Adhesion Truffe54

BULLETIN D’ADHESION


M.


Mme


Mlle

Date ………………...

NOM : ……………………………………………….. PRENOM : ……………..…….……………….. Date de naissance : …………….……………………………………………..………..………………. Adresse : ………………………..…………………………………………………………….………….. Code postal : ….…..………… Ville : ………….…………………………………………….…………

℡ (portable)…………..…....… (domicile) …….……..…..……. (professionnel)……....……..……… Adresse électronique : …………………………..……………………….……………………….…… (écrire lisiblement)


Situation socio-professionnelle :


Etudiant
Employé
Fonctionnaire
Sans emploi
Retraité : ………………..


Cadre
Profession libérale
Agriculteur
Commerçant
Autre : ………..………..


Vie privée, droit à l’image : En cours d’année, une liste d’adhérents et un trombinoscope seront diffusés aux membres de l’association Truffe 54 Lorraine. J’accepte que mes coordonnées apparaissent sur la liste
OUI
NON J’accepte d’apparaître sur le trombinoscope et sur les photos prises dans le cadre des activités de l’association Truffe 54 Lorraine
OUI
NON


Je suis intéressé(e) par les thématiques suivantes :
Techniques de trufficulture
Gastronomie
Législation / Réglementation
Cynophilie
Communication / Formation

COTISATION Montant de la cotisation annuelle : 30 euros + 15 euros par pers. du même foyer Je joins un chèque bancaire à l’ordre de ……………………d’un montant de que j’envoie avec ce bulletin à l’adresse ci-dessous.

……..

TRUFFE 54 LORRAINE, Bureau des Associations, 2 rue du Tir, 54425 PULNOY