Abcde Approach Gabr 2013.pdf

THE ABCDE APPROACH Arabic edition

Notes for medical students Edited by Mohamed Gabr University of Mansoura Faculty of Medicine Medical Series

GabroSurge… 2013

‫‪The ABCDE Approach‬‬ ‫ده عباره عن بروتكول للتعامل مع حاالت الطوارىء بأنواعها‪ ,‬بهدف انى اتعامل مع الحاله‬ ‫بطريقه ‪ systematic‬بحيث القط الحاجات اللى ممكن تكون ‪ life threatening‬وممكن‬ ‫تودى بحياه العيان ده وبالتالى اتعامل معاها واعالجها او االفضل انى امنعها من االساس‪ ..‬‬ ‫فوجدوا انا عيان الطوارىء ده فى خطر انه يموت بسبب حاجات كتير ولكنهم وجدوا عده‬ ‫اسباب هى االكثر شيوعا ً فبدأوا يعملولها ‪ system‬منظم ومرتب باالولويات‪ ,‬بحيث اننا نمشى‬ ‫عليه فى تعاملنا مع الحاالت عشان نحافظ على حياته بأمر هللا ‪‬‬ ‫"ومن أحياها فكأمنا أحيا الناس مجيعا"‬ ‫الـ‪> ABCDE >> Approach‬الحروف دى هى الحروف االولى من ‪ 5‬حاجات حيويه‬ ‫للحياه بمعنى انها كلها ‪ VITAL FOR LIFE‬يعنى لو اى واحده منهم اختلت فستؤدى الى‬ ‫الـ ‪ DEATH‬بمعنى ‪The loss of one or loss of control of any of them will‬‬ ‫‪rapidly lead to death ‬‬

‫‪A> Airway‬‬ ‫‪B> Breathing‬‬ ‫‪C> Circulation‬‬ ‫‪D> Disability‬‬ ‫‪E> Exposure‬‬ ‫والزم يمشوا فى نفس الوقت متوازيين يعنى ‪ simultaneously‬الن كل المشكله ان العيان‬ ‫لو مات هيموت بسبب الـ‪ Cardiac arrest‬اللى بتحصل نتيجه عدم وجود الـ‪Oxygen‬‬ ‫يعنى ‪ Hypoxia‬وفى االساس هذا االوكسجين بيدخلنا عن طريق مجرى الهوا "‪"Airway‬‬ ‫وبعدين تقوم الـ‪ Lungs‬بنقله الى الدم "‪ "Breathing‬ثم يقوم الـ‪ Heart‬بدفعه الى‬ ‫الـ‪ Tissues‬المختلفه فى الجسم عن طريق "‪ "Circulation‬وبالتالى لو اى حته فى‬ ‫الحلقه دى انكسرت هيحصل ‪ Hypoxia‬للـ‪ Vital organs‬ويحصل "‪ "Disability‬اللى‬ ‫فى الجسم ويحصل ‪..... Death ‬عافانا هللا واياكم‪.‬‬ ‫‪1‬‬

‫فلو جينا بسرعه كده نبص على االساس فى كل واحده من الـ‪ 5‬دول هنعمل فيها ايه‪........‬‬ ‫‪ -1‬الـ ‪ A‬الزم يكون ‪ patent & clear‬عشان يسمح بمرور الـ‪ air‬الى الـ‪ lungs‬عشان‬ ‫يحصل الـ‪ adequate oxygenation‬اللى انا محتاجه ‪ ‬ومعاه فى نفس الوقت حاجه مهمه‬ ‫جدا اال وهى الـ‪ C-Spine‬يعنى الـ‪ cervical spine‬الن موجود فيها جزء هام من الـ‪CNS‬‬ ‫ولو حصل فيها اى‪ Injury‬سواء ‪ fracture‬او ‪ dislocation‬فكده ممكن يحصل ‪brain‬‬ ‫‪ stem‬او ‪ spinal cord injury‬وهذا خطير جدا عافانا هللا‪..‬‬ ‫‪So I goal is to 1- keep the airway patent and clear‬‬ ‫‪2- stabilization of the C-spine‬‬

‫‪ -2‬الـ ‪ B‬الزم اتأكد ان التنفس او الـ‪ breathing‬فى حاله جيده عشان اضمن ان الدم بتاعى‬ ‫بيحصله ‪ adequate oxygenation‬عشان الـ‪ tissues‬تقوم بوظائفها يعنى اضمن انه‬ ‫داخله‪. oxygen % 100‬‬ ‫‪ -3‬الـ‪ C‬نطمن ونتأكد ان الـ ‪ circulation‬بتاعتنا شغاله على اكمل وجه وبتقوم بالوظيفه‬ ‫المنوطه بيها اللى هى تغذيه الـ‪ vital organs‬باحتياجاتها من الـ‪ Oxygen‬والـ‪nutrients‬‬ ‫الالزمه وهل مثال هناك اى اختالل فى الوظيفه او عدمه‪ ,,‬او فى ‪ injury‬ما مسببه نزيف‪,‬‬ ‫‪ bleeding‬سواء كان هذا النزيف ‪ external‬او ‪ internal‬وهل المريض ده حصله او فى‬ ‫خطر انه يحصله ‪ shock‬بمعنى ان ال ‪ tissues‬حصلها ‪ hypoperfusion‬ودخلت فى‬ ‫‪.. hypoxia‬‬ ‫‪ -4‬الـ‪ D‬اشوف الـ‪ CNS‬بتاع العيان كويس وقايم بوظايفها الهامه وال مصاب وفى ‪ deficit‬ما‬ ‫الن ده الـمايسترو بتاع الجسم‪ ‬ولذلك الزم اعمل ‪ neurological evaluation‬للعيان ‪....‬‬ ‫‪ -5‬الـ‪ E‬اتسمى ‪ exposure‬الننا بنعمل ‪ complete exposure‬للعيان عشان نعمله فحص‬ ‫كامل وشامل لكل الـ‪ areas‬بهدف انه مش يبقى فى اى مشكله تـ‪ missed‬منى فى مكان‪...‬‬ ‫هذه الـ‪ ABCDE‬دى تسمى الـ‪ Primary Survey‬يعنى مسح اولى بسرعه عـ‬ ‫الحاجات الـ‪ vital‬اللى ممكن لو فى اى واحده مشكله تكون ‪ fatal‬بالنسبه للحاله‪,‬‬ ‫‪2‬‬

‫ولو لقيت ان فى اى ‪ defect‬ما فى اى واحده منهم باظبطه –زى ما هنتكلم حاال‪ -‬وهذا ما‬ ‫يسمى الـ‪ RESUSCITATION‬يعنى الـ‪ primary survey‬والـ‪resuscitation‬‬ ‫بيتعملوا مع بعض فى نفس الوقت >> ‪ simultaneously‬‬ ‫بعد ما مريت سريعا عـ الحاله واطمنت انه ‪ haemodynamically stable‬يعنى الـ ‪vital‬‬ ‫‪ signs‬بتاعته حمدا هلل بخير هبدأ اعمله فحص شامل و‪ detailed‬لكل منطقه فى الـ‪body‬‬ ‫وهذا هو الـ‪ secondary survey‬‬ ‫‪1- PRIMARY SURVEY"ABCDE " & 2- RESUSCITATION‬‬ ‫‪done simultaneously‬‬

‫‪1- AIRWAY = A‬‬ ‫هدفى فى الـ‪1- securing, ensuring i airway & 2- stabilization C-spine >> A‬‬ ‫انا عاوز ان الـ‪ airway‬يبقى ‪ patent‬و ‪ clear‬يعنى مفيش اى ‪ obstruction‬سواء كان‬ ‫‪ partial‬او ‪ complete‬عشان اضمن ‪ adequate oxygenation‬وهيـ‪ facilitate‬التعامل‬ ‫مع الحاله وكمان ممكن اعطى بعض االدويه عن طريق الـ‪ airway‬زى الـ‪ LEAN‬‬ ‫طيب ايه اللى ممكن يسبب لى ‪ airway obstruction‬؟‬

‫نيجى بقى عـ الـ‪ assessment‬بتاع الـ‪ airway‬ازاى‪.....‬‬ ‫وهللا لو العيان الحمد هلل ‪ conscious‬يعنى فايق وواعى ودرجه وعيه كويسه ولو سألته ‪How‬‬ ‫? ‪ r u‬بيرد عليا كويس يعنى بيـ‪ speak‬كويس فهذا معناه انه قادر على التحكم فى الـ ‪airway‬‬ ‫بتاعه وهلل الحمد بس افحصه برده واشوف لو فى اى عالمات ان الـ‪ airway‬بتاعه ممكن بعد‬ ‫شويه يـ‪deteriorate‬‬ ‫وممكن نشوف بقى عالمات على ان الـ‪ airway‬مش تمام ومش بحاله جيده وفـ خطر زى‬ ‫مثال ‪ failure to speak‬و ‪ noisy breathing‬يعنى صوت دخول وخروج الهوا من والى‬ ‫الرئه خالل مجرى الهوا مش نقى‪..‬يعنى فى حاجه عامله ‪partial airway obstruction‬‬ ‫ومضيقه المجرى زى مـ الصوره اعاله موضحه‪..‬‬ ‫‪3‬‬

‫ ده صوت مميز جدا بيقولى انه‬stridor ‫ ممكن يكون فـ شكل‬noisy breathing‫هذا الـ‬ ‫ اللى هو صوت الصفير وده دليل على‬wheezes ‫ او‬upper airway obstruction‫فـ‬ ‫ صوت الغرغه بسبب‬gurgling sound ‫ او كذلك‬lower airway obstruction ‫ فلن‬complete airway obstruction‫انما لو فـ‬... ‫ ما فـ مجرى الهواء‬secretions‫وجود‬ Silent..‫يكون هناك اى صوت النه مفيش هوا بيمر جالل مجرى الهواء‬ ‫ لو حصلت بالفعل زى عالمات‬hypoxia‫وكذلك ممكن نشوف بقى عالمات الـ‬ ‫ بتاعه‬RR‫ نالقى نفس العيان سريع يعنى الـ‬Tachypnea‫ زى الـ‬respiratory distress‫الـ‬ working ala ‫ يعنى عنده‬flaring of the nose ‫>) وكذلك‬20/min( ‫اعلى من الطبيعى‬ use of ‫ بهدف تقليل مقاومه مجرى الهوا للهوا اللى داخل وممكن االقى معاه‬nasi ‫ زى‬chest wall‫ فـ الـ‬retractions ‫ فى شكل‬accessory muscles of respiration ‫ وممكن االقى فى‬supraclavicular ‫ و‬suprasternal ‫ و‬subcostal ‫ و‬intercostals . central cyanosis‫االخر الـ‬

‫ هتعامل معاها ازاى ؟؟‬airway‫طيب لو وجدت ان فـ مشكله فى الـ‬ clear ‫ و‬patent ‫ يكون‬airway‫ انى احاول اخلى هذا الـ‬management ‫وهللا هبدأ اعمل‬ ‫ وانى اخلى مجرى الهوا‬suction‫ انى اشيلها بالـ‬secretions ‫ او اى‬fb ‫بان لو فى اى‬ .....‫ بإحدى المرحلتين دول‬patent ‫مفتوح واحافظ عليه‬

1- Basic a- head tilt-chin lift b- jaw thrust "if c-spine injury suspected" c- airway adjuncts as Oro/ Nasopharyngeal airways

.....‫ فيقفل مجرى الهوا الن‬fall back ‫ من انه يـ‬tongue‫بهدف انى امنع الـ‬ The tongue is the most common cause of upper airway obstruction in supine unconscious or semiconscious patients.

vomiting ‫ موجود عشان ممكن يحصل‬gag reflex‫وده مينفعش اركبه فـ عيان عنده الـ‬ bag valve mask ‫ او‬nasal cannula ‫ او‬mask ‫ عن طريق‬Oxygen‫واعطى العيان‬ ......‫وهذا افضل‬

4

5

6

7

‫اما فـ حال ان ما سبق لم ينجح اوالحاله تتطلب حاجه اكثر دقه فهالجأ ال الـ‬

‫‪2- Definitive‬‬ ‫‪a- Endotracheal tube‬‬ ‫باركب انبوبه حنجريه خالل الـ‪ mouth‬الى ان تدخل داخل الـ‪ trachea‬وبكده يبقى انا‬ ‫وصلت فى الـ ‪ airway‬ذاته ‪ ..‬ودى ليها ‪ indications‬زى ان العيان يكون الـ‪ – GCS‬هنتكلم‬ ‫عنه بعد شويه فـ الـ‪ – D‬يكون اقل من او يساوى ‪ 8‬الن العيان مش هيقدر يـ‪ maintain‬او‬ ‫يـ‪ protect‬الـ‪ airway‬او ‪ failure of oxygenation and ventilation‬او‬ ‫‪ anticipated deterioration‬يعنى انا متوقع ان الحاله بعد شويه ممكن تسوء‪...‬‬ ‫‪b- Surgical‬‬

‫‪ -1‬الـ‪needle cricothyrotomy‬‬ ‫وهنا انا باعمل فتحه من بره فى الـ‪ neck‬من الـ‪ anterior‬خالل الـ ‪cricothyroid‬‬ ‫‪ membrane‬باستخدام كانيوال ‪ 14‬توصلنى بالـ‪ airway‬فى الـ‪ larynx‬وده فى حاالت‬ ‫الـ‪ failed airway‬يعنى معرفتش تعمله الـ‪.intubation‬‬

‫‪ -2‬الـ‪Tracheostomy‬‬ ‫وده انى باعمل فتحه فى الـ ‪ neck‬برده ‪ anteriorly‬ولكن تدخلنى فى الـ‪ trachea‬نفسها‬ ‫خالل انبوبه خاصه ليها‪.‬‬ ‫بعد ما خالص انا ضمنت انى معايا ‪ airway‬كويس هيساعدنى انه يحصل ‪adequate‬‬ ‫‪ oxygenation‬فالزم نعطى االوكسجين ‪ ‬يعنى ‪ 100% O2‬ولكن اخد بالى انى ماعملش‪..‬‬ ‫"‪Giving excessive tidal volume i.e. "adequate volume‬‬ ‫"‪Forcing too quickly i.e. "adequate force‬‬ ‫"‪Ventilating to quickly i.e. "adequate rate‬‬ ‫الجزء التانى والمهم جدا تبع الـ‪ airway‬اال وهو‬

‫الـ‪C-spine stabilization‬‬ ‫زى مـ قلنا فوق ان لو الـ‪ C-spine‬فى ‪ injury‬فده خطير جدا وممكن لو مأخدتش بالى منه‬ ‫وانا باتعامل مع الحاله انه ممكن يودى بحياه العيان‪...‬فاألفضل دائما انى امنع هذا مـ البدايه‬ ‫بانى دايما اخلينى اقول ان الـ‪ C-spine‬فيه مشكله او ‪ Injured‬يعنى حتى اثبات العكس لذلك‬ ‫‪ASSUME C-SPINE INJURY UNTILL PROVED OTHERWISE‬‬ ‫‪8‬‬

‫ولذلك الزم اعمل ‪ stabilization‬كويس ليها لحد ما أضمن انها ‪  FREE‬عن طريق انى‬ ‫افحص العيان واشوف هل عنده ‪ post. midline neck pain‬وال ال ولو فـ ‪neurologic‬‬ ‫‪ deficit‬وال ال ولو فـ‪ altered mental status‬وال ال واشوف الـ‪ X-ray‬اللى عملتها علـ‬ ‫الـ‪ C-spine‬فيها ‪ evidence of injury‬من عدمه‪...‬‬

‫هنعمل ‪ stabilization‬للـ‪ C-spine‬كالتالى‪....‬‬ ‫‪1- Neck collar‬‬ ‫يعنى تثبيت باستخدام حزام للرقبه‪ ..‬ده عباره عن قطعه بالستيك والزم يكون ‪ hard‬ليها‬ ‫مقاسات على حسب طول الرقبه"‪ "length‬وهذا المقاس بيعبر عنه بالـ‪ Fingers‬يعنى اشوف‬ ‫الـ‪ neck‬بتاعه الحاله دى طولها من عند اسفل الـ‪ mandible‬الى الـ‪suprasternal notch‬‬ ‫كام ‪ finger‬بالعرض واركبه من غير مـ احرك رقبه العيان‪ ,‬عن طريق انى ادخل جهه من‬ ‫الـ‪ collar‬من اسفل الـ‪ neck‬من جانب واستقبله من الجهه االخرى واوصل الطرفين‬ ‫ببعض‪..‬هو مجهز لكده‪..‬‬

‫‪2- Sand bags or foam bags‬‬ ‫دى بتوضع واحده على كل جانب من جوانب الرأس بحيث تمنع من تحريك الراس شمال او‬ ‫يمين‪.‬‬

‫‪3- Tap‬‬ ‫وده شريط الصق بيقوم بتثبيت الرأس من على الـ‪ forehead‬عشان برده الرأس متتحركش‬ ‫شمال او يمين‪.‬‬

‫بكده ابقى ضمنت ان الـ‪ c-spine‬كده ‪ stable‬فـ مكانها حتى لو فيها ‪ injury‬انها مش هتأثر‬ ‫على حياه العيان لحد لما اطمن عليها ‪ ...‬وبالتالى اعمل عليها ‪ C-spine X-ray‬عشان‬ ‫اطمن عليها‪.‬‬ ‫‪9‬‬

‫‪2- BREATHING = B‬‬ ‫اول لما اضمن انى معايا خالص ‪ secured, ensured airway‬اظبط الـ‪breathing‬‬ ‫والـ‪....ventilation‬‬ ‫هنعمل ‪ evaluation‬للـ‪ breathing‬بـ‪ 3‬خطوات‪....‬‬ ‫‪1- Look:‬‬ ‫ابص على الـ‪ chest‬واشوف حركته مع التنفس كويسه وال أل ‪..‬يعنى ‪chest rise with‬‬ ‫‪ respiration‬وهللا لو لقيته ان شاء هللا بيتحرك يبقى فى تنفس شغال واشوف الـ‪ RR‬بتاع‬ ‫العيان هل هو فى الطبيعى ‪ 20 -10 -‬فـ الدقيقه – وال اكتر من ‪ 20‬وال اقل من ‪ 10‬وال ايه‬ ‫عشان اشوف هل فـ ‪ respiratory distress‬موجود عند العيان وده استدل عليه‬ ‫بالـ‪ Tachypnea‬يعنى اكتر من ‪ 20‬فـ الدقيقه ‪ ,‬ممكن يكون اقل من ‪ 10‬فـ الدقيقه يعنى‬ ‫‪ Bradypnea‬وده بطىء مش هيساعد الجسم على انه يحصل على اوكسجين بالقدر الكافى‬ ‫‪,‬وممكن يكون مفيش اصال تنفس ‪ ‬يعنى مفيش ‪chest movement with respiration‬‬ ‫وكمان اشوف الـ‪ color‬يعنى ممكن يكون فـ‪ central cyanosis‬زى مـ قلنا سابقا ً كل ده‬ ‫بيقولى ان الوضع سيىء والزم اتصرف واعمل ‪ management‬للحاله قبل مـ يحصل‬ ‫‪ multiorgan damage‬نتيجه غياب االوكسجين عنها‪.‬‬ ‫‪2- Listen:‬‬ ‫يعنى اسمع مثال الـ‪ breath sounds‬عشان اشوف لو فى تنفس والهوا داخل وخارج من‬ ‫عدمه‪ ,‬ولو فى ‪ noisy breathing‬زى مـ قلنا فـ الـ‪ A‬وكمان حاجه مهمه جدا لو سمعت‬ ‫صوت ‪ air escaping‬يعنى لو فـ جرح فـ الـ‪ chest‬ولقيت ان مع التنفس فى هوا بيدخل‬ ‫ويخرج من الجرح وعامل صوت فده معناه حاجه خطيره اال وهى ان الجرح ده وصل‬ ‫الـ‪ pleural cavity‬وعمل ‪ Pneumothorax‬ودى حاجه خطره جدا الزم اتصرف بسرعه‬ ‫وكمان اسمع بالـ‪ stethoscope‬الـ‪ breath sounds‬واسمعها ‪ bilateral‬عشان اقارن‬ ‫الجهتين ببعض عشان لو فى مشكله فـ احدى الجهتين‪..‬اسمعها هل هى موجوده وال أل‪ ,‬طيب‬ ‫لو موجوده الـ‪ Intensity‬اخبارها ايه؟ الن مثال لو فـ‪airway obstruction‬‬ ‫هالقيها‪ diminished‬والـ ‪ air entry‬نفسه كذلك وفـ حاالت الـ‪ Pneumothorax‬واقارن‬ ‫بالجهه التانيه واسمع هل االتنين ‪ equal‬وال أل عشان لو فـ جهه منهم فيها مشكله فده هيخلى‬ ‫الـ‪ breath sounds‬عـ الجهه دى مش مظبوطه‪..‬‬ ‫‪3- Feel:‬‬ ‫هاحس االول كده من عند الـ‪ nose‬والـ‪ mouth‬بتاع العيان حركه الهوا فـ الـ‪expiration‬‬ ‫الن العيان لو بيتنفس فاكيد هيخرج الهوا وانا هاحسه وهاستدل على انه بيتنفس‪..‬‬ ‫‪10‬‬

‫واحس كمان بايدى ‪ chest‬العيان عشان اشوف لو فـ مثال ‪ crepitus‬يعنى حته تحت ايدى‬ ‫بتطرقع فده يدل على انه فـ ‪ rib‬مكسور وده ممكن يعملى مشاكل كتير و‪injuries‬‬ ‫للـ‪ structures‬اللى حواليه وبالتالى الزم اثبته‪ ,‬كمان احس برده لو فـ ‪flail segment‬‬ ‫وده يعنى انه في حته من الـ‪ chest‬مع نفسها يعنى ‪ 3 ribs‬فيها اتكسروا من الجانبين‬ ‫واصبحت منفصله‪ floating‬ودى خطره النها بتعمل حاجه اسمها>‬ ‫‪ paradoxical movement‬بمعنى ان المكان الطبيعى بيخرج لبره فـ‬ ‫الـ‪ inspiration‬و العكس فـ الـ‪ expiration‬انما الـ‪ flail segment‬ده‬ ‫العكس وبالتالى هيبوظ الـ‪  breathing‬فالزم الحقه واثبته مع‬ ‫الـ‪ chest‬كويس عشان احمى الـ‪. breathing‬‬ ‫وكمان لو انا لقيت ان الـ‪ breath sounds‬مش ‪equal on both‬‬ ‫‪ sides‬فممكن اعمل ‪ percussion‬للـ‪ chest‬عشان احدد ايه الجهه اللى فيها المشكله‬ ‫سريعا‪ ,‬ده اسرع من الـ‪ C-XR‬اللى لسه على مـ العيان يعملها والفيلم يتطبع ‪ ‬وده هيفيدنى‬ ‫اوى لو حاله الـ‪ tension Pneumothorax‬ودى طبعا حاجه ‪ fatal‬حفظكم هللا ‪ ‬هالقى‬ ‫انه الجهه اللى فيها المشكله دى بترن ‪ hyper-resonant‬عن الجهه السليمه‪...‬وممكن كمان‬ ‫تالقى الـ‪ trachea‬مش ‪ central‬يعنى هالقيها ‪ pushed‬شويه ناحيه الجهه السليمه‪...‬‬ ‫فهنا كمان ممكن تطلب الـ‪ Chest-XR‬وحاجه مهمه كمان اال وهى الـ‪pulse oximetry‬‬ ‫وده بيشوفلى بسرعه حاله االوكسجين فى الجسم اخبارها ايه عن طريق الـ ‪Oxygen‬‬ ‫‪ saturation‬اللى طبيعيا المفروض ال تقل عن ‪... % 98‬وكمان ممكن نعمل الـ ‪Arterial‬‬ ‫"‪ Blood Gases "ABG‬عشان نشوف ايه اخبارالـ‪ Oxygenation‬والـ‪.. ventilation‬‬

‫الــ‪management‬‬ ‫لو لقيت العيان التنفس بتاعه مش كويس او مفيش تنفس اصال هاديله انا تنفس خارجى يعنى‬ ‫‪ rescue breathing‬لو معنديش مصدر اوكسجين هاديله انا كـ‪ Rescuer‬الـ ‪rescue‬‬ ‫‪ breath‬ده عن طريق ‪ mouth-to-mouth‬او ‪ mouth-to-mask‬او ‪bag-to-mask‬‬ ‫انما لو معايا مصدر اوكسجين هاعطيه فورا ‪ 100% oxygen‬عن طريق الـ‪ mask‬او‬ ‫الـ‪ nasal cannula‬او الـ"‪ bag-valve mask "AMBU bag‬اواالفضل على االطالق وهو‬ ‫الـ‪ definitive airway‬اال وهى الـ‪ ..Endotracheal tube‬لو قدراً طلع ان العيان عنده‬ ‫‪ Pneumothorax‬اعمله حاجه اسحبله بيها الهوا اللى فـ الـ‪ pleural space‬ده االول لو‬ ‫‪ tension ptx.‬على طول فورا اعمله الـ‪ needle decompression‬باستخدام ‪cannula‬‬ ‫او ‪ needle‬واحطها فـ الـ‪ 2nd ICS MCL‬او فـ الـ ‪ 5th ICS MAL‬ده الحقه على مـ اجهز له الـ‬ ‫"‪ chest tube "intercostals tube‬اللـ هى الـ‪ definitive treatment‬للحاله دى‪ ..‬‬ ‫‪11‬‬

12

‫‪3- CIRCULATION= C‬‬ ‫بعد مـ اطمنا على ان الـ‪ O2‬بيدخل كويس بما اننا ظبطنا الـ‪ airway‬والـ‪ breathing‬فالزم‬ ‫اطمن ان الـ‪ circulatory system‬شغال كويس وبيدفع الـ‪ blood‬للـ‪ vital organs‬وال ايه‪.‬‬ ‫وبالتالى الزم اعمل ‪evaluation of the circulatory status‬‬ ‫فـ البدايه الزم اشوف مـ االساس هل الـ‪ heart‬شغال وال أل يعنى ? ‪ARRESTED or NOT‬‬ ‫يعنى هل الـعيان اللى أُدامى ده فـ ‪ Cardiac arrest‬وال أل ؟؟ ولذلك فـ اخر ‪guidelines‬‬ ‫للـ‪ resuscitation‬غير مسار الـ‪ approach‬ليكون ‪ CABDE‬بدال من ‪ ABCDE‬‬

‫يعنى اول حاجه اعملها مع العيان هى انى اشوفه هل هو فـ‪ cardiac arrest‬وال أل ؟؟‬ ‫وده ببساطه شديده عن طريق انى احس الـ‪ Carotid pulse‬فـ الـ‪ neck‬بين الـ ‪medial‬‬ ‫‪ border‬بتاع الـ‪ sternomastoid‬والـ‪ lateral border‬بتاع الـ‪– thyroid cartilage‬‬ ‫‪ carotid‬او ‪ femoral‬يعنى ‪central pulse‬مش اى مكان‬ ‫تانى‪ -‬فـ مده ال تزيد عن ‪ 10‬ثوان‪ ..‬واشوف هل فـ ‪ pulse‬؟‬ ‫لو‪ absent‬يعنى مش حاسس‪ carotid pulse‬يبقى ده‬ ‫‪ arrested‬والزم فورا ابدأ ‪ CPR‬على طول وا‪manage‬‬ ‫الـ‪ cardiac arrest‬دى‪-later-‬‬ ‫انما لو وجدت انه الحمد هلل فـ ‪ pulse‬موجود يبقى اطمن على الـ‪ circulatory status‬عند‬ ‫العيان‪ ,‬وقبل كل حاجه اركب ‪ 2 large bore cannulae‬غالبا ‪ green‬واحده فـ كل‬ ‫‪ anticubital fossa‬فى كل ‪ arm‬او فـ اى مكان تانى ان امكن‪..‬لو معرفناش نركب اى‬ ‫‪ line iv‬ننقل على اللى بعده اال وهو الـ"‪ Intra Osseous line "IO line‬وده بيتركب فـ‬ ‫الـ‪ long bones‬واشهر مكان هو فـ‪ tibia‬تحت الـ ‪.. tibial tubrosity‬وان لم يمكن ذلك‬ ‫هنركب ‪ line‬فـ‪ central vein‬يعنى مثال الـ‪ internal jugular‬او الـ ‪ subclavian‬عشان‬ ‫اعطى للعيان ‪ fluids‬او ‪ blood‬او اى ‪ drugs‬العيان محتاجها وكمان اسحب عينات دم‬ ‫عشان اعمل التحاليل و الــ‪ lab. Investigations‬اللـ انا محتاج اعملها زى مثال على سبيل‬ ‫المثال ال الحصر ‪ "Hb. ,Hct."CBC‬و ‪ blood grouping, cross matching‬و ‪ABG‬‬ ‫و‪ electrolytes‬و‪ s. Creatinine‬و"‪..RBS "random blood sugar‬‬ ‫بعد مـ خالص بقى معايا عـ االقل ‪ 2 IV lines‬متركبين وجاهزين ابدأ بقى فى باقى الخطوات‬ ‫‪( ....‬طبعا الكالم ده كله بيتم فـ وقت واحد النك بتبقى فـ‪ team‬يعنى معاك دكاتره تانيه او اضعف‬ ‫االيمان معاك تمريض فـ المكان ‪ ...)‬اشوف لو أُدامى اى نزيف ‪ source of bleeding‬ابدا‬ ‫أ‪stop‬وأ‪ control‬الـ‪ bleeding‬ده عن طريق ‪ manual pressure‬بالضغط‬ ‫بـ‪ dressing‬بالـ‪ hand‬على مكان النزيف ده‬ ‫‪13‬‬

‫او اعمل ‪ limb elevation‬مثال لو جرح فى الـ‪ foot‬وعامل ‪ bleeding‬ارفع الـ‪ leg‬لفوق‬ ‫فده هيقلل النزيف شويه او اننا اعمل ‪ compression proximally‬يعنى لو جرح فى‬ ‫الـ‪ leg‬من تحت وعامل ‪ bleeding‬كتير ومعرفتش اوقفه بالـ‪ manual pressure‬او‬ ‫الـ‪ elevation‬لوحدهم‪...‬فممكن اقل الدم اللى جاى للـ‪ leg‬اصال وبالتالى النزيف هيقل عن طريق‬ ‫الـ‪ tourniquet‬او لو مش موجوده استخدم الـ ‪ cuff‬العاديه بتاعه جهاز الضغط عن طريق انى‬ ‫الفها حوالين الـ‪ thigh‬وارفع الضغط فـ‪ cuff‬لدرجه تقلل النزيف شويه‪ ,‬وكمان ممكن ندى حاجه‬ ‫‪ haemostatic‬زى الـ®‪ Cyclokapron‬و الـ®‪ Dicynone‬بحيث يقللوا النزيف شويه‪..‬‬

‫وبعدين اشوف هل العيان ده اتأثر ودخل فـ‪ Shock‬وال أل ؟؟؟‬ ‫والزم اخد فـ اعتبارى ان الـ‪ shock‬فـ عيان الـ‪ trauma‬بتبقى ‪hemorrhagic shock‬‬ ‫حتى اثبات غير ذلك‪ ...‬هذا الكالم يعنى انه لو عندى عيان ‪ trauma‬وعنده الـ ‪symptoms‬‬ ‫و‪ signs‬بتاعه الـ‪ shock‬على طول ادور على ‪ source of bleeding‬النها غالبا بتكون‬ ‫‪ hemorrhagic‬يعنى بسبب نزيف سواء كان هذا النزيف ‪internal‬وال ‪ external‬وبالتالى‬ ‫لو عندى نزيف ‪ external‬فده واضح انما لو بقى ‪ internal‬فده انا اللى الزم ادور عليه عن‬ ‫طريق انى ادور عليه فى االماكن اللى ممكن يكون موجود فيها اللى هى مش هتخرج عن ‪4‬‬ ‫اماكن اللى هى الـ‪ Thoracic cavity‬والـ ‪ peritoneal cavity‬والـ ‪retroperitoneal‬‬ ‫‪ space‬وده خصوصا لو فـ‪ pelvic bone Fx.‬بتعمل ‪retroperitoneal hematoma‬‬ ‫والرابع الـ هو الـ‪ muscle‬والـ‪ subcutaneous tissue‬فـ حاالت الـ‪long bone Fx.‬‬ ‫هاشوف بقى لو فـ اى نزيف فـ احد االماكن دى عن طريق الـ"‪ Sonar "US‬او فـ الـ‪trauma‬‬ ‫بيتسمى الـ‪ FAST examination‬يعنى الـ ‪Focused Assessment with‬‬ ‫‪ Sonography for Trauma patient‬ده فحص ‪ sonar‬محدد الماكن معينه اللى ممكن‬ ‫يتجمع فيها الـ‪ blood‬لو حصل ‪ internal hge.‬او ممكن نعمل ‪ CT-Scan‬لو لزم االمر‬ ‫خصوصا فـ الـ ‪ pelvic injuries‬عشان الـ ‪ retroperitoneal hematoma‬اللى بيعملها‬ ‫السونار مش بيقدر يـ‪detect‬ها‪....‬‬ ‫احنا قلنا ان الـ‪ shock‬لو حصلت فـ عيان الـ‪ trauma‬بتبقى ‪hemorrhagic until proved‬‬ ‫‪ otherwise‬اومال ايه كمان ممكن يعمل ‪ shock‬؟؟‬

‫عندنا الـ‪ signs‬بتاعه الـ‪ shock‬الـ ممكن اشوفها فـ العيان‪:‬‬ ‫هالقى عنده‪ tachycardia HR>100 bpm‬وكمان هالقى‬ ‫عنده ‪ tachypnea‬وممكن ‪ hypotension‬بس الزم ناخد‬ ‫بالنا الن الضغط مش بينزل عن الطبيبعى فـ عيان الـ ‪Hgic‬‬ ‫‪ shock‬اال لما يفقد تقريبا ‪ % 30‬من دمه ‪‬‬ ‫‪14‬‬

‫يعنى ال اعتمد على الضغط كـ‪ sign‬اساسيه عشان اقول العيان دخل فـ‪ shock‬وال لسه **‬ ‫الحته دى مهمه جدا الن العيان بيكون فعال دخل فـ‪shock‬والضغط مازال كويس و يبدأ يقل‬ ‫لما يوصل فقدان الدم نتيجه النزيف لحوالى ‪ % 30‬من حجم الدم الكلى اللى فـ جسم العيان‪,,‬‬

‫هالقى كمان ان الـ‪ capillary refilling‬قليل يعنى لو انا جيت على اى ‪ finger‬من عند‬ ‫الـ ‪ distal phalanx‬كده وضغط عليه لمده ‪ 5‬ثوانى هالقى حصل ‪ blanching‬للمنطقه دى‬ ‫يعنى ابيضت عشان لما انا ضغطت عليه فانا قفلت الشعيرات اللى جايبلها الدم‪ ,,,‬طيب شيل‬ ‫الضغط ده وشوف المنطقه دى هترجع للونها الطبيعى المحمر فـ خالل اد ايه؟؟ الطبيعى انه فـ‬ ‫خالل ‪ seconds 2‬هذا يحدث انما فـ عيان الـ‪ shock‬هالقيها بتطول عن كده اكتر من ثانيتين‬ ‫وده دليل على ‪ reduced peripheral perfusion‬وده حاجه ‪ compensatory‬كمان‬ ‫ممكن االقى العيان عنده ‪ altered mental status‬يعنى مش مركز تايه مدروخ شويه‬ ‫يعنى‪ confused‬وده دليل على ان الدم اللى رايح للـ‪ brain‬قليل يعنى ‪reduced cerebral‬‬ ‫‪ perfusion‬وده مشكله كبيره ‪  ‬ممكن لو مركب ‪ CVP line‬للعيان هتالقى الـ‪CVP‬‬

‫قليل‪...‬‬

‫نيجى للـ‪Management‬‬ ‫االول قلنا انا احنا معانا ‪ 2 IV lines‬على طول اعلق فيهم ‪2 liters of normal saline as‬‬ ‫‪ rapid as possible‬ويكون الـ‪goal‬بتاعى انى اخلى الـ‪ systolic BP‬يكون ‪around 90‬‬ ‫‪ mmHg‬او ممكن استخدم حاجه من الـ‪ colloid‬زى الـ‪ starch‬اللـ هو الـ®‪ HAESTril‬او‬ ‫الـ®‪ Voluven‬وممكن انقل له ‪ blood‬او ‪ RBCS‬من نفس الفصيله لو فـ‪ bleeding‬كتير‪...‬‬ ‫ممكن فـ االخر نستخدم حاجه ‪ vasopressor‬زى الـ‪.. dopamine‬‬ ‫‪15‬‬

‫لو بعد ده والعيان برده لسه مش ‪ stable‬يبقى نفكرفـ ‪ surgical intervention‬يعنى نعمل‬ ‫مثال ‪ exploration‬عشان نشوف لو فـ‪ internal hge.‬فـ مكان ما‪..‬‬

‫‪4- DISABILITY = D‬‬ ‫وهنا باعمل ‪ evaluation‬للـ‪ neurological function‬عند العيان‪...‬‬ ‫االول باشوف درجه وعى العيان ودرجه الـ‪ injury‬اللـ ممكن يكون الـ ‪ brain‬تأثر بيها عن‬ ‫طريق الـ"‪ Glasgow Coma Scale "GCS‬وده عباره عن ‪ score‬لـ‪components 3‬‬ ‫باشوف كل ‪ component‬منهم على حده وفـ االخر باجمعهم الـ‪ 3‬وباشوف الـ‪ score‬النهائى‬ ‫للعيان وبنا ًء عليه بيدينى فكره عن وظيفه الـ‪ CNS‬ومدى تأثره بالـ‪ injury‬اللى حاصل‪..‬‬

‫بعد مـ باعمل الـ‪ GCS‬باشوف الـ‪ score‬النهائى للعيان عن طريق انى باجمع الـ‪ 3‬مع بعض‬ ‫يعنى باشوف الـ‪ eye opening‬كام والـ‪ verbal response‬كام والـ‪motor response‬‬ ‫كام وباجمعهم واشوف‪ ..‬اجد ان اعلى ‪ score‬هو ‪ 6+5+4‬يعنى ‪ 15‬واقل ‪score‬هو‬ ‫‪ 1+1+1‬يعنى ‪ 3‬هذا معناه انه ليس هناك ‪ 0 >> score‬حتى لو ‪ dead person‬‬ ‫‪16‬‬

‫بعد ما شفت الـ ‪ score‬كام باقدر اخد فكره عن حاله الـ‪ brain‬كالتالى‪...‬لو الـ‪ GCS‬طلع من‬ ‫‪ 13‬لـ‪ 15‬فده معناه انها ‪ mild injury‬ولو من ‪ 9‬لـ ‪ 12‬فده معناه ‪ moderate‬ولو اقل من او‬ ‫يساوى ‪ 8‬فده معناه ‪ sever injury‬والزم العيان ده يتركبله ‪ Endotracheal tube‬عشان‬ ‫ده معناه ان الـ‪ brain‬مش هيقدر يتحكم فـ الـ‪ reflexes‬وممكن يحصل ‪airway‬‬ ‫‪ obstruction‬ولو العيان متركبله ‪ ETT‬باحسب الـ ‪ GCS‬بتاعه من ‪ 10‬عشان هاشيل‬ ‫الـ‪ verbal‬واكتب جمبه ‪ T‬يعنى مثال طلع ‪ 9‬يبقى كده >> ‪... 9+T‬‬ ‫تانى حاجه باشوفها هى الـ‪ ** RBS‬الزم اشوفه لكل عيان عنده‪ disturbed LOC‬عشان‬ ‫الـ‪ hypoglycemia‬من اشهر اسباب الـ‪Acute confusional state‬‬ ‫بعد كده الـ‪ pupil‬الن ده بيعتبر الـ‪ mirror‬بتاعه الـ‪  brain‬فالـ‪ pupil‬الطبيعى الزم‬ ‫يكون"‪ Regular Rounded Reactive Equal Central "RRREC‬وبالتالى لو لقيت فيه‬ ‫اى مشكله الزم على طول اطمن عـ الـ‪ brain‬بانى اعمل ‪ brain imaging‬عن طريق‬ ‫الـ‪ CT‬او الـ‪ MRI‬ولكن االفضل هو الـ‪ CT‬فـ حاالت الطوارء‪..‬‬ ‫بعدين اعمل ‪ assessment‬للـ‪ motor‬والـ‪ sensory‬واشوف لو فـ اى ‪ deficit‬اشوف‬ ‫الـ‪ level‬بتاعه واحدد سببه‪..‬‬ ‫واشوف لو فـ‪ signs of increased intracranial tension‬زى الـ ‪projectile‬‬ ‫‪ vomiting‬والـ‪ bursting headache‬والـ ‪ disturbed LOC‬والـ‪ seizures‬الن ده ممكن‬ ‫يكون دليل على مثال ‪ intracranial hge.‬بانواعه او ‪ SOL‬زى مثال ‪ brain tumor‬او‬ ‫‪ abscess‬وبالتالى الزم اعمل ‪ brain imaging‬عشان اشوف السبب‪..‬‬

‫‪5- EXPOSURE = E‬‬ ‫هنا بنعمل ‪ head to toe examination‬عـ السريع بحيث مفيش ‪ injury‬او مشكله‬ ‫ما فـ اى ‪ area‬من الجسم تفوتنى وده باننا نعمل ‪ complete undressing‬للعيان‪ ..‬مع‬ ‫طبعا ‪ care to avoid hypothermia‬بانى اغطيه بـ‪ blanket‬واعطيه ‪warm iv fluids‬‬ ‫وممكن كمان لما نعمل ‪ exposure‬للعيان نشوف‪ skin rashes‬وده ممكن يكون دليل على‬ ‫‪ anaphylaxis‬طبعا مع الـ‪ exposure‬الزم أ‪ maintain‬الـ‪.....privacy of I patient‬‬ ‫طبعا واحنا بنعمل الـ‪ primary survey‬بالـ‪ ABCDE‬بنعمل الـ‪ RESUSCITATION‬كمان‬ ‫عن طريق انى أ‪ restore‬الـ‪ ABC‬و نـ‪ treat‬الـ‪ life threatening conditions‬ونـ‪assess‬‬ ‫الـ‪ vital signs‬كل ‪ 5‬لـ ‪ 15‬دقيقه وطبعا عاملين ‪ monitoring‬كويس للـ‪ BP‬والـ ‪Oxygen‬‬ ‫‪ saturation‬و‪ ECG‬ولو فى اى ‪ investigations‬خاصه بالحاله نعملها‪....‬‬ ‫‪17‬‬

‫و بعدين اشوف الـ‪ patient‬هل هو ‪ haemodynamically stable‬وال أل‪ ,,‬لو مازال‬ ‫‪ unstable‬يبقى الـ‪ definitive management‬ليه داخل الـــــ‪.. OR‬‬ ‫ولو بفضل هللا ‪ stable‬يبقى انقل على الخطوه الـ‪ 3‬اال وهى الـ‪SECONDARY SURVEY‬‬

‫‪18‬‬

‫ للعيان من‬complete examination ‫ باعمل‬SECONDARY SURVEY‫فـ الـ‬ ..‫ بالتفصيل‬area ‫ وكل‬system ‫ بحيث اشوف كل‬Toe‫ للـ‬Head‫الـ‬

...‫مت وهلل احلمد‬ Dr. Mo. A. Gabr….

GabroSurge… 2013

 19