Actualizacion Complicaciones Npt 2002

Actualización

Complicaciones asociadas a Nutrición Parenteral en Pediatría

Dr. Roberto Arturo Zablah

Gastroenterología y Nutrición

Nutrición Parenteral Es la administración intravenosa de una nutrición balanceada y completa cuando la alimentación por el tracto gastrointestinal esta contraindicada.

Nutrición Parenteral  CORTA DURACION

 LARGA DURACION O PROLONGADA  CICLICA  AMBULATORIA

INDICACIONES  Prematurez  Tracto gastrointestinal - Anom. Congénitas: Atresias - Resección intestinal - Diarrea intratable - Enf. Intestinal inflamatoria - Pseudobstrucción intestinal crónica - Falla hepática  Tracto respiratorio - Insuf. Respiratoria - Fibrosis Quística  Condiciones hipermetabólicas - Sepsis - Quemaduras - Politraumatismos  Enf. malignas y transplante médula ósea  Errores innatos del metabolismo  Enf. Cardíacas - Cardiopatías congénitas - Post cirugía cardíaca  Enf. renal crónica

NUTRIENTES • DEXTROSA • AMINOACIDOS • GRASAS • ELECTROLITOS • MULTIVITAMINAS • ELEMENTOS TRAZAS

Rutas de administracion • Nutrición Parenteral Periférica - Estado nutricional normal - Menos de 2 semanas - Requerimientos líquidos normales - Soluciones dextrosa 10 – 12.5% - Volumen, velocidad de infusión

• Nutrición Parenteral Central - Sol. Hipertónicas > 12.5% - Más de 4 a 6 semanas - Linea central percutánea - Cateter central venoso (Alta o baja) - Puertos implantables (Portocath) > 1 año

Nutrición Parenteral prolongada • Cateter venoso central permanente - Cateter Silastic * Broviac, Hickman, Portocath, Groshong ® • Puertos implantables - Plástico - Titanium con disco de silicón * 1000 a 2000 inserciones - Percutáneos o venodisección * Yugular, Subclavia, V. Cefálica * Linea exterior subcutánea • Nutrición Parenteral especial - Peritoneal y Hemodialisis (IRC)

Puerto acceso venoso central

NUTRICION PARENTERAL UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES HNNBB

Nutrición Parenteral en Pediatría

CARBOHIDRATOS  Dextrosa (monohidrato) 1 g = 3.4 calorías RN y lactantes 5-12 mg/kg/min Prescolares y escolares 2-5 mg/kg/min Riesgo flebitis >900 mOsm/L > 12.5%  50 – 60% Ingesta calórica    

 Esteatosis hepática Ventilador  Hiperglicemia

CO2

LIPIDOS 

Calorías 1 g = 9 calorías

 Ácidos grasos esenciales  Síntesis PG, membranas lípidicas Desarrollo somático y cerebral Integridad de la piel, cicatrización  Grasas IV 20%: TGCL (Aceite Soya y Alazor) 

30 – 40% Ingesta calórica (3 – 4 g/Kg/d )

 Hipertrigliceridemia 0.5 . 1 g/Kg/d

2 v/semana

 2 – 4% de TGCL (A. Grasos esenciales)  Deficiencia AG esenciales en prematuros  Formulaciones especiales. Mezcla de TGCL y TGCM

RECOMENDACION ADMINISTRACION GRASA (g/Kg/día) Recién Nacidos Préterminos

Recién Nacidos Término

Lactantes y Niños

Dosis Inicial

1-2

1-2

1-2

Incremento s

0.5 – 1

1

1

3-4

3-4

2- 3

Dosis Máxima

PROTEINAS •

Aminoácidos cristalinos

•

1 g = 4 calorías

• Soluciones de Proteinas para NPT •

- Novamine, Trophamine ®

•

- Hepatamine, Amynosyn RF ®

• A.As esenciales: Isoleucina, Leucina, *Lisina, Metionina,

Fenilalanina, Treonina, Triptofano, Valina. • A.As no esenciales: Alanina, *Arginina, Ac. Aspártico,

Ac. Glutámico, Glicina, Histidina, Serina Histidina, Taurina, Tirosina • Suplementación Glutamina y Carnitina

Requerimientos de Proteinas en NPT PROTEINA (g/Kg/día) Pretérminos Término 0 – 6 meses 6 – 12 meses Niños 1 – 6 años 7 – 10 años 11 – 18 años

2.5 - 3.5 2.5 – 3.0 2.0 – 2.5 1.0 – 2.0 1.0 – 2.0 0.8 – 2.0

TrophAmine ® Cada 100 ml contiene:

A.As Esenciales Isoleucina USP Leucina Lisina Metionina Fenilalanina Treonina Triptófano Valina Cisteina Histidina* AAE Tirosina* AAE

6%

10%

0.49 g 0.84 g 0.49 g 0.20 g 0.29 g 0.25 g 0.12 g 0.47 g < 0.014 g 0.29 g 0.14 g

0.82 g 1.40 g 0.82 g 0.34 g 0.48 g 0.42 g 0.20 g 0.78 g < 0.016 g 0.48 g 0.24 g

TrophAmine ® A.As No Esenciales Alanina USP Arginina Prolina Serina Glicina Ac. Aspártico Ac. Glutámico Taurina Electrólitos Na Cl Osmolaridad Nitrogeno g/l

6% 0.32 g 0.73 g 0.41 g 0.23 g 0.22 g 0.19 g 0.30 g 0.015 g

10% 0.54 g 1.20 g 0.68 g 0.38 g 0.36 g 0.32 g 0.50 g 0.025 g

5.0 <3 525 mOsm/l 9.3 58

5.0 <3 875 15.5 97

•

TrophAmine ® Características 60% Aminoacidos esenciales

• 30% Aminoacidos de cadena ramificada

• Alto contenido de AAE en el niño Histidina y Tirosina

• Bajos niveles de fenilalanina, metionina y glicina

• Contiene Taurina y Acido Glutámico

• pH = 5,5 (5.0-6.0)

TrophAmine ®

Beneficios • Normaliza concentraciones plasmáticas de A.As en niños

• Duplica el crecimiento del tercer trimestre Intrauterino • Minimiza los cambios de la función hepatocelular - Contiene Taurina conjuga Ac. biliares • Menor incidencia de colestasis • Maximiza la solubilidad Calcio/fosfato • Buena ganancia de peso y balance nitrogenado

Aminoacid Mixture designed to maintain normal plasma aminoacid patterns n infants and children requiring NPT. Pediatrics Vol 80 Nº3 Sept. 1987.

SOLUCIONES DE PROTEINAS NOVAMINE ® - Lactantes > 6 meses - Ventaja 1 – 15% - Uso 15%: Pacientes con restricción hídrica

HEPATAMINE ® - Aumento cantidad de A.As de cadena ramificada - Reducción Metionina y A.As arómaticos - Falla hepática severa y Encefalopatía hepática.

ELECTROLITOS Y MINERALES • Electrólitos según RDA • Chequeo previo de electrólitos • Función renal y medicamentos • Calcio y Fósforo

VITAMINAS •

Recomendaciones según RDA - Hidrosolubles - Liposolubles

• MVI Pediátrico ® hasta 10 años • MVI Adulto mayores de 10 años

RECOMENDACIONES ENERGÍA NPT CALORIAS (kcal/kg/día) Pretérminos Término 0 – 6 meses 6 – 12 meses Niños

90 – 110 90 – 100 80 – 100 125 - 150

ELEMENTOS TRAZAS • Hierro, Zinc, Cobre, Cromio, Manganeso, Selenio, Molibdeno. • Hierro 0.1 mg/kg/día > 2 meses • Pacientes con anemia, Enf. Malignas, Transplante médula ósea • Dosis adicionales de Zinc: mala cicatrización heridas, Enfermedades intestinales inflamatorias. • Cobre y Manganeso: NO en Enf. Hepáticas • Selenio y Cromio : NO en falla renal • Monitoreo aluminio

ADITIVOS • Ranitidina, Cimetidina, Aminoacidos, Albúmina

COMPLICACIONES NPT  METABOLICAS Trast . Electrolitos y minerales T. Glucosa, Ácido-Base, Hipertrigliceridemia Enf. Ósea metabólica, Sme. Realimentación Enf. hepatobiliar MECANICAS Embolismo aéreo, Neumotórax, Hemotórax, Hidrotórax Perforación órganos, Trombosis, flebitis, extravasación Mal posición – arritmias, tamponada cardíaca, L. N, braq.  INFECCIOSAS Sistémicas ó Locales Bacterias ó Hongos

Complicaciones Hepáticas 

Elevación transitoria de enzimas hepáticas



Colelitiasis



Esteatosis hepática



Colestasis

Bb directa >20% Bb T.

Complicaciones hepáticas

Frecuencia      

Variable 7.4 – 84% 40 – 60% en NPT prolongada ** Prematuros VRS RN a término Composición NPT Duración NPT Enfermedad subyacente

** Kelly DA. Liver complications of Pediatric Parenteral Nutrition-Epidemiology Nutrition 1998:14:153-7.

Colestasis Frecuencia

30% Prematuros NPT 2 semanas*  53% Prematuros NPT 4 semanas *  67% Sme. I. Corto NPT 16.5 semanas **  30% Intest. normal NPT 6 semanas**  15% Recien Nacidos NPT semana Trevenen CL. Liver disease in infants receiving TPN.1Pediatrics 1979;6 da K, *** Nagasaki A et al. Follow up studies of children treated with long t 

ring neonatal period. J Pediatr Surg 1982;17:37-42. i Ra, Coram AG. An analysis of factors contributing to the development olestasis. J Parenteral Enteral Nutr 1989;13:586-9.

NPT prolongada Disfunción hepática (ALT-AST-Bb elevadas)

Falla hepática Hepatomegalia, Esplenomegalia, ascitis, varices esofágicas

Cirrosis hepática Alta Mortalidad

Marcadores Bioquímicos    



Transaminasas (ALT – AST) Bilirubinas Total, directa e indirecta Fosfatasa alcalina^ GGT (Gamma-glutamil transpeptidasa) Concentración Acidos biliares^ Aparecen Desaparecen

1 semana 1- 4 meses

HISTOPATOLOGIA Esteatosis hepática

Cirrosis hepática

Colestasis intrahepática

Factores de riesgo  Prematurez

* Inmadurez fisiológica función excretora

 Duración

NPT

 Sepsis  Ayuno

prolongado  Sme. Intestino Corto

Sepsis

Migración de Bacterias G – cateter venoso

Translocación bacteriana del intestino

Bacteremia ENDOTOXINAS O LIPOPOLISACARIDOS S. BILIAR Falla en destoxificación cels. Kupffer Secuestro en hepátocito Inhibe Bomba Na-K- Atpasa Acidos biliares citotóxicos Citoquinas hepatotoxicas FNT, Interleucina 1-6

COLESTASIS

AYUNO PROLONGADO Permeabilidad intestinal

Motilidad intestinal

Secreción CCK

Sobrecrecimiento bacteriano Inmunidad Intestinal

Contracción V. Biliar

Translocación bacteriana

Endotoxinas Flujo Biliar Citoquinas IL1-6, FNT

S. Hepatobiliar

COLESTASIS

A. Biliares tóxicos

Posibles Etiologías

 

Exceso de calorías Exceso de Dextrosa

Insulina:Glucagon= Hiperinsulinemia Glucosa Grasa 

Aminoacidos

* Tipo de aminoacidos * Toxicidad de metionina   

Lipidos Toxicidad manganeso Deficiencias nutricionales

* Deficiencia de Taurina y carnitina.

Aminoacidos 

Hidrolizados caseina vrs Aminoacidos cristalinos



Tipos de aminoacidos * Exceso de metionina * Deficiencia cisteina y triptofano



Concentración de aminoacidos 2.5 - 3 g/Kg/d



Toxicidad de la metionina * Colestasis y estetosis

Toxicidad de la metionina Metionina ATP

Transulfuración

Sadenosylmetionina Homocisteina

Transmetilación

Cistationina **Cistationasa Cisteina Taurina

Glutation

Mecanismo de colestasis por Aminoacidos Permeabilidad Ac. Biliares hepatotoxicos

Metionina

Membrana canalicular Cisteina y triptofano

Na-K-Atpasa

ATP

Flujo canalicular Dr. Roberto Zablah 2002

Lipidos 

Fuente de calorías y AG Esenciales



Altas dosis producen daño hepático



Deficiencia AG esenciales



Mecanismo toxicidad desconocido ?



Inhiben el metabolismo colesterol



Disminuyen volumen secreción biliar



Disminuye el flujo biliar



Lipidos 5 dias/semana 2-2.5g/kg/día No mas 25% aporte calórico

Colestasis



Toxicidad del Manganeso * Elemento traza mineral * * * *



Excreta por la bilis Hipermanganesemia: Neurotoxicidad Efectos tóxicos de membrana canalicular Monitoreo manganeso

Deficiencia de Taurina * * * *

A.As Sulfuro (Cisteina) Conjugación acidos biliares Esencial para prematuros Taurina 1.5-2 g/Kg/d



Deficiencia de Carnitina * Amina cuaternaria sintetizada en hígado y riñón * Lisina y metionina * Transporta AG CL a mitocondria Produce ATP * Esencial en prematuros * Disfunción hepática y esteatosis * Agregar a NPT prolongada 3-10 Mg/Kg/día

Manejo de Colestasis 

Manejo No Farmacológico * Alimentación enteral * Nutrición Parenteral cíclica



Manejo Farmacológico * UDCA * Colecistocinina- Octapeptido (Sincalide®) * Antibióticos orales * Inductores enzimáticos: Fenobarbital, Rifampicina * Colestiramina



Transplante Intestinal - Hepático

Manejo No Farmacológico 

Alimentación enteral * Evitar hipoplasia mucosa intestinal de ayuno * Preservar integridad inmunologica * Prevenir translocacion bacteriana



Infusión Nutrición Parenteral Cíclica * Infusión < 24 h (Noche) * Infusión 14-16 horas con 8 -10 horas sin dextrosa por 2 – 3 semanas * Prematuros Infusión por 2 horas * Monitoreo de glicemia 30 min despues

Manejo Farmacológico 

UDCA (Ursodiol-Ursofalk®) * Ac. biliar hidrofilico intestino-hígado * Estimula producción de bilis y reduce absorción Colesterol * Mejora flujo biliar * Sustituye Ac. Biliares tóxicos * Reduce translocación endotoxinas bacterianas * Dosis 15- 30 Mg/Kg/dia



Antibióticos Orales * Sobrecrecimiento bacteriano * Metronidazole, Gentamicina, kanamicina, neomicina, Polimixina B65

Manejo Farmacológico 

Colecistocinina-Octapeptido (Sincalide®) * Derivado octapéptido de CCK * Previene la bilis espesa * Dosis 0.02 µg/Kg/2v/d y 0.04µ/Kg/d



Fenobarbital * Aumenta la actividad UDGT * Mejora la conjugación de la billirubina * Dosis 5 Mg/Kg/día



Rifampicina

* Mejora metabolismo acidos biliares * Prurito * Dosis 10 MG/Kg/d * Efectos adversos

Manejo Farmacológico 

Colestiramina (Questran®) * Resina intercambio anionico * Fija acidos biliares y endotoxinas * Previene translocación * Dosis 240 Mg/Kg/d



Transplante Intestinal – Hígado * No Disponible en El Salvador.

Muchas Gracias