Alergia A Medicamentos

ALERGIA A MEDICAMENTOS Si en un paciente tenemos sospecha de alguna reacción alérgica a medicamentos, hay que retirarle provisionalmente ese medicamento y mandarle de otros grupos hasta que se confirme en alergología. También hay que tener cuidado de no enviar a alergología enfermos con efectos secundarios.

Clasificación de las reacciones adversas No todas las reacciones adversas a medicamentos son alergias, por ejemplo, si a alguien le molesta el estómago al tomarse una aspirina, eso no es una alergia.  Reacciones adversas previsibles, que pueden ocurrir en sujetos normales: o Por sobredosis: hipotensión por sobredosis de antihipertensivos... o Efectos colaterales: somnolencia por algunos antihistamínicos... o Efectos secundarios o indirectos: Candidiasis orales en pacientes tratados con esteroides inhalados, (esto se puede dar en los asmáticos con tratamiento prolongado que no se enjuagan la boca tras las inhalaciones), etc. o Interacciones entre fármacos: por ejemplo teofilinas asociadas a macrólidos (porque los macrólidos inhiben el citocromo en el hígado

impidiendo

que

se

metabolicen

correctamente

otros

fármacos, por lo que si después administras teofilinas, éstas no se metabolizan aumentando su concentración y provocando distintos efectos secundarios).  Reacciones adversas imprevisibles: o Intolerancia: Por ejemplo, una pequeña dosis del fármaco produce un excesivo efecto farmacológico. 

Por ejemplo en la intolerancia a AINEs, el individuo toma un nolotil y a la media hora aparece una urticaria, pero esta

urticaria puede ser por mecanismo de alergia tipo I, o por intolerancia, ¿cómo sabemos si es alergia o intolerancia? 

La intolerancia se da por la inhibición de la síntesis de PG’s, por ello si el enfermo tenía AP de otra urticaria con otro AINE de otro grupo distinto de las pirazolonas, este dato nos guía hacia la intolerancia.



Existen 6 familias de analgésicos que actúan inhibiendo la síntesis de PG’s, entonces si cada una de las familias provocan el cuadro clínico esto es intolerancia, por lo que hay que prohibirle al enfermo todas las familias. Por el contrario, si sólo es una familia la que produce la urticaria, estamos ante una alergia.

o Idiosincrasia, por ejemplo, anemia hemolítica por primaquina (esto es rarísimo). o Alergia o hipersensibilidad: Sólo el 5-10% de las reacciones adversas a medicamentos son por este mecanismo. Casi todos se dan por mecanismo tipo I.

Criterios clínicos para establecer el diagnóstico de reacción alérgica a fármacos:  Que ocurra solamente en una minoría de pacientes.  Que las manifestaciones clínicas no se parezcan en nada a su acción farmacológica.  Que la reacción sea semejante a un cuadro aceptado como alérgico, (urticaria, asma, anafilaxia...)  Que exista un período de inducción, entre 7-10 días, después de la primera exposición. Nunca nadie puede sensibilizarse ante algo con lo que no ha estado en contacto previamente.  Que se pueda reproducir al volver a administrar pequeñas dosis del mismo fármaco.  Que pueda reproducirse la reacción con otros fármacos de estructura química similar (reacción cruzada).

 A veces, aparece eosinofilia sanguínea y/o tisular acompañante.  La reacción debe desaparecer, más tarde o más temprano, al suspender el fármaco. El problema es que la mayor parte de los medicamentos, actúan como haptenos o antígenos incompletos, por lo que necesitan unirse a otras proteínas para ser antígenos completos y desarrollar la reacción. Esto va a plantear muchas dificultades en su diagnóstico etiológico.

el profesor le dio mucha

importancia a este aspecto, y lo repitió varias veces a lo largo de la clase!!!

Por ejemplo, si estamos ante un posible alérgico a la penicilina y le realizamos un PRICK test, esto puede dar negativo, ya que el antígeno que ponemos es un hapteno, es incompleto, por lo que la negatividad del prick no excluye la hipersensibilidad. Pero hay

que

llevar

mucho cuidado porque

aunque

inyectemos una cantidad pequeña, si ésta se polimeriza puede provocar una respuesta severa en el paciente e incluso entrar en shock. Por ello lo que hacían antes las enfermeras de poner un poco a ver si es alérgico es una barbaridad, y de hecho varios enfermos entraban en anafilaxia por esta prueba. En este esquema, se resumen

las

partes

de un fármaco que pueden provocar una reacción Estos

alérgica.

componentes,

al unirse a proteínas forman el conjugado hapteno-proteína con el

suficiente

antigénico.

Clínica  Tipo I: (es la más frecuente de todas).

poder

o Urticaria y/o angioedema. o Shock anafiláctico.  Tipo II: Muy rara. Provoca anemia hemolítica.  Tipo III: o Enfermedad del suero. o Artritis. o Vasculitis alérgicas. o Fiebre.  Tipo IV : o Dermatitis alérgica.  Mecanismo no bien esclarecido: o Rash, a veces el rash es difícil de distinguir de una erupción exantemática. 

En niños que tengan un proceso viral y se les administran βlactámicos,

les salen erupciones, pero si les das los

antibióticos sin que tengan un proceso viral, no salen las erupciones. En niños es frecuente la asociación de un proceso viral y β-lactámicos, que provocan un rash sin que el niño sea alérgico y corremos el riesgo de prohibir βlactámicos al niño de por vida sin necesidad. Por lo que si nos encontramos algo así, hay que remitir al alergólogo. o Erupciones exantemáticas. o Dermatitis exfoliativa, etc. A continuación vienen una serie de cuadros y gráficas, no las pongo aquí porque van a ocupar un espacio innecesario, por lo que pongo las conclusiones que destacó el profesor y los cuadros los podéis ver en las diapositivas, que las tenéis en galería, o si queréis tenerlas en color (y yo creo que es mejor), podéis bajarlas de www.rincondealergia.com en el espacio de clases alumnos.

Conclusiones  Urticaria y angioedema son las manifestaciones clínicas más frecuentes en la alergia a medicamentos.

 Respecto a los medicamentos causantes de las reacciones alérgicas, se está produciendo un cambio, debido al uso distinto de los fármacos. o Por ejemplo, cuando el profesor llegó a la arrixaca, habían muchos casos de alergia a estreptomicina, pero ahora se ven menos porque ya no se usa casi. o También están aumentando los casos de intolerancia y alergia a paracetamol, esto no es sólo porque se esté usando más, sino porque también se han aumentado las dosis terapéuticas. o El ibuprofeno es otro ejemplo, se usa más y se ven más casos de alergia o intolerancia en mujeres, porque lo toman más.  Los fármacos que más frecuentemente producen alergia o intolerancia son los antibióticos, sobre todo los β-lactámicos. Esta distribución está disminuyendo (55% en 1992, 47% en 2005), porque cada vez se usan menos. Con los AINE´s está ocurriendo al contrario, está aumentando porque cada vez se usan más (24% en 1992, 29% en 2005).  Respecto a los anestésicos locales, los casos de alergia están aumentando porque están aumentando los procedimientos de cirugía ambulatoria. o De todas maneras es rarísimo que produzcan alergia, casi todos los efectos van a ser secundarios a la acción de la adrenalina que suele usarse como vasoconstrictor. Los casos excepcionales de alergia a anestésicos locales van a ser por el grupo para-amino. (lo veremos con más detalle al final de la clase).

 En los dos cuadros donde hay gráficas comparando niños y adultos, vemos que en los niños se descartan el 58% de los casos que son remitidos a alergología, principalmente se descarta lo que hemos dicho antes de la asociación de un proceso viral con una penicilina semisintética. Distintas manifestaciones clínicas según el medicamento: Los datos de las diapositivas, son los obtenidos de un estudio que realizaron en la arrixaca en 2034 pacientes alérgico, para haceros una idea de la frecuencia de aparición de los síntomas, aquí os los pongo de mayor a menor frecuencia, y

los números al lado de los fármacos son los individuos que tuvieron esa reacción por ese fármaco.  Urticaria y angioedema: o Analgésicos antiinflamatorios (257), ATB’s β-lactámicos (250), asociaciones de penicilina-estreptomicina (77)  Anafilaxia: o Asociaciones

de

penicilina-estreptomicina

(260),

ATB’s

β-

lactámicos (184), (se engloban ambos porque la asociación penicilina-estreptomicina está disminuyendo) y analgésicos (78).  Erupciones exantemáticas: o Exantema morbiliforme, es lo que aparece en los niños a los que se les administra una penicilina semi-sintética y tienen un proceso viral. 

ATB’s β-lactámicos (37), analgésicos (fundamentalmente pirazolonas) (18) y barbitúricos (4).

o Exantema fijo, es muy típica, aparece una lesión redondeada de color rojo vinoso. Cada vez que toma el fármaco, aparece la lesión SIEMPRE en el mismo sitio, tarda mucho en desaparecer, primero deja una mancha parduzca que tarda meses en desaparecer totalmente. 

Pirazolonas (33), barbitúricos (25) y las sulfamidas (20).

 Eritrodermia simple: o Antibióticos (26), sulfamidas (18) y analgésicos (16).  Fotodermatitis o Para que aparezca una fotodermatitis, es necesario la toma del medicamento y la exposición al sol, por ello es muy típica en la cara y en la V del escote, porque es donde suele dar el sol. o Para el diagnóstico de esta alergia se utiliza el fotoparche, se pone el parche con el medicamento en la piel durante 24-48h, y después se expone al sol. o Los medicamentos que más frecuentemente están implicados:



Vía tópica: Prometazina (fernergan) (18), sulfamidas (8) y furocumarinas (5).



Vía sistémica: Sulfamidas (16), tetraciclinas (11) y grupo “para-amino” (4).

 Dermatitis exfoliativa (es un cuadro muy grave). o Sulfamidas (9), ATB’s β-lactámicos (6) y analgésicos (4).  Dermatitis de contacto: o Grupo “para-amino” (9), sulfamidas solas (5) y algyospray (4). o Es lo más frecuente que provoca el grupo para-amino, dentro de lo raro que es la alergia a este grupo, que se encuentra en algunos de los anestésicos locales. Se diagnostica con la prueba del parche.  Sd Steven-Johnson o Es muy grave, afecta a la piel y a una o más mucosas. o Pirazolonas o barbitúricos (6) , pirazolonas (5), pirazolonas o meprobamato (1).  Sd de Lyell o Es el más grave de todos, se les cae la piel a tiras, debe tratarse como un gran quemado. o Pirazolonas (2) y sulfamidas (1) Los medicamentos que más frecuentemente producen alergia son los ATB’s (βlactámicos) y los analgésicos (pirazolonas). Los macrólidos son una buena alternativa en los alérgicos a los ATB’s. Hay un grupo misceláneo en la alergia a los medicamentos:  Antibióticos macrólidos: o Eritromicina,

josamicina,

espiramicina,

oleandomicina,

tracetiloleandomin¡cina, kitasamicina, y diacetilmidecamicina. o Aunque se han descrito algunos casos de dermatitis de contacto por espiramicina, y de urticaria por eritromicina, constituyen, sin

embargo,

el

recurso

habitual

con

alergia

a

antibióticos

desconocidos. Son una buena alternativa.  Nitrofurantoina: Pensar en ella cuando nos encontremos ante: o Neumonitis por hipersensibilidad. o Neumonías eosinófilas  Polimixina

B

y

E,

colistina

y

bacitracina:

Son

liberadores

inespecíficos de histamina, por lo que pueden producir síntomas pseudoalérgicos.

Diagnóstico 1. Historia clínica: a. Anamnesis detallada y bien dirigida, en ocasiones, con esto podemos llegar al diagnóstico. Hay que hacerse varias preguntas: i. ¿El cuadro es compatible con patología alérgica? 1. Por ejemplo, si al tomar aspirina le duele el estómago, esto no es alergia, sino que son efectos secundarios. 2. Si tiene urticaria, sí es compatible con alergia. ii. Pueden surgir dudas si el paciente toma varios fármacos simultáneamente, ¿qué hacemos? 1. En

primer

lugar,

tratamos

la

urticaria

o

la

manifestación clínica por la alergia. 2. Suspendemos todos los fármacos y lo remitimos al alergólogo. La historia clínica es muy importante, y nos orientará acerca de los siguientes puntos:  Identificación de la reacción como presuntamente alérgica, descartando aquellas que puedan deberse a otros mecanismos.  El tiempo transcurrido y número de dosis administradas hasta que ha aparecido la reacción. i. El

tiempo

transcurrido

alergia/intolerancia:

nos

puede

orientar

hacia

 Si la reacción es inmediata: ALERGIA  Media hora, hora y media después: INTOLERANCIA, el tiempo transcurrido es mayor en la intolerancia. Además de que tarda más en salir, el que se de en cuadro

clínico

con

dos

grupos

farmacológicos

distintos, también nos orientan hacia intolerancia.  La enfermedad por la que se prescribió el medicamento, nos puede orientar hacia el medicamento prescrito en caso de que el paciente no lo recuerde.  La relación detallada de todos los fármacos que tomaba el paciente en el momento de iniciarse el cuadro clínico.  La patocronía entre la administración de los fármacos y la aparición del cuadro clínico.  El tipo de cuadro clínico que ha presentado el paciente. Algunos medicamentos producen ciertas reacciones alérgicas con la frecuencia suficiente, como para que si nos encontramos ante una de ellas, pensemos que ese fármaco es el responsable del cuadro clínico. o Por ejemplo, el asma inducido por AINE’s, o el exantema fijo inducido por pirazolonas.  Tiempo transcurrido desde la última reacción.  Si desaparecen los síntomas una vez suprimida la administración del fármaco.  Las drogas que el enfermo ha tolerado con posterioridad a la reacción, sobre todo las de estructura química similar, o que presentan reactividad cruzada con la sospechosa. Esto nos permitirá en muchas ocasiones descartar como medicamento responsable de la sensibilización a una o más familias farmacológicas. De todo esto, el profesor destacó:  Tiempo entre administración-aparición de síntomas. (inmediata es alergia, y más tardío intolerancia).

 Tipo de cuadro clínico (que sea compatible con patología alérgica).  Desaparición de síntomas al suspenderlo.  Fármacos tolerados con posterioridad, sobre todo, los de estructura química similar o que presentan reactividad cruzada con el sospechoso. Una vez que hemos realizado la historia clínica completa, muchas veces es suficiente para descubrir el medicamento de la reacción referida por el paciente, podemos realizar otra serie de procedimientos: 2. Informar al paciente y que firme el consentimiento informado. 3. Pruebas cutáneas a. De hipersensibilidad inmediata. i. Epicutánea (en ocasiones) ii. Prick-test, es la que se usa habitualmente. iii. Intradermoreacción, según el fármaco y con las diluciones adecuadas. b. De hipersensibilidad tardía. i. A veces, intradermo con lectura a las 48h. ii. Parche y fotoparche. c. ¿Cuándo realizamos las pruebas cutáneas? i. Cuando sospechas que el paciente NO es alérgico, porque si lo tienes claro prohíbes el medicamento. El prick-test se realiza para descartar la alergia no para confirmarla. ii. En el caso de que el paciente esté tomando muchos fármacos simultáneamente, en vez de prohibirlos todos sería necesario hacer provocaciones, pero hay que hacerlas con el fármaco que creas que NO es el causante, (ya que al ser haptenos, aunque sean dosis muy pequeñas si éstos se polimerizan pueden provocar una anafilaxia). 4. Cuantificación de IgE específica mediante inmunoCAP system de Pharmacia: peniciloil G y V, amoxicilina, cefaclor, insulina, etc. a. La negatividad NO excluye la alergia, ya que la IgE se va rápidamente a las células.

5. Prueba de exclusión con los fármacos menos sospechosos de ser responsables de la reacción: a. Oral (dosis progresivamente creciente) b. Parenteral (diluciones progresivamente menores) c. Por

ejemplo,

si

el

enfermo

está

tomando

amoxicilina

y

paracetamol, pues haces las pruebas con el paracetamol, ya que es menos probable que provoque alergia. Pero siempre se hacen para DESCARTAR la alergia, si sabes que es alérgico se prohíbe el fármaco. d. El profesor habló de un paciente que estaba tomando amoxicilina y paracetamol, y como es más frecuente la alergia por ATB’s le hicieron las pruebas con dosis crecientes de paracetamol, y al paciente le dio una anafilaxis, esto sería lo menos probable, pero como estaban en el hospital, rápidamente se lo llevaron a UCI y el paciente sobrevivió. 6. Pruebas de provocación: a. Oral (dosis progresivamente crecientes). b. Parenteral (diluciones progresivamente menores). c. Repetimos lo mismo de siempre, las pruebas de provocación se realizan cuando crees que NO es alérgico, para descartar. d. Indicaciones de las pruebas de provocación i. Para excluir hipersensibilidad en pacientes con historia clínica poco-nada sugestiva a determinado fármaco, con síntomas dudosos o inespecíficos. ii. Para comprobar perfecta tolerancia de otros fármacos distintos. iii. Para excluir reactividad cruzada con otros. iv. Para

establecer

diagnóstico

de

certeza

en

historias

sugestivas, pero con test negativos, no concluyentes o no disponibles. e. Contraindicaciones de las pruebas de provocación i. Gestantes

ii. Pacientes con enfermedad de base (cardíacas, hepáticas, renales, etc.) cuya provocación pueda generar una situación más allá del control médico. iii. En

otras

circunstancias,

se

hace

difícil

justificar

una

provocación con fármacos. iv. En una serie de procesos con reacciones severas (anafilaxia, Stevens-Johnson, vasculitis sistémicas, sd de Lyell, etc.) 7. En ocasiones, pruebas de reprovocación a las 3-4 semanas. Las siguientes diapositivas, el profesor las pasó muy rápido, pero yo las pongo por si acaso.

Fármacos para los cuales pueden ser de utilidad las pruebas intradérmicas: Penicilina

Tiopental

Amoxicilina

Antitoxinas extrañas

Cefalosporinas

Fármacos

Insulina

antituberculosos

gran utilidad, con los otros

Quimiopapaina

Anticonvulsivos

fármacos, los resultados deben

Anestésicos locales

Quinidina

Relajantes

Cisplastino

musculares

Penicilamina

Con penicilina han demostrado

interpretarse con cautela.

Rentabilidad diagnóstica de pruebas cutáneas: 77 prick-test positivos (a β-lactámicos, metamizol, ranitidina y hemisuccinato de 6-metilprednisolona), frente a 1661 negativos. Intradermos positivas en 24 pacientes y negativas 777.

Rentabilidad de test “in vitro” (cap-elisa feia) en alergia a β-lactámicos Resultados en los últimos 4 años: Peniciloil G Peniciloil V

10 + de 401 19 + de 391

2.4 % 4.8 %

Ampicilina Amoxicilina Cefaclor

6 + de 382 6 + de 386 4 + de 342

1.5 % 1.5% 1.1 %

Las escasas positividades pueden deberse, tal vez, porque en 51,3 % de pacientes había transcurrido más de 1 año de la última reacción. Rentabilidad de pruebas de provocación El diagnóstico por provocación oral positiva se ha hecho en 154 ocasiones, siendo negativa en 130. Las pruebas de exclusión, que las hacen muy frecuentemente cuando hay varios fármacos implicados, pero provocando con los menos sospechosos, han resultado negativas en 971 ocasiones.

Tratamiento  Prohibiciones medicamentosas, ante la duda.  Tratamiento sintomático del cuadro clínico o Reacciones inmediatas (tipo I) 

Leves

(prurito,

exantema

fugaz,

urticaria

moderada,

angioedema no localizado en glotis, etc.)



•

Antihistamínico de acción rápida vía oral o i.m.

•

Raras veces, corticoides.

Graves •

Adrenalina: o Solución de clorhidrato de adrenalina al 1/1000, media ampolla (0.5 ml), en el lugar de inyección del medicamento, y la otra media s.c o i.m, que puede repetirse pasados 15-20 minutos. o En niños, 0.1 ml por cada 10 kg de peso.

•

Acostar al enfermo y elevar las piernas.

•

Conservar la permeabilidad de las vías aéreas.

o Respiración boca a boca, cánula de Mayo o intubación.

En

casos

extremos

puede

ser

necesario clavar una aguja gruesa en la mb cricotiroidea, o realizar una traqueotomía. •

Oxigenoterapia continua.

•

Mantener la PA: o Suero salino o glucosado en perfusión rápida.

•

Antihistamínicos i.m ó i.v

•

Corticoides hidrosolubles i.m ó i.v (son poco útiles por la rapidez con la que se instaura el cuadro clínico).

o Reacciones semi-retardadas y tardías (tipo IV) 

Urticarias

aceleradas,

exantemas

morbili-formes,

eritrodermias descamativas, erupciones fijas, sd de Stevensjhonson-like, sd de Lyell, dermatitis de contacto,etc. 

Deben tratarse con esteroides, a menudo a altas dosis.

 Dar alternativas a los fármacos prohibidos. o En enfermos alérgicos a aminoglucósidos: 



De estreptomicina: •

Brucelosis: Tetraciclinas + sulfamidas / Quinolonas

•

Tuberculosis: Rifampicina + Hidracidas + etambutol.

•

Endocarditis por S. viridans: β-lactámico.

•

La estreptomicina no está indicada en más patologías.

Del resto de aminoglucósidos: •

Aunque no existe verdadera terapéutica alternativa, se puede intentar con: cotrimoxazol, cefalosporinas o ampicilina y/o quinolonas.

o Para enfermos alérgicos a sulfamidas y a otros compuestos del grupo “para”: 

De sulfamidas antiinfecciosas:

Cualquier ATB de amplio

espectro que no vaya asociado a vehículo destinado a retrasar su absorción (procaína, benzatina...)



De sulfamidas hipoglucemiantes orales: Se pueden instaurar las biguanidas, pero es muy probable que se requiera insulina.



De

sulfamidas

diuréticas

tiacídicas:

Ácido

etacrínico,

espirolactona, triamterene. o Alternativas terapéuticas para alérgicos a sulfamidas y a otros compuestos del grupo “para”: 

De

anestésicos

locales

derivados

del

PABA:

Xilocaína

(lidocaína), mepivacaína, dibucaína, fenocaína, diperodón. 

Del PAS: estreptomicina, rifampicina, hidracidas, etambutol.



De fenotiazidas: Hidroxicina o cualquier otro antihistamínico, benzodiacepinas, meprobamato.

El grupo “para”, se encuentra en numerosos compuestos (ATB’s, antidiabéticos orales, sulfamidas, anestésicos locales...), y la alergia a éste es muy poco frecuente. Pero si sospechas de reacción adversa a un grupo para, en mujeres puedes preguntar si tiene problemas con los tintes del cabello (porque la mayoría contienen el grupo “para”, si la respuesta es afirmativa, ojo con los anestésicos locales.

Medicamentos raramente responsables de alergia

(esto lo pasó

muy rápido, pero lo pongo porque está en las diapositivas)

 Antibióticos: Estreptomicina, espiramicina, lincomicina, clindamicina, rifampicina, fosfomicina, vancomicina, colimicina, ácido fusídico.  Quimioterápicos: Ac. nalidíxico, ac. oxonílico, furantoínas, hidracidas.  Analgésicos:

Salicilamina,

codeína,

dextropropoxifeno,

diviminol,

tilidina, paracetamol (cuidado con genéricos y dosis), pentazocina oral.  Espasmolíticos: Bromuro de hioscina, bromuro de prifinio, sulfato de magnesio-papaverina, pramiverina.  Antitérmicos: Paracetamol.  Antiinflamatorios: Benzidamina.  Antimigrañosos: Ergotamina.

 Tranquilizantes: Benzodiacepinas, hidroxicina.  Anestésicos locales: Xilocaína.  Anestésicos generales: cualquiera, excepto barbitúricos.

Reacciones cruzadas 1. Entre analgésicos: o Derivados del Acido salicílico (AAS, acetil-salicilato de lisma, salicilamida, etc.) o Derivados

pirazolónicos

(aminopirina,

dipirona,

fenilbutazona,

propifenazona, metamizol, etc.) y Oxicams (piroxicam, meloxicam, etc.) o Derivados indolacéticos. o Derivados

del

ácido

arilpropiónico

(naproxeno,

ibuprofeno,

ketoprofeno, ketorolaco, fenbufeno, etc.) o Derivados del ácido aril-acético (diclofenaco, aceclofenaco, etc.) o Derivados del ácido antranílico (ácido mefenárnico, meclofenámico, niflúmico, isonixina, clonixiato de lisina, etc.) 2. Entre β-lactámicos: o Penicilinas naturales con semi-sintéticas: 35-40% o Penicilinas con cefalosporinas: 10-25%, la reacción cruzada es menor con las cefalosporinas de últimas generaciones. o Cefalosporinas entre sí: es variable. o Carbapenems: alta con penicilinas y baja con cefalosporinas. o Monobactámicos: baja con penicilinas y alta con ceftacidima.

Errores con medicamentos 1. Prescribir un medicamento por pura complacencia: Por ejemplo complejos vitamínicos, extractos hepáticos, etc., sin que haya una base cierta para su empleo. 2. Prolongar su admon. en exceso, sin que sea necesario: Cuanto más tiempo se esté administrando una droga, y sobre todo, si se hace de

forma intermitente, aumentarán, paralelamente, las probabilidades de sensibilización a la misma. 3. Utilizar medicamentos asociados a otras sustancias que pueden potenciar su capacidad antigénica: benzatina, etc., ya que pueden actuar

como

adyuvantes

que

aumenten

su

potencial

poder

sensibilizador, debido a un riego sanguíneo más sostenido y a la inflamación local que originan, la presencia de proteínas exudativas que se unen fácilmente a la droga (hapteno) para formar antígenos completos. 4. Prescribir fármacos asociados a otras sustancias que pueden potenciar su capacidad antigénica: (gammaglobulinas, enzimas proteolíticas, balsámicos, etc). a. La mayoría de los medicamentos actúan como haptenos, y necesitan

copularse

a

una

proteína

para

actuar

como

inmunógenos. La gammaglobulinas favorecen esta unión. b. Los enzimas proteolíticos y los balsámicos, favorecen la aparición de una reacción inflamatoria local, y por lo tanto la presencia de proteínas. 5. Prescribir preparados comerciales con fórmulas complejas: Aparte de constituir auténticas barbaridades farmacológicas, en caso de reacción alérgica, y más si ha sido grave, nos pone en una difícil situación a la hora de intentar establecer el diagnóstico etiológico de la droga responsable. 6. Administrar una droga seria en procesos banales: Por ejemplo cefalosporinas en un resfriado que suele curar espontáneamente. o en aquellos en los que su indicación es bastante discutible, como antibióticos en una gripe, gentamicina en una amigdalitis, etc. 7. Utilizar preferentemente la via parenteral: Aunque la prescripción de un medicamento por via oral no excluye la posibilidad de una reacción alérgica, en caso de producirse, será generalmente menos grave. 8. Prescribir

indiscriminadamente

gammaglobulinas

comerciales

inespecíficas para “aumentar las defensas”: La mayoría de ellas, y más

las

liofilizadas,

contienen

agregados

capaces

de

activar

el

complemento y provocar shock anafiláctico, vasculitis, procesos tipo enfermedad del suero, etc. 9. Creer que la admon previa o simultánea de antihistamínicos y/o esteroides con un medicamento va a impedir o disminuir la gravedad de una reacción alérgica. 10. No interrogar al paciente acerca de reacciones medicamentosas previas sospechosas de alérgicas. 11.Volver a utilizar la misma droga u otra similar en casos de dudosa sensibilización: Lo aconsejable es no administrar la droga sospechosa, y remitir al paciente al alergólogo. 12.En los casos de reacción medicamentosa previa, desconocer la existencia de, al menos, una droga sustitutiva que resuelva provisionalmente el problema, hasta remitir al paciente a un alergólogo cualificado. 13.Desconocer la posibilidad de que aparezcan reacciones cruzadas entre diferentes drogas de la misma familia farmacológica. 14.En caso de reacción, no retener el nombre comercial, envase o prospecto del medicamento responsable.

Alergia a los anestésicos locales Al final de la clase el profesor hizo hincapié en este tema, dijo que no teníamos que conocer la estructura química.

En primer lugar destacar que sólo 0.5 – 1% de las reacciones a anestésicos locales son por alergia. el profesor en clase destacó lo siguiente:  La mayoría de las reacciones adversas a anestesia local, van a ser efectos secundarios a la adrenalina que se administra como vasoconstrictor.  La mayoría de los síntomas van a ser dermatitis de contacto.  Una urticaria al aplicar anestésico local, es tan rara, que es mejor sospechar que se debe a alergia a los guantes de látex que al anestésico.

 Como alternativas terapéuticas debemos tener cuidado con la reactividad cruzada que hay en los compuestos del grupo “para”: Dentro de los anestésicos locales encontramos 3 familias (habló solo de las tres familias, los nombres de los compuestos he puesto sólo los disponibles en españa, el resto los tenéis también en las diapositivas):

1. Grupo éster. 1. ésteres del ácido benzoico 2. ésteres del ácido meta-aminobenzoico 3. ésteres del ácido para-aminobenzoico (GRUPO PARA): Procaína, tetracaína, benzocaína 2.

Grupo

amida:

Articaína,

bupivacaina,

lidocaina,

mepivacaina,

prilocaína, ropivacaín. 3. Grupo miscelánea 1. Bucricaína, dimethisoquin, diperodon, dyclocaína, ethyl-cloride, ketocaína,

myrtecaína,

octacaína,

pramoxina

(pramocaína),

propipocaína. (estos los pongo todos). Lo que destacó de estas tres familias es que los compuestos del grupo para, tienen reacción cruzada con los de su grupo, es decir con todos los que lleven el grupo amino en su composición. Pero el resto de grupos (amida y miscelánea) no tienen reactividad cruzada ni entre los compuestos de ese mismo grupo, ni con los compuestos de los otros grupos, esto nos ayuda en las alternativas terapéuticas:  Reacción adversa con uno del grupo éster: dar uno del grupo amida. (porque en el grupo éster tienen reactividad cruzada entre sí).  Reacción adversa con un del grupo amida: dar uno del grupo éster u otro del grupo amida (previa comprobación de tolerancia).  Reacción adversa con uno del grupo éster y uno del grupo amida:  Dar otro del grupo amida (previa comprobación de tolerancia)  Dar difenhidramina (grupo misceláneo).

 Reacción adversa con uno de grupo desconocido: realizar estudio con grupo amida. Además el grupo PARA se encuentra en muchos otros compuestos, además de los anestésicos locales, como son antiinfecciosos (sulfamidas), tintes cabello, diuréticos tiazídicos, hipoglucemiantes orales...Por lo que si se diagnostica una alergia al grupo PARA hay que prohibir también todo esto. ...y hasta aquí lo que él resaltó de la alergia a los anestésicos locales, pero en las diapositivas tb están la clínica, los motivos de consulta y el diagnóstico. Los pongo por si acaso, pero él no lo dijo en clase...

Altas dosis de anestésicos provocan, vasodilatación, hipotensión y alteraciones cardíacas.

Cuadros motivo de consulta en alergología 1. Respuestas tóxicas a. SNC: Los síntomas de toxicidad del SNC son de gravedad creciente. Inicialmente se manifiesta por excitación con: inquietud, ansiedad, entumecimiento de la lengua y tejido peribucal con sabor metálico en la boca, trastornos visuales y auditivos, temblores, y finalmente convulsiones

tónico-clónicas.

También

se

puede

observar

taquicardia e HTA, trastornos del ritmo respiratorio, náuseas y/o vómitos, debido a toxicidad sobre la médula. En una segunda fase, las

manifestaciones

son

de

tipo

depresivo:

inconsciencia,

hipotensión, síncope vascular y paro respiratorio. Existe una relación directa entre la potencia anestésica del AL y la capacidad de toxicidad sobre el SNC. b. Aparato cardiocirculatorio. 2. Idiosincrasia (por ejemplo, metahemoglobinemia por prilocaína) 3. Estimulación simpática, vagal o psicomotora. 4. Alergia: 0.5-1% de las reacciones: a. Tipo I (urticaria, rinitis, asma, anafilaxia...) b. Dermatitis de contacto, es la manifestación más frecuente.

c. Exantema fijo: mepivacaína, lidocaína y articaín. Diagnóstico  Historia clínica detallada, descartando que la reacción pueda ser debida a:  Adrenalina o fenilefrina, muchos de los efectos son debidos a la vasoconstricción que produce.  Guantes de látex, pensar en ello si nos encontramos con una urticaria.  ATB’s, analgésicos, sulfatos, parabenos, propilenglicol, thiomersal, corticoides, etc.

 Pruebas cutáneas: a. Reacciones tipo I: Escasa rentabilidad, tanto para prick test como para intradermoreacción. b. Dermatitis de contacto: Parches (true test) y/o intradermoreacción con lectura tardía.  Provocaciones: administrar cada 30 minutos: a. 0.1 ml dilución 1/100 b. 0.1 ml dilución 1/10 c. 0.1 ml sin diluir d. 0.5 ml sin diluir e. 1 ml sin diluir

...Puff, ya se que esta clase es un poco coñazo, pero he intentado ponerlo todo, para que no necesitéis las diapositivas, y ya sabéis cualquier duda, aclaración o error que encontreis me lo decís. Quiero dedicar este tema a todos los comisionistas, porque sin su trabajo mas de uno las pasaríamos buenas, y en especial a mis compañeros de la comisión de médica. Besos y abrazos para tod@s...

Andrea