado está por encima de esta línea superior virtual que hemos trazado, si el borde sobrepasa ese borde subcostal superior, el hígado estará aumentado de tamaño, HEPATITIS ya sea tipo A, B, C, si es de tipo b, como se lo examina al paciente, ¿acaso igualmente?, también se examina la cavidad oral, inspire, tome aire y bote, para que se movilice el diafragma y la cavidad costal. SILUETA GASTRICA - Primero hay que conocer el triángulo de Labbé. Para eso localizamos el noveno cartílago costal, de aquí se traza una línea horizontal, que es la línea horizontal de Labbé, mas el borde subcostal, aquí hay un espacio triangular, este es el famoso triángulo de Labbé. Entonces la proyección del estómago al lado izquierdo del triángulo de Labbé, que aproximadamente coincide con el borde subcostal del lado izquierdo, el espacio contrario tiene la forma de un casquete, que está en relación con el borde superior y sobre todo con el fondo gástrico.

La parte central, la parte superior ocupa un espacio en forma de casquete de convexidad superior que representa el fondo gástrico y la mitad superior de la curvatura mayor. Porque viene desde la quinta articulación condroesternal izquierda hasta la novena, la línea imaginaria desde el pezón izquierdo hasta abajo, y el límite inferior lo forma el borde subcostal del lado izquierdo del triángulo de Labbé, esos son los límites de la silueta gástrica. Pero preferentemente representado por el fondo gástrico y la parte superior. Y la región antral estará localizada en el epigastrio y parte mínima en el mesogatrio. BAZO Otra estructura localizada en el hipocondrio izquierdo, su diámetro mayor coincide con la décima costilla, su diámetro mayor ligeramente oblicua tiene el mismo sentido de la orientación del arco costal número 10 izquierdo. - Su borde superior coincide con el borde superior de la novena costilla. - Su borde inferior con el borde inferior de la décima primera costilla. - Su borde posterior coincide aproximadamente a 5 cm. De la línea media vertebral de las apófisis espinosas - El borde anterior coincide con la línea esternal media, que va a definir el borde anterior de la silueta esplénica - Si en un examen de bazo este esta por delante de la línea media esternal, por debajo del 11 costilla y arriba de la 9, estamos frente a un bazo aumentado de tamaño, lo que se le denomina esplenomegalia. Posted in PROYECCIONES DE ORGANOS | 1 Comment »

PUNTOS DOLOROSOS January 31, 2007 by easb

PUNTOS DOLOROSOS Las estructuras localizadas en la cavidad retroperitoneal y en la cavidad peritoneal, o en el espacio subperitoneal, entre el diafragma pélvico y el peritoneo, estas estructuras cuando presentan alguna injuria se van a presentar como dolor, el sistema nervioso no indica a plenitud si es un dolor profundo o superficial. Por ejemplo el dolor apendicular, al inicio, el apéndice esta localizada en la fosa iliaca derecha, cuando esta empezando a inflamarse, 4 a 6 horas antes que el dolor sea a este nivel, el dolor es a nivel del epigastrio, o sea el dolor es recibido a nivel de lo que antiguamente se denominaba el PLEXO SOLAR y ahora mas conocido como PLEXO CELIACO por la presencia de los dos ganglios semilunares que se comunican, por sus ramas que se intercomunican, porque está alrededor del tronco celiaco, de la arteria, una rama de la aorta, y después de 4 a 6 horas recién se localiza a nivel de la fosa iliaca derecha. O sea una persona joven entre los 10, 15, 18 años, presenta un dolor a este nivel con malestar y vómitos, recién después de 4 a 6 horas se localiza a este nivel de fosa iliaca derecha estamos frente a un caso de apéndice. Nuestro país (Peru) esta acostumbrado a la medicina folklórica, como dar a un niño agua de tilo, perdió 3 o 4 horas, van a un seudo farmacéutico, le da un antiinflamatorio, te calma un poco, 8 horas aproximadamente, ya se perdieron mas horas, 12 a 14 horas, ya llego 12 o 1 de la madrugada, entonces mejor mañana temprano, le dará otro arponax, ya llego al hospital y se lo interna, pero alguien que sabe anatomía, y mientras que esta en el hospital y se lo hacen los exámenes y los médicos están viendo su partido de Checoslovaquia, pero esa es nuestra realidad. La persona no precisa bien el dolor, entonces acá viene el dolor referido, como el punto doloroso de Murphy o paracentral, pero este dolor a veces se va a la espalda o bien al hombro. Pero como interpretamos esto, ¿qué tiene que ver la vesícula con el hombro?, supongan que están haciendo su internado, y la Srta. Le dice yo he venido por mi hombro, ¿que tiene que ver la vesícula? Y Uds., que hacen, le dicen: Dr. Pero acaso la vesícula está en el hombro, acaso no está en la barriga, así te dicen, ¿que haces?, ¿cuáles son las estructuras que intervienen? Muy bien, la vesícula tiene una cara oculta, que está dentro de la fosa ventricular, y esta está tapizada por una cápsula y ésta a su vez tapizada por una parte del diafragma su cara inferior que viaja por el peritoneo, y se refleja y cubra toda la superficie del hígado, cara anterior e inferior, menos una cara que se llama la cara desnuda del hígado (no hay peritoneo en ésta porción) y como toda la vesícula está enferma, ésta se inflama, el proceso inflamatorio se transmitirá a la cara que está en contacto directo con el tejido hepático , entonces se inflama, y ésta como esta tapizando la cara inferior del diafragma, también se inflama, y ¿quien inerva al diafragma?, el frénico. ¿La pleura diafragmática por cuantos nervios esta inervado? -

Los nervios intercostales llevaran el dolor referido hacia la parte dorsal

El nervio frénico c3, c4, c5, y c5 tiene una raíz al plexo cervical., c5 forma el tronco superior o proximal, que da ramas al músculo subclavio y supraescapular, por eso el dolor se localiza en el hombro. ¿Qué otra estructura lleva dolor al hombro izquierdo, ya no al derecho?¿Por donde atraviesa el frénico izquierdo, su rama abdominal? El derecho da 4 ramas, 3 para el mediastino, diafragma, la cuarta rama atraviesa el hiato de la cava inferior para llegar a la cavidad abdominal

El izquierdo también tiene 4 ramas, para el diafragma y una abdominal, y por ¿donde pasa?, ya no hay una cava inferior por el hiato esofágico y va a dar la inervación del cuerpo del páncreas, por eso a raíz de esta rama abdominal visceral que llega al páncreas, entonces se inflama el saco pleural izquierdo. Entonces si a un paciente se le diagnostica pancreatitis, y se le toma una radiografía en tórax, se van a encontrar en el saco pleural izquierdo, y en este caso habrá dolor en el hombro izquierdo. Punto de Chauffard Si hay un problema en el páncreas o en la ampolla de Vater, había un proceso tumoral o de lo contrario hay un problema en la cabeza del páncreas.¿En qué consiste el punto doloroso de Chauffard? Punto doloroso de Murphy o paracentral: La línea media esternal que se la prolonga hasta la sínfisis del pubis, y una línea horizontal a trabes de la cicatriz umbilical. A ese ángulo pero en el lado derecho le sacas la bisectriz, y esa bisectriz debe terminar en el pliegue de la línea axilar anterior, y esa línea que debe terminar en la línea axilar anterior cruza aproximadamente al cartílago del noveno arco costal, entonces aquí esta el punto doloroso de Murphy, y al hacer la palpación, la vesícula duele. En esta misma bisectriz y en esta misma línea trazas a partir de la cicatriz umbilical, un punto a 5 cm. de la cicatriz umbilical, y el otro punto a 2 cm. de la cicatriz umbilical, trazas en forma horizontal pero hacia el lado derecho y tenemos un pequeño trapecio y en ese trapecio virtualmente identificado palpas con el dedo índice y presionas y si el paciente presenta dolor quiere decir que hay algo en el COLÉDOCO DISTAL o en la AMPOLLA DE VATER o en la CABEZA DEL PÁNCREAS.Entonces puede haber dolor en ambos hombros, depende de la estructura afectada. En el lado izquierdo sería pancreatitis por ejemplo. Punto doloroso del páncreas Vamos a ver el otro punto doloroso del páncreas. El páncreas tiene una orientación horizontal, transversal, por delante el epiplón gastroesplénico Entonces el dolor del páncreas primeramente es en la parte anterior y se refleja en todo el dorso en forma de cinturón lo que llaman los semiólogos DOLOR REFERIDO EN FORMA DE CINTA O DE FAJA pero acabamos de decir que el dolor también podría ser referido al hombro izquierdo por la rama abdominal del frénico izquierdo ipsilateral. ¿Qué significa el término ipsilateral?Del mismo lado, para no ser redundante Punto doloroso del riñón Estructura localizada en el retroperitoneo, su cara dorsal descansa sobre el cuadrado lumbar. Por delante están transitando 2 nervios: abdominogenital > y <, un riñón enfermo aumenta de peso por estar edematoso entonces comprime a estos dos nervios y el dolor es referido, si comprime al < ira en el hombre a la bolsa escrotal y en la mujer ira el dolor hacia el labio > o <, y por el hilio hipogástrico o abdominogenital > será a la región suprapúbica o forma parte del cordón espermático, por eso cuando haces el chequeo y golpeas la parte donde estaría el riñón y le preguntas al paciente si siente dolor en sus genitales, te va a decir que si, y el examen de orina es patológico. Punto doloroso de apéndice Es una estructura dependiente del ciego, misma estructura del intestino delgado pero con abundantes nódulos linfáticos, cuando esto esta mal, los nódulos linfáticos aumentan en tamaño y comprimen a los vasos linfáticos y vasos venosos, entonces comprimen a una vena, y ya esta vena no desagua y al no desaguarse la vena entonces se forma como vulgarmente llamaríamos una várice entonces al no haber desagüe venoso no va a llegar sangre arterial, entonces como se dice vulgarmente: se pudre, al principio se inflama, luego se dilata como una salchicha, entonces se va formando pus, y como éste se comunica con el ciego, por ahí tiene que salir el contenido hacia la cavidad peritoneal, y hemos visto que las asas intestinales delgadas están gobernadas por el sistema nervioso entérico, y entonces como ya no pasa ese contenido al torrente sanguíneo hay una deshidratación y hay que hacer un limpiado de todas las sustancias tóxicas. Entonces ¿como son los puntos dolorosos?, hemos dicho que primero existe en el epigastrio, otro punto doloroso al inicio también es la vesícula (Un colega que estuvo algo de 6 meses con gastritis, se hizo un chequeo, topografía

abdominal, le detectaron cálculos en la vesícula, le extirparon la vesícula y adiós gastritis, porque también es un punto doloroso por el plexo celiaco) Bueno puntos dolorosos, bueno para determinar los puntos dolorosos tenemos a Mc. Burney, Morris y Lanz, trazas una línea imaginaria a la espina iliaca antero superior. Para Mc. Burney divide esta línea en 3 espacios: 1/3 externo, medio e interno, el punto es entre el tercio externo o inferior y tercio medio, y otros decían que no, no están equivocados, el MAESTRO Mc. Burney decía que el punto doloroso es el punto medio de la línea de la superficie umbilical a la espina iliaca antero superior, o sea hay 2 corrientes y para que no peleen, se aceptaron las 3. Para Morris es la intersección del 1/3 medio con el 1/3 interno o superior, es igual a, como quieran. - Para Lanz, esta línea horizontal que va de cresta iliaca antero superior a cresta iliaca antero superior del lado opuesto y el borde lateral externo del recto anterior del abdomen, hay está el punto doloroso del apéndice. Si unimos los 3 puntos de Mc. Burney, de Morris y de Lanz tendremos un triangulo, que es el triángulo del punto doloroso apendicular o del apéndice Punto Ovárico Se traza una línea de la espina iliaca antero superior al tubérculo del pubis, va el ligamento inguinal, el punto medio de este ligamento es el punto doloroso del ovario. Punto doloroso Uretral Superior: un través de dedo (2cm) a la izquierda y a la derechaMedio: en la articulación sacro iliaca, otros dicen en el borde superior de la sínfisis del pubis, a ambos lados de la sínfisis del pubisInferior: Se palpa en la mujer por tacto vaginal y en el hombre por tacto rectal.

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PERITONEO January 31, 2007 by easb PERITONEO Es una serosa que va a tapizar toda la cavidad abdominal, más o menos haciendo una semejanza a la pleura en la cavidad torácica, el peritoneo va a tapizar toda la cavidad abdominal. Este peritoneo va a conformar así esta cavidad peritoneal como el espacio extravascular mas grande que hay, y además otra característica de esta serosa es que es la más extensa que existe en todo el organismo, y como en toda serosa en este caso también se divide en un peritoneo parietal y un peritoneo viseral; como expresé que era la más extensa, mas o menos asemeja a toda la superficie de la piel, esto quiere decir que la superficie del peritoneo es mas o menos 1.72 m2. Y esto hay que tomarlo en cuenta también desde el punto de vista funcional por lo siguiente: el mesotelio: (que es una capa de células que está tapizando toda la parte medial del peritoneo) es responsable de muchos aspectos (anatómicos y funcionales quirúrgicos, o de cualquier patología médica que llegue a una inflamación del peritoneo); Este mesotelio por ejemplo es el encargado de la producción de líquido peritoneal, este tiene una capacidad de REGENERAR; cuando a habido por ejemplo una apendicitis complicada, una perforación de una visera hueca o una peritonitis severa; este mesotelio es el que va a dictaminar las complicaciones posteriores de este problema peritoneal. Si uno por ejemplo hace una laparotomía por una apendicitis muy complicada, donde hay un litro de pus en la cavidad peritoneal, lo que uno hace es lavar la cavidad con 10 o 12 litros de agua, y al lavar la cavidad se daña

el mesotelio, y si ese daño del mesotelio es muy intenso; prácticamente estamos condenando a este problema de la cavidad peritoneal a que se formen muchas adherencias que van a envolver al intestino, mas o menos como un ejemplo común sería como un cuarto todo lleno de telas de arañas. El peritoneo produce todas estas fibras, todas estas adherencias que envuelven al intestino delgado y puede originar una obstrucción intestinal y traer una complicación de una nueva operación. Ósea que este mesotelio además cumple la función que harían al encontrarse los vasos linfáticos, todos se van a dirigir hacia los OSTOMAS que se encuentran en el diafragma. El drenaje linfático del peritoneo termina en los OSTOMAS que están en el diafragma. Otra característica de este peritoneo que es una barrera pasiva y además semipermeable, este principio físico de semipermeabilidad, tenemos un compartimiento A y un compartimiento B, y en el medio ponemos una membrana semipermeable, puede ver un sistema de osmosis, puede haber un sistema de difusión, etc. entonces gracias a esta permeabilidad del peritoneo es que el peritoneo puede hacer difusión de agua; es decir puede transportar agua de la cavidad peritoneal o intravascular hacia la cavidad peritoneo y este principio conocido permite que también migren solutos, y que son solutos de bajo peso molecular. Diálisis peritoneal, que es un procedimiento de reemplazo a la función del riñón, en un paciente que tiene insuficiencia renal crónica, ya donde prácticamente no funcionan absolutamente los riñones, eso quiere decir que no va a depurar la sangre, no va a eliminar todos los componentes de desecho que deberían ser eliminados en la orina como la urea, como la creatinina, como los electrolitos que están por demás, esta función del riñón que ya no existe antiguamente se solucionaba por medio de la diálisis peritoneal, es decir aprovechando esta característica del peritoneo de semipermeabilidad, y que además permitía la difusión del agua y de los soluto; antiguamente se le ponía unos catéteres en la cavidad abdominal, se les introducía sustancias citoatónicas y como es una membrana semipermeable entonces hacía un intercambio con el intravascular, es decir todos los desechos que debía botar el riñón salía a la cavidad peritoneo, y por otro tubo se sacaban todos los desechos, por un tubo entraba y por otro salía. Prácticamente el peritoneo hacía la función renal. Claro que ahora ya no se usa porque existen las máquinas de los centros de diálisis, en la que le ponen un catéter a la vena, saca la sangre, la máquina purifica la sangre y la devuelve, entonces ya no se hace esta diálisis peritoneal. Pero menciono esto por este gran principio de semipermeabilidad que tiene este peritoneo. Tiene líquido peritoneal en una cantidad de mas o menos 50 cm3 que sin embargo, va a permitir el libre deslizamiento sobre todo del intestino delgado, que es el más móvil de las viseras huecas que hay en el abdomen, el intestino delgado tiene permanentemente movimiento, más si hemos ingerido algún alimento en el transcurso de los minutos o las horas, la proyección de la comida es gracias al movimiento peristáltico del intestino, y ese movimiento tiene que tener facilidades para poder movilizarse que se lo da el líquido peritoneal; el roce del peritoneo parietal con viseral va a permitir el movimiento también de los intestinos. Tiene una coloración amarillo claro, esto es importante porque uno al hacer una operación de una perforación o de una apendicitis generalmente uno deja un dren hacia fuera, cosa que el primer día de la operación el cirujano va y abre la gasa y ve que cosa está saliendo, si todavía sale pus, si hay color rojo, si hay sangrado, etc. y el segundo o tercer día que voy a revisar tiene una coloración amarillo claro, y a mi me da la confianza de que esa cavidad peritoneal entonces se está limpiando, ya no hay pus, ya no hay sangrado, entonces me guío por esta característica del líquido peritoneal, el tercer día veo si esta saliendo este color, entonces el dren lo saco y se solucionó el problema, el paciente tiene que irse bien. La densidad es de 1016, tiene poca cantidad de proteínas, menos de 30 gr./dl. Tiene una capacidad antimicrobiana mínima, y le permite el deslizamiento con facilidad de todas las viseras móviles. ¿Cuáles son las viseras más móviles, huecas me refiero? El yeyuno y el íleon. Entonces cuando la cavidad peritoneal ha tapizado toda la cavidad abdominal, este hecho determina 3 espacios dentro de toda la cavidad abdominal: Uno que va a encerrar propiamente todo el peritoneo que es la cavidad peritoneal propiamente dicha o también llamado cavidad mayor; porque después vamos a ver que hay una cavidad menor (transcavidad de los

epiplones); es decir todos los elementos supramesocólicos (hígado estómago esófago bazo), e inframesocólicos (intestino delgado, etc.)En esto que está tapizando también va a formar un espacio que es el retroperitoneal; entre la pared posterior del abdomen (columna lumbar, músculos de la región lumbar) y el peritoneo, riñones, cápsula suprarrenal, aorta, cava, plexo simpático, plexo lumbar, etc. una serie de estructuras que se van a alojar en el retroperitoneo.Un espacio subperitoneal, porque una de las características del peritoneo cuando está tapizando la cavidad abdominal es que tiene dos componentes o 2 formas de desplazarse, una que es de manera vertical y otra que es de manera horizontal, miren aquí en la pared anterior del abdomen, en la que esta la grasa preperitoneal y después el peritoneo, en esta parte vertical cuando llega a la parte inferior va a cubrir la pared superior y en algo la posterior de la vejiga, después hace un repliegue y va a cubrir a la cara anterior del útero, al fondo del útero y a su pared posterior, y luego hace un salto para cubrir a la pared anterior del recto y después se va a continuar hacia la cara posterior del abdomen, entonces este hecho que va cubriendo a los órganos parcialmente, porque no los cubre del todo, va a formar el espacio subperitoneal, es decir estructuras que se encuentran debajo de este repliegue peritoneal en la parte mas distal. Recuerden que además no existe una división real entre abdomen y pelvis, porque prácticamente hay una comunicación abierta hacia el suelo pélvico, no hay un diafragma, no hay un músculo que los separe, se dice que el estrecho superior de la pelvis es el límite, si, pero es un límite referencial, ¿porqué? Porque hay estructuras como el recto que van desde el abdomen hacia la pelvis, de tal manera que éste sería el espacio subperitoneal vejiga, útero, parte del recto, vesícula seminal, la próstata, etc.

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MESOS January 31, 2007 by easb Mesos Mesocolon transverso, que fija el colon transverso a la pared posterior del abdomen.Mesenterio, que está muy relacionado con la suspensión del yeyuno y del íleon.Meso sigmoides que es el elemento de sostén del sigmoides.Meso apéndice Mesocolon transverso Su estructura aparenta ser un tejido graso, se inserta en el colon transverso y hacia atrás en la segunda porción del duodeno, en la parte media de la cabeza y cuerpo del páncreas, esto nos va a servir para ver después como el duodeno pertenece tanto a la porción supramesocólica como inframesocólica, al igual que el páncreas, aquí está la arteria cólica media que tiene una rama descendente y una rama ascendente, que se va a unir con la cólica izquierda ascendente, ¿dónde? en el mesocolon transverso, entonces la irrigación de esta parte del colon depende de esta arteria, la hoja superior no es otra cosa que la prolongación del peritoneo parietal posterior, que a cubierto a la aorta, al páncreas y se extiende para formar la hoja superior del mesocolon, hasta alongarse para formar la hoja posterior del epiplón mayor. Mesenterio Insertado en la pared posterior del abdomen en la región inframesocólica, y sostiene a todas las asas intestinales delgadas (yeyuno ileales), y no solamente sostiene, sino que se abre la hoja superficial del mesenterio, y se ve la arteria mesentérica superior, que por su convexidad izquierda da todas las ramas yeyuno ileales, y por su concavidad derecha da las arterias cólica media y la iliocólica, cólica derecha, que va a irrigar en este caso al colon derecho., el mesenterio al llegar al intestino delgado, forma el borde del intestino delgado que se llama el borde mesenterio, y el opuesto sería el borde antimesentérico, estos vasos rectos que llegan y como que abrazan por delante y por detrás al intestino, y los vasos van avanzando hacia el borde antimesentérico, el borde mesentérico, tiene mayor irrigación, el borde antimesentérico también está irrigado pero en menor cantidad. Meso apéndice 2 hojas delgadas de tejido graso que nacen desde la parte posterior del ilion terminal y que la arteria apendicular que nace de la iliocólica avanza por detrás del ilion terminal, y va a tomar el borde libre del meso

apéndice, y la arteria va dando las ramas para irrigar. Este es un principio quirúrgico, pues cuando uno va a quitar el apéndice, primero hay que ligar el meso apéndice porque ahí esta la arteria, y justamente hay que saber que va por el borde libre de este meso. Se debe de asegurar bien la base del apéndice para que no haya complicaciones de sangrado. Cuando se hace una apendicetomía se hace una perforación a la altura de la base apéndice para ligar la arteria, puede ser con hilos, con clips, con grapas, etc. Nota: lo que pasa es que los peruanos, en mayor cantidad los que bien de altura el colon sigmoides es grande, megacolon o mega sigmoides, lo que mas se opera en puno, arequipa, cuzco, es mega sigmoides, patología del sigmoides (obstrucción intestinal o vólvulo del sigmoides), vólvulo significa que el intestino sea doblado, y se dobla porque el sigmoides es bien grande, y como aquí transitan arterias, si esto lo doblamos estamos quitando la irrigación al intestino, pasan las horas, sale el contenido del sigmoides a la cavidad peritoneal, esto es grave pues 1cm3 de contenido del colon tiene 1012 bacterias a predominio de anaerobios.

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EPIPLONES Y LIGAMENTOS January 31, 2007 by easb Epiplones Supongo que ya los han visto, solo que el pancreático esplénico es bien difícil de verlo. Epiplón mayor o gastrocólico De la curvatura mayor, su hoja superficial y va al colon transverso, la hoja posterior Su irrigación depende de las 2 gastroepiploicas; derecha e izquierda, de la gastroduodenal y esplénica respectivamente, comparten la irrigación del estómago y forman los arcos arteriales para el epiplón mayor Epiplón menor o gastrohepático No solo viene de la curvatura menor, sino también del esófago abdominal, duodeno, primera porción o bulbo duodenal hacia la cara inferior del hígado Este en realidad tiene 3 porciones, la porción mas densa o más condensada está a la altura del esófago, la que está a la parte medial, en la curvatura menor, es la mas delgada y casi transparente y la que está mas hacia el borde se llama ligamento hepatoduodenal (Es el engrosamiento de este epiplón que relaciona la primera porción del duodeno con la cara inferior del hígado) Aquí transcurren los elementos que se están dirigiendo hacia el hígado: la vena porta, la arteria hepática y la vía biliar principal, sobretodo colédoco, colédoco supraduodenal y hepático común. Epiplón gastroesplénico o lienogástrico, El término de lieno está referido al bazo. Se extiende desde la curvatura mayor hacia la cara medial del bazo, por acá transita la arteria esplénica, la vena esplénica y los vasos cortos que se están dirigiendo hacia el fondo del estómago Epiplón pancreático esplénico Une la cola del páncreas a la cara media del bazo Ligamentos

Hay ligamentos que están confinados al hígado: falciforme, coronario, triangular derecho, izquierdo, los que están relacionados con el bazo, con el diafragma, el yenofrénico, relacionado con el colon, el yenocólico, y el propio ligamento gastroesplénico. Ligamento hepatoduodenal, que es una condensación del epiplón menor en su borde libre, que se va de la cara inferior del hígado a la primera porción del duodeno. - Con relación al hígado: Ligamento falciforme, que es una prolongación del ligamento redondo, presenta 2 hojas lateral y medial o derecha e izquierda, entre las 2 hay un tejido graso muy escaso, generalmente este es avascular, o tiene vasos muy pequeños, si uno continua observándolo, cuando llega al diafragma se abre en 2. la izquierda que se dirige para formar el ligamento triangular izquierdo, y la derecha que se va a dirigir a 2 áreas, una que cubre la cara inferior del diafragma, y la otra hoja que va a formar la hoja superior del ligamento coronario. Este peritoneo luego cubre lo que es la parte superior del hígado y su borde anterior, se va hacia la cara inferior del hígado, cuando llega a la parte más posterior de la cara inferior del hígado, nuevamente hace una reflexión formando el ligamento hepatorenal, y además forma el espacio de Morrison o espacio hepatorenal. Entonces si sacáramos el hígado vemos que el peritoneo no lo cubre totalmente, deja la cara posterior libre, cerca de lo que es la cava retrohepática El ligamento coronario habíamos dicho que tiene 2 hojas, una superior que venía desde el ligamento falciforme, y la hoja inferior también depende del peritoneo pero de la cara inferior del hígado. Decimos que el ligamento coronario es el ligamento más importante que sostiene al hígado, porque lo esta sujetando al diafragma; pero no estoy diciendo que es el elemento mas importante de suspensión, porque eso serían las venas suprahepáticas y la CAVA. -

Bazo también tiene sus ligamentos:

El ligamento lienofrénico que va desde el diafragma hasta el polo superior del bazo; el lienogástrico que va de la curvatura mayor del estómago a la cara medial del bazo, y el otro que se va hacia abajo que es el lieno renal, que va desde el bazo hacia la cara anterior del riñón; y el otro que es el lienocólico. -

Otros ligamentos:

Lienocólico, del borde inferior del bazo al ángulo esplénico del colon; el freno cólico, éste es un elemento de fijación del ángulo esplénico del colon; pancreático esplénico. Ahora bien el mesocolon transverso es el que topográficamente divide a la cavidad peritoneal propiamente dicha en 2 compartimientos: supramesocólico e inframesocólico

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SUPRAMESOCOLICO - INFRAMESOCOLICO January 31, 2007 by easb

Supramesocólico Ustedes saben que está la fosa hepática, la fosa gástrica, el esófago abdominal, los vagos, bazo. Inframesocólica Por la presencia del mesenterio que la cruza oblicuamente hacia la derecha, este espacio

inframesocólico además se va a dividir en un espacio mesentérico derecho y mesentérico izquierdo. Entre la pared del abdomen y el colon: parietocólico derecho y parietocólico izquierdo OJO: la primera porción del duodeno con la mitad de la segunda porción, con la mitad del páncreas es supramesocólica La inserción del mesenterio tiene una dirección oblicua hacia la derecha, hacia la zona de la válvula ileocecal. - Entre el colon derecho y el mesenterio: esto es el área o la zona mesentérica derecha. - Entre el mesenterio y el colon izquierdo o descendente: la zona mesentérica izquierda. - Entre el colon ascendente y la pared del abdomen: este espacio lo llamamos parietocólico derecho - Entre el colon descendente y la pared abdominal: tenemos al espacio parietocólico izquierdo ¿Porqué es importante esto? Porque cualquier secreción, perforación, contenido gástrico por alguna perforación que es supracólico puede ir a trabes del parietocólico hasta el vesicorectal o hasta el Douglas, de tal manera que no nos extrañe encontrar pegado al útero: bilis, contenido gástrico, un fréjol, por ahí, si se perforó el estómago. Espacio Mesentérico Derecho - Rodilla inferior del duodeno - Tercera porción del duodeno - Cuarta porción del duodeno - Angulo de Treitz o ángulo duodeno yeyunal - Parte de la segunda porción del duodeno NOTA: En el supramesocólico: Entre el diafragma y la cara superior del hígado existe un espacio virtual que es el espacio subfrénico o suprahepátco; es un espacio donde puede acumularse: pus, sangre o líquidos y se convierte en real pero normalmente es un espacio virtual subfrénico. Miren que el ligamento falciforme divide a la fosa hepática en 2 partes: fosa hepática derecha e izquierda o subfrénica derecha e izquierda; a manera de un tabique. A su vez todo lo que concierne a la cara inferior del hígado es la región subhepática

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ESPACIO PARIETOCOLICO DERECHO January 31, 2007 by easb Espacio Parietocólico Derecho Repliegue del peritoneo (porque cuando el peritoneo pasa por aquí salta por el colon ascendente y descendente, por eso el colon es retroperitoneal) Fondos de saco Hepatorrenal que le llaman el de MorrinsonVesicorrectalVesicouterinoUterorectalTrnascavidad de los epiplonesEspacios subfrénicosEspacio subepáticoRecesos duodenalesPequeñas fositas que están alrededor del ángulo de Treitz (fosita duodenal superior, inferior, paraduodenal, retroduodenal)

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