Adekuasi Pengambilan Sediaan Pap Smear Dan Interpretasi Hasil Pemeriksaan Sitologinya.ppt

ADEKUASI PENGAMBILAN SEDIAAN PAP SMEAR DAN INTERPRETASI HASIL PEMERIKSAAN SITOLOGINYA Ahmad Ghozali Bagian Patologi Anatomi FKUGM

PENDAHULUAN 



Nilai diagnostik apusan serviks (pap smear) ditentukan kualitas teknik sampling Sampling yang tidak memenuhi syarat tidak hanya menyebabkan kesalahan bacaan sitologi, tetapi juga bertanggungjawab pada hasil negatif palsu

Anatomi dan histologi a. b. c.

d.

Pre pubertal Pasca pubertal masa reporoduktif tengah akhir Pasca menopause

Anatomi dan histologi Epitel kolumnar Squamo-columnar junction sekundar/fisiologis Epitel metaplastik Zona transformasi/transisi Squamo-columnar junction primer Epitel skuamus

Semua neoplasia sel skuamus awalnya timbul di sekitar SCJ fisiologis Lokasi displasia sesaui dengan distribusi topografikzona transformasi (Boughar, 1970; Richartt, 1973)

Apusan (smear) yang adekuat harus mengandung sel metaplastik dan atau sel epitel kolumnar endoserviks (Elias, 1983; Vooisj, 1985; Boon 1993, Kurman, 1994)

EVALUASI KUALITAS PAP SMEAR 

Kategori The Bethesda System:   



Memuaskan untuk penilaian (Memuaskan untuk penilaian, tetapi dibatasi ………..) Tidak memuaskan untuk penilaian

Kriteria Penilaian:      

Adanya sel yang mencukupi jumlahnya Adanya sel metaplastik dan atau sel kolumnar selain sel skuamus Fiksasi preparat Tidak adanya eritrosit/ sel radang yang berlebihan Tidak adanya sel skuamus yang lisis berlebihan Material sel yang terlalu tipis, tidak adanya kelompokan sel

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KUALITAS SMEAR            

Menstruasi, perdarahan per vagina lain Infeksi/ radang vagina Atrofi genital yang berat Kehamilan dan laktasi Pemeriksaan digital/toucher sebelumnya Pemakaian cream, cairan desinfektans dan jeli Pengobatan vagina (<48 jam) Vaginal doucher (<24jam) Kolposkopi disertai asam asetat (<24 jam) Smear sebelumnya < 3 bulan Operasi cerviks < 3 bulan Radioterapi

KONTRAINDIKASI PAP SMEAR 

Histerektomi 



Smear tidak perlu dilakukan setelah histerektomi total

Lesi-lesi yang secara makroskopik mencurigakan (lesi berbenjol-benjol ulseratif, tertutup darah/ masa nekrotik) 

Tidak perlu dilakukan pap smear, pasien dirujuk ke dokter obgin untuk biopsi kolposkopi (NCCLS, 1994; NHG, 1996; NHSCSP, 1998)

PERSIAPAN PAP SMEAR    

Dokter/bidan harus sudah terbiasa dengan pemeriksaan ginekologis dan terlatih untuk pap smear Semua peralatan sudah tersedia dan mudah dicapai Pemeriksaan DVE dilakukan setelah pengambilan smear Spekulum diinsersi tanpa pelicin, portio ditampakkan dengan jelas • Kontak langsung antara spekulum dan serviks dihindari • Posisi dan aspek zona transformasi di cek langsung • Bila ada lendir, cairan dan darah yang berlebihan diusap hati-hati • Slaid sediaan diberi label dengan pensil atau pisau intan

PERSIAPAN PAP SMEAR

PERALATAN YANG DIBUTUHKAN

1. 2. 3. 4. 5.

Spekula berbagai ukuran Sarung tangan Slaid preparat Pensil/ pisau intan Forseps dengan swab untuk menghilangkan lendir 6. Forsep atraumatik 7. Peralatan sampling: spatula + endocervical brush (Cytobrush) atau Cervex-Brush. 8. Fiksatif: aerosol spray atau alkohol

JUMLAH SEDIAAN 

Satu (1) sediaan slaid biasanya cukup, asal sel epitel eksoserviks dan endoserviks didapat dalam jumlah cukup dan menyebar merata.

ALAT-ALAT SAMPLING Prinsip:  Pap smear yang memenuhi syarat – ditemukan sel endoserviks dan eksoserviks  alat/metoda yang sesuai  Direkomendasikan: Cervex-Brush  Kombinasi: spatula untuk eksoserviks dan Cytobrush untuk endoserviks 

PAP SMEAR DENGAN COTTON BUD TIDAK DIANJURKAN 1. Sel yang didapat sedikit, sebagian tertinggal/ tersangkut pada serabut kapas 2. 1/3 kasus negatif palsu disebabkan ok tidak adanya komponen endoserviks. Cotton bud tidak dapat mencapai endoserviks.

1

a.

Spatula kayu 1.

2.

b. c. 2

Ujung Aylesbury Ujung Ayre

Cytobrush Cervex-Brush ®

®

TEKNIK PENGAMBILAN SMEAR Cervex-Brush 1. Bulu yang panjang diposisikan pada endoserviks 2. Dengan tekanan yang lembut brush diputar 5 kali 360° dengan memutar pegangan/tangkai searah jarum jam di antara ibu jari dan jari telunjuk 3. Sebarkan sampel pada gelas slaid seperti mengecat dengan kuas, dari kedua sisi brush.

Kombinasi spatula dan Cytobrush 1. Ambil spatula, ujung spatula yang dipakai disesuaikan dengan anatomi portio. Nullipara – ujung Aylesbury. Multipara – ujung Ayre. 2. Putar spatula 360° dengan tekanan ringan dengan ujung runcing pada ostium. 3. Ujung runcing mengambil sampel dari ostium, bagian lengkung untuk portio 4. Setelah selesai letakkan spatula dengan bagian berspesimen menghadap ke atas

Kombinasi spatula dan Cytobrush (2) 5. Ambil cytobrush. Masukkan ke saluran endoserviks 2/3 nya. Putar dengan halus 90-180° 6. Segera cytobrush digulungkan ke kaca slaid pada 1/3 permukaan luar kaca 7. Segera spatula diapuskan ke kaca pada 1/3 bagian tengah 8. Penggulungan dan apusan dilakukan satu kali gerakan tanpa tekanan – didapat lapisan sel merata tidak tebal 9. Bila menginginkan 2 slaid – lakukan hal yang sama pada ke 2 kaca slaid.

FIKSASI 



Setelah selesai pengambilan, segera fiksasi dengan spray khusus atau rendam pada alkohol 95% 5-30 mnt. Fiksasi segera, akan membunuh bakteri, mendenaturasi enzym, menghilangkan artefak yang mengering, mencegah kerusakan sel epitel serviks.

FIKSASI DENGAN SPRAY KHUSUS

PENGISIAN FORM PENGIRIMAN 

 

Detail klinis penting untuk interpretasi apusan dengan tepat Formulir diisi selengkap mungkin Detail identitas tidak boleh terlewatkan

PERAN PENGAMBIL SMEAR Untuk mendapatkan hasil smear yang baik:  Pengalaman dan dedikasi pengambil smear krusial  Pengambil smear lebih penting d/p pemilihan peralatan  Pelatihan Pap Smear dijadikan program/mata pelajaran tetap di Fak Kedokteran dan di kursus-kursus post graduate. (Lundberg, 1989; Boon, 1993; Zarewski, 1993; Bar-Am, 1997)

(Wolfendale, 1991)

(NHSCSP, 1998)

JAWABAN SITOLOGI PAP SMEAR  

Sistem konvensional (klasifikasi Papanicoulou) Sistem Bethesda

Sistem konvensional banyak ditinggalkan: 1. Tidak mencerminkan pemahaman patologi ca cerviks 2. Tidak bisa diterjemahkan ke “bahasa” histologi 3. Tidak lagi seragam 4. Pengalaman bertahun-tahun tidak menunjukkan reprodusibilitas

TERMINOLOGI PAP SMEAR Pap Classes Description Bethesda 2001 I

Normal

Normal and variants

II

Reactive Changes

Reactive Changes

Atypia

ASC, ASG

Koilocytosis

Low Grade SIL

III CIN I

Mild dysplasia

Low Grade SIL

III CIN II

Moderate dysplasia

High Grade SIL

III CIN III

Severe dysplasia

High Grade SIL

IV

Ca in situ, suspicious

High Grade SIL

V

Invasive

Microinvasion (<3mm) Frankly invasive (>3mm)

CIN = cervical intraepithelial neoplasia, SIL = squamous intraepithelial lesion

INTERPRETASI/ HASIL PAP SMEAR – DI SENTER DIAGNOSIS PA YOGYAKARTA 



Masih menggunakan Klasifikasi Papanicoulaou yang dimodifikasi dg sistem Bethesda  atas permintaan beberapa sejawat Obgin dan PA

INTERPRETASI/ HASIL PAP SMEAR – DI SENTER DIAGNOSIS PA YOGYAKARTA (2)

Kategori adekuasi: 1. 2.

Dapat dievaluasi Tak dapat dievaluasi: sel metaplasi/endoserviks (-), pecah permanen, tertutup eritrosit, tertutup sel radang

Kategori umum: 1. 2. 3. 4. 5.

Klas I: Normal/ Dalam batas normal ~ Negative for intraepithelial Lesions or Malignancy Klas II: Perubahan reaktif, atipi (ASC, AGC), koilositosis Klas III: Displasia, ringan – berat Klas IV: Mencurigakan ganas, karsinoma insitu Klas V: Karsinoma invasiv.