Abdomenul Acut Chirurgical

1 ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL........................................................................... 2 OCLUZIILE INTESTINALE............................................................................................ 2 Clasificare .................................................................................................................. 2 A. Etiopatogenetic ...................................................................................................... 2 B. Topografic.............................................................................................................. 2 Ocluziile dinamice...................................................................................................... 2 Ocluziile mecanice ..................................................................................................... 2 Tablou clinic............................................................................................................... 3 Explorări paraclinice ................................................................................................. 4 Forme anatomo-clinice.............................................................................................. 5 Strangularea herniară ........................................................................................... 5 Volvulusul .............................................................................................................. 5 Invaginaţia ............................................................................................................. 5 Ileusul biliar ........................................................................................................... 5 Ileusul postoperator ............................................................................................... 6 Embolia arterelor mezenterice .............................................................................. 6 Tromboza arterelor mezenterice............................................................................ 6 Tratament ................................................................................................................... 7 PERITONITELE ............................................................................................................... 7 Clasificare .................................................................................................................. 7 Peritonitele secundare ....................................................................................................... 8 Peritonitele purulente difuze ......................................................................................... 8 Etiologie...................................................................................................................... 8 Tablou clinic............................................................................................................... 8 Semne locale la examenul abdomenului: ................................................................. 9 Investigaţii paraclinice............................................................................................... 9 Tratament ................................................................................................................. 10 Tratamentul chirurgical .......................................................................................... 10 PERITONITELE LOCALIZATE - ABCESELE INTRA-ABDOMINALE.................. 11 Tablou clinic............................................................................................................. 11 Explorări paraclinice ............................................................................................... 12 Tratament ................................................................................................................. 12 TRAUMATISMELE ABDOMINALE ............................................................................ 13 Primul ajutor în traumatismele abdominale.......................................................... 14 Diagnosticul traumatismelor abdominale............................................................... 14 Paracenteza şi lavajul peritoneal diagnostic (LPD) ............................................... 15 Leziunile diafragmului ........................................................................................ 16 Leziunile splinei ................................................................................................... 16 Leziunile ficatului ................................................................................................ 17 Leziunile stomacului ............................................................................................ 18 Leziunile intestinului subţire ............................................................................... 18 Leziunile colonului şi rectului............................................................................. 19 Fracturile pelvine cu hematom retroperitoneal.................................................. 19 Leziunile renale.................................................................................................... 20

2

ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL OCLUZIILE INTESTINALE Sunt definite ca situaţii clinice în care are loc întreruperea tranzitului intestinal datorită unor procese patologice care afectează temporar sau definitiv, morfologic sau funcţional, integritatea peretelui tractului gastro-intestinal. Clasificare Cu aplicabilitate practică imediată se pot utiliza criteriile : A. Etiopatogenetic 1. Mecanice – prin obstrucţie, prin strangulare 2. Dinamice – paralitice, spastice 3. Vasculare – embolice, trombotice B. Topografic 1. Înalte – pilor, duoden, jejun 2. Intermediare – ileon, colon drept şi transvers 3. Joase – colon stâng, sigmoid, rect Ocluziile dinamice Este perturbată funcţia sistemului nervos autonom al intestinului prin procese patologice de vecinătate : 1. Sindroame de iritaţie peritoneală - peritonite difuze sau localizate, hemoragii interne, tromboze sau embolii ale marilor vase abdominale, torsiuni de organ (ovar, splină, colecist), pancreatită acută, infarcte viscerale. 2. Colici abdominale intense şi prelungite - biliară, reno-ureterală, salpingiană 3. Intoxicaţii endo sau exogene - saturnism, porfirie 4. Hematoame retroperitoneale - fracturi de bazin, rupturi renale, pancreatite necrotico-hemoragice 5. Traumatisme cranio-cerebrale, toracice, abdominale Din punct de vedere morfopatologic există deosebiri evidente între : A. Ocluziile dinamice paralitice - ansele intestinale sunt destinse, cu perete subţire prin care se vede desenul vascular, pline cu lichid şi gaze B. Ocluziile dinamice spastice - ansele intestinale sunt subţiri, cu perete contractat, practic fără lumen, cu seroasa palidă şi desen vascular inaparent Ocluziile mecanice Morfopatologic se remarcă o serie de particularităţi - sediul obstacolului şi modul de producere al ocluziei : - în obstrucţie agentul etiologic poate fi o tumoră, un calcul, bride, aderenţe (Fig.1.) - în strangulare există trei modalităţi majore de producere a ocluziei :

3 a) volvulus - rotaţia unei anse în jurul axului mezenteric (Fig.2.). Este mai frecventă la segmentele intestinale cu mezenter lung - ileon şi sigmoid. Leziunile sunt mai exprimate la piciorul ansei volvulate. b) invaginaţia - telescoparea unei anse intestinale în interiorul ansei următoare (Fig.3.). Sunt mai frecvente pe ileon, ileo-cecal, sigmoido-rectal. Frecvent există un factor care favorizează invaginarea - tumoră benignă sau malignă. c) încarcerarea - se produce la nivelul unui inel fibros, inextensibil - hernii, eventraţii, breşe mezenterice, fosete peritoneale (Fig.4.). La nivelul inelului de strangulare leziunile intestinului sunt maxime, la fel şi cele ale mezoului. Ansa suprastenotică este destinsă, plină cu lichid de stază. Peretele este subţire, cianotic, cu subfuziuni sanghine. Mezoul este edemaţiat, cu subfuziuni sanghine, cu venele trombozate. Din punct de vedere evolutiv şi al implicaţiilor fiziopatologice, există deosebiri esenţiale între ocluziile mecanice prin obstrucţie şi ocluziile mecanice prin strangulare : - ocluziile prin obstrucţie (endogene, exogene - stenoze inflamatorii, tumori, corpi străini, compresiuni externe, aderenţe) - sunt considerate ocluzii cu “ansă deschisă” - ansa ocluzionată poate fi evacuată prin extremitatea ei proximală. Vascularizaţia ansei rămâne funcţională, necroza şi perforaţia apar tardiv. - ocluziile prin strangulare (volvulus, invaginaţie, încarcerare) sunt considerate ocluzii cu “ansă închisă” - ansa ocluzionată nu poate fi evacuată. Vascularizaţia ansei suferă de la început - necroza şi perforaţia apar precoce Tablou clinic Reuneşte patru semne clinice de importanţă cardinală în diagnosticul unei ocluzii intestinale. După consemnarea corectă a antecedentelor patologice ale pacientului (intervenţii chirurgicale, traumatisme abdominale, procese inflamatorii cronice, vor fi analizate : 1. Durerea. Are caracter colicativ în obstrucţii, este bruscă, intensă şi continuă în strangulare. De-obicei lipseşte în ocluziile dinamice. 2. Vărsăturile. Apar după durere, precoce în ocluziile înalte, tardiv în cele joase. Iniţial conţin suc gastric, apoi au caracter bilios, poraceu, fecaloid. 3. Oprirea tranzitului intestinal. Apare precoce în ocluziile joase, este mai tardivă în cele înalte, până când se evacuează segmentul digestiv substenotic. 4. Distensia abdominală. Poate fi iniţial asimetrică, apoi devine difuză, uniformă. Este puţin exprimată sau poate lipsi în ocluziile înalte. Examenul obiectiv al pacientului evidenţiază eventuale cicatrici postoperatorii, distensia abdominală, sau, în cazuri mai rare şi la pacienţii cu ţesut celular subcutanat slab reprezentat, prezenţa undelor peristaltice vizibile sub peretele abdominal. Examenul obiectiv va începe cu cercetarea zonelor herniare - ombilicală, inghinale, femurale, lombare. Acest lucru poate fi dificil la pacienţi cu obezitate, cu cicatrici postoperatorii. Abdomenul este moderat dureros la palpare, uneori o palpare prea energică poate declanşa durerea colicativă.

4 La percuţie se poate decela o zonă de timpanism, sau acesta este difuz, sau există o matitate deplasabilă. La auscultaţie zgomotele hidro-aerice intestinale pot fi augmentate (uneori se percepe, în etapa preocluzivă, o senzaţie de “curgere turbulentă” după care durerea cedează). În ocluziile dinamice nu se percep zgomotele intestinale - “silentium abdominal”. La tuşeul rectal ampula rectală este goală - fundul de sac Douglas bombează dar este puţin dureros la atingere. Explorări paraclinice Pacientul cu suspiciunea clinică de ocluzie intestinală este internat în Secţia de Terapie Intensivă şi se recoltează probele biologice uzuale, care vor arăta modificări nespecifice - creşterea azotemiei şi creatininei serice, hiperleucocitoză, hiposodemie şi hipopotasemie, acidoză metabolică. Hemodiamic este prezentă tahicardia, tensiune arterială normală sau moderat scăzută, oligurie, în concordanţă cu semnele obiective de deshidratare senzaţia de sete, uscăciunea mucoaselor, pierderea turgorului tegumentar. Examenul radiologic - sub forma radiografiei abdominale simple, este prima examinare indicată pacientului cu ocluzie intestinală. Semnul patognomonic este constituit de prezenţa nivelelor hidro-aerice, care prin dimensiunile şi localizarea lor pot furniza indicaţii orientative privind sediul ocluziei : nivele multiple, mici, situate în zona centrală a abdomenului pledează în general pentru ocluzia intestinului subţire; nivele mai mari, rare, situate în flancuri, pledează în general pentru ocluzia colonului (Fig.5.). Uneori, în formele incipiente, în absenţa nivelelor hidro-aerice este prezentă distensia gazoasă marcată a unui segment intestinal (Fig.6.). La cazurile cu suspiciunea de obstacol la nivelul colonului (copii cu invaginaţie sau volvulus; vârstnici cu tumori maligne) examenul radiologic poate continua cu irigografia, care de cele mai multe ori evidenţiază sediul obstacolului (Fig.7.) Uneori, la copii, aceasta poate avea şi efect terapeutic favorizând dezinvaginarea sau devolvularea intestinului Examenul ecografic - poate furniza relaţii importante pentru diagnosticul ocluziei intestinale : - examinarea zonelor herniare poate evidenţia un sac herniar de mici dimensiuni, inaparent la examenul obiectiv (herniile femurale la pacienţi cu obezitate, eventraţiile multisaculare) - examinarea intestinului poate evidenţia distensia gazoasă, obstacole intralumina-le - tumori, corpi străini, formaţiuni tumorale - ecografia Doppler poate descoperi obstrucţia vaselor mezenterice sau tromboza marilor vase abdominale - poate decela alte procese patologice abdominale care au relaţie patogenetică cu ocluzia intestinală - litiaza biliară (ileusul biliar), pancreatita acută (ileus dinamic paralitic), tumori abdominale (obstrucţie prin compresiune externă) Ecografia abdominală are avantajul major de a fi neinvazivă, poate fi repetată în dinamică, la patul pacientului, este puţin costisitoare.

5 Forme anatomo-clinice Strangularea herniară Apare la purtătorii de hernii ombilicale, inghinale, femurale, după un efort fizic semnificativ sau după accese prelungite de tuse. De regulă sacul herniar este mic iar inelul herniar este strâmt. - hernia devine brusc dureroasă, ireductibilă, iar după 2 - 4 ore apar vărsăturile şi oprirea tranzitului intestinal. - la examenul obiectiv, hernia este ireductibilă, nu se expansionează la tuse şi este foarte dureroasă la palpare. Tegumentul de acoperire poate fi uşor eritematos şi infiltrat. - pentru diagnostic este suficient examenul clinic atent. - examenul ecografic al sacului herniar evidenţiază prezenţa în interior a unei anse intestinale, epiploon sau numai lichid. - fără tratament evoluează spre necroza organului herniat şi peritonită Volvulusul Interesează mai ales segmentele intestinale prevăzute cu un mezou lung ileonul şi sigmoidul. Debutul este brusc, cu durere abdominală violentă şi întreruperea tranzitului intestinal. - după 2 - 3 ore starea generală începe să se altereze - paloare, agitaţie, transpiraţii reci. - concomitent apar semnele de iritaţie peritoneală - distensie abdominală iniţial asimetrică apoi difuză, durere la decompresiunea peretelui abdominal, fundul de sac Douglas este destins şi dureros la palpare. - fără tratament, evoluţia se face spre necroza şi perforaţia ansei volvulate urmată de peritonită difuză. Invaginaţia Este mai frecventă la copii. La adulţi există de cele mai multe ori un factor predispozant ( tumori parietale intestinale benigne ) - lipoame, neurinoame, polipi. - uneori zona de invaginare se poate palpa sub forma unei formaţiuni tumorale alungite, cu suprafaţa uşor neregulată, mobilă, moderat dureroasă la palpare. - la copii pot fi prezente mici rectoragii - examenul radiologic standard completat cu irigografia pot confirma diagnosticul. - ecografia furnizează de multe ori diagnosticul de tumoră intestinală stenozată eroarea nu este gravă, indicaţia terapeutică fiind identică în prezenţa ocluziei intestinale Ileusul biliar Este o ocluzie mecanică consecutivă migrării unui calcul biliar în intestin. Iniţial litiaza biliară se complică cu o fistulă bilio-digestivă - colecistoduodenală, mai rar colecisto-colică - prin care un calcul de peste 1,5 cm trece în intestin şi se inclavează în ileonul terminal sau în valvula ileo-cecală producând obstrucţia intestinală. - debutul clinic se face cu acuze biliare - colici, febră, frisoane, subicter dar, mai ales la pacienţii vârstnici, episodul biliar poate preceda cu săptămâni sau luni tabloul clinic al ocluziei intestinale. Se citează cazuri în care simptomatologia biliară nu a fost remarcată de pacient.

6 - examenul ecografic poate decela prezenţa calculului în intestin, dar de cele mai multe ori evidenţiază litiaza biliară şi mai ales pneumobilia - semn de fistulă biliodigestivă. - examenul radiologic poate decoperi un calcul radio-opac în zona ileo-cecală, dacă acesta are peste 1,5 - 2 cm. Ileusul postoperator Este o ocluzie intestinală dinamică (paralitică) ce apare consecutiv deschiderii cavităţii peritoneale. În condiţiile unei evoluţii postoperatorii normale tranzitul intestinal se reia după 48-72 de ore. - persistenţa ileusului postoperator după această perioadă - absenţa tranzitului digestiv, stază gastrică importantă, distensie abdominală, semne biologice de deshidratare - obligă la căutarea unei cauze intraperitoneale : colecţii hematice, fistule digestive ne-exteriorizate, abcese intraperitoneale, pancreatită acută postoperatorie. - o altă cauză o constituie dezechilibrele hidro-electrolitice şi acido-bazice necorectate preoperator - hipopotasemia, acidoza - şi care se accentuează postoperator în condiţiile unei terapii intensive deficitare. - mai rar ileusul postoperator este mecanic, prin angajaraea unei anse intestinale într-o breşă mezenterică, fosetă peritoneală, evisceraţie. - diagnosticul etiologic este de regulă dificil, la fel şi indicaţia operatorie. Embolia arterelor mezenterice Apare de regulă la pacienţi vârstnici cu teren patologic cardio-vascular evident - fibrilaţie atrială, infarct miocardic acut, mai rar endocardite. - tabloul clinic este al infarctului intestino-mezenteric. Evoluţia este gravă de la început - pacientul prezintă rectoragii, instabilitate hemodinamică apoi ileus paralitic. - tabloul clinic al ocluziei intestinale este intricat cu cel al afecţiunii cardiovasculare. - evoluţia este de cele mai multe ori gravă - după 6-12 ore apare necroza intestinului, peritonită, şoc toxico-septic, MSOF. - prognosticul acestor pacienţi este de cele mai multe ori rezervat din cauza vârstei, a afecţiunii cardiace, a posibilităţii emboliilor sincrone - cerebrale, ale membrelor inferioare. Tromboza arterelor mezenterice Apare la pacienţi vârstnici cu arterioscleroză generalizată, episoade recente de insuficienţă cardiacă congestivă pe fond de coronaro-scleroză, arteriopatie obliterantă a membrelor inferioare. - ocluzia intestinală este precedată cu săptămâni sau luni de zile de un sindrom dureros interpretat ca o “angină abdominală” - dureri abdominale intense care survin postalimentar, distensie abdominală, vărsături - fenomene care se ameliorează la tratamentul spasmolitic sau vasodilatator. - aspectul macroscopic al intestinului este caracteristic - zone echimotice negricioase alternează cu zone aparent sănătoase. Există un edem important al peretelui intestinal şi tromboza venelor parietale. - este foarte dificil de stabilit limita de rezecţie intestinală fără un examen angiografic mezenteric.

7 Tratament Evoluţia ocluziilor intestinale în absenţa tratamentului se face spre exitus datorită : - necrozei ansei intestinale şi perforaţiei cu peritonită consecutivă - complicaţiilor intercurente - infecţii respiratorii, insuficienţă renală acută, complicaţii cardio-vasculare Prognosticul rămâne rezervat la : - pacienţii vârstnici cu teren patologic cardio-vascular - ocluziile vasculare şi cele prin strangulare - instituirea tratamentului după mai mult de 12 ore de evoluţie Pacientul se internează în Secţia de Terapie Intensivă şi se instituie imediat : - aspiraţia gastrică continuă - reechilibrarea hidro-electrolitică - clismă evacuatorie, - în condiţii de monitorizare hemodinamică şi biologică corespunzătoare. Concomitent se efectuează sau se repetă explorările ecografice şi radiologice pentru controlul situaţiei abdominale şi pentru aprecierea terenului biologic al pacientului. Dacă după 6 ore de terapie intensivă corectă nu s-a reluat tranzitul intestinal, se indică intervenţia chirurgicală de urgenţă, chiar în absenţa unui diagnostic etiologic al ocluziei intestinale. Tratamentul chirurgical va căuta să rezolve pe cât posibil cauza ocluziei intestinale : - cura operatorie a herniilor - secţionarea bridelor sau aderenţelor - devolvulare, dezinvaginare - extirparea obstacolului endo-luminal : corp străin, calcul biliar, rezecţie sau derivaţie în caz de tumori intestinale - dezobstrucţie vasculară (embolectomie, by-pass) şi rezecţia ansei compromise Rezecţia ansei intestinale cu vitalitatea compromisă - uneori este greu de apreciat starea biologică a ansei ocluzionate - dacă după infiltraţia cu xilină 1% a mezoului nu se reia peristaltismul, nu se simt pulsaţiile arteriale iar seroasa are o culoare cianotic-verzuie, se impune rezecţia. În caz de dubiu, este preferabilă rezecţia unei reintervenţii pentru necroza ulterioară a intestinului cu perforaţie şi peritonită. PERITONITELE Reprezintă un proces inflamator bacterian al seroasei peritoneale parietale şi viscerale. Clasificare De utilitate clinică este clasificarea în : A. Peritonite generalizate sau difuze - primitive

8 - secundare B. Peritonite localizate sau abcese intraperitoneale Peritonitele primitive Sunt semnificativ mai rare (≈1%)decât cele secundare şi se produc prin contaminarea aparent “spontană” a cavităţii peritoneale în absenţa unei surse evidente de infecţie abdominală. Cazurile mai frecvente erau întâlnite în trecut la copii cu sindrom nefrotic sau la cei splenectomizaţi pentru diverse motive, iar germenii mai frecvent implicaţi erau streptococii şi pneumococii. În prezent cazurile mai frecvente se întâlnesc la adulţii cu ciroză hepatică şi sindrom ascitic iar germenii mai frecvent implicaţi sunt E.coli şi Klebsiella. Peritonitele secundare Sunt cauzate de leziunea sau afecţiunea unui organ intraabdominal mai frecvent fiind vorba de organele cavitare (tubul digestiv, trompele uterine) şi mai rar de cele parenchimatoase. Etiopatogenetic, formele cele mai frecvente pot fi încadrate în trei categorii: 1. Peritonitele purulente difuze 2. Peritonitele granulomatoase 3. Peritonitele chimice Peritonitele purulente difuze Etiologie Cauzele cele mai frecvente sunt reprezentate de : 1. Perforaţia unui organ cavitar - boala ulceroasă gastro-duodenală - apendicita acută - colecistita acută - diverticuloza colică perforată - carcinoame digestive - salpingita purulentă 2. Traumatismele abdominale penetrante (plăgile abdominale) 3. Leziuni iatrogene ale tubului digestiv - perforaţii în cursul endoscopiei - necroze parietale şi perforaţii după polipectomii endoscopice Tablou clinic În marea majoritate a cazurilor afecţiunea debutează brusc printr-o durere de intensitate foarte mare, iniţial localizată în dreptul viscerului afectat, apoi cu tendinţă la generalizare. Durerea provoacă pacientului o stare de panică şi-l obligă la găsirea unei poziţii antalgice: ...de cele mai multe ori găsim pacientul culcat pe o parte, cu genunchii flectaţi, evitând să-şi schimbe poziţia, respirând frecvent şi superficial. De regulă pacientul este febril, 39-40 grade C, cu intoleranţă digestivă greţuri, vărsături, anorexie. De cele mai multe ori tranzitul digestiv este absent.

9 Examenul obiectiv al pacientului are rolul cardinal al stabilirii diagnosticului de peritonită purulentă difuză. Acest examen trebuie efectuat cu răbdare, blândeţe, pricepere şi repetat de câte ori este necesar, pentru a furniza o concluzie sigură. Semne generale - sunt cele ale unei afecţiuni acute de gravitate mare: - facies suferind, tegumente palide cu cianoza extremităţilor care uneori au un aspect marmorat - senzaţie de sete, uscăciunea mucoaselor şi hipotonia globilor oculari, trădând starea de deshidratare - hipotensiune arterială, tahiardie, oligurie cu urina hiperconcentrată Semne locale la examenul abdomenului: - peretele abdominal nu participă la mişcările respiratorii - la palpare, durere abdominală difuză, mai exprimată în zona viscerului perforat în primele ore de evoluţie. În momentul examinării apărarea musculară este deobicei generalizată. Decompresiunea bruscă a peretelui abdominal este extrem de dureroasă (semnul Blomberg) - percuţia abdomenului produce timpanism şi este dureroasă - la auscultaţie zgomotele intestinale sunt greu perceptibile sau lipsesc - la tuşeul rectal sau vaginal - fundul de sac Douglas bombează şi este dureros Investigaţii paraclinice După examenul clinic şi elaborarea diagnosticului de peritonită purulentă difuză, acest diagnostic poate fi confirmat prin: I. Examenul ecografic - efectuat cel mai bine la patul pacientului internat în Secţia de Terapie Intensivă (pacientul poate fi transportat la laboratorul ecografic în cazul în care nu există un ecograf portabil). Examenul ecografic poate oferi : - elemente certe : prezenţa aerului sau lichidului liber în cavitatea peritoneală - elemente orientative : prezenţa semnelor ecografice de suferinţă digestivă - pot fi evidenţiate ulcere gastro-duodenale, apendicite acute, cancere digestive, suferinţe în sfera genitală Examenul ecografic negativ nu infirmă diagnosticul de peritonită purulentă difuză - el va fi repetat la nevoie sau se utilizează alte posibilităţi de investigaţie. 2. Examenul radiologic - se utilizează de regulă radiografia abdominală simplă. Ea poate evidenţia prezenţa aerului în peritoneu, sub cupolele diafragmatice - element cert de perforaţie digestivă (Fig.8.). Radioscopia mai poate decela distensia gazoasă a intestinului şi absenţa peristaltismului - ileus dinamic. Examinări de laborator: - leucocitoza prezintă o creştere progresivă, cu fiecare oră de evoluţie a bolii. Creşterea se face mai ales pe seama polimorfonuclearelor şi traduce evoluţia procesului supurativ peritoneal. Excepţii: stările clinice care evoluează cu deficite imunologice evidente - tuberculoză, diverse cancere, mai ales cele tratate cu citostatice, infecţia cu virusul HIV. - teste biologice care reflectă suferinţa sistemică: creşterea azotemiei, a creatininei serice, modificări electrolitice (hiposodemie, hiperpotasemie), modificări acidobazice (acidoză)

10 Probele biologice se recoltează imediat după internarea pacientului şi vor fi controlate la intervale scurte de timp pentru a se putea urmări obiectiv starea pacientului şi pentru orientarea şi monitorizarea tratamentului. Tratament Fără tratament, evoluţia peritonitelor acute purulente difuze se face progresiv şi rapid spre decesul pacientului, datorită pierderilor lichidiene şi endotoxemiei, apoi şocului toxico-septic şi insuficienţei organice pluriviscerale. Condiţii obligatorii pentru un tratament raţional: 1. Monitorizarea parametrilor hemodinamici - puls, tensiune arterială, presiune venoasă centrală sau, mai bine, inserarea unui cateter Swan-Ganz şi determinarea presiunilor din capilarele pulmonare, diureza orară. 2. Monitorizarea parametrilor respiratori - frecvenţă, amplitudine, PaO2, PaCO2 3. Monitorizarea parametrilor renali - azotemie, creatinină serică şi urinară, ionograma, echilibrul acido-bazic Resuscitarea cuprinde: 1. Reechilibrarea hidro-elecrolitică - se vor utiliza soluţii cristaloide izotone cu electroliţi, necesarul calculându-se în funcţie de valorile ionogramei. 2. Reechilibrarea acido-bazică - în funcţie de valorile constantelor biologice obţinute cu microechipamentul Astrup 3. Oxigenoterapia - întotdeauna există o stare de hipoxemie ceea ce face utilă administrarea oxigenului 4. Aspiraţia gastrică continuă - asigură decompresiunea segmentelor superioare ale tubului digestiv , permite măsurarea pierderilor Antibioterapia Trebuie să acopere spectrul aerob şi anaerob - uzual se asociază un aminoglicozid (gentamicina, tobramycina, amikacina) cu metronidazolul. Această asociere nefrotoxică este astăzi înlocuită de monoterapia cu cefalosporine de generaţia 3-a, sau cu β-lactamine (Carbapenem) Tratamentul stress-ului oxidativ - acţiunea nefastă a radicalilor liberi ai oxigenului asupra mecanismelor de apărare ale organismului contribuie semnificativ la ireversibilitatea şocului toxico-septic din peritonitele purulente difuze. Produşii rezultaţi prin lipo-peroxidare - aldehidele reactive, se sumează efectelor lipopolizaharidelor eliberate din memebranele bacteriene - acestea declanşează cascada citokinelor - interleukinele, factorul de necroză tumorală, interferonii - care sunt răspunzători de manifestările hemodinamice ale şocului toxico-septic şi apoi de insuficienţa organică pluriviscerală. Au fost testate, experimental şi clinic, o serie de produse care ar putea întrerupe lanţul patogen al stress-ului oxidativ. Este vorba de anticorpi monoclonali împotriva lipopolizaharidelor membranelor bacteriene, antagonişti ai receptorilor interleukinelor, antagonişti ai oxidului nitric. Tratamentul chirurgical Va avea un caracter de urgenţă, chiar în absenţa diagnosticului etiologic al peritonitei. Intervenţia chirurgicală va fi precedată de resuscitare şi antibioterapie care însă nu trebuie să o temporizeze mai mult de 4 - 6 ore. Postoperator

11 resuscitarea şi antibioterapia vor continua în cadrul terapiei intensive corespunzătoare gravităţii cazului. Intervenţia chirurgicală trebuie să realizeze două obiective majore: 1. Desfiinţarea soluţiei de continuitate între factorul septic şi cavitatea peritoneală de cele mai multe ori aceasta înseamnă sutura sau excluderea perforaţiei digestive. Dacă starea pacientului o permite se rezolvă concomitent şi etiologia rezecţie gastrică, apendicectomie, rezecţia ansei necrozate, salpingectomie, etc. 2. Lavajul şi drenajul larg al cavităţii peritoneale. Pentru lavaj se va folosi serul fiziologic cald, în cantităţi suficiente (uneori 8-10 l) iar tuburile de dren vor fi plasate în zonele declive (pentru pacientul în clinostatism) - regiunile subfrenice, fosa iliacă dreaptă şi fundul de sac Douglas. PERITONITELE LOCALIZATE - ABCESELE INTRA-ABDOMINALE Reprezintă colecţii lichdiene infectate, dezvoltate în cavitatea peritoneală şi având drept cele mai comune cauze: I. Perforaţiile gastro-intestinale II. Complicaţiile postoperatorii - fistulele anastomotice III. Plăgile abdominale penetrante IV. Supuraţiile genitale Patogenetic, abcesele intra-abdominale se pot forma astfel: - adiacent unui viscer inflamat - apendicită, diverticulită, salpingită - prin contaminare externă - abcesele postoperatorii, posttraumatice - 1/3 din cazuri reprezintă sechele ale peritonitelor difuze drenate incomplet Flora bacteriană este cea obişnuită în peritonite, dar predomină germenii anaerobi - E.Coli şi Bacteroides Localizarea abceselor este dictată de configuraţia cavităţii peritoneale care este compartimentată de mezocolonul transvers şi mezenter (Fig.9.) Tablou clinic Semnele clinice obişnuite ale unei infecţii peritoneale - durerea, febra şi tahicardia sunt atenuate sau pot lipsi. Un pacient cu un abces peritoneal profund, posterior, poate prezenta ca şi singură manifestare clinică un sindrom febril prelungit şi hiperleucocitoză. Simptomatologia clinică depinde esenţial de localizarea abcesului, de etiologie şi de reactivitatea biologică a pacientului. Astfel, un pacient operat recent pentru peritonită purulentă difuză poate prezenta: - ileus postoperator persistent, subfebrilităţi sau febră vesperală, recuperare fizică greoaie, leucocitoză ascendentă ≅ abces submezocolic - durere la baza unui hemitorace, dispnee, sughiţ rebel, atelectazii bazale, pleurezie bazală ≅ abces subfrenic - dureri în hemiabdomenul inferior, diaree, tenesme vezicale, disurie + febră şi hiperleucocitoză ≅ abces pelvin Examenul obiectiv al pacientului poate decela zone dureroase la nivelul peretelui abdominal sau numai o senzaţie de “împăstare” profundă, imprecis delimitată, cu suprafaţa uşor neregulată, imobilă, dureroasă la presiune.

12 În cazul acuzelor localizate în hemiabdomenul inferior, la tuşeul rectal sau vaginal fundul de sac Douglas poate fi destins şi dureros la atingere. Cazurile neglijate se pot complica în evoluţie cu : -insuficienţe organice multiple, care de regulă evoluează secvenţial – insuficienţă respiratorie, renală, hepatică. - hemoragii digestive superioare de stress - sindrom de coagulare intravasculară diseminată Explorări paraclinice Suspiciunea de abces intra-abdominal se stabileşte pe baza evoluţiei clinice şi a unui set de investigaţii de laborator a căror valoare rezidă în modificarea lor dinamică - leucocitoza cu tendinţă la creştere progresivă, testele hepatice şi renale cu tendinţă la alterare progresivă, tendinţa la hipoproteinemie cu hipoalbuminemie. Monitorizarea atentă a hemoculturilor evidenţiază de regulă pozitivitatea lor. Următoarea examinare este de regulă ecografia abdominală. Aceasta depistează şi localizează corect abcesul în peste 80% din cazuri şi permite verificarea, prin puncţie aspirativă eco-ghidată a conţinutului şi elaborarea strategiei terapeutice ulterioare. Leziunea apare ecografic ca o imagine transonică cu perete propriu de grosimi variate şi cu un conţinut inomogen, în funcţie de structura acestuia. Avantajul incontestabil al ecografiei constă în lipsa de invazivitate, costul redus şi posibilitatea examinării dinamice la patul pacientului, în Secţia de Terapie Intensivă. Dezavantajele metodei constau în dificultatea interpretării în prezenţa unor cicatrici abdominale, sindroame aderenţiale postoperatorii, experienţă redusă a examinatorului. Examenul radiologic standard - şi-a pierdut mult din importanţă din cauza elementelor modeste de diagnostic pe care le poate furniza comparativ cu alte examinări mult mai performante. La un pacient cu sindrom febril prelungit poate exclude o suferinţă respiratorie şi poate depista reacţii de vecinătate din partea aparatului respirator - atelectazii, pleurezii, hipomotilitate diafragmatică. Tomografia computerizată - este metoda cea mai utilă furnizând elemente diagnostice în peste 95% din cazuri. Are avantajul că nu este influenţată de intervenţii chirurgicale anterioare, procese aderenţiale, cicatriciale, etc. Metoda poate aborda zone inaccesibile ecografiei. Scintigrafia - utilizează leucocite marcate cu galliu sau indiu. Are o specificitate remarcabilă, dar este costisitoare, laborioasă şi accesibilă deocamdată unui număr mic de laboratoare. Rezonanţa magnetică nucleară – este o metodă cu utilizare tot mai frecventă, cu performanţe diagnostice remarcabile, neinvazivă. Decelează leziuni de mici dimensiuni, în zone greu accesibile ale cavităţii peritoneale, nu este influenţată de modificările morfopatologice asociate sau antecedente ale pacientului. Tratament Va consta din drenajul imediat şi complet al abcesului.

13 Drenajul percutan - este o metodă modernă,din ce în ce mai des utilizată datorită avantajelor considerabile : - poate fi utilizată în ≈ 75% din cazuri, sub ghidaj ecografic sau CT - poate fi utilizată în localizările mai superficiale sau cele fără interpoziţii viscerale - după evacuarea abcesului şi prelevarea conţinutului pentru testare bacteriologică, se poate lăsa în interior un tub de dren pe care se pot face irigaţii cu antibiotice - metoda este mai greu practicabilă în localizările profunde sau multiple Drenajul deschis - constituie de fapt o re-intervenţie chirurgicală, care va utiliza pe cât posibil o cale de acces extra-peritoneală : - pentru abcesele subfrenice se preferă căile de abord laterale sau posterioare - pentru abcesele submezocolice laterale este posibilă de-asemeni calea de acces laterală extraperitoneală - pentru abcesele pelvine se preferă calea de acces trans-rectală sau trans-vaginală - pentru abcesele cu localizare centrală, sau localizări multiple, se va utiliza calea transperitoneală. Indiferent de calea de acces, cavitatea abcesului se debridează digital şi se drenează decliv. Dacă în 72 de ore nu se produce o ameliorare evidentă clinic, ecografic şi biologic - drenaj ineficient sau există o altă localizare – se impune reintervenţia chirurgicală. TRAUMATISMELE ABDOMINALE În viaţa civilă majoritatea traumatismelor abdominale sunt reprezentate de : - contuzii abdominale - urmarea accidentelor de circulaţie, accidentelor de muncă şi a celor sportive. În aceste situaţii tegumentele şi peretele abdominal nu prezintă soluţii de continuitate. - plăgi abdominale - urmarea utilizării armelor albe şi armelor de foc dar şi a circumstanţelor de la categoria precedentă. Tegumentele şi peretele abdominal prezintă soluţie de continuitate : - până la peritoneu = plăgi nepenetrante - inclusiv peritoneul = plăgi penetrante Pentru înţelegerea manifestărilor patologice şi fundamentarea măsurilor terapeutice este necesară precizarea câtorva noţiuni de anatomie topografică abdominală cu aplicabilitate directă la capitolul traumatismelor abdominale. Se poate astfel considera că abdomenul prezintă patru sectoare cu importanţă diferită pentru examenul clinic al traumatizatului (Fig.10.) Incidenţa leziunilor viscerale în cursul traumatismelor abdominale este în medie cea reprezentată în (Fig.11.) Particularităţi epidemiologice Contuziile abdominale - accidentele rutiere produc ≈ 60% din leziuni - frecvenţa leziunilor splinei şi ficatului este aproximativ egală - leziunile splinei sunt mai frecvent evidente clinic şi necesită tratament chirurgical. Leziunile hepatice sunt mai frecvent sublinice descoperindu-se la ecografie sau CT - contuziile lezează mai frecvent organele parenchimatoase decât pe cele cavitare

14 - tinerii tolerează contuziile mai bine decât vârstnicii din cauza diferenţei de elasticitate a ţesuturilor Plăgile abdominale penetrante - plăgile toracice asociate celor abdominale apar la 25% din traumatizaţi - leziunile viscerale apar în 80% din plăgile prin arme de foc şi 20-30% din plăgile prin arme albe Primul ajutor în traumatismele abdominale - aplicarea unui pansament steril la nivelul plăgilor - nu se vor extrage corpii străini vizibili la nivelul tegumentelor - în caz de evisceraţie se va acoperi leziunea cu un pansament umed şi se va mobiliza cât mai puţin pacientul - se asigură permeabilitatea căilor respiratorii - se canulează o venă periferică la membrul superior şi se începe administrarea de lichide - se asigură transportul rapid la un centru specializat În triajul spitalului : - pacientul comatos se intubează şi se trece la ventilaţia mecanică - se schimbă cateterul venos periferic cu unul mai mare şi se asigură resuscitarea volemică - se poate trece la explorarea leziunilor abdomenului Diagnosticul traumatismelor abdominale Anamneza - este în general dificilă, chiar cu ajutorul aparţinătorilor sau asistenţei - este important de cunoscut natura şi caracteristicile agentului traumatizant, a armelor albe sau de foc cauzatoare de plăgi - în accidentele rutiere se va specifica dacă pacientul purta sau nu centura de siguranţă Examenul obiectiv Scopul imediat îl constituie identificarea pacientului care necesită laparotomia de urgenţă. Este inutilă tentativa de identificare a viscerului lezat - este necesară stabilirea prezenţei hemoragiei interne sau peritonitei - explorarea intraoperatorie va completa diagnosticul. Examinarea pacientului trebuie să fie completă, cu notarea tuturor leziunilor asociate. La inspecţie - trebuiesc identificate şi cele mai mici leziuni tegumentare escoriaţii, echimoze - care pot indica prezenţa unei leziuni abdominale subiacente. Sunt importante mai ales cele laterale sau posterioare care pot semnala o leziune în retroperitoneu. Orificiile plăgilor pot fi marcate cu clipuri radioopace pentru a uşura identificarea leziunilor la examenul radiologic sau ecografic. În absenţa unor leziuni toracice evidente, disfuncţia respiratorie poate indica o leziune diafragmatică sau subdiafragmatică (hepatică-splenică). La palpare -durerea abdominală intensă, apărarea musculară, pozitivarea semnului Blomberg indică de regulă o leziune viscerală cu peritonită - indicaţia

15 operatorie este absolută. Durerea suprapubiană sau laterală poate semnala o fractură de bazin cu hematom retroperitoneal. Cateterizarea vezicii urinare şi sondajul gastric pentru depistarea hemoragiei fac parte integrantă din examenul obiectiv, la fel tuşeul rectal pentru depistarea leziunilor sau sângerării. Examinări de laborator - nu sunt relevante în primele ore de la accident - se determină uzual hematocritul, amilazemia, transaminazele, leucocitoza, glicemia, ionograma serică, mai degrabă pentru a obţine valori de referinţă privind monitorizarea ulterioară. - diagnosticul hemoragiei severe se face pe baza parametrilor hemodinamici şi nu a analizelor de laborator - se vor investiga prezenţa hematuriei microscopice, a prezenţei sângelui în sucul gastric - hiperamilazemia serică persistentă trebuie să atragă atenţia asupra unor leziuni pancreatice sau duodenale Explorări paraclinice Examenul radiologic - are o valoare globală limitată la traumatizatul abdominal. Elementele esenţiale obţinute la radiografia simplă pot fi reprezentate de fracturile de bazin, fracturile scheletului toracic inferior, fracturi ale coloanei vertebrale. Mai pot fi detectate prezenţa de aer în peritoneu semnalând perforaţii ale tubului digestiv, sau ştergerea umbrei psoasului - semn de hemoragie în retroperitoneu. Tomografia computerizată - este esenţială în evidenţierea leziunilor organelor parenchimatoase şi a hemoragiilor retroperitoneale. Este mult mai puţin performantă în depistarea leziunilor organelor cavitare. Ecografia abdominală - este aproape la fel de performantă ca şi CT în evidenţierea leziunilor organelor parenchimatoase, a prezenţei aerului sau lichidului în peritoneu, fiind indicată în special în explorarea contuziilor abdominale şi mai puţin a plăgilor penetrante. Laparoscopia diagnostică - devine tot mai frecvent utilizată în contuziile abdominale şi oferă şi unele facilităţi terapeutice. Paracenteza şi lavajul peritoneal diagnostic (LPD) Paracenteza este indicată în cazurile critice cu mare probabilitate de hemoragie abdominală, când nu există posibilitatea altor explorări de urgenţă. Se execută în cele patru cadrane periferice ale abdomenului, în plină matitate, cu un ac de puncţie spinală. Dacă se extrag 0,5 ml de sânge necoagulabil rezultatul este considerat pozitiv. Rezultatul negativ nu exclude hemoragia. Lavajul peritoneal diagnostic se execută astfel : - se goleşte vezica urinară cu sonda Foley - se pregăteşte peretele abdominal ca pentru intervenţia chirurgicală - printr-o incizie subombilicală de 3 cm se introduce în peritoneu un cateter de dializă - dacă se extrag spontan 5-10 ml sânge necoagulabil, rezultatul este pozitiv. - se instilează rapid pe cateter 1000 ml ser fiziologic care se extrag prin sifonaj - dacă lichidul extras este sanghinolent, bilios sau fecaloid, proba este pozitivă - dacă lichidul extras conţine microscopic peste 100.000 hematii/mmc = pozitiv

16 Indicaţiile LPD : - pacient inconştient cu suspiciunea de leziune abdominală - pacient cu contuzie abdominală evidentă şi examen obiectiv incert - pacient cu leziuni multiple şi stare de şoc inexplicabil - pacient cu traumatism toraco-abdominal - pacient cu leziune de coloană vertebrală - pacient intoxicat, cu suspiciunea de traumatism abdominal - pacient cu diagnosticul de traumatism abdominal confirmat, dar care trebuie operat pentru o altă leziune şi nu poate fi monitorizat altfel Contraindicaţiile LPD : - antecedente de intervenţii chirurgicale, peritonită difuză - obezitate morbidă - uter gravid - şoc hemoragic În această etapă pot fi utili următorii algoritmi de diagnostic şi tratament (Fig.12.Fig.13.) Indicaţia operatorie absolută în traumatismele abdominale se referă la : - semne clinice de peritonită - stare de şoc aparent inexplicabilă - evisceraţia - hemoragie refractară la hemostatice - alterarea stării generale în cursul observaţiei clinice - LPD care sugerează hemoperitoneul Măsuri preoperatorii imediate : - canularea unei vene mari - safenă, subclavie, jugulară - administrarea unui antibiotic performant - cefalosporină - profilaxia tetanosului Leziunile diafragmului - apar în ≈ 4% din traumatismele abdominale şi toracice. Leziunile interesează hemidiafragmul stâng în 90% din cazuri - sunt importante datorită posibilităţii hernierii intratoracice a viscerelor abdominale – stomac, colon, intestin subţire - care ulterior se pot strangula - diagnosticul va fi suspicionat la pacientul cu insuficienţă respiratorie sau aspect radiologic de revărsat pleural stâng care nu se remit după toracostomia aspirativă - plăgile penetrante epigastrice pot interesa diafragmul, de aceea explorarea intraoperatorie a acestuia este obligatorie - rezolvarea chirurgicală prin sutură se rezolvă de regulă în cursul laparotomiei Leziunile splinei - splina este organul abdominal cel mai frecvent interesat în contuziile abdominale - orice plagă penetrantă a hipocondrului stâng sau regiunii lombare stângi trebuie suspicionată de leziune splenică - semnele clinice pot fi greu interpretabile - mecanismul traumatismului poate fi un element hotărâtor pentru diagnostic. Semnele clinice de hemoragie, durerea

17 spontană şi la palpare în hipocondrul stâng şi mai ales durerea în umărul stâng sunt înalt evocatoare pentru o leziune splenică. - datele de laborator - hiperleucocitoza şi scăderea hematocritului nu sunt specifice pentru leziunea splenică - ecografia şi CT sunt examinările de elecţie pentru diagnosticul leziunilor splinei - LPD confirmă hemoperitoneul dacă acesta este prezent - morfopatologic, leziunile splinei pot merge de la hematomul intrasplenic fără leziune capsulară şi fără hemoperitoneu, până la explozia splinei cu inundaţie peritoneală - indicaţia operatorie este absolută chiar în absenţa hemoperitoneului. La adulţi intervenţia indicată este de regulă splenectomia - curativă în traumatismele cu leziune capsulară, profilactică în traumatismele fără leziune capsulară, pentru evitarea hemoragiei în doi timpi. - la copii, dacă sunt stabili hemodinamic, intervenţia poate fi temporizată sub observaţie clinică atentă şi, dacă este posibil, se tratează conservativ. În caz de intervenţie chirurgicală, în funcţie de morfopatologia leziunii se pot utiliza procedee conservative - suturile hemostatice sau splenectomiile parţiale. Leziunile ficatului - datorită dimensiunilor sale importante, ficatul este cel mai adesea interesat în traumatismele abdominale sau toraco-abdominale - ficatul + splina ocupă ≈75% din totalul leziunilor viscerale - datorită unor mecanisme de hemostază spontane performante 85% din leziunile ficatului nu mai sângerează în momentul laparotomiei - tabloul clinic poate fi estompat la un pacient cu leziune minoră, stabil hemodinamic - la un pacient cu traumatism toraco-abdominal drept şi stare de şoc leziunea hepatică trebuie suspicionată în primul rând - LPD, ecografia şi CT sunt metodele de elecţie pentru descoperirea leziunilor hepatice - în evoluţie pot apărea semnele de peritonită datorită scurgerii de bilă - morfopatologic leziunile pot interesa parenchimul hepatic, elemente vasculare importante, elemente biliare importante - tratamentul chirurgical are de rezolvat mai multe probleme : ►excizia zonelor de parenchim hepatic devitalizat ►hemostaza ►rezolvarea leziunilor biliare majore ►drenajul eficient al cavităţii peritoneale - leziunile superficiale se pot sutura hemostatic - zonele de parenchim devitalizat se excizează periferic sau extensiv segmentectomii, lobectomii - leziunile vaselor mici se rezolvă prin ligatură, cele ale vaselor mari (venă portă, vene suprahepatice, venă cavă inferioară) se repară prin tehnici de chirurgie vasculară - leziunile biliare se rezolvă în funcţie de situaţie - colecistul poate fi extirpat, CBP trebuie anastomozată, canalele biliare intraparenchimatoase pot fi ligaturate

18 - hematoamele intraparenchimatoase fără corespondent clinic major pot fi ignorate iar dacă ulterior apare hemobilia (fistulă bilio-vasculară tradusă clinic prin hemoragie digestivă superioară) se va trata corespunzător la pacientul stabil şi cu controlul constantelor biologice - drenajul trebuie să fie corect şi eficient deoarece există posibilitatea unor complicaţii postoperatorii - necroze hepatice şi hemoragii în doi timpi, fistule biliare, abcese subfrenice Leziunile stomacului - apar la 5-10% din pacienţii cu plăgi abdominale penetrante - tabloul clinic de peritonită difuză apărut la un pacient cu plagă penetrantă epigastrică poate fi atribuit în primul rând stomacului, mai ales dacă pe sonda gastrică se extrage sânge. Absenţa acestui semn nu exclude o leziune gastrică indicaţia intervenţiei chirurgicale este dictată de prezenţa peritonitei - explorarea intraoperatorie a stomacului trebuie să fie completă - ambele feţe, curburi, zona eso-gastrică - indiferent unde este localizată prima leziune descoperită - repararea leziunilor gastrice este facilitată de vascularizaţia excelentă a peretelui şi materialul suficient executării unei suturi în condiţii bune - leziunile stomacului în cursul unei contuzii abdominale apar atunci stomacul este plin iar presiunea exercitată pe abdomen poate cauza explozia acestuia Leziunile intestinului subţire - intestinul subţire ocupă cel mai mare volum în cavitatea peritoneală, de aceea el este interesat cel mai frecvent în plăgile abdominale penetrante - tabloul clinic este cel al peritonitei difuze - de regulă pacienţii cu plăgi abdominale penetrante prin arme de foc se operează - pacienţii cu alte plăgi abdominale penetrante şi examen obiectiv incert pot fi operaţi imediat sau pot fi ţinuţi sub observaţie cu repetarea frecventă a examenului obiectiv al abdomenului, a leucocitozei, ecografiei şi LPD. Apariţia semnelor certe de peritonită impun intervenţia chirurgicală imediată - intraoperator intestinul trebuie explorat în totalitate - leziunile pot prezenta o mare varietate - de la simpla leziune a seroasei la transecţia intestinului şi leziunile mezenterice extinse. - tratamentul chirurgical va fi efectuat după inventarierea completă a leziunilor, când se va lua decizia de rezecţie sau conservare a segmentului intestinal afectat - leziunile unice, fără afectare mezenterică se pot trata prin sutură-înfundare - leziunile multiple, cu interesare mezenterică sau circulare, se tratează prin rezecţie - leziunile intestinale multiple apar în ≈ 25% din contuziile abdominale. Aceste leziuni se produc mai ales pe prima porţiune a jejunului şi pe ultima porţiune a ileonului - segmentele cele mai puţin mobile ale intestinului subţire. - mecanismul de producere este mai ales avulsia mezenterului şi devascularizarea unui segment intestinal cu necroză secundară, perforaţie şi peritonită. - diagnosticul clinic este adesea dificil şi LPD este de mare utilitate - tratamentul chirurgical constă deobicei în rezecţie entero-mezenterică a zonei de intestin compromise

19 Leziunile colonului şi rectului - 95% din leziunile colonului se produc prin plăgi penetrante abdominale - marea majoritate a leziunilor rectului apar în cursul fracturilor bazinului - tabloul clinic al peritonitei apare atunci când leziunile interesează zonele intraperitoneale ale acestor organe. În această situaţie LPD poate evidenţia sânge, aer, conţinut fecaloid - leziunile extraperitoneale ale colonului şi rectului sunt dificil de diagnosticat preoperator. Examenul radiologic şi ecografia pot decela aer în cavitatea peritoneală sau în retroperitoneu. - rectoragia sau sânge pe mănuşă la tuşeul rectal sunt elemente diagnostice foarte importante şi trebuie să conducă la indicaţia endoscopiei digestive inferioare - odată emisă supoziţia de leziune colo-rectală trebuie început imediat tratamentul cu antibiotice cu spectru larg - leziunile colo-rectale pot fi tratate rareori prin sutură primară. Există o serie de contraindicaţii, ignorarea cărora creşte semnificativ mortalitatea operatorie a acestor pacienţi : ►hipotensiune preoperatorie persistentă ►hemoperitoneu peste 1000 ml ► mai mult de două organe interesate în procesul lezional (leziunile asociate ale ficatului, pancreasului şi splinei produc cea mai mare mortalitate) ►contaminarea fecală importantă a peritoneului ► timpul scurs între leziune şi operaţie mai mare de 6 ore - în afara acestor factori de risc poate fi utilizată sutura primară a leziunii, în caz contrar trebuiesc efectuate rezecţia şi colostomia proximală de protecţie - leziunile rectale pot fi rezolvate sub protecţia sigmoidostomiei terminale Fracturile pelvine cu hematom retroperitoneal - se asociază într-o proporţie semnificativă cu leziuni genito-urinare şi abdominale - numai 25% pot fi identificate prin examenul clinic - potenţialul hemoragic este impresionant, încercându-se diverse clasificări (Fig.14.) Se remarcă procentul impresionant de complicaţii asociat tuturor tipurilor de fracturi pelvine. Se consideră că fracturile arcului pelvin anterior se asociază mai ales cu leziuni de uretră sau vezică urinară, în timp ce fracturile arcului posterior se asociază cu hemoragii majore. - hemoragia masivă este principala cauză de mortalitate la pacientul cu fracturi pelvine - prezenţa unei fracturi pelvine majore, independent de alte leziuni, se însoţeşte în 10% din cazuri de leziuni intra-abdominale semnificative. - de aceea LPD este indicată la toţi pacienţii cu fracturi pelvine majore - calea de acces va fi însă supraombilicală, pentru a evita pătrunderea cateterului într-un hematom disecant subombilical - LPD pozitiv impune laparotomia de urgenţă întrucât 90% din aceşti pacienţi prezintă leziuni abdominale semnificative Explorarea chirurgicală a unui hematom pelvin retroperitoneal este contraindicată - hemostaza poate fi rareori efectuată iar decompresiunea

20 hematomului duce la reluarea hemoragiei. Se închide cavitatea abdominală, se efectuează angiografia pelvină şi embolizarea vasului care sângerează. La pacienţii cu LPD negativ şi semne de hemoragie continuă există în principiu trei modalităţi de reducere a debitului hemoragiei : - aplicarea dispozitivului compresiv extern pentru realizarea tamponadei venoase - arteriografia pelvină şi embolizarea arteriolelor sângerânde - plasarea unui fixator pelvin extern Identificarea precoce a pacienţilor care necesită aceste metode de tratament se bazează pe două elemente majore : configuraţia fracturii pelvine şi necesitatea administrării a 6 sau mai multe unităţi de sânge în primele 6 ore de la accident. Leziunile renale - constituie proporţia cea mai ridicată dintre leziunile uro-genitale - contuziile se manifestă de regulă prin hematurie - hematuria microscopică este un simptom insuficient pentru indicaţia de explorare chirurgicală. Pielografia intravenoasă nu oferă nici un avantaj diagnostic. Indicaţia operatorie pentru suspiciunea de leziune renală traumatică se sprijină pe trei elemente, din care două sunt obligatorii : stare de şoc, hematurie macroscopică şi leziuni majore asociate (fracturi pelvine, leziuni de coloană vertebrală, leziuni abdominale). - plăgile renale pot produce sau nu hematurie, în funcţie de interesarea aparatului pielo-calicial - în aceste situaţii pielografia intravenoasă este de un real folos, chiar în absenţa hematuriei - CT este examinarea de elecţie pentru evidenţierea unei leziuni renale - posibilitatea efectuării acesteia scuteşte pacientul de efectuarea unei arteriografii selective renale - cea mai specifică investigaţie în acest context Indicaţia operatorie se va stabili pe baza datelor clinice şi CT sau eco-grafiei doppler. Este important de subliniat că ecografia doppler sau CT pot oferi mai multe date morfopatologice decât explorarea intraoperatorie privind : - extinderea hematomului perirenal - configuraţia leziunii aparatului pielo-calicial Posibilitatea urmăririi ecografice sau CT a pacientului a scăzut semnificativ numărul intervenţiilor chirurgicale deoarece un număr de leziuni renale - contuzii minore, sau chiar dilacerări ale parenchimului, precum şi leziuni mai puţin importante ale aparatului pielo-calicial pot fi tratate conservativ. Scopul intervenţiei chirurgicale este oprirea hemoragiei şi salvarea rinichiului dacă este posibil prin suturi hemostatice, nefrectomii parţiale, intervenţii plastice pe aparatul pielo-calicial.

21