THE ABCDE APPROACH Arabic edition
Notes for medical students Edited by Mohamed Gabr University of Mansoura Faculty of Medicine Medical Series
GabroSurge… 2013
The ABCDE Approach ده عباره عن بروتكول للتعامل مع حاالت الطوارىء بأنواعها ,بهدف انى اتعامل مع الحاله بطريقه systematicبحيث القط الحاجات اللى ممكن تكون life threateningوممكن تودى بحياه العيان ده وبالتالى اتعامل معاها واعالجها او االفضل انى امنعها من االساس .. فوجدوا انا عيان الطوارىء ده فى خطر انه يموت بسبب حاجات كتير ولكنهم وجدوا عده اسباب هى االكثر شيوعا ً فبدأوا يعملولها systemمنظم ومرتب باالولويات ,بحيث اننا نمشى عليه فى تعاملنا مع الحاالت عشان نحافظ على حياته بأمر هللا "ومن أحياها فكأمنا أحيا الناس مجيعا" الـ> ABCDE >> Approachالحروف دى هى الحروف االولى من 5حاجات حيويه للحياه بمعنى انها كلها VITAL FOR LIFEيعنى لو اى واحده منهم اختلت فستؤدى الى الـ DEATHبمعنى The loss of one or loss of control of any of them will rapidly lead to death
A> Airway B> Breathing C> Circulation D> Disability E> Exposure والزم يمشوا فى نفس الوقت متوازيين يعنى simultaneouslyالن كل المشكله ان العيان لو مات هيموت بسبب الـ Cardiac arrestاللى بتحصل نتيجه عدم وجود الـOxygen يعنى Hypoxiaوفى االساس هذا االوكسجين بيدخلنا عن طريق مجرى الهوا ""Airway وبعدين تقوم الـ Lungsبنقله الى الدم " "Breathingثم يقوم الـ Heartبدفعه الى الـ Tissuesالمختلفه فى الجسم عن طريق " "Circulationوبالتالى لو اى حته فى الحلقه دى انكسرت هيحصل Hypoxiaللـ Vital organsويحصل " "Disabilityاللى فى الجسم ويحصل ..... Death عافانا هللا واياكم. 1
فلو جينا بسرعه كده نبص على االساس فى كل واحده من الـ 5دول هنعمل فيها ايه........ -1الـ Aالزم يكون patent & clearعشان يسمح بمرور الـ airالى الـ lungsعشان يحصل الـ adequate oxygenationاللى انا محتاجه ومعاه فى نفس الوقت حاجه مهمه جدا اال وهى الـ C-Spineيعنى الـ cervical spineالن موجود فيها جزء هام من الـCNS ولو حصل فيها اى Injuryسواء fractureاو dislocationفكده ممكن يحصل brain stemاو spinal cord injuryوهذا خطير جدا عافانا هللا.. So I goal is to 1- keep the airway patent and clear 2- stabilization of the C-spine
-2الـ Bالزم اتأكد ان التنفس او الـ breathingفى حاله جيده عشان اضمن ان الدم بتاعى بيحصله adequate oxygenationعشان الـ tissuesتقوم بوظائفها يعنى اضمن انه داخله. oxygen % 100 -3الـ Cنطمن ونتأكد ان الـ circulationبتاعتنا شغاله على اكمل وجه وبتقوم بالوظيفه المنوطه بيها اللى هى تغذيه الـ vital organsباحتياجاتها من الـ Oxygenوالـnutrients الالزمه وهل مثال هناك اى اختالل فى الوظيفه او عدمه ,,او فى injuryما مسببه نزيف, bleedingسواء كان هذا النزيف externalاو internalوهل المريض ده حصله او فى خطر انه يحصله shockبمعنى ان ال tissuesحصلها hypoperfusionودخلت فى .. hypoxia -4الـ Dاشوف الـ CNSبتاع العيان كويس وقايم بوظايفها الهامه وال مصاب وفى deficitما الن ده الـمايسترو بتاع الجسم ولذلك الزم اعمل neurological evaluationللعيان .... -5الـ Eاتسمى exposureالننا بنعمل complete exposureللعيان عشان نعمله فحص كامل وشامل لكل الـ areasبهدف انه مش يبقى فى اى مشكله تـ missedمنى فى مكان... هذه الـ ABCDEدى تسمى الـ Primary Surveyيعنى مسح اولى بسرعه عـ الحاجات الـ vitalاللى ممكن لو فى اى واحده مشكله تكون fatalبالنسبه للحاله, 2
ولو لقيت ان فى اى defectما فى اى واحده منهم باظبطه –زى ما هنتكلم حاال -وهذا ما يسمى الـ RESUSCITATIONيعنى الـ primary surveyوالـresuscitation بيتعملوا مع بعض فى نفس الوقت >> simultaneously بعد ما مريت سريعا عـ الحاله واطمنت انه haemodynamically stableيعنى الـ vital signsبتاعته حمدا هلل بخير هبدأ اعمله فحص شامل و detailedلكل منطقه فى الـbody وهذا هو الـ secondary survey 1- PRIMARY SURVEY"ABCDE " & 2- RESUSCITATION done simultaneously
1- AIRWAY = A هدفى فى الـ1- securing, ensuring i airway & 2- stabilization C-spine >> A انا عاوز ان الـ airwayيبقى patentو clearيعنى مفيش اى obstructionسواء كان partialاو completeعشان اضمن adequate oxygenationوهيـ facilitateالتعامل مع الحاله وكمان ممكن اعطى بعض االدويه عن طريق الـ airwayزى الـ LEAN طيب ايه اللى ممكن يسبب لى airway obstruction؟
نيجى بقى عـ الـ assessmentبتاع الـ airwayازاى..... وهللا لو العيان الحمد هلل consciousيعنى فايق وواعى ودرجه وعيه كويسه ولو سألته How ? r uبيرد عليا كويس يعنى بيـ speakكويس فهذا معناه انه قادر على التحكم فى الـ airway بتاعه وهلل الحمد بس افحصه برده واشوف لو فى اى عالمات ان الـ airwayبتاعه ممكن بعد شويه يـdeteriorate وممكن نشوف بقى عالمات على ان الـ airwayمش تمام ومش بحاله جيده وفـ خطر زى مثال failure to speakو noisy breathingيعنى صوت دخول وخروج الهوا من والى الرئه خالل مجرى الهوا مش نقى..يعنى فى حاجه عامله partial airway obstruction ومضيقه المجرى زى مـ الصوره اعاله موضحه.. 3
ده صوت مميز جدا بيقولى انهstridor ممكن يكون فـ شكلnoisy breathingهذا الـ اللى هو صوت الصفير وده دليل علىwheezes اوupper airway obstructionفـ صوت الغرغه بسببgurgling sound او كذلكlower airway obstruction فلنcomplete airway obstructionانما لو فـ... ما فـ مجرى الهواءsecretionsوجود Silent..يكون هناك اى صوت النه مفيش هوا بيمر جالل مجرى الهواء لو حصلت بالفعل زى عالماتhypoxiaوكذلك ممكن نشوف بقى عالمات الـ بتاعهRR نالقى نفس العيان سريع يعنى الـTachypnea زى الـrespiratory distressالـ working ala يعنى عندهflaring of the nose >) وكذلك20/min( اعلى من الطبيعى use of بهدف تقليل مقاومه مجرى الهوا للهوا اللى داخل وممكن االقى معاهnasi زىchest wall فـ الـretractions فى شكلaccessory muscles of respiration وممكن االقى فىsupraclavicular وsuprasternal وsubcostal وintercostals . central cyanosisاالخر الـ
هتعامل معاها ازاى ؟؟airwayطيب لو وجدت ان فـ مشكله فى الـ clear وpatent يكونairway انى احاول اخلى هذا الـmanagement وهللا هبدأ اعمل وانى اخلى مجرى الهواsuction انى اشيلها بالـsecretions او اىfb بان لو فى اى ..... بإحدى المرحلتين دولpatent مفتوح واحافظ عليه
1- Basic a- head tilt-chin lift b- jaw thrust "if c-spine injury suspected" c- airway adjuncts as Oro/ Nasopharyngeal airways
..... فيقفل مجرى الهوا النfall back من انه يـtongueبهدف انى امنع الـ The tongue is the most common cause of upper airway obstruction in supine unconscious or semiconscious patients.
vomiting موجود عشان ممكن يحصلgag reflexوده مينفعش اركبه فـ عيان عنده الـ bag valve mask اوnasal cannula اوmask عن طريقOxygenواعطى العيان ......وهذا افضل
4
5
6
7
اما فـ حال ان ما سبق لم ينجح اوالحاله تتطلب حاجه اكثر دقه فهالجأ ال الـ
2- Definitive a- Endotracheal tube باركب انبوبه حنجريه خالل الـ mouthالى ان تدخل داخل الـ tracheaوبكده يبقى انا وصلت فى الـ airwayذاته ..ودى ليها indicationsزى ان العيان يكون الـ – GCSهنتكلم عنه بعد شويه فـ الـ – Dيكون اقل من او يساوى 8الن العيان مش هيقدر يـ maintainاو يـ protectالـ airwayاو failure of oxygenation and ventilationاو anticipated deteriorationيعنى انا متوقع ان الحاله بعد شويه ممكن تسوء... b- Surgical
-1الـneedle cricothyrotomy وهنا انا باعمل فتحه من بره فى الـ neckمن الـ anteriorخالل الـ cricothyroid membraneباستخدام كانيوال 14توصلنى بالـ airwayفى الـ larynxوده فى حاالت الـ failed airwayيعنى معرفتش تعمله الـ.intubation
-2الـTracheostomy وده انى باعمل فتحه فى الـ neckبرده anteriorlyولكن تدخلنى فى الـ tracheaنفسها خالل انبوبه خاصه ليها. بعد ما خالص انا ضمنت انى معايا airwayكويس هيساعدنى انه يحصل adequate oxygenationفالزم نعطى االوكسجين يعنى 100% O2ولكن اخد بالى انى ماعملش.. "Giving excessive tidal volume i.e. "adequate volume "Forcing too quickly i.e. "adequate force "Ventilating to quickly i.e. "adequate rate الجزء التانى والمهم جدا تبع الـ airwayاال وهو
الـC-spine stabilization زى مـ قلنا فوق ان لو الـ C-spineفى injuryفده خطير جدا وممكن لو مأخدتش بالى منه وانا باتعامل مع الحاله انه ممكن يودى بحياه العيان...فاألفضل دائما انى امنع هذا مـ البدايه بانى دايما اخلينى اقول ان الـ C-spineفيه مشكله او Injuredيعنى حتى اثبات العكس لذلك ASSUME C-SPINE INJURY UNTILL PROVED OTHERWISE 8
ولذلك الزم اعمل stabilizationكويس ليها لحد ما أضمن انها FREEعن طريق انى افحص العيان واشوف هل عنده post. midline neck painوال ال ولو فـ neurologic deficitوال ال ولو فـ altered mental statusوال ال واشوف الـ X-rayاللى عملتها علـ الـ C-spineفيها evidence of injuryمن عدمه...
هنعمل stabilizationللـ C-spineكالتالى.... 1- Neck collar يعنى تثبيت باستخدام حزام للرقبه ..ده عباره عن قطعه بالستيك والزم يكون hardليها مقاسات على حسب طول الرقبه" "lengthوهذا المقاس بيعبر عنه بالـ Fingersيعنى اشوف الـ neckبتاعه الحاله دى طولها من عند اسفل الـ mandibleالى الـsuprasternal notch كام fingerبالعرض واركبه من غير مـ احرك رقبه العيان ,عن طريق انى ادخل جهه من الـ collarمن اسفل الـ neckمن جانب واستقبله من الجهه االخرى واوصل الطرفين ببعض..هو مجهز لكده..
2- Sand bags or foam bags دى بتوضع واحده على كل جانب من جوانب الرأس بحيث تمنع من تحريك الراس شمال او يمين.
3- Tap وده شريط الصق بيقوم بتثبيت الرأس من على الـ foreheadعشان برده الرأس متتحركش شمال او يمين.
بكده ابقى ضمنت ان الـ c-spineكده stableفـ مكانها حتى لو فيها injuryانها مش هتأثر على حياه العيان لحد لما اطمن عليها ...وبالتالى اعمل عليها C-spine X-rayعشان اطمن عليها. 9
2- BREATHING = B اول لما اضمن انى معايا خالص secured, ensured airwayاظبط الـbreathing والـ....ventilation هنعمل evaluationللـ breathingبـ 3خطوات.... 1- Look: ابص على الـ chestواشوف حركته مع التنفس كويسه وال أل ..يعنى chest rise with respirationوهللا لو لقيته ان شاء هللا بيتحرك يبقى فى تنفس شغال واشوف الـ RRبتاع العيان هل هو فى الطبيعى 20 -10 -فـ الدقيقه – وال اكتر من 20وال اقل من 10وال ايه عشان اشوف هل فـ respiratory distressموجود عند العيان وده استدل عليه بالـ Tachypneaيعنى اكتر من 20فـ الدقيقه ,ممكن يكون اقل من 10فـ الدقيقه يعنى Bradypneaوده بطىء مش هيساعد الجسم على انه يحصل على اوكسجين بالقدر الكافى ,وممكن يكون مفيش اصال تنفس يعنى مفيش chest movement with respiration وكمان اشوف الـ colorيعنى ممكن يكون فـ central cyanosisزى مـ قلنا سابقا ً كل ده بيقولى ان الوضع سيىء والزم اتصرف واعمل managementللحاله قبل مـ يحصل multiorgan damageنتيجه غياب االوكسجين عنها. 2- Listen: يعنى اسمع مثال الـ breath soundsعشان اشوف لو فى تنفس والهوا داخل وخارج من عدمه ,ولو فى noisy breathingزى مـ قلنا فـ الـ Aوكمان حاجه مهمه جدا لو سمعت صوت air escapingيعنى لو فـ جرح فـ الـ chestولقيت ان مع التنفس فى هوا بيدخل ويخرج من الجرح وعامل صوت فده معناه حاجه خطيره اال وهى ان الجرح ده وصل الـ pleural cavityوعمل Pneumothoraxودى حاجه خطره جدا الزم اتصرف بسرعه وكمان اسمع بالـ stethoscopeالـ breath soundsواسمعها bilateralعشان اقارن الجهتين ببعض عشان لو فى مشكله فـ احدى الجهتين..اسمعها هل هى موجوده وال أل ,طيب لو موجوده الـ Intensityاخبارها ايه؟ الن مثال لو فـairway obstruction هالقيها diminishedوالـ air entryنفسه كذلك وفـ حاالت الـ Pneumothoraxواقارن بالجهه التانيه واسمع هل االتنين equalوال أل عشان لو فـ جهه منهم فيها مشكله فده هيخلى الـ breath soundsعـ الجهه دى مش مظبوطه.. 3- Feel: هاحس االول كده من عند الـ noseوالـ mouthبتاع العيان حركه الهوا فـ الـexpiration الن العيان لو بيتنفس فاكيد هيخرج الهوا وانا هاحسه وهاستدل على انه بيتنفس.. 10
واحس كمان بايدى chestالعيان عشان اشوف لو فـ مثال crepitusيعنى حته تحت ايدى بتطرقع فده يدل على انه فـ ribمكسور وده ممكن يعملى مشاكل كتير وinjuries للـ structuresاللى حواليه وبالتالى الزم اثبته ,كمان احس برده لو فـ flail segment وده يعنى انه في حته من الـ chestمع نفسها يعنى 3 ribsفيها اتكسروا من الجانبين واصبحت منفصله floatingودى خطره النها بتعمل حاجه اسمها> paradoxical movementبمعنى ان المكان الطبيعى بيخرج لبره فـ الـ inspirationو العكس فـ الـ expirationانما الـ flail segmentده العكس وبالتالى هيبوظ الـ breathingفالزم الحقه واثبته مع الـ chestكويس عشان احمى الـ. breathing وكمان لو انا لقيت ان الـ breath soundsمش equal on both sidesفممكن اعمل percussionللـ chestعشان احدد ايه الجهه اللى فيها المشكله سريعا ,ده اسرع من الـ C-XRاللى لسه على مـ العيان يعملها والفيلم يتطبع وده هيفيدنى اوى لو حاله الـ tension Pneumothoraxودى طبعا حاجه fatalحفظكم هللا هالقى انه الجهه اللى فيها المشكله دى بترن hyper-resonantعن الجهه السليمه...وممكن كمان تالقى الـ tracheaمش centralيعنى هالقيها pushedشويه ناحيه الجهه السليمه... فهنا كمان ممكن تطلب الـ Chest-XRوحاجه مهمه كمان اال وهى الـpulse oximetry وده بيشوفلى بسرعه حاله االوكسجين فى الجسم اخبارها ايه عن طريق الـ Oxygen saturationاللى طبيعيا المفروض ال تقل عن ... % 98وكمان ممكن نعمل الـ Arterial " Blood Gases "ABGعشان نشوف ايه اخبارالـ Oxygenationوالـ.. ventilation
الــmanagement لو لقيت العيان التنفس بتاعه مش كويس او مفيش تنفس اصال هاديله انا تنفس خارجى يعنى rescue breathingلو معنديش مصدر اوكسجين هاديله انا كـ Rescuerالـ rescue breathده عن طريق mouth-to-mouthاو mouth-to-maskاو bag-to-mask انما لو معايا مصدر اوكسجين هاعطيه فورا 100% oxygenعن طريق الـ maskاو الـ nasal cannulaاو الـ" bag-valve mask "AMBU bagاواالفضل على االطالق وهو الـ definitive airwayاال وهى الـ ..Endotracheal tubeلو قدراً طلع ان العيان عنده Pneumothoraxاعمله حاجه اسحبله بيها الهوا اللى فـ الـ pleural spaceده االول لو tension ptx.على طول فورا اعمله الـ needle decompressionباستخدام cannula او needleواحطها فـ الـ 2nd ICS MCLاو فـ الـ 5th ICS MALده الحقه على مـ اجهز له الـ " chest tube "intercostals tubeاللـ هى الـ definitive treatmentللحاله دى .. 11
12
3- CIRCULATION= C بعد مـ اطمنا على ان الـ O2بيدخل كويس بما اننا ظبطنا الـ airwayوالـ breathingفالزم اطمن ان الـ circulatory systemشغال كويس وبيدفع الـ bloodللـ vital organsوال ايه. وبالتالى الزم اعمل evaluation of the circulatory status فـ البدايه الزم اشوف مـ االساس هل الـ heartشغال وال أل يعنى ? ARRESTED or NOT يعنى هل الـعيان اللى أُدامى ده فـ Cardiac arrestوال أل ؟؟ ولذلك فـ اخر guidelines للـ resuscitationغير مسار الـ approachليكون CABDEبدال من ABCDE
يعنى اول حاجه اعملها مع العيان هى انى اشوفه هل هو فـ cardiac arrestوال أل ؟؟ وده ببساطه شديده عن طريق انى احس الـ Carotid pulseفـ الـ neckبين الـ medial borderبتاع الـ sternomastoidوالـ lateral borderبتاع الـ– thyroid cartilage carotidاو femoralيعنى central pulseمش اى مكان تانى -فـ مده ال تزيد عن 10ثوان ..واشوف هل فـ pulse؟ لو absentيعنى مش حاسس carotid pulseيبقى ده arrestedوالزم فورا ابدأ CPRعلى طول واmanage الـ cardiac arrestدى-later- انما لو وجدت انه الحمد هلل فـ pulseموجود يبقى اطمن على الـ circulatory statusعند العيان ,وقبل كل حاجه اركب 2 large bore cannulaeغالبا greenواحده فـ كل anticubital fossaفى كل armاو فـ اى مكان تانى ان امكن..لو معرفناش نركب اى line ivننقل على اللى بعده اال وهو الـ" Intra Osseous line "IO lineوده بيتركب فـ الـ long bonesواشهر مكان هو فـ tibiaتحت الـ .. tibial tubrosityوان لم يمكن ذلك هنركب lineفـ central veinيعنى مثال الـ internal jugularاو الـ subclavianعشان اعطى للعيان fluidsاو bloodاو اى drugsالعيان محتاجها وكمان اسحب عينات دم عشان اعمل التحاليل و الــ lab. Investigationsاللـ انا محتاج اعملها زى مثال على سبيل المثال ال الحصر "Hb. ,Hct."CBCو blood grouping, cross matchingو ABG و electrolytesو s. Creatinineو"..RBS "random blood sugar بعد مـ خالص بقى معايا عـ االقل 2 IV linesمتركبين وجاهزين ابدأ بقى فى باقى الخطوات ( ....طبعا الكالم ده كله بيتم فـ وقت واحد النك بتبقى فـ teamيعنى معاك دكاتره تانيه او اضعف االيمان معاك تمريض فـ المكان ...)اشوف لو أُدامى اى نزيف source of bleedingابدا أstopوأ controlالـ bleedingده عن طريق manual pressureبالضغط بـ dressingبالـ handعلى مكان النزيف ده 13
او اعمل limb elevationمثال لو جرح فى الـ footوعامل bleedingارفع الـ legلفوق فده هيقلل النزيف شويه او اننا اعمل compression proximallyيعنى لو جرح فى الـ legمن تحت وعامل bleedingكتير ومعرفتش اوقفه بالـ manual pressureاو الـ elevationلوحدهم...فممكن اقل الدم اللى جاى للـ legاصال وبالتالى النزيف هيقل عن طريق الـ tourniquetاو لو مش موجوده استخدم الـ cuffالعاديه بتاعه جهاز الضغط عن طريق انى الفها حوالين الـ thighوارفع الضغط فـ cuffلدرجه تقلل النزيف شويه ,وكمان ممكن ندى حاجه haemostaticزى الـ® Cyclokapronو الـ® Dicynoneبحيث يقللوا النزيف شويه..
وبعدين اشوف هل العيان ده اتأثر ودخل فـ Shockوال أل ؟؟؟ والزم اخد فـ اعتبارى ان الـ shockفـ عيان الـ traumaبتبقى hemorrhagic shock حتى اثبات غير ذلك ...هذا الكالم يعنى انه لو عندى عيان traumaوعنده الـ symptoms و signsبتاعه الـ shockعلى طول ادور على source of bleedingالنها غالبا بتكون hemorrhagicيعنى بسبب نزيف سواء كان هذا النزيف internalوال externalوبالتالى لو عندى نزيف externalفده واضح انما لو بقى internalفده انا اللى الزم ادور عليه عن طريق انى ادور عليه فى االماكن اللى ممكن يكون موجود فيها اللى هى مش هتخرج عن 4 اماكن اللى هى الـ Thoracic cavityوالـ peritoneal cavityوالـ retroperitoneal spaceوده خصوصا لو فـ pelvic bone Fx.بتعمل retroperitoneal hematoma والرابع الـ هو الـ muscleوالـ subcutaneous tissueفـ حاالت الـlong bone Fx. هاشوف بقى لو فـ اى نزيف فـ احد االماكن دى عن طريق الـ" Sonar "USاو فـ الـtrauma بيتسمى الـ FAST examinationيعنى الـ Focused Assessment with Sonography for Trauma patientده فحص sonarمحدد الماكن معينه اللى ممكن يتجمع فيها الـ bloodلو حصل internal hge.او ممكن نعمل CT-Scanلو لزم االمر خصوصا فـ الـ pelvic injuriesعشان الـ retroperitoneal hematomaاللى بيعملها السونار مش بيقدر يـdetectها.... احنا قلنا ان الـ shockلو حصلت فـ عيان الـ traumaبتبقى hemorrhagic until proved otherwiseاومال ايه كمان ممكن يعمل shock؟؟
عندنا الـ signsبتاعه الـ shockالـ ممكن اشوفها فـ العيان: هالقى عنده tachycardia HR>100 bpmوكمان هالقى عنده tachypneaوممكن hypotensionبس الزم ناخد بالنا الن الضغط مش بينزل عن الطبيبعى فـ عيان الـ Hgic shockاال لما يفقد تقريبا % 30من دمه 14
يعنى ال اعتمد على الضغط كـ signاساسيه عشان اقول العيان دخل فـ shockوال لسه ** الحته دى مهمه جدا الن العيان بيكون فعال دخل فـshockوالضغط مازال كويس و يبدأ يقل لما يوصل فقدان الدم نتيجه النزيف لحوالى % 30من حجم الدم الكلى اللى فـ جسم العيان,,
هالقى كمان ان الـ capillary refillingقليل يعنى لو انا جيت على اى fingerمن عند الـ distal phalanxكده وضغط عليه لمده 5ثوانى هالقى حصل blanchingللمنطقه دى يعنى ابيضت عشان لما انا ضغطت عليه فانا قفلت الشعيرات اللى جايبلها الدم ,,,طيب شيل الضغط ده وشوف المنطقه دى هترجع للونها الطبيعى المحمر فـ خالل اد ايه؟؟ الطبيعى انه فـ خالل seconds 2هذا يحدث انما فـ عيان الـ shockهالقيها بتطول عن كده اكتر من ثانيتين وده دليل على reduced peripheral perfusionوده حاجه compensatoryكمان ممكن االقى العيان عنده altered mental statusيعنى مش مركز تايه مدروخ شويه يعنى confusedوده دليل على ان الدم اللى رايح للـ brainقليل يعنى reduced cerebral perfusionوده مشكله كبيره ممكن لو مركب CVP lineللعيان هتالقى الـCVP
قليل...
نيجى للـManagement االول قلنا انا احنا معانا 2 IV linesعلى طول اعلق فيهم 2 liters of normal saline as rapid as possibleويكون الـgoalبتاعى انى اخلى الـ systolic BPيكون around 90 mmHgاو ممكن استخدم حاجه من الـ colloidزى الـ starchاللـ هو الـ® HAESTrilاو الـ® Voluvenوممكن انقل له bloodاو RBCSمن نفس الفصيله لو فـ bleedingكتير... ممكن فـ االخر نستخدم حاجه vasopressorزى الـ.. dopamine 15
لو بعد ده والعيان برده لسه مش stableيبقى نفكرفـ surgical interventionيعنى نعمل مثال explorationعشان نشوف لو فـ internal hge.فـ مكان ما..
4- DISABILITY = D وهنا باعمل evaluationللـ neurological functionعند العيان... االول باشوف درجه وعى العيان ودرجه الـ injuryاللـ ممكن يكون الـ brainتأثر بيها عن طريق الـ" Glasgow Coma Scale "GCSوده عباره عن scoreلـcomponents 3 باشوف كل componentمنهم على حده وفـ االخر باجمعهم الـ 3وباشوف الـ scoreالنهائى للعيان وبنا ًء عليه بيدينى فكره عن وظيفه الـ CNSومدى تأثره بالـ injuryاللى حاصل..
بعد مـ باعمل الـ GCSباشوف الـ scoreالنهائى للعيان عن طريق انى باجمع الـ 3مع بعض يعنى باشوف الـ eye openingكام والـ verbal responseكام والـmotor response كام وباجمعهم واشوف ..اجد ان اعلى scoreهو 6+5+4يعنى 15واقل scoreهو 1+1+1يعنى 3هذا معناه انه ليس هناك 0 >> scoreحتى لو dead person 16
بعد ما شفت الـ scoreكام باقدر اخد فكره عن حاله الـ brainكالتالى...لو الـ GCSطلع من 13لـ 15فده معناه انها mild injuryولو من 9لـ 12فده معناه moderateولو اقل من او يساوى 8فده معناه sever injuryوالزم العيان ده يتركبله Endotracheal tubeعشان ده معناه ان الـ brainمش هيقدر يتحكم فـ الـ reflexesوممكن يحصل airway obstructionولو العيان متركبله ETTباحسب الـ GCSبتاعه من 10عشان هاشيل الـ verbalواكتب جمبه Tيعنى مثال طلع 9يبقى كده >> ... 9+T تانى حاجه باشوفها هى الـ ** RBSالزم اشوفه لكل عيان عنده disturbed LOCعشان الـ hypoglycemiaمن اشهر اسباب الـAcute confusional state بعد كده الـ pupilالن ده بيعتبر الـ mirrorبتاعه الـ brainفالـ pupilالطبيعى الزم يكون" Regular Rounded Reactive Equal Central "RRRECوبالتالى لو لقيت فيه اى مشكله الزم على طول اطمن عـ الـ brainبانى اعمل brain imagingعن طريق الـ CTاو الـ MRIولكن االفضل هو الـ CTفـ حاالت الطوارء.. بعدين اعمل assessmentللـ motorوالـ sensoryواشوف لو فـ اى deficitاشوف الـ levelبتاعه واحدد سببه.. واشوف لو فـ signs of increased intracranial tensionزى الـ projectile vomitingوالـ bursting headacheوالـ disturbed LOCوالـ seizuresالن ده ممكن يكون دليل على مثال intracranial hge.بانواعه او SOLزى مثال brain tumorاو abscessوبالتالى الزم اعمل brain imagingعشان اشوف السبب..
5- EXPOSURE = E هنا بنعمل head to toe examinationعـ السريع بحيث مفيش injuryاو مشكله ما فـ اى areaمن الجسم تفوتنى وده باننا نعمل complete undressingللعيان ..مع طبعا care to avoid hypothermiaبانى اغطيه بـ blanketواعطيه warm iv fluids وممكن كمان لما نعمل exposureللعيان نشوف skin rashesوده ممكن يكون دليل على anaphylaxisطبعا مع الـ exposureالزم أ maintainالـ.....privacy of I patient طبعا واحنا بنعمل الـ primary surveyبالـ ABCDEبنعمل الـ RESUSCITATIONكمان عن طريق انى أ restoreالـ ABCو نـ treatالـ life threatening conditionsونـassess الـ vital signsكل 5لـ 15دقيقه وطبعا عاملين monitoringكويس للـ BPوالـ Oxygen saturationو ECGولو فى اى investigationsخاصه بالحاله نعملها.... 17
و بعدين اشوف الـ patientهل هو haemodynamically stableوال أل ,,لو مازال unstableيبقى الـ definitive managementليه داخل الـــــ.. OR ولو بفضل هللا stableيبقى انقل على الخطوه الـ 3اال وهى الـSECONDARY SURVEY
18
للعيان منcomplete examination باعملSECONDARY SURVEYفـ الـ .. بالتفصيلarea وكلsystem بحيث اشوف كلToe للـHeadالـ
...مت وهلل احلمد Dr. Mo. A. Gabr….
GabroSurge… 2013
19