Anamnesis.docx

Datos generales. Nombre: _______________________________________ Sexo: __________________ Edad: _________________ Fecha de Nac. __________________________________ Diagnostico:____________________________________

Valoración de enfermería por patrones funcionales I. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Percepción de la salud-cuidado de la salud.

¿Cómo considera su salud en general?_____________________________________________________ ¿Cómo considera su salud en este momento? _______________________________________________ ¿Habitualmente cada cuando realiza su baño personal?________________________________________ ¿Cada cuando se asea la boca? (Veces al día) _______________________________________________ ¿Cada cuando visita al dentista? _________ Algún problema actual:________ ¿Cuál? _______________ Tabaquismo Alcoholismo. Otras drogas: Medicamentos prescritos. Medicamento. Dosis/vía. Frecuencia. Hora última Desde administración. cuando

10. Medicamentos tomados por su cuenta. Medicamento Dosis/vía

Frecuencia

Hora última administración

Desde cuando

11. Alergias. _____________________________________________________________________________ ¿Qué reacciones se presentan?___________________________________________________________ 12. Antecedentes hereditarios patológicos. Enfermedad Parentesco Vive Si/No

13. Antecedentes personales patológicos: Enfermedades de la infancia y otras etapas de la vida: ________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Quirúrgicos: __________________________________________________________________________ 14. Otros problemas médicos actuales (independientemente): ______________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

II.

Nutricional-Metabólico

1. ¿Habitualmente cuántas comidas hace al día?_______________________________________________ ¿En qué horario? (aproximadamente): _____________________________________________________ Toma algún suplemento alimenticio (vitaminas, minerales): ________ ¿Cuál? ______________________ ¿Alguna dieta prescrita? ________ ¿Cuál? _________________________________________________ 2. ¿Cómo es su apetito en este momento? Normal__ Aumentado __ Disminuido:______ Nauseas:________ 3. Alimentos preferidos: ___________________________________________________________________ Alimentos que le desagradan: ____________________________________________________________ Alimentos que le producen daño___________________________________________________________ 4. ¿Considera normal su peso? ________ ¿Por qué? ___________________________________________ 5. Dentadura completa: ___ Prótesis total __ Parcial superior __ Inferior __ 6. Problemas para ingerir líquidos ___ Ingerir sólidos ___ Masticar ___ ¿Come por si solo? Si: ___ No: ___ 7. ¿Cuántos vasos de agua toma al día? _____________________________________________________ 8. Características de la piel: Color uniforme: ___ Manchas__ Pálida: ___Cianótica__ Suave__ Estado de hidratación: Buena__ Regular: __Mala: ___ Integra__ Diaforesis___ Prurito___ Donde____ Edema_____ Lesiones (Tipo y descripción): ______________Localización: _________Cicatrización_______ Normal___ Anormal__ Otros problemas______________________________________________________________ 9. ¿Algún factor que contribuya al desarrollo de úlceras por decúbito?: ______________________________ _____________________________________________________________________________________ 10. Peso________ Talla__________ IMC ___________ Clasificación ________________________________

III.

Eliminación

1. Eliminación vesical (Habitual): Frecuencia (al día) _____________________________________________ Oliguria __ Poliuria __ Disuria __ Nicturia __ Retención __ Hematuria ________ Otros________________________________________________________________________________ 2. Incontinencia vesical (habitual): Frecuente (al día): No__ Si:__ Durante el día:__ Noche__ Ocasional__ Dificultad para retrasar la micción__ Dificultad para llegar al baño ___ Sistema de ayuda: Sonda:__ Tipo____ Temporal____ Permanente___ Desde cuando____ Pañal: Si__ No:__ Otros________________________________________________________________________________ 3. Eliminación intestinal (habitual): Frecuencia ( especifique al día o a la semana) _____________________ Actual____ Normal: Si:__ No:__ Estreñimiento:__ Diarrea:__ ¿Desde cuándo?_____________________ Incontinencia:__ 4. Sistemas de ayuda: Pañal______________ Tipo___________ Auto cuidados: Si:__ No__ Laxantes (tipo y frecuencia): ________________________ Enemas (tipo y frecuencia)___________________________ Supositorio (tipo y frecuencia) ________________ Catárticos (purgantes):_________________________

IV.

Actividad/Ejercicio

1. Describa Sus Actividades De La Vida Diaria :____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________

2. ¿Por Sus Actividades Diarias Tiene Que Permanecer Mucho Tiempo En Una Sola Posición?: Sentado:__ Parado:__ 3. ¿Alguna Actividad Recreativa?: No:__ Si:__ TIPO: __________________Frecuencia: _______________ 4. ¿Al realizar actividad o ejercicio físico presenta laguna molestia?: Disnea___________ Fatiga:__________ Otras (especifique)_______________________________________ 5. ¿Realiza actualmente un ejercicio respiratorio? No:__ Si__ Descríbalo ____________________________ _____________________________________________________________________________________ 6. ¿Existe algún riesgo habitual en el aire que respira? No:__ Si:__ Especifique: ______________________

_____________________________________________________________________________________

V.

Sueño/Descanso

1. Hábitos de sueño: ¿A qué hora acostumbra a dormir?_______________________________________ ¿Cuántas horas duerme aproximadamente?_____________________________ Siesta: No ___ Si ___ 2. ¿Se siente cansado después de dormir? Si ___ No___ 3. Problemas actuales: Ninguno___ Insomnio___ Pesadillas__ Poco__ Frecuente__ 4. ¿Se duerme inmediatamente?: Si: ___ No___ Despierta con facilidad: Si___ No __ Sueña: Si__ No__ 5. Si tiene otros problemas para dormir y conoce las causas descríbalo ___________________________ _________________________________________________________________________________ 6. ¿Algún habito auxiliar para dormir?: No___ Si___ ¿Cuál?____________________________________ VI.

Cognoscitivo-Perceptivo

1. Audición: Normal____ Disminuida___ Derecha___ Izquierda____ Sordera___ Derecha ___ Izquierda ___ Zumbidos: ___ aparato de ayuda______. 2. Visión: Normal____ Ceguera: _Derecha: ___Izquierda: ___Catarata: ___Izquierda: ___ Derecha __Lentes de contacto ___ Miopía______ 3. Tacto: Normal ____ Hipersensibilidad____ Insensibilidad: ___Al dolor: ___Al frio ___Al calor______ 4. Mareos: No ___Si ___ Poco ___Frecuente___ 5. Dolor: No ___Si ___ Agudo___ Crónico ___Descríbalo: ___ 6. Sabe leer y escribir: No ___Si ___ Tiene algún impedimento para hacerlo por su padecimiento: No __si ___

VII.

Percepción de sí mismo

1. ¿Qué es lo que más le preocupa en estos momentos? ______________________________________ 2. ¿Qué es lo que más le preocupa de manera general? _______________________________________ ¿Cuáles son sus metas? ______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 3. ¿Cómo se describe a usted mismo? _____________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 4. ¿Su enfermedad como le hace sentirse? _________________________________________________ 5. ¿Se siente satisfecho de usted mismo? Sí__ No___ ¿porque? ________________________________ __________________________________________________________________________________

VIII.

Rol/Relaciones

1. Si trabaja: ¿en dónde?_______________________ ¿Cuál es su horario? ______________________ ¿Qué actividad realiza? _________ Si no está trabajando, ¿por qué? Incapacidad temporal __ Incapacidad permanente ___ Pensionado ___ Desempleado____ 2. Vive solo: No___ Si___ Describa las personas con quien vive: Nombre Parentesco Edad Ocupación

3. 4.

¿Cómo son sus relaciones familiares? ___________________________________________________ ¿Con quién se lleva mejor? ___________ ¿Por qué? ______________________________________ ___________________________________________________________________________________ 5. ¿Con quién se lleva peor?:_____________ ¿Por qué? _______________________________________ 6. ¿Cuándo tiene problemas a quien solicita ayuda? ___________________________________________ 7. ¿A qué es lo que más le teme? _________________________________________________________ 8. ¿Qué hace para enfrentar ese temor? ____________________________________________________ 9. ¿Qué espera de sí mismo? ____________________________________________________________ 10. ¿Qué espera de la vida? ______________________________________________________________ 11. ¿Qué le preocupa a su familia de su hospitalización:_________________________________________

IX. 1.

2.

3. 4. 5. 6.

Sexualidad/Reproducción Para la mujer: FUR ___G ___P ___A ___Cesárea ___Fecha de último parto ___ Menopausia ___ Problemas menstruales: No __ Si __ ¿Cuáles? ____________________________ ¿Le han realizado el Papanicolaou?: No ___ Si ___ Fecha del último Papanicolaou 2 MESES ¿Con que frecuencia se lo realiza? __________ Auto examen mamario: No ___Si___ ¿Cada cuándo? _____________________ ¿Le han detectado algún problema (especifique)___________________________________________ ¿Se lo han tratado o está en tratamiento actualmente?: No___ Si___ Para el hombre: Auto examen testicular: Si __no ¿Con que frecuencia? _____________ Examen de próstata: No____ Si___ Vida sexual activa: No ___Si ____ ¿Desde qué edad? _____________ ¿Mantiene relaciones sexuales con más de una persona?: No ___ Si ____ ¿Habitualmente usa preservativos?: No___ Si___ ¿Algún método anticonceptivo?(especifique):______________________________________________ ¿Se le dificulta establecer relaciones con el sexo opuesto?: Frecuentemente(F)___ A veces (AV)___ Rara vez(RV) Nunca(N)___ ¿Se le dificulta mantener dicha relación? (F)___ (AV)___ (RV)___ (N)___ Preocupaciones por su enfermedad:

X. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Afrontamiento

¿Ha habido alguna pérdida importante en su vida?: ___________________________________________ ¿Algún cambio importante en su vida? ______________________________________________________ ¿Cómo se siente en este momento? _______________________________________________________ ¿Qué es lo que más le enoja? ____________________________________________________________ ¿Qué es lo que menos le enoja?___________________________________________________________ ¿Qué le gustaría cambiar de su vida?_______________________________________________________ ¿Qué le impide hacerlo? _________________________________________________________________ ¿Para tomar una decisión necesita ayuda?: Si___ No__ ¿De quién?______________________________ ¿Qué hace cuando se siente nervioso?: _____________________________________________________

XI.

Valores/Creencias

1. Religión: _____________ ¿La práctica?: Sí ___ No ___ ¿Cuáles son sus prácticas religiosas?:_________ _____________________________________________________________________________________ ¿Alguna restricción por su religión?: _____________ ¿Cuál?____________________________________