Anatomi Toraks

Anatomi Toraks: Surface Anatomy - Dinding Toraks Pada tulisan ini akan dibahas surgical anatomi yang penting dalam bidang bedah toraks. Toraks adalah daerah pada tubuh manusia (atau hewan) yang berada di antara leher dan perut (abdomen). Toraks dapat didefinisikan sebagai area yang dibatasi di superior oleh thoracic inlet dan inferior oleh thoracic outlet; dengan batas luar adalah dinding toraks yang disusun oleh vertebra torakal, iga-iga, sternum, otot, dan jaringan ikat. Sedangkan rongga toraks dibatasi oleh diafragma dengan rongga abdomen. Rongga Toraks dapat dibagi kedalam dua bagian utama, yaitu : paru-paru (kiri dan kanan) dan mediastinum. Mediastinum dibagi ke dalam 3 bagian: superior, anterior, dan posterior. Mediastinum terletak diantara paru kiri dan kanan dan merupakan daerah tempat organ-organ penting toraks selain paru-paru (yaitu: jantung, aorta, arteri pulmonalis, vena cavae, esofagus, trakhea, dll.). Thoracic inlet merupakan "pintu masuk" rongga toraks yang disusun oleh: permukaan ventral vertebra torakal I (posterior), bagian medial dari iga I kiri dan kanan (lateral), serta manubrium sterni (anterior). Thoracic inlet memiliki sudut deklinasi sehingga bagian anterior terletak lebih inferior dibanding bagian posterior. Manubrium sterni terletak kira-kira setinggi vertebra torakal II. Batas bawah rongga toraks atau thoracic outlet (pintu keluar toraks) adalah area yang dibatasi oleh sisi ventral vertebra torakal XII, lateral oleh batas bawah iga dan anterior oleh processus xiphoideus. Diafragma sebagai pembatas rongga toraks dan rongga abdomen, memiliki bentuk seperti kubah dengan puncak menjorok ke superior, sehingga sebagian rongga abdomen sebenarnya terletak di dalam "area" toraks.

SURFACE ANATOMY Pada garis tengah dibagian anterior terletak sternum yang terdiri dari 3 bagian, manubrium, korpus, dan prosesus xiphoideus. Titik paling atas sternum dikenal sebagai sternal notch atau insisura jugularis, yang tampak berupa lekukan antara kedua kaput klavikula. Insisura ini setinggi batas bawah dari vertebra torakal ke-2. Angulus ludovici adalah tonjolan yang terjadi oleh karena pertemuan bagian korpus dan manubrium sterni yang membentuk sudut. Sudut ini tampak nyata pada orang yang kurus. Angulus ludovici adalah penanda anatomi permukaan oleh karena terletak setinggi iga ke-2 dan vertebra torakal 4-5. Setinggi angulus ini terdapat organ-organ penting: arkus aorta dan karina. Bagian terakhir sternum adalah processus xiphoideus yang dapat diraba sebagai ujung bawah yang lunak dari sternum; kira-kira setinggi vertebra torakal 9. Lateral terhadap sternal terdapat iga dan sela iga yang dapat dibedakan dan dihitung

melalui palpasi. Hampir seluruh iga tertutup oleh otot, tetapi hanya iga I yang tidak dapat teraba oleh karena tertutup oleh klavikula. Batas bawah rongga iga di sebelah anterior dibentuk oleh processus xiphoideus, rawan kartilago dari iga VII-X, dan ujung kartilago dari iga XI-XII. Papilla mammae pada pria yang kurus berada di sekitar sela iga V kiri sedikit lateras garis mid-klavikula. Triangulus auskultatorius adalah area segitiga yang dibentuk oleh skapula di lateral, superior oleh batas inferior m.trapezius dan inferior oleh batas superior m. latissimus dorsi yang terjadi saat skapula tertarik ke lateral-anterior pada posis lengan melipat ke depan dada dan ke depan. Area ini merupakan petunjuk klinis penting karena sela-sela iga di tempat ini hanya tertutup oleh jaringan sub-kutan dan merupakan tempat yang baik untuk pemeriksaan auskultasi toraks. Klavikula dapat dengan mudah diraba atau dilihat karena hanya ditutupi oleh subkutis dan kulit. Skapula dapat diraba dari permukaan dengan margo vertebralis, angulus inferior, dan spina. Untuk vertebra, sebagai patokan hanya dapat diraba prosesus spinosus vertebra; pada bagian atas yang terbesar dan paling menonjol adalah vertebra servikalis ke-7 dan dibawahnya adalah vertebra torakalis pertama. Garis-garis (imajiner) yang penting adalah linea midsternalis (midline), linea parasternalis, dan midklavikularis. Di toraks lateral ada garis aksilaris anterior (sesuai sisi lateral M.pektoralis mayor), linea aksilaris medius (sesuai dengan puncak aksila) dan linea aksilaris posterior (sesuai dengan M.latissimus dorsi) Biasanya otot yang diinsisi pada waktu melakukan torakotomi posterolateral hanya otot latissimus dorsi. Bila diinginkan lebih lebar: ke posterior dapat dipotong muskulus trapezius dan rhomboideus mayor dan minor; ke anterior dapat dipotong muskulus seratus anterior di origonya (bagian depan otot) untuk menghidari kerusakan nervus torakalis longus. Untuk torakotomi anterior dilakukan pemotongan dari M.pektoralis Area Pre-cordial adalah area proyeksi dari jantung ke dinding dada anterior, yaitu daerah dengan : • • • •

batas superior: iga II kiri batas inferior : pinggir bawah toraks (iga) kiri batas kanan : garis parasternal kanan batas kiri : garis mid-klavikula kiri

DINDING TORAKS

Costae Rangka toraks terluas adalah iga-iga (costae) yang merupakan tulang jenis osseokartilaginosa. Memiliki penampang berbentuk konus, dengan diameter penampang yang lebih kecil pada iga teratas dan makin melebar di iga sebelah bawah. Di bagian posterior lebih petak dan makin ke anterior penampang lebih memipih. Terdapat 12 pasang iga : 7 iga pertama melekat pada vertebra yang bersesuaian, dan di sebelah anterior ke sternum. Iga VIII-X merupakan iga palsu (false rib) yang melekat di anterior ke rawan kartilago iga diatasnya, dan 2 iga terakhir merupakan iga yang melayang karena tidak berartikulasi di sebelah anterior. Setiap iga terdiri dari caput (head), collum (neck), dan corpus (shaft). Dan memiliki 2 ujung : permukaan artikulasi vertebral dan sternal. Bagian posterior iga kasar dan terdapat foramen-foramen kecil. Sedangkan bagian anterior lebih rata dan halus. Tepi superior iga terdapat krista kasar tempat melekatnya ligamentum costotransversus anterior, sedangkan tepi inferior lebih bulat dan halus. Pada daerah pertemuan collum dan corpus di bagian posterior iga terdapat tuberculum. Tuberculum terbagi menjadi bagian artikulasi dan non artikulasi. Penampang corpus costae adalah tipis dan rata dengan 2 permukaan (eksternal dan internal), serta 2 tepi (superior dan inferior). Permukaan eksternal cembung (convex) dan halus; permukaan internal cekung (concave) dengan sudut mengarah ke superior. Diantara batas inferior dan permukaan internal terdapat costal groove, tempat berjalannya arteri-vena-nervus interkostal. Iga pertama merupakan iga yang penting oleh karena menjadi tempat melintasnya plexus brachialis, arteri dan vena subklavia. M.scalenus anterior melekat di bagian anterior permukaan internal iga I (tuberculum scalenus), dan merupakan pemisah antara plexus brachialis di sebelah lateral dan avn subklavia di sebelah medial dari otot tersebut. Sela iga ada 11 (sela iga ke 12 tidak ada) dan terisi oleh m. intercostalis externus dan internus. Lebih dalam dari m. intercostalis internus terdapat fascia transversalis, dan kemudian pleura parietalis dan rongga pleura. Pembuluh darah dan vena di bagian dorsal berjalan di tengah sela iga (lokasi untuk melakukan anesteri blok), kemudian ke anterior makin tertutup oleh iga. Di cekungan iga ini berjalan berurutan dari atas ke bawah vena, arteri dan syaraf (VAN). Mulai garis aksilaris anterior pembuluh darah dan syaraf bercabang dua dan berjalan di bawah dan di atas iga. Di anterior garis ini kemungkinan cedera pembuluh interkostalis meningkat pada tindakan pemasangan WSD.

Vertebra

Untuk bedah toraks sebetulnya tidak banyak yang harus diketahui mengenai vertebra kecuali bahwa persendiannya dengan kosta. Vertebra torakalis pertama (T 1)mempunyai satu persendian yang lengkap dengan iga I dan setengah persendian dengan iga II. Selanjutnya T2-T8 mempunyai dua persendian, di atas dan di bawah korpus vertebra (untuk iga II sampai dengan VIII). Sedang dari T9-T12 hanya mempunyai satu persendian dengan iga. Semua ini penting untuk melepaskan iga dari korpus vertebra pada waktu melakukan torakotomi. Yang perlu juga diketahui adalah ligamentum longitudinalis anterior; di depan ligamentum ini terdapat suatu ruangan (space) dengan susunan jaringan ikat yang longgar dan merupakan "jalan" untuk descending infection dari daerah leher menuju mediastinum.

Deskripsi Analitik Kelainan Jantung Kongenital Sequential Segmental Approach

• •

•

Salah satu cara yang amat berguna untuk mendeskripsikan kelainan jantung kongenital adalah sistim pendekatan segmental sekuensial (Anderson, 1984). Prinsip dasar pendekatan segmental sekuensial tersebut adalah : tiap kelainan jantung dideskripsikan secara sekuensial (berturutan) dalam hal morfologi dan interkoneksinya. Penggunaan istilah "kanan" atau "kiri" berlaku untuk menjelaskan morfologi, bukan untuk menunjukkan posisi/lokasi. Sebagai acuan adalah struktur jantung normal. Berarti yang dimaksud sebagai "ventrikel kiri" adalah rongga jantung yang menunjukkan morfologi sebagai ventrikel kiri pada jantung normal.

ATRIUM Langkah pertama deskripsi adalah menentukan morfologi dan susunan atrium. Morfologi atrium kanan adalah memiliki appendiks triangular lebar, dan morfologi atrium kiri memiliki appendiks yang lancip. Susunan yang dimungkinkan adalah: 1. Situs Solitus. Morfologi atrium kanan terletak di sebelah kanan dan morfologi atrium kiri terletak di sebelah kiri 2. Situs Inversus (mirror-image). Morfologi atrium kanan terletak di sebelah kiri dan morfologi atrium kiri terletak di sebelah kanan 3. RA isomerism. Kedua atrium memiliki morfologi atrium kanan 4. LA isomerism. Kedua atrium memiliki morfologi atrium kiri

4 macam susunan atrium

Adanya isomerism seringkali dikaitkan dengan kelainan (sindrom) heterotaxy: Heterotxy dgn RA Isomerism • •

Kardiak : bilateral SVC, TAPVD, PS/PA, common atrium, common AV valve Ekstra-kardiak : Asplenia, right-lung isomerism

Heterotaxy dgn LA Isomerism : • •

Kardiak : bilateral SVC, interrupted IVC, common atrium, common AV valve Ekstra-kardiak : polisplenia, left-lung isomerism

KONEKSI ATRIUM-VENTRIKEL (A-V) A. Type Of Connection Terdapat 5 macam tipe koneksi A-V (independen terhadap deskripsi atrium) 1. A-V Concordance. Morfologi atrium kanan hanya berhubungan dengan morfologi ventrikel kanan, dan morfologi atrium kiri hanya berhubungan dengan morfologi ventrikel kiri. 2. A-V Discordance. Morfologi atrium kanan hanya berhubungan dengan morfologi ventrikel kiri, dan morfologi atrium kiri hanya berhubungan

ventrikel kanan. 3. A-V Ambiguss. Hubungan yang terjadi pada isomerism (tiap atrium untuk tiap ventrikelnya). 4. Double Inlet. Bila kedua atrium hanya berhubungan dengan 1 ventrikel. 5. Absent Left/Right. Bila tidak terdapat koneksi pada satu atrium ke satu ventrikel "pasangannya" (morfologi kiri atau kanan). Pada absen left/right; tidak terdapat salah satu katup, hal ini mesti dibedakan dengan kelainan adanya 2 katup A-V dengan salah satu katup mengalami imperforata.

5 macam kemungkinan koneksi A-V

A-V ambiguous B. Modes Of Connection Terpisah dari deskripsi tipe koneksi A-V, mesti diperhatikan adanya perbedaan dari morfologi katup A-V itu sendiri beserta koneksinya (Modes of Connection). Modes of connection dari A-V , yaitu : 1. Dua katup 2. Dua katup dengan atresia (imperforata) katup AV kanan

3. Dua katup dengan straddling katup AV kanan 4. Common valve

Modus koneksi A-V C. Topology of Ventricle Terdapat dua macam topologi dari ventrikel, (sebagai patokan adalah ventrikel kanan), yaitu : 1. Right hand : pada situs solitus dan A-V concordance, situs inversus dan A-V discordance 2. Left hand : pada situs inversus dan A-V concordance, situs solitus dan AV discordance

Topologi ventrikel

D. Relationships of Ventricles Mendeskripsikan kedudukan ventrikel terhadap ventrikel lainnya: 1. Right - Left sided 2. Antero - posterior (criss-cross heart) Kegunaan dari deskripsi topologi dan relationships of ventricles adalah dapat menggambarkan letak/kelainan dari conduction tissues of the heart

Hubungan diantara kedua ventrikel KONEKSI VENTRIKEL-ARTERIAL (V-A) Terdapat 4 tipe koneksi ventrikel-arterial: 1. V-A Concordance. Bila Ventrikel Kanan berhubungan dengan A. Pulmonalis, dan ventrikel kiri berhubungan dengan aorta. 2. V-A Discordance. Bila ventrikel kanan berhubungan dengan aorta dan ventrikel kiri berhubungan dengan a. pulmonalis. 3. Double Outlet. Bila kedua arteri besar hanya berhubungan dengan satu ventrikel. 4. Single Outlet. Bila kedua ventrikel hanya berhubungan dengan satu arteri besar.

4 macam tipe koneksi V-A

Single Outlet memiliki 3 subtipe: • • •

Truncus Arteriosus Aorta + Pulmonary Atresia Pulmonary + Aortic Atresia

3 macam subtipe single outlet

Single Outlet berbeda dengan modes of connection V-A, dimana terdapat 2 arterial valves (2 koneksi) dengan salah-satunya tidak berlubang (imperforata) TAMBAHAN Istilah "Overriding" bila ada salah satu A-V connection atau V-A connections yang letaknya "menunggangi" (override) septum ventrikel. Dalam hal ini dipakai aturan "50%", dalam arti bila override melebihi 50% maka sudah dapat dikatakan doubleinlet atau double-outlet.

VAN PRAAGH'S SEGMENTAL APPROACH Cara lain untuk mendeskripsikan kelainan struktur dari jantung adalah menggunakan pendekatan segmental yang dikemukakan oleh Van Praagh (1972). Sistim ini amat berguna untuk meng-klasifikasi dan menjelaskan kelainan patofisiologi yang akan terjadi pada tiap kelainan kongenital jantung. Prinsip pendekatan segmental ini adalah, sbb: 1. Jantung dapat dibagi menjadi 3 segmen, yaitu : atrium, ventrikel, dan arteri besar (aorta dan a. pulmonalis). 2. Ketiga segmen jantung tersebut dapat bervariasi secara independen satu sama lainnya dalam hal morfologi, lokasi, dan koneksi. 3. Ketiga segmen akan diwakili satu huruf untuk klasifikasi kelainan jantung yang ada. Segmen Pertama : Atrial Situs Atrium dikatakan situs solitus bila morfologi RA berada di sisi kanan, dan situs inversus bila morfologi LA berada di sisi kanan. Dengan situs solitus normal, maka IVC terletak di sebelah kanan dan akan masuk ke ‘right-sided' atrium kanan. Situs solitus juga berhubungan dengan hepar terletak di kanan, dan lambung di sebelah kiri. Adanya situs inversus, maka biasanya berhubungan dengan hepar sisi kiri dan lambung sisi kanan. Situs Ambiguus digunakan untuk mendeskripsikan adanya RA atau LA isomerism. Huruf pertama "S", "I" atau "A" digunakan untuk deskripsi dari situs atrium. Segmen Kedua : Ventricle Looping Dalam keadaan normal ventrikel primitif pada masa kehamilan akan berpilin ke arah kanan (D-looping), sehingga morfologi ventrikel kanan akan berada di sisi kanan, dan morfologi ventrikel kiri akan berada di kiri. Bila terjadi l-loop (levo) maka morfologi ventrikel kanan akan berada di sisi kiri, dan ventrikel kiri di sisi kanan. Huruf kedua "D" atau "L" digunakan untuk menjelaskan looping ini. Segmen Ketiga: Position of Aorta to MPA Jika aorta terletak di sisi kanan dari pulmonal maka dikatakan dextroposition/looping (D) of aorta. Sedangkan bila aorta di sebelah kiri dari pulmonal maka dikatakan sebagai levoposition/looping. (L) of aorta. Tipe lain dari adalah normal (solitus) dan mirror-image (inversus) Hurup ketiga menggunakan huruf "D" atau "L" untuk menjelaskan posisi aorta. Sebagai aturan adalah bila D-looping ventricle maka biasanya dihubungkan dengan posisi normal aorta atau "D"-TGA. Sedangakan Llooping ventricle, maka biasanya dihubungkan dengan inversus dari aorta atau "L"TGA. CONTOH penamaan kelainan jantung kongenital menurut sequential segmental approach dan Van Praagh 1. Normal Heart : situs solitus, A-V concordance, V-A concordance ; (S,D,S)

2. Normal Heart with Mirror Image: situs inversus, A-V concordance, V-A concordance ; (I,L,I) 3. D-Transposition of Great Arteries: situs solitus, A-V concordance, V-A discordance ; (S,D,D) 4. D-Tranposition of Great Arteries with Situs Inversus: situs inversus, A-V concordance, V-A discordance ; (I,L,L) 5. L-Transposition of Great Arteries: situs solitus, A-V discordance, V-A discordance ; (S,L,L)

Patofisiologi Coronary Artery Disease Coronary Artery Disease (CAD) yang dalam bahasa Indonesia adalah kelainan arteri koronaria seringkali dikenal dengan istilah awamnya penyakit jantung koroner. Coronary Artery Disease adalah kelainan penyempitan pada arteri koronaria akibat proses aterosklerotik. Atherosklosrosis sebagai bentuk ter-umum dari proses arteriosklerosis, adalah proses yang terdiri dari terakumulasinya lipid, karbohidrat kompleks, sel-sel darah, jaringan ikat, dan endapan kalsium, di lapisan intima; serta perubahan-perubahan yang menyertainya di lapisan media. Plaque-plaque atherosklerosis biasanya berasal akumulasi lipoid di atas, walaupun kadangkala dapat berasal dari trombus yang terorganisasi. Sejalan dengan waktu, plaque fibrolipoid tersebut akan menebal, dan kemudian menonjol ke dalam lumen arteri, yang kemudian disebut sebagai lesi stenotik. Tumpukan lapisan baru intima akan menutupi plaque tersebut. Proses pembentukan plaque lipoid dan lapisan intima tersebut dapat berulang-ulang terjadi dan akhirnya dapat menutup total (oklusi) pembuluh darah. Hemoragi dapat terjadi tiba-tiba di dalam plaque, dan kadangkala hal ini yang menyebabkan pertambahan stenosis koroner secara mendadak, dan memicu kejadian infark miokardium. Trombosis dapat pula mengkomplikasi proses atherosklerosis, terutama bila lumen telah sempit. Kadangkala terjadi obstruksi total pada proses trombosis ini; dan dipercaya bahwa kejadian ini merupakan kausa utama dari infark miokardium. Obstruksi akut pada plaque atherosklerosis dimulai dari agregasi trombosit pada lumen yang disertai proses vasokonstriksi akibat pelepasan tromboksan A2 dari trombosit. Proses atherosklerotik pada pembuluh koroner biasanya bersifat multipel, dan umumnya mengenai bagian awal dari pembuluh-pembuluh koroner utama.

INFARK MIOKARDIUM Jika aliran darah miokardium terganggu secara nyata maka akan terjadi kematian (infark) pada miokardium. Infark miokardium dapat berupa: 1. Infark subendokardial. Adalah infark yang tidak meliputi seluruh lapisan dinding jantung. 2. Infark transmural. Adalah infark miokardium yang meliputi seluruh ketebalan dinding ventrikel. Infark transmural lebih berat dibanding infark subendokardial. Infark transmural selalu berasala dari adanya peningkatan penyempitan atau oklusi total pembuluh arteri yang memperdarahi area tersebut atau peningkatan tiba-tiba kebutuhan oksigen miokardium pada arteri yang sebelumnya sangat stenostik. Sebagian besar infark miokardium transmural bersifat tidak homogen; tidak seluruh otot di area tersebut mati, tetapi masih terdapat pulau-pulau otot hidup dalam beberapa ukuran dan jumlah. Proses sebenarnya dari infark miokard tidak sederhana. Dari percobaan dengan binatang; diketahui bahwa sel otot jantung akan mati dalam waktu 20-60 menit setelah oklusi total arteri koroner. Akan tetapi terdapat proses reperfusi yang segera terjadi 3-4 menit pasca oklusi total arteri terutama pada perbatasan daerah iskemik dan noniskemik. Proses reperfusi ini menguntungkan oleh karena segera mengurangi dan melokalisasi area infark, serta menurunkan angka kematian. Di samping itu, reperfusi juga berdampak instabilitas elektrik, edema, atau hemorrahage, yang justru memperburuk keadaan secara umum. Proses penyembuhan jaringan nekrotik dari area miokardium akan menimbulkan jaringan parut. Sebagian besar jaringan parut ini terdiri dari jaringan fibrotik dan selsel miokardium yang viabel dalam komposisi berbeda-beda. Hal ini terbukti dari adanya perubahan kontraktilitas area tersebut setelah dilakukan tindakan revaskularisasi (PCI atau CABG). Bila area jaringan parut hanya terdiri dari jaringan ikat saja, maka daerah tersebut akan menipis, akinetik, dan aneurismatik. Faktor yang mempengaruhi infark miokardium: adanya oklusi total atau subtotal, dan ada tidaknya peredaran kolateral ke daerah iskemia. Sedangkan faktor yang mempengaruhi kematian (mortalitas) pasca infark: 1. Luas dan beratnya infark. 2. Makin banyaknya sistem koroner yang terlibat (1/2/3 vessels) 3. Riwayat infark sebelumnya. Penyebab kematian pasca infark terutama oleh karena gagal jantung akut atau subakut, yang seringkali diinduksi oleh adanya aritmia ventrikel. Gagal jantung kronik merupakan penyebab kematian lain dalam frekuensi yang jauh lebih sedikit yang terutama disebabkan oleh luasnya jaringan parut pada jantung. Sekitar 20% pasien CAD mengalami sudden death yang kemungkinan besar disebabkan oleh infark akut yang diikuti oleh fibrilasi atau asistole.