Anastomose Porto-cave Htp

EM|consulte - Visualisation de l'impression de l'article : Chirurgie de l'hypertension ... Page 1 sur 13

Imprimé par Sans appel. carole DOUCET le lundi 13 octobre 2008 Techniques chirurgicales - Appareil digestif [40-805]

Chirurgie de l'hypertension portale Anastomose portocave

Corinne Vons : Chirurgien des Hôpitaux Dominique Franco : Chirurgien des Hôpitaux, professeur des Universités Service de chirurgie générale et digestive, hôpital Antoine-Béclère, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92141 Clamart cedex France

Résumé L'anastomose portocave a été décrite chez l'homme pour la première fois par Vidal [7] en 1904 et popularisée par Blakemore en 1946 [1]. C'est une intervention bien réglée, simple, non hémorragique, à condition d'en suivre rigoureusement les étapes. Certaines difficultés peuvent provenir de variantes anatomiques, d'une thrombose de la veine porte, d'un épaississement important du péritoine précave chez les malades ayant ou ayant eu une ascite prolongée. Il est important de vérifier, avant l'intervention, la perméabilité de la veine porte. Une artériographie digestive n'est plus nécessaire pour vérifier cette perméabilité depuis l'avènement de l'échographie-doppler. Cet examen permet en outre de mesurer la distance entre la veine porte et la veine cave, de juger le sens du flux portal, et de mesurer la taille du lobe de Spigel ainsi que son interposition entre les deux vaisseaux. © 1996 Elsevier, Paris. Tous droits réservés.

Haut de page

VOIE D'ABORD Le principe de la voie d'abord pour réaliser une anastomose portocave est de superficialiser la veine cave inférieure sous-hépatique et d'exposer le bord droit du pédicule hépatique. Le malade est installé en léger décubitus latéral gauche. La meilleure voie d'abord est une longue incision sous-costale droite, suivant le rebord costal à environ 3 cm. Il est important que cette incision sous-costale dépasse légèrement la ligne blanche, vers la gauche, et surtout contourne la pointe de la dixième côte droite en remontant légèrement le long de cette côte. Cette dernière manoeuvre permet une ouverture importante de l'incision sous-costale et une très bonne exposition de la région rétropéritonéale droite. L'exposition de la région est complétée par une rétraction du rebord costal à l'aide de deux valves placées en traction sur des piquets de Toupet. Les autres voies d'abord ne sont plus guère utilisées. L'incision médiane donne une exposition médiocre sur la région sous-hépatique droite. La thoraco-phréno-laparotomie n'est, dans notre

AcroPDF - A Quality PDF Writer and PDF Converter to create PDF files. To remove the line, buy a license. http://www.em-consulte.com/module/displayarticle/article/22161/impression/vue5 13/10/2008

EM|consulte - Visualisation de l'impression de l'article : Chirurgie de l'hypertension ... Page 2 sur 13

expérience, jamais nécessaire. L'opérateur est placé à la droite du malade. Le premier aide est placé à sa gauche, en face de l'opérateur. Le deuxième aide est placé à droite du malade, à gauche de l'opérateur. Son rôle est de rétracter le foie vers le haut à l'aide d'une ou deux valves placées sur le foie droit et sur le segment IV, de façon à exposer la région sous-hépatique, le pédicule hépatique et la veine cave inférieure.

Haut de page

DISSECTION DE LA VEINE CAVE INFÉRIEURE Après avoir rétracté le foie vers le haut, l'intervention commence par la section des adhérences péritonéales qui réalisent souvent un véritable ligament entre la face inférieure du foie et le péritoine prérénal (fig 1 A). Ce ligament est souvent épais et hypervasculaire chez le cirrhotique. Sa section permet de mieux rétracter le foie vers le haut et d'exposer le relief de la veine cave inférieure. Le péritoine précave est incisé transversalement, un peu en dessous du bord inférieur du foie (fig 1 B). En général, la face antérieure de la veine cave inférieure est facilement repérée. Il existe un mince feutrage, entre le péritoine et la veine cave inférieure, qui est libéré de la pointe des ciseaux. Deux sortes de difficultés peuvent être rencontrées : l

l

lorsque le péritoine pariétal postérieur est très épaissi, le relief de la veine cave inférieure n'est pas vu ; le péritoine doit être incisé à l'aplomb du pédicule hépatique au bord inférieur du lobe de Spigel ; cette incision peut être hémorragique et la découverte de la veine cave longue et difficile ; parfois le péritoine est ferme, inflammatoire et le plan de la veine cave est difficile à trouver, entraînant un risque de plaie cave.

Une fois reconnu le plan de la veine cave, l'incision péritonéale est prolongée longitudinalement sur sa face antérieure et le péritoine est décollé des faces antérieures droite et gauche de la veine cave depuis le bord inférieur du foie jusqu'à la terminaison des deux veines rénales. Cette manoeuvre est facilement réalisée en saisissant la veine cave avec une pince à disséquer mousse et en refoulant le péritoine du bout des ciseaux. Les collatérales du bord droit de la veine cave sont très rares. Cependant, parfois, il peut exister une veine surrénalienne dans la portion sous-hépatique de la veine cave inférieure. Les collatérales du bord gauche de la veine cave, entre le bord inférieur du foie et la veine rénale gauche, sont très exceptionnelles. Il n'est pas nécessaire de passer un lacs autour de la veine cave mais il peut être important de libérer légèrement sa face postérieure pour permettre une ascension de la veine vers le pédicule hépatique. Il existe très souvent des veines sus-hépatiques directes, courtes, se rendant de la face postérieure du lobe caudé jusqu'à la face antérieure de la veine cave inférieure. La section de ces veines facilite la mobilisation de la veine cave (fig 1 C). La longueur de veine cave inférieure ainsi libérée est de 5 à 7 cm (fig 1 D). Une fois cette libération terminée, il est très souvent facile d'amener largement en contact la face antérieure de la veine cave inférieure et le pédicule hépatique. Il n'est pas nécessaire de faire de décollement duodénopancréatique, ni d'abaisser l'angle colique droit, pour mobiliser la veine cave inférieure.

Haut de page

DISSECTION DE LA VEINE PORTE Exposition du pédicule hépatique Le pédicule hépatique est exposé en plaçant l'une des deux valves sur la vésicule biliaire. Le deuxième aide, qui tient cette valve, doit faire très attention à ne pas déchirer ou désinsérer la

AcroPDF - A Quality PDF Writer and PDF Converter to create PDF files. To remove the line, buy a license. http://www.em-consulte.com/module/displayarticle/article/22161/impression/vue5 13/10/2008

EM|consulte - Visualisation de l'impression de l'article : Chirurgie de l'hypertension ... Page 3 sur 13

vésicule biliaire de son lit. Le premier aide aplatit la base du pédicule hépatique et imprime une légère rotation au pédicule vers la gauche pour mieux exposer sa face postérieure (fig 2 A).

Dissection de la veine porte Le péritoine du pédicule hépatique est incisé longitudinalement à son bord postérodroit, en arrière des lymphatiques du bord droit, à niveau où le péritoine est mince et le relief bleuté de la veine porte visible. Le péritoine est incisé longitudinalement, au milieu du pédicule hépatique, puis vers le haut et vers le bas. La lèvre inférieure de la berge péritonéale est saisie avec une pince à disséquer et la face postérieure de la veine porte est libérée. Il n'existe pas de branche collatérale au niveau de la face postérieure de la veine porte. Un petit écarteur (écarteur à paupière) est placé au niveau de la lèvre péritonéale supérieure de l'incision de façon à rétracter légèrement vers le haut le pédicule hépatique et à disséquer la face antérieure et le bord gauche de la veine porte (fig 2 B). Un lacs vasculaire est placé autour de la veine porte, à sa partie moyenne. La libération de la veine porte est prolongée vers le haut et vers le bas. Vers le haut, il peut exister, au niveau du bord droit de la veine porte, une petite branche spigelienne qu'il est rarement nécessaire de sectionner. La dissection du pied du pédicule hépatique est plus difficile en raison de l'existence d'un amas ganglionnaire entourant le bord droit de la veine porte. La section de cet amas ganglionnaire peut être hémorragique. Assez fréquemment, il existe, au sein de cet amas ganglionnaire, une branche portale longeant la partie basse de la veine porte dont la section permet de gagner un bon centimètre de longueur portale. On peut enfin être amené à sectionner une arcade pancréaticoduodénale lorsque la première branche de l'artère gastroduodénale naît haut. Le bord gauche de la veine porte est ensuite libéré prudemment, depuis le bord inférieur de la bifurcation portale jusqu'au pied du pédicule hépatique. Il existe dans la moitié des cas une collatérale à la face antérieure de la veine porte, près du bord gauche, au pied du pédicule hépatique. Cette branche doit être sectionnée pour pouvoir mobiliser facilement la veine porte vers la veine cave inférieure. La ligature de cette branche peut être difficile en raison de son siège (fig 2 C).

Mobilisation de la veine porte La longueur de la dissection de la veine porte dépend de la longueur nécessaire pour l'anastomose. Lorsque la veine cave inférieure monte très facilement au contact de la veine porte, il n'est nécessaire de libérer qu'une partie de veine porte suffisante pour mettre un clamp latéral. Si la veine porte et la veine cave sont séparées par un espace important, il est nécessaire de mobiliser le plus possible la veine porte pour éviter de faire une anastomose sous traction. Lorsque l'interposition d'un greffon entre la veine porte et la veine cave est prévue, la longueur de mobilisation portale est relativement petite.

Difficultés de la dissection de la veine porte Liées aux variations anatomiques L'anatomie du tronc de la veine porte présente peu de variations. Cependant, la bifurcation portale peut être située relativement bas et la branche portale gauche naître au milieu du pédicule hépatique. Cette circonstance rend difficile une mobilisation complète de la veine porte. Par ailleurs, la dissection de la veine porte peut être rendue difficile lorsqu'il existe une angiomégalie portale (diamètre de la veine porte supérieur à 20 mm). Dans ces conditions, le passage d'un dissecteur autour de la veine porte peut être dangereux.

Liées aux variations anatomiques de l'artère hépatique Lorsqu'il existe une artère hépatique droite, ou lorsqu'il existe une division précoce de l'artère hépatique moyenne, l'artère hépatique droite ou la branche droite de l'artère hépatique circulent sur le bord droit de la veine porte, à la partie droite du pédicule hépatique (fig 2 D). Cette variation anatomique, présente chez près de 20 % des patients, rend plus difficile la dissection de la veine porte. La veine a en effet un trajet situé plus à gauche que normalement et le plan d'ouverture du pédicule hépatique est éloigné et profond. Une traction excessive sur

AcroPDF - A Quality PDF Writer and PDF Converter to create PDF files. To remove the line, buy a license. http://www.em-consulte.com/module/displayarticle/article/22161/impression/vue5 13/10/2008

EM|consulte - Visualisation de l'impression de l'article : Chirurgie de l'hypertension ... Page 4 sur 13

l'artère doit être évitée pendant la dissection de la veine porte.

Liées à l'existence d'une thrombose portale murale Lorsqu'il existe une thrombose portale murale, le diamètre de la veine porte est augmenté, et surtout la paroi portale est épaissie et inflammatoire. Il est donc difficile de trouver le plan de dissection entre le tissu cellulolymphatique du pédicule hépatique et la veine elle-même. Par ailleurs, la paroi portale est fragilisée.

Haut de page

LOBE CAUDÉ Au cours de la cirrhose, il existe fréquemment une hypertrophie du lobe caudé qui peut s'insérer largement entre le pédicule hépatique et la veine porte ou même descendre jusqu'au pied du pédicule hépatique. L'interposition d'un volumineux lobe caudé rend difficile la réalisation d'une anastomose portocave, de quelque type qu'elle soit, terminolatérale, latérolatérale, ou avec interposition d'un greffon (fig 3 A). Dans ces conditions, il est justifié de réséquer la partie du lobe caudé s'interposant entre les deux vaisseaux. Ceci nécessite la section des petites branches collatérales se rendant du lobe caudé à la veine cave inférieure. Le tracé de l'incision est choisi de façon à réséquer la partie gênant l'approximation des deux vaisseaux et dessiné à la face inférieure et à la face supérieure du lobe caudé au bistouri électrique. La résection est effectuée aux ciseaux et l'hémostase est faite progressivement par des points en X placés sur la tranche de résection (fig 3 B). Lorsque le lobe caudé est très volumineux, cette résection peut être difficile et hémorragique. L'existence d'un très gros lobe caudé peut faire changer de stratégie au cours de l'intervention et choisir un autre type de dérivation portale. Cette éventualité doit normalement être évoquée avant l'intervention sur les données de l'échographie couplée au doppler.

Haut de page

ANASTOMOSE PORTOCAVE LATÉROLATÉRALE DIRECTE Préparation de l'anastomose Cette anastomose nécessite une libération très complète des deux vaisseaux afin qu'ils viennent largement au contact l'un de l'autre, sans traction. Si la traction est excessive, il faut poursuivre la libération des deux vaisseaux. Chez certains malades, l'importance de la distance entre la veine porte et la veine cave, l'épaisseur et la rigidité du péritoine pariétal postérieur et pédiculaire, l'interposition d'un très volumineux lobe caudé, l'existence d'une artère hépatique droite, rendent impossible une anastomose portocave latérolatérale directe. Dans ces conditions, il est préférable d'interposer un greffon portocave. La difficulté de l'anastomose portocave latérolatérale directe réside dans la mise en place des clamps vasculaires sur la veine porte et sur la veine cave. Il est nécessaire d'utiliser deux clamps de type Satinsky ou Debakey. La veine porte et la veine cave sont rarement parallèles. Le tracé de l'incision sur la veine cave doit être parallèle à la direction de la veine porte et présente donc une obliquité variable avec la direction de la veine cave inférieure. Le clamp sur la veine cave inférieure est placé en fonction de la direction de l'incision cave, c'est-à-dire parallèle au clamp portal. Il est nécessaire de bien vérifier le positionnement des deux vaisseaux et des deux clamps avant d'inciser les vaisseaux. On peut s'aider de fils repères passés dans la veine porte et la veine cave préalablement au clampage. Le clampage est latéral sur les deux vaisseaux. Il doit être suffisant pour disposer de la paroi vasculaire nécessaire à l'anastomose. Il doit cependant préserver un flux dans les deux vaisseaux. La taille des clamps doit être différente, le clamp de

AcroPDF - A Quality PDF Writer and PDF Converter to create PDF files. To remove the line, buy a license. http://www.em-consulte.com/module/displayarticle/article/22161/impression/vue5 13/10/2008

EM|consulte - Visualisation de l'impression de l'article : Chirurgie de l'hypertension ... Page 5 sur 13

la veine porte étant plus petit que le clamp de la veine cave, de façon à pouvoir croiser les deux clamps et rapprocher les deux parois vasculaires (fig 4 A).

Confection de l'anastomose Le premier aide tient les deux clamps vasculaires de façon à mettre en contact les parois de la veine porte et de la veine cave. Le deuxième aide relève le foie avec deux valves, l'une placée sur le segment IV, l'autre sur le segment V. La veine cave puis la veine porte sont ouvertes par une incision longitudinale. Il n'est pas nécessaire de réséquer de paroi cave ni de paroi portale dans l'anastomose portocave latérolatérale. La longueur de l'incision est de 15 mm en moyenne [3].

L'anastomose est débutée par le plan postérieur, c'est-à-dire son versant gauche pour le malade. Cette anastomose peut être confectionnée soit à points séparés, soit par des surjets. Les surjets réalisent une suture moins souple et nous préférons les points séparés. Généralement, le premier point ou le départ des surjets est effectué à la partie moyenne du plan gauche (fig 4 B). Le fil utilisé est un monobrin 5/0 ou 6/0. La réalisation du plan postérieur et des deux angles de l'anastomose doit être particulièrement soigneuse car une hémorragie à ce niveau est difficile à contrôler et peut nécessiter le démontage et une nouvelle confection de l'anastomose. Lorsque les clamps ne sont pas occlusifs, il n'est pas nécessaire de purger l'anastomose. Le clamp porte est ouvert le premier de façon à chasser l'air contenu au niveau de l'anastomose. Le clamp cave est ensuite ouvert. Il est prudent de conserver les clamps dans leur position pendant 1 ou 2 minutes afin de vérifier qu'il n'existe pas d'hémorragie au niveau de l'anastomose. En effet, la mise en place des clamps une fois l'anastomose achevée est difficile. Il est souvent plus facile de retirer d'abord le clamp cave, puis le clamp porte. Après ablation des clamps, il est important de vérifier qu'il n'existe pas de torsion au niveau de l'anastomose. Très souvent, un flux sanguin turbulent est visible à travers la paroi de la veine cave inférieure en regard de l'anastomose.

Mesure des pressions Les pressions sont mesurées respectivement dans la veine cave inférieure, un peu au-dessus de l'anastomose, puis dans la veine porte sans, puis après clampage de l'anastomose. Dans une anastomose portocave latérolatérale large, le gradient de pression portocave après anastomose est normalement inférieur à 5 mm de mercure. Après clampage de l'anastomose, le gradient de pression doit être supérieur à 10 mm de mercure. L'absence de remontée de la pression portale après clampage de l'anastomose doit faire suspecter son mauvais fonctionnement et en particulier une torsion de la veine porte au niveau du pied du pédicule hépatique.

Haut de page

ANASTOMOSE PORTOCAVE INTERPOSITION D'UN GREFFON

LATÉROLATÉRALE

AVEC

L'interposition d'un greffon est indiquée si les conditions anatomiques rendent difficile une anastomose portocave latérolatérale directe ou lorsqu'une dérivation portale partielle, de calibre contrôlé, est réalisée.

Nature du greffon En 1951 Reynolds et Southwick [5] ont, les premiers, décrit une anastomose portocave latérolatérale utilisant une autogreffe veineuse. La veine jugulaire interne et la veine iliaque primitive sont le plus souvent utilisées.

AcroPDF - A Quality PDF Writer and PDF Converter to create PDF files. To remove the line, buy a license. http://www.em-consulte.com/module/displayarticle/article/22161/impression/vue5 13/10/2008

EM|consulte - Visualisation de l'impression de l'article : Chirurgie de l'hypertension ... Page 6 sur 13

Actuellement, les prothèses vasculaires en Dacron ou en PTFE (polytétrafluoroéthylène) ont remplacé les greffons veineux. Pour les greffons larges, le Dacron annelé présente l'avantage d'être extensible. Le greffon peut ainsi être mis en place en extension, évitant les coudures au moment où la traction sur le foie n'est plus exercée. Les greffons de PTFE présentent l'inconvénient, même lorsqu'ils sont armés, d'être moins extensibles, et donc plus susceptibles de se couder. Lorsqu'un greffon de petit calibre est utilisé, il semble que le PTFE soit préférable pour éviter les thromboses précoces [6].

Diamètre du greffon En fonction de la taille de la veine porte, le diamètre du greffon est situé entre 14 et 20 mm. Dans les dérivations portales partielles, le diamètre du greffon est par obligation de 8 à 10 mm de diamètre.

Confection de l'anastomose Anastomose avec la veine cave inférieure Le greffon est d'abord anastomosé à la veine cave inférieure de façon terminolatérale. En général, le greffon est implanté perpendiculairement ou obliquement vers le haut sur la face antérieure de la veine cave, ou très légèrement sur le flanc gauche. La veine cave est clampée latéralement avec un clamp de Satinsky. Une pastille de paroi cave adaptée au diamètre du greffon est réséquée. L'anastomose est faite par des surjets de monobrin 5/0 (fig 5 A). La perméabilité et l'étanchéité de l'anastomose sont testées et le greffon clampé immédiatement au-dessus de l'anastomose.

Recoupe du greffon L'extrémité supérieure du greffon doit être recoupée pour s'adapter à la direction de l'axe portal. Cette recoupe est effectuée en exerçant sur le greffon une tension forte vers le haut, de façon à éviter toute coudure à la fin de l'intervention. Un double biseau est généralement nécessaire aux dépens du bord inférieur du greffon et de sa face gauche (fig 5 B). Dans les dérivations portales partielles, le greffon doit être implanté de façon très oblique avec une

implantation basse sur la veine cave et haute sur la veine porte. Sarfeh et al [6] insistent beaucoup sur cet artifice technique qui serait l'un des facteurs du caractère partiel de la dérivation.

Anastomose avec la veine porte Cette anastomose, terminolatérale, est plus difficile que celle entre le greffon et la veine cave inférieure en raison de la fragilité de la paroi portale et de la nécessité d'effectuer le plan postérieur par en dedans (fig 5 C). Cette anastomose est généralement faite à l'aide de surjets. Il est préférable de ne pas réséquer de pastille de paroi portale pour éviter d'en rétrécir le diamètre. Après confection de l'anastomose entre le greffon et la veine porte, la veine porte est déclampée de façon à purger l'air présent dans le greffon. Le clamp placé sur le greffon est ensuite enlevé (fig 5 D).

Mesure des pressions La pression est mesurée par ponction directe du greffon en le clampant successivement audessus du point de ponction (équivalent de la pression cave inférieure), puis au-dessous du point de ponction (équivalent de la pression portale). Après une anastomose portocave par interposition d'un greffon de large diamètre, le gradient de pression portocave est inférieur à 5 mm de mercure. La persistance d'un gradient de pression supérieur à 10 mm de mercure doit

AcroPDF - A Quality PDF Writer and PDF Converter to create PDF files. To remove the line, buy a license. http://www.em-consulte.com/module/displayarticle/article/22161/impression/vue5 13/10/2008

EM|consulte - Visualisation de l'impression de l'article : Chirurgie de l'hypertension ... Page 7 sur 13

faire rechercher une malfaçon de l'anastomose.

Haut de page

ANASTOMOSE PORTOCAVE TERMINOLATÉRALE La dissection de la veine porte est identique à celle effectuée pour une anastomose portocave latérolatérale directe. La veine porte est sectionnée haut dans le pédicule hépatique, après clampage transversal au pied du pédicule hépatique par un clamp de Satinsky et clampage de l'extrémité supérieure au niveau de la bifurcation portale. Après section de la veine porte, l'extrémité distale est refermée par un surjet aller et retour de monobrin 5/0. Ce surjet doit être réalisé avec beaucoup d'attention car, après ablation du clamp, la veine porte se rétracte dans le hile du foie et une hémostase ultérieure est difficile à réaliser. L'extrémité distale de la veine porte peut être fermée par une agrafeuse mécanique vasculaire. Le site d'implantation de l'anastomose au niveau de la veine cave inférieure est choisi en fonction du trajet de la veine porte. Parfois la veine porte tombe verticalement sur la veine cave inférieure. Le plus souvent, il est nécessaire de recouper en léger biseau l'extrémité de la veine porte pour la réimplanter de façon harmonieuse dans la veine cave inférieure. L'anastomose est réalisée après clampage latéral de la veine cave inférieure et résection d'une petite pastille de paroi cave. L'anastomose peut être réalisée soit par des surjets, soit par des points séparés (fig 6). L'utilisation de points séparés est souvent plus facile et permet d'avoir une anastomose plus souple que celle obtenue avec l'utilisation de surjets. Il est particulièrement important de vérifier l'augmentation de la pression portale après clampage de l'anastomose. En effet, l'absence d'augmentation de la pression doit faire rechercher une compression ou une torsion de la veine porte au niveau du pied du pédicule hépatique, lorsque le tronc porte amorce une courbe pour rejoindre la veine cave inférieure. En présence d'une telle torsion, il faut poursuivre l'ouverture du bord inférieur du pédicule hépatique. Quand il existe une artère hépatique droite volumineuse, celle-ci contourne le bord droit de la veine porte au pied du pédicule hépatique, ou parfois un peu plus haut dans le pédicule. Dans cette circonstance, qui est rare, il peut être nécessaire de décroiser la veine porte par rapport à l'artère hépatique droite pour réaliser une anastomose portocave terminolatérale. L'artère hépatique droite est alors libérée sur tout son trajet pédiculaire.

Haut de page

VARIANTES DE L'ANASTOMOSE PORTOCAVE Double anastomose portocave

[4]

Cette intervention, décrite par McDermott, avait pour but de dériver de façon aussi efficace le territoire splanchnique et le territoire sinusoïdal afin de traiter l'ascite de la cirrhose. La veine porte est disséquée le plus loin possible vers le haut et vers le bas. Elle est sectionnée transversalement au milieu du pédicule hépatique et ses deux extrémités sont implantées séparément par deux anastomoses terminolatérales dans la veine cave inférieure.

Anastomose portorénale gauche

[2]

Cette anastomose a été décrite par Erlik et al en 1967 [2] chez les malades chez qui une anastomose portocave directe était techniquement difficile. La dissection de la veine cave inférieure est poursuivie vers la veine rénale gauche qui est libérée jusqu'à gauche de l'aorte. La veine rénale est sectionnée en aval des veines collatérales surrénaliennes et génitale. La veine rénale est ensuite retournée vers le pédicule hépatique et son extrémité distale est

AcroPDF - A Quality PDF Writer and PDF Converter to create PDF files. To remove the line, buy a license. http://www.em-consulte.com/module/displayarticle/article/22161/impression/vue5 13/10/2008

EM|consulte - Visualisation de l'impression de l'article : Chirurgie de l'hypertension ... Page 8 sur 13

anastomosée de façon terminolatérale à la face postérieure de la veine porte. La veine rénale gauche se comporte ainsi comme un greffon portocave. Cette intervention n'est plus guère réalisée depuis la disponibilité de prothèses vasculaires.

Haut de page

FIN DES INTERVENTIONS Une fois l'anastomose réalisée et étanche, et les pressions prises, il n'est pas nécessaire de faire de péritonisation des zones de dissection. L'hémostase doit être réalisée de façon très soigneuse pour éviter tout saignement postopératoire. Le drainage abdominal est déconseillé car il est la source d'une fuite et d'une infection d'ascite. La fermeture de l'incision sous-costale est réalisée de façon habituelle.

Références [1]

Blakemore AH Portacaval Med 1946 ; 22 : 254-263

anastomosis.

A

report

on

fourteen

[2]

Erlik D, Barzilai A, Shramek A Portorenal shunt : a new technique for porto-systemic anastomosis in portal hypertension. Ann Surg 1964 ; 159 : 72-78

[3]

Johansen KH Partial portal decompression for variceal hemorrhage. Am J Surg 1989 ; 157 : 479482

[4]

McDermott WV The treatment of ascites by combined hepatic and portal decompression. N Engl J Med 1958 ; 259 : 897-900

[5]

Reynolds JT, Southwick HW Portal hypertension. Use of anastomosis is impossible. Arch Surg 1951 ; 62 : 789-800

[6]

Sarfeh IJ, Rypins EB, Mason GR A systematic appraisal of portacaval H-graft diameters. Clinical and hemodynamic parameters. Ann Surg 1986 ; 204 : 356-363

[7]

Vidal M Traitement chirurgical des ascites dans les cirrhoses du foie. Cong Fr Chir 1904 ; 12 : 294

venous

cases. Bull

grafts when

NY

Acad

side-to-side

© 1996 Elsevier, Paris. Tous droits réservés.

Fig 1 :

AcroPDF - A Quality PDF Writer and PDF Converter to create PDF files. To remove the line, buy a license. http://www.em-consulte.com/module/displayarticle/article/22161/impression/vue5 13/10/2008

EM|consulte - Visualisation de l'impression de l'article : Chirurgie de l'hypertension ... Page 9 sur 13

Fig 1 : Dissection de la veine cave inférieure. A. Section des adhérences entre le péritoine prérénal et la face inférieure du foie. Ce geste est plus souvent fait au bistouri électrique, au ras du foie. B. Ouverture du péritoine pariétal postérieur : tracé de l'incision. C. Veines collatérales spigéliennes de la veine cave inférieure. Une, deux, ou trois veines peuvent exister. La section de ces veines permet de mobiliser la veine cave inférieure et facilite sa traction vers le pédicule hépatique. D. Mobilisation de la veine cave inférieure afin de l'amener au contact du pédicule hépatique.

Fig 2 :

AcroPDF - A Quality PDF Writer and PDF Converter to create PDF files. To remove the line, buy a license. http://www.em-consulte.com/module/displayarticle/article/22161/impression/vue5 13/10/2008

EM|consulte - Visualisation de l'impression de l'article : Chirurgie de l'hypertensio... Page 10 sur 13

Fig 2 : Dissection de la veine porte. A. Exposition du pédicule hépatique. La main gauche du premier aide abaisse le duodénum et soulève légèrement le pédicule hépatique pour présenter sa face postérieure. En pointillé, tracé de l'incision péritonéale, en arrière des lymphatiques du bord droit. B. Ouverture du péritoine du pédicule hépatique. L'incision est faite aux ciseaux fins, d'abord à la partie moyenne du pédicule, puis agrandie vers le haut et vers le bas. La lèvre supérieure de l'incision est soulevée par un petit rétracteur (petit écarteur de Farabeuf ou écarteur à paupière) afin d'exposer la face antérieure de la veine. Dès l'incision péritonéale, la veine saille généralement par la brèche. C. Veines collatérales de la veine porte. La veine n o 1 est très fréquente et doit presque toujours être sectionnée pour mobiliser la veine porte. La veine n o 2 n'est sectionnée que lorsque la libération portale doit être extensive. La veine n o 3 (destinée à la partie droite du segment I) peut presque toujours être conservée. D. Artère hépatique droite. Trajet de l'artère hépatique sur le bord droit de la veine porte.

Fig 3 :

AcroPDF - A Quality PDF Writer and PDF Converter to create PDF files. To remove the line, buy a license. http://www.em-consulte.com/module/displayarticle/article/22161/impression/vue5 13/10/2008

EM|consulte - Visualisation de l'impression de l'article : Chirurgie de l'hypertensio... Page 11 sur 13

Fig 3 : Section du lobe caudé. Un écarteur de Farabeuf écarte le pédicule hépatique. L'incision est tracée au bistouri électrique à la surface du lobe caudé (A). Le procédé le plus simple est de sectionner le parenchyme en réalisant au fur et à mesure l'hémostase par des points en X de fil 2/0 ou 3/0 (B).

Fig 4 :

Fig 4 : Réalisation d'une anastomose portocave latérolatérale. A. Clampage des vaisseaux. B. Confection du plan postérieur de l'anastomose. Les points séparés permettent de réaliser une anastomose plus souple. Il est préférable, pour le plan postérieur, d'utiliser un fil doublement serti avec des aiguilles 3/8 de 12 à 13 mm de long.

Fig 5 :

AcroPDF - A Quality PDF Writer and PDF Converter to create PDF files. To remove the line, buy a license. http://www.em-consulte.com/module/displayarticle/article/22161/impression/vue5 13/10/2008

EM|consulte - Visualisation de l'impression de l'article : Chirurgie de l'hypertensio... Page 12 sur 13

Fig 5 : Réalisation d'une anastomose portocave par interposition d'une prothèse en Dacron. A. Anastomose entre l'extrémité inférieure de la prothèse et la veine cave inférieure. B. Recoupe de l'extrémité supérieure de la prothèse. Le biseau de la recoupe est adapté à la direction de l'axe de la veine porte. C. Anastomose entre l'extrémité supérieure de la prothèse et la veine porte. Cette anastomose est confectionnée par un surjet postérieur allant de bas en haut et deux hémisurjets antérieurs se rejoignant au milieu de l'anastomose. D. Vue du greffon interposé avec une légère obliquité entre la veine cave inférieure et la veine porte.

Fig 6 :

AcroPDF - A Quality PDF Writer and PDF Converter to create PDF files. To remove the line, buy a license. http://www.em-consulte.com/module/displayarticle/article/22161/impression/vue5 13/10/2008

EM|consulte - Visualisation de l'impression de l'article : Chirurgie de l'hypertensio... Page 13 sur 13

Fig 6 : Anastomose portocave terminolatérale. L'emplacement de l'anastomose sur la veine cave inférieure est déterminé après section de la veine porte.

AcroPDF - A Quality PDF Writer and PDF Converter to create PDF files. To remove the line, buy a license. http://www.em-consulte.com/module/displayarticle/article/22161/impression/vue5 13/10/2008