Adf 2008 Bulletin Inscription

ADF_BUL_1_Mention_2008

29/05/08

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BULLETIN D’INSCRIPTION Attention : un bulletin par personne inscrite et un règlement par bulletin. Si vous inscrivez votre assistant(e), veuillez remplir un bulletin personnel à son nom.

Nom...................................................................................................... Prénom.................................................................................................. Adresse ................................................................................................................................................................................................................ Code postal ..................................................Ville...........................................................................Pays ............................................................ Téléphone.............................................................................E-mail .................................................................................................................... Sexe r F r M A retourner avant le 10 novembre 2008 dans l’enveloppe T ci-jointe (France métropolitaine uniquement). Au delà de cette date les dossiers ne pourront être traités. Vous pouvez aussi vous inscrire en ligne sur www.adf.asso.fr, paiement sécurisé. Pour bénéficier du droit d’inscription minoré, vous devez effectuer votre règlement soit avant le 15 juillet soit avant le 31 octobre et impérativement le joindre au bulletin d’inscription.

COMMENT VOUS INSCRIRE A. Inscription générale obligatoire Elle permet l’accès à toutes les conférences, aux séances interactives, aux séances télédiffusées ainsi qu’aux démonstrations en direct sur patient et aux séances professionnelles pour lesquelles il n’y a pas de pré-inscription. Pour assister à ces séances, remplissez la rubrique A ci-contre en fonction de la catégorie à laquelle vous appartenez. Deux possibilités vous sont offertes à chaque fois : • le forfait Congrès • l’inscription journalière.

A. INSCRIPTION GÉNÉRALE OBLIGATOIRE (cocher l’option choisie) CHIRURGIEN-DENTISTE

Année de diplôme ....................

z Inscription journalière Mardi 25/11 Mercredi 26/11 Jeudi 27/11 Vendredi 28/11 Samedi 29/11

(1) Tarif valable quelle que soit la date d’inscription. Joindre obligatoirement une photocopie de votre CSCT. (2) Tarif valable quelle que soit la date d’inscription. Joindre obligatoirement une photocopie de votre carte d’étudiant comportant votre année d’étude ou un certificat de scolarité. (3) Tarif valable quelle que soit la date d’inscription. Joindre obligatoirement une attestation justifiant votre statut de retraité. (4) Tarif valable quelle que soit la date d’inscription. (5) Tarif valable quelle que soit la date d’inscription. Joindre une attestation de l’employeur

P03

275 €

300 €

P06 P09 P12 P15 P18

P07 P10 P13 P16 P19

50 € r

ASSISTANTE DENTAIRE

(5)

(4)

z Forfait Congrès (à partir de 2 jours de présence) z Inscription journalière

r r r

J05 J11 J17

Mercredi 26/11 Vendredi 28/11

r r

J08 J14

Année de diplôme : .................... E01

(3)

120 € r

140 € r

r r r

E05 E11 E17

Mercredi 26/11 Vendredi 28/11

r r

E08 E14

Année de diplôme : .................... R01

r r r

R05 R11 R17

Mercredi 26/11 Vendredi 28/11

r r

R08 R14

Année de diplôme : .................... P04

Si vous inscrivez votre assistant(e), veuillez remplir un bulletin personnel à son nom.

z Forfait Congrès (à partir de 2 jours de présence) z Inscription journalière 90 €

PROTHÉSISTE DENTAIRE

Année de diplôme : ....................

Mardi 25/11 Jeudi 27/11 Samedi 29/11 (4)

r r r r r

J01

Mardi 25/11 Jeudi 27/11 Samedi 29/11

z Forfait Congrès (à partir de 2 jours de présence) z Inscription journalière 65 €

z Forfait Congrès

r r r r r

Mardi 25/11 Jeudi 27/11 Samedi 29/11

z Forfait Congrès (à partir de 2 jours de présence) z Inscription journalière 25 €

575 € r

P05 P08 P11 P14 P17

400 € r

1er et 2nd cycle – T1 et Internes (2)

CONFÉRENCIER DU CONGRÈS

530 € r

245 €

thésé en 2005, 2006 ou 2007 (1)

CHIRURGIEN-DENTISTE RETRAITÉ FIF PL Praticien d’exercice libéral, vous êtes susceptible de bénéficier d’une prise en charge par le FIF PL, sous réserve d’une participation effective à trois journées de formation. Pour consulter les critères de prise en charge : www.fifpl.fr Votre demande de prise en charge doit parvenir au FIF PL au plus tard avant la date du dernier jour de la formation.

Après le 31/10

P02

r r r r r

z Forfait Congrès (à partir de 2 jours de présence) z Inscription journalière 180 €

ÉTUDIANT

Avant le 31/10

P01

470 € r

z Forfait Congrès (à partir de 2 jours de présence)

JEUNE DIPLÔMÉ

Avant le 15/07

160 € r

K01

Mardi 25/11 Jeudi 27/11 Samedi 29/11 180 € r

r r r

K05 K11 K17

Mercredi 26/11 Vendredi 28/11

r r

L05 L11 L17

Mercredi 26/11 Vendredi 28/11

r r

K08 K14

L01

95 € Mardi 25/11 Jeudi 27/11 Samedi 29/11

r r r

TOTAL A :

L08 L14

€

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B. Inscriptions complémentaires Vous souhaitez assister aux ateliers, aux cours, aux entretiens cliniques ou aux cycles : relevez les codes sur le programme et cochez les cases correspondantes dans la rubrique B. Ajoutez le droit d’inscription général. Si vous avez choisi l’inscription journalière, votre inscription complémentaire doit correspondre à cette journée. Le nombre de places est limité pour garantir un enseignement de qualité. Il est conseillé de téléphoner au 01 58 22 17 37 pour faire confirmer la disponibilité de ces séances

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Report du TOTAL A de la page précédente :

B. INSCRIPTIONS COMPLÉMENTAIRES À ajouter au droit d’inscription général pour assister aux ateliers, aux cours, aux entretiens cliniques ou aux cycles. Cocher les séances choisies - un choix par demi-journée sauf cycles.

I Mardi 25 et mercredi 26 novembre 9h-16h Cycle d’endodontie (2 jours) 9h-16h Cycle de dentisterie restauratrice (2 jours) 9h-16h Cycle de parodontologie (2 jours) Cycle de médecine d’urgence (1 jour et 1/2)

I Mardi 25 novembre 9h 9h 9h 9h 9h

ATTENTION TP = Travaux pratiques Démo = Atelier de démonstration EC = Entretien clinique

Cours A1 Démo A6 TP A7 TP A8 EC A12

50 € 90 € 105 € 105 € 50 €

I Mercredi 26 novembre 9h 9h 9h 12h30

C. Autres Vous souhaitez bénéficier de la réduction SNCF : mentionnez-le dans cette rubrique.

Cours B29 Démo B36 EC B37 EC B43

50 € 90 € 50 € 50 €

r r r r r

P24 P25 P26 P27 P28

r P33 r P34 r P35 r P36

A9 A10 A11 A22

Cycle de médecine d'urgence (1 jour et 1/2)

CONDITIONS D’ANNULATION

Annulation partielle / Echange Le remboursement ou l’échange des inscriptions complémentaires pourra être effectué au plus tard la veille de la date des séances. Toutefois, le remboursement ou l’échange ne pourra être effectué pour les séances qui affichent complet.

I Jeudi 27 novembre 9h 9h 9h 9h 9h

Cours C55 Démo C62 TP C63 TP C64 EC C65

Cours D88 Démo D95 TP D96 TP D97 EC D98

8h 9h 9h 9h

TP E127 Démo E123 TP E124 TP E125

P20 P21 P22 P23

EC A18 Démo A20 TP A21 EC A28

50 € 90 € 105 € 50 €

r r r r

14h30 14h30 14h30 15h30

Démo B44 TP B45 TP B46 EC B53

90 € 120 € 105 € 50 €

r P37 r P38 r P39 r P40

160 € r

C78

P29 P30 P31 P32

P41

r P42 r P43 r P44 r P45 r P46

12h30 14h30 14h30 14h30 15h30

EC C73 Démo C74 TP C75 TP C76 EC C86

50 € 90 € 105 € 120 € 50 €

r P47 r P48 r P49 r P50 r P51

50 € 90 € 105 € 105 € 50 €

r P52 r P53 r P54 r P55 r P56

12h30 14h30 14h30 14h30 15h30

EC D105 Démo D107 TP D108 TP D109 EC D117

50 € 90 € 105 € 130 € 50 €

r P57 r P58 r P59 r P60 r P61

460 € 90 € 120 € 120 €

r P62 r P63 r P64 r P65

9h 11h 13h

EC E126 EC E128 EC E133

I Samedi 29 novembre

CNFCO Agrément n° 06752610-174/10

r r r r

50 € 90 € 120 € 105 € 50 €

I Vendredi 28 novembre 9h 9h 9h 9h 9h

200 € 200 € 200 € 160 €

12h30 14h30 14h30 15h30

I Jeudi 27 et vendredi 28 novembre Annulation générale Toute annulation effectuée avant le 10 novembre donnera lieu à un remboursement diminué de 20% pour les frais de constitution et d’annulation de dossier. Après cette date, sauf cas de force majeure, aucune demande de remboursement ne sera acceptée.

€

Conformément à la loi "Informatiques et Libertés" du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition que vous pouvez exercer en vous adressant à l’ADF.

50 € r P66 50 € r P67 50 € r P68

TOTAL B :

€

TOTAL A + B :

€

C. AUTRES

r Fichets SNCF, nombre : ……………………………

D. RÈGLEMENT r r

r

Chèque bancaire

r

Chèque postal

Espèces

Virement (ceux-ci doivent être effectués net de frais et clairement identifiés en indiquant notre code IBAN et SWIFT)

Banque : LCL

7, rue Mariotte 75017 PARIS Tél. : 01 58 22 17 37 Fax: 01 58 22 17 40 E-mail : [email protected] La qualité d’émission et de réception par fax étant souvent médiocre, n’utilisez cette méthode qu’en cas d’urgence. En tout état de cause, ne doublez pas votre envoi par un courrier postal.

Code banque 30002

r

Code guichet 00438

Carte de crédit :

r

N° de compte 0000009069W

Carte bleue

N° de carte : I _ I _ I _ I _ I

r

Clé RIB 61

Visa

r

I_I_I_I_I

Domiciliation PARIS VILLIERS

Mastercard

r

I_I_I_I_I

Code IBAN FR95 3000 2004 3800 0000 9069 W61

Eurocard

r

SWIFT CRLYFRPP

American Express

I_I_I_I_I

Date d'échéance : _

_ /_ _

Cryptogramme (les 3 derniers chiffres figurant au dos de votre carte) : I _ I _ I _ I “J'autorise l'ADF à débiter la somme suivante (à indiquer en chiffres et en lettres)” : .................................................................................................................................................................................................... Nom du titulaire : …………………………………………………………… Signature :