Dengan Hormat Yang Bertanda tangan di bawah ini, Nama
: Adrian Wishnu Wardhana, Ftr
Tempat/Tanggal lahir
: Purwokerto, Banyumas/ 25 Oktober 1976
Jenis Kelamin
: laki-laki
Lulusan
: Profesi Fisioterapi Poltekkes Kemenkes Surakarta
Tahun Lulusan
: 2018
Nomor STR
: 140371118-23704
Alamat Rumah
: Jln. H Mashuri Rt5/RW I Rejasari ,Purwokerto Barat ,Banyumas
Dengan ini mengajukan permohonan ijin untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek Fisioterapis Pribadi, pada alamat ,jln Jln. H Mashuri Rt5/RW I Rejasari ,Purwokerto Barat ,Banyumas .Sebagai Pertimbangan dengan ini kami lampirkan 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Fotokopi Ijazah Profesi Fisioterapi Fotokopi STR Fsisioterapis Surat Rekomendasi dari IFI Cabang Banyumas Surat Keterangan Sehat Dokter Surat Keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan Pas Foto 4x6 dua lembar
Demikian atas perhatian dan pengkabulan permohonan kami, kami ucapkan terima kasih.
Adrian Wishnu Wardhana, Ftr.