Abuso Sexual Infantil Ama

Abus o se xual Dra. María S. Severino Consultorio de Ginecología Infantojuvenil del Hospital Carlos G. Durand

Abuso Sexual es la situación en la que el adulto utiliza su interrelación con un menor con el objeto de obtener satisfacciones de sus deseos o necesidades sexuales. Este hecho va desde el exhibicionismo hasta el coito .

Abuso Sexual en general es definido como la participación del niño o del adolescente en una actividad sexual con un adulto, la que no es comprendida y para la que no está preparado a dar el consentimiento, o que viola tabúes de las relaciones intrafamiliares y sociales.

El Abuso Sexual involucra actos de perversión que abarcan el toqueteo, caricias, exhibicionismo, voyeurismo, introducción de objetos o penetración en vagina o recto.

El contacto genito-genital del abusador con la víctima con penetración vaginal o anal se denomina Violación.

La agresión sexual infantil compromete al niño a una relación donde existe una posición todopoderosa y dominante del adulto abusador posición que contrasta con la edad, dependencia y la impotencia del abusado

El Abuso Sexual infantil no es un hecho nuevo, pero se observa en la actualidad un notable incremento, detectado con mayor eficiencia en países desarrollados.

Este incremento se debe: 1) a la crisis socioeconómica en que vive sumergida gran parte de las megalópolis, 2) a una mayor libertad de expresión que permite que el delito emerja, 3)así como al mejor diagnóstico desde el área asistencial

Las estadísticas generales indican que entre un 20 y un 50% de las mujeres, y un 9% de los hombres han tenido un episodio de Abuso Sexual en algún momento de su vida, la mayoría de ellos reiterado

La edad media se sitúa alrededor de los 10 años con picos a los 5-6 y a los 14-15 años. La mayoría de los casos (90%) son cometido por hombres.

Problemas no resueltos vinculados a Abuso sexual En el Área Médica existen escasos estudios longitudinales sobre variaciones himeneales y anatomía de la región genital y anal en niñas prepúberes sanas, con patología inflamatoria y abusadas sexualmente . En el Área Legal discrepancias entre los médicos forenses y los magistrados, ya que muchos de ellos aún no aceptan que es el relato del niño y no los signos físicos, el aspecto de mayor relevancia y el que arroja mayor certeza al diagnóstico de A.S.

El Abuso Sexual se ha asociado a problemas de comportamiento y a mayor incidencia de suicidios en varios trabajos. En un estudio realizado a niños que cursaban 8º y 10º grados de los colegios de Alabama; Nagy y colaboradores reportaron que un 13% de las niñas y el 7 % de los varones, manifestaron haber sido abusados sexualmente. Ambos grupos presentaron conductas de riesgo tales como el uso de drogas y alcohol. Asimismo las niñas que habían sido víctimas de A.S. presentaron con mayor frecuencia embarazos en la adolescencia, inicio precoz de relaciones sexuales y expresaron mayor ideación acerca del suicidio.

Factores de riesgo -Falta de comunicación del grupo familiar, -Falta de supervisión, -Falta de contención emocional, -Crisis económica, -Desempleo, -Alcoholismo y drogas. En los casos de incesto no es raro encontrar historias semejantes con pasados de violencia en las generaciones anteriores de dichas flias. Un rol paterno débil y una madre distante no protectora favorecen también la disrupción del equilibrio familiar

La paidophilia es la preferencia de un adulto por tener contacto sexual con un niño.

Factores que son necesarios antes que las fantasías pedofílicas tornen en acción (FINKELHORN) a) El adulto encuentra que lo satisface emocionalmente estar conectado con niños; b) el adulto experimenta una respuesta sicológica al contacto con pequeños, por ejemplo una erección; c) el adulto se ve bloqueado para satisfacer todas sus necesidades sexuales con otro adulto, d) el individuo pierde los mecanismos inhibitorios de los impulsos sexuales o pierde este control mediante el uso de drogas o alcohol.

Síndrome de acomodación al Abuso Sexual Descrito en 1983 por Rolan Summitt. Comprende 5 etapas diferentes : 1) el secreto , 2)la desprotección, 3)el atrapamiento y la acomodación , 4) la revelación tardía , conflictiva y poco convincente y 5) la retractación

Objetivos de la consulta médica en Abuso sexual

DIAGNÓSTICO DE ABUSO SEXUAL G urtman y colaboradores proponen cuatro criterios en la evaluación : Indicadores de comportamiento relacionados con Abuso Sexual Hallazgos físicos relacionados con Abuso Sexual, Hallazgos microbiológicos y Serológicos asociados a Enfermedades que puedan ser transmitidas sexualmente y; Entrevistas realizadas por personal experto en psicodiagnóstico.

INDICADORES PSICOLÓGICOS Se los clasifica en: Inespecíficos (reacciones habituales a episodios traumáticos) Específicos (fuertemente asociados con él Abuso Sexual).

El fondo emocional es netamente depresivo, con ansiedad, irritabilidad y sentimientos de culpa.

INDICADORES PSICOLÓGICOS El Relato de los hechos Trastornos del aprendizaje o de conducta Trastornos del sueño: Pesadillas Propensión a los accidentes Obesidad; anorexia (Trastornos de la alimentación) Cefaleas Masturbación Conducta hipersexualizada Enuresis o encopresis.

En adolescentes y púberes: Toxicomanías, episodios de sobredosis y de automutilaciones. “Debería sospecharse abuso sexual en aquellos niños que se fugan del hogar o intentan suicidarse; algunos en un intento de autocastigo, la mayoría porque no encuentran otra escapatoria frente al abuso”

En las personas adultas observamos con frecuencia trastornos psiquiátricos graves, disfunciones sexuales y trastornos de la alimentación como secuelas del abuso padecido en la infancia

EXAMEN FÍSICO

Cuanto mayor sea la experiencia del profesional en el examen de genitales normales y sus variaciones en la niña, mayor será su capacidad de discernir en casos dudosos de abuso.

En la mayor parte de los niños los hallazgos físicos son normales y/o inespecíficos o están ausentes

CLASIFICACIÓN DE HALLAZGOS GÉNITO-ANALES Grupo I A Normal: Grupo I B (Inespecíficos): vulvitis vaginitis coalescencia de labios menores: protuberancia del himen: hiperpigmentación anal: (mayor de 0,5 cm. de ancho) Condiloma anal antes de los 2 años de edad

Grupo I A Normal:

Grupo I B (Inespecíficos): Vulvitis/vaginitis

Coalescencia de labios menores:

CONDILOMAS

GRUPO II (Sugestivo de abuso sexual, SAS) Borde himeneal irregular (sólo valorado en hímenes falciformes y anulares) Amplitud del orificio vaginal aumentado (se considera normal un diámetro transverso en posición supina y con tracción en tienda de 1cm hasta los 4 años y de 1,5 cm entre 4 y 8 años) Muesca de himen (hendidura entre 4-8 hs que no compromete la totalidad del ancho del himen): Fisura anal (sin antecedente de patología intestinal)

Borde himeneal irregular

Amplitud del orificio vaginal aumentado

Amplitud del orificio vaginal aumentado

Muesca de himen

Fisura anal

GRUPOIII (Concluyente de abuso sexual ConAS: Desgarro del himen (hendidura que compromete la totalidad del ancho del himen) ; Cicatriz vulvar, perineal o perianal ; Ingurgitación venosa (várices perineales y perianales de más 0,3 cm. de diámetro visualizable en posición supina o desde el comienzo del examen en posición genupectoral) ; Dilatación anal aumentada (de más de 2 cm. sin bolo fecal en el recto visualizable en posición supina o que aparece en los primeros 30” en posición genupectoral, en especial si es fija y/o asimétrica)

Desgarro del himen (hendidura que compromete la totalidad del ancho del himen)

Desgarro del himen (hendidura que compromete la totalidad del ancho del himen)

Cicatrices vulvares, perineales y perianales

Cicatrices vulvares, perineales y perianales

Cicatrices vulvares, perineales y perianales

Ingurgitación venosa anal

Dilatación anal mayor de 2 cm fija y asimétrica

GRUPO IV (Certeza de Abuso Sexual, CerAS) Embarazo;

Esperma.

La ausencia de hallazgos físicos no debe ser utilizada para sugerir que la historia obtenida por la niña es incorrecta.

Se ha probado que aun en casos de abuso sexual documentado, la evaluación médica no detecta cambios específicos en 50 -60% de las víctimas.

HALLAZGOS MICROBIOLÓGICOS Y SU SIGNIFICADO DIAGNÓSTICO EN EL ABUSO SEXUAL.

HALLAZGOS MICROBIOLÓGICOS GRUPO I (Inespecíficos) Flora endógena: (61,22%) Patógenos respiratorios: (5,1%) Patógenos intestinales : (7,14%) GRUPO II (Sugestivo de Abuso Sexual) Gardnerella vaginalis: (9,1%) UreaplasmaUrealiticum: (3,06%) Infección por HPV: (5,1%) Infección por HSV: 0% GRUPO III (Concluyente de Abuso sexual) Chlamidya Trachomatis en mayores de 4 año: (30,7%) Trichomona vaginalis en mayores de 1 año: (5,1%) GRUPO IV (Certeza de Abuso Sexual): descartada la transmisión vertical o accidental. Neisseria gonorrheae: (4,08%) Sífilis y HIV: Ningún caso

Protocolo para evaluación de SAS Indicadores Examen físico Laboratorio Grado de Sospecha Acción Psicológicos -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ninguno Hallazgos normales Negativo Ninguno Ninguna ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Cambios de Hallazgos normales Negativo Mínimo Psicoterapia Conducta y control ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ninguno Hallazgos inespecíficos Negativo Mínimo (Preocupación) Vigilancia cercana -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Relato Hallazgos inespecíficos Negativo Posible (Sospecha)* Psicodiagnóstico Inespecífico Específico Proporcionada por para A.S. Un padre o el niño -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ninguno Hallazgos específicos Negativo Probable (Alta Sospecha)* Psicodiagnóstico ( SAS o CoNas) Específico para A.S. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Relato Claro Hallazgos Normales Negativo Probable (Alta Sospecha) * Psicodiagnóstico Específico para A.S. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Relato Claro Hallazgos Específicos Negativo Probable (Alta Sospecha)* Psicodiagnóstico Específico para A.S. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Negativo Hallazgos Normales, Cultivo positivo, Certeza * Psicoterapia y tratamiento Inespecíficos o para Gonorrea, Integral o Específicos Serología positiva para Sífilis, HIV, Denuncia Presencia de Semen Espermatozoides, Fosfatasa Ácida, Otras STD. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Cambios de Hallazgos inespecíficos Otras STD Probable Psicodiagnóstico Conducta Específico Para A.S. *La sospecha que el abusador esté en contacto con la menor amerita solicitar la. Internación de la menor. Cuadro obtenido y modificado de la American Academy of pediatric Committee on Child abuse and neglect. Guidelines for evaluation of sexual abuse of children. (1991).

Víctima de Abuso sexual o Estupro La denuncia la realiza: Art. 72 (instancia privada)

Excepciones

Si se produjere la muerte de la persona ofendida; el médico deberá Hacer la denuncia quedando eximido del secreto profesional. Si coexisten lesiones gravísimas deberá proceder igual que en el punto 2, ya que, en ambos casos, la Justa causa la halla en defensa del bien jurídico representado por la vida y la salud del paciente; En el caso de los menores de edad, la denuncia la hacen los padres, tutores o guardadores. El médico procederá de otra forma en el caso de que el menor No tenga padres, tutor o ni guardador o Si sospechare que alguno de estos es el autor del delito.

Com pr om iso

GRACIAS POR SU ATENCIÓN