Bulletin Inscription Aapei Courses De Strasbourg 2009

COURSES DE STRASBOURG

BULLETIN DE PARTICIPATION

Courses Strasbourg * Europe

Dimanche IQ mai 2QO9 A retourner avant le 25 avril 2009 à : AAPEI DE STRASBOURG - CS 50046 - 67027 STRASBOURG CEDEX PRENOM

NOM SEXE

F

Année de naissance

Adresse

Courir ensemble sous les couleurs de l'AAPEl de Strasbourg ! T-SHIRT AAPEI : L'équipe AAPEI conserve le T-shirt « 30 ans, un nouveau regard sur la différence » créé à l'occasion de l'édition 2008 des Courses de Strasbourg. Si vous avez déjà ce T-shirt, nous vous remercions donc de cocher la ^différence! Cgse "je possède déjà le T-shirt AAPEI « 30 ans, un nouveau regard sur la différence » " sur le bulletin d'inscription,

Code postal

Ville

Tel

E-mail

D Pour les licenciés FFA ou FFTriathlon (ou FSCF, FSGT, UFOLEP avec mention athlétisme) : •> Joindre copie de la licence de la saison en cours. D Pour TOUS les autres participants (sauf pour la marche conviviale) : •* Joindre un certificat médical de non contre-indication à la pratique de l'athlétisme en compétition ou de la course à pied en compétition établi par un médecin et datant de moins d'un an. T-shirt de l'équipe AAPEI : D Je possède déjà le T-shirt AAPEI « 30 ans, un nouveau regard sur la différence » D Je ne possède pas le T-shirt AAPEI « 30 ans, un nouveau regard sur la différence '

Les dossards sont à récupérer ; Samedi 9 mai de 13 h à 17 h au siège de l'AAPEl 60 rue de la Grossau à Strasbourg Neudorf ou Dimanche 10 mai - hall 20 Wacken à partir de 7h30

....ta.i.l.le..SOUhaitée...;...P...M

D...L

P...XL.Xtajll.Ç.danslaJimitedes.stocksdjsfionibles).....

En vous inscrivant par l'AAPEl, vous bénéficiez d'un tarif préférentiel d'inscription D chèque joint à l'ordre de « Office des Sports de Strasbourg » 8 € quelle que soit l'épreuve, sauf marche conviviale à 4 C Cochez la course choisie : COURSES A PIED (8€) D 5 km enfants (nés entre 1992 et 1995) D 10 km enfants (nés en 1992 et 1993) D 5 km adultes D 10 km adultes classant D Semi-marathon adultes classant

MARCHES NORDIQUE (8€)

D 10 km marche nordique adultes D 10 km marche nordique enfants (nés entre 1992 et 1993) HANDISPORT (8€)

D 10 km

MARCHE CONVIVIALE (4 €) gratuit pour D 3 km les moins de 12 ans

A.A.P.E.I

AAPEI de Strasbourg et environs 60 rue de la Grossau - CS 50046 - 67027 Strasbourg cedex Tél. 03 88 84 99 00 - Fax. 03 88 34 00 12 - Mail : [email protected] www.aapei-strasbourg.fr (Association à but non lucratif, reconnue d'intérêt général)

Obligatoire pour tous Je dégage les organisateurs de toute responsabilité en cas d'accident. J'ai pris connaissance du règlement. Pour les mineurs J'autorise mon enfant à participer aux Courses de Strasbourg 2009 (signature du représentant légal).

Date

/ 2009 Signature

CNIL : Conformément à la loi Informatique et Liberté n°78-l 7 du 6 janvier 1978. les coureurs disposent d'un droit d'accès et de rectification aux données personnelles les concernant-