Aa Tumor Laring 22.docx

BAB III LAPORAN ANESTESI

3.1 Ilustrasi Kasus Laporan kasus ini membahas pasien seorang laki-laki, usia 70 tahun dengan diagnosis Tumor Laring, jenis tindakan Mikro Laring dengan rencana anastesi umum. 

Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Agama Status Tinggi / Berat badan No. RM Alamat MRS Tanggal Operasi

: Tn. S : 70 tahun : Laki-Laki : Islam : Menikah : 160 cm / 55 kg : 01.06.67.34 : Jalan eka prasetya no.30 Medan : 18 September 2018 : 19 September 2018



Anamnesis (Autoanamnesis) (18 September 2018)



Keluhan utama

: Benjolan di leher



Riwayat penyakit sekarang

: Hal ini dialami pasien ± 1 tahun ini,

benjolan disertai rasa nyeri. Riwayat keluarga mengalami keluhan yang sama tidak dijumpai. Pada pasien

sudah dilakukan tracheostomy (sabtu, 14

September 2018) di RSUD Pirngadi, Batuk (+). Riwayat operasi sebelumnya tidak dijumpai. BAB (+) dalam batas normal. BAK (+) dalam batas normal. 

Riwayat Penyakit Dahulu:



Riwayat sakit serupa

: disangkal



Riwayat dirawat

: dijumpai



Hipertensi

: disangkal



Asma

: disangkal



Alergi obat-obatan dan makanan : disangkal



Alergi udara dingin

: disangkal



Diabetes

: dijumpai



Penyakit Jantung

: disangkal



Penyakit Paru

: disangkal



Kejang

: disangkal



Penyakit Hati

: disangkal



Penyakit Ginjal

: disangkal



Riwayat Operasi dan Anestesi

:-



Riwayat Penyakit Keluarga



Riwayat penyakit serupa

: disangkal



Riwayat Hipertensi

: disangkal



Riwayat kencing manis

: disangkal



Riwayat penyakit jantung

: disangkal



Riwayat Kebiasaan



Merokok

: disangkal



Minum alkohol

: disangkal



Narkotik

: disangkal



Olahraga

:-

Keadaan Pra Bedah (Follow Up Anestesi 27 agustus 2018) B1 (Breath) Airway

: Clear

Frekuensi pernafasan

: 22 x/i

Suara pernafasan

: Vesikuler

Suara tambahan

: (-)

Riwayat asma/sesak/batuk/alergi: -/-/+/Pernapasan cuping hidung : JMH : 3 jari Malapati : 1 Buka mulut : 3 jari Gerak leher : Terpasang tracheostomy Gerakan Dada : Bebas Maxillofacial injury : B2 (Blood) Akral

: Hangat/merah/kering

Tekanan darah

: 140/80 mmHg

Frekuensi nadi

: 80 x/i

T/V

: Cukup

Temperatur

: 37,2oC

Konj.palp inferior pucat/hiperemis/ikterik B3 (Brain) Sensorium

: Compos Mentis

RC

: +/+

Pupil

: Isokor

Reflek fisiologis

: +/+

: -/+/-

Reflek patologis

: -/-

Riwayat kejang/ muntah proyektil/ nyeri kepala/ pandangan kabur : -/ -/ -/ B4 (Bladder) Urine

:+

Volume

: Cukup

Warna

: Kuning

Kateter

:-

B5 (Bowel) Abdomen

: soepel (+), distensi (+), nyeri tekan (-), teraba massa (-)

Peristaltik

: (+)

Mual/Muntah

: -/-

BAB/Flatus

: +/+

NGT

:-

B6 (Bone) Fraktur

:-

Luka bakar

:-

Oedem

:-

Pemeriksaan Penunjang  Laboratorium Hematologi Hb

: 14,0 gr/dl (N: 12-16 gr/dl)

Ht

: 40,0 % (N : 37-47 %)

Leukosit

: 15.22/ul (N: 4800-10800/ul)

Trombosit

: 279.000/ul (N: 150000-400000/ul)

Koagulasi INR

:-

Waktu Protombin

:-

APTT

:-

Kimia klinik SGOT (AST)

: 12,00 mU/dl (N: 0-32 mU/dl)

SGPT (ALT)

: 10,00 mU/dl (N: 0-33 mU/dl)

Ureum

: 57,00 mg/dl (N: 20-50 mg/dl)

Creatinin

: 0,89 mg/dl (N: 0,5-1,5 mg/dl)

Natrium

: 14 mmol/dl (N : 136-155 mmol/dl)

Kalium

: 5,30 mmol/dl (N:3,5-5,5 mmol/dl)

Chlorida

: 111,00 mmol/dl (N: 95-103 mmol/dl

CA125

: 11,50 U/ml (N: 0,00-35,00)



Rontgen Thorax

: Ateroslerosis aorta.



EKG

:-



USG

:-



CT-SCAN

: Nasopharingeal Massa di daerah larynx yang mendesak esofagus ke kanan dan menyebabkan penyempitan caliber lumen larynx.

Diagnosa Kerja Tumor Ganas Laring Penggolongan Status Fisik Pasien Menurut ASA ASA III (Geriatri,Aterosklerosis Aorta) Rencana Tindakan Mikrolaring

Rencana Anestesi Anestesi Umum dengan General Anastesi Trakeostomi Premedikasi

: Fentanyl 100 mcg, Midazolam 3 mg, Ondansentron 4 mg

Induksi

: Propofol 70 mg, isovluran 1,5%

Relaksan

: Rocuranium 40 mg

Kesimpulan Pasien laki-laki usia 70 tahun, berat badan 55 kg, status fisik ASA III (Geriatri, Aterosklerosis Aorta), diagnosis Tumor Ganas Laring yang akan dilakukan tindakan mikrolaring, rencana anastesi umum dengan General Anastesi Tracheostomy, FOTO KLINIS:  Persiapan Pasien Sebelum Operasi (18 september 2018) 

Pasien di konsultasikan ke spesialis anestesi dari bagian THT untuk menilai kondisi fisik pasien, apakah pasien dalam kondisi fisik yang layak untuk dilakukan tindakan operasi.



Setelah mendapatkan persetujuan dari spesialis anestesi, pasien di periksa 1 hari sebelum operasi (kunjungan pre-operatif), hasil dari kunjungan preoperatif ini telah dijabarkan sebelumnya. Diruang perawatan (18 september 2018)



Informed consent : Bertujuan untuk memberitahukan kepada pasien dan keluarga pasien tindakan medis apa yang akan dilakukan kepada pasien bagaimana pelaksanaannya, kemungkinan hasilnya, resiko tindakan yang akan dilakukan.



Surat persetujuan operasi : merupakan bukti tertulis dari pasien atau keluarga pasien yang menunjukkan persetujuan tindakan medis yang akan dilakukan sehingga bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan keluarga pasien tidak akan mengajukan tuntutan.



Pasien dipuasakan sejak pukul 00.00 WIB tanggal 19 september 2018, tujuannya untuk memastikan bahwa lambung pasien telah kosong sebelum pembedahan untuk menghindari kemungkinan terjadinya muntah dan aspirasi isi lambung yang akan membahayakan pasien.



Pengosongan kandung kemih pada pagi harinya pada pukul 06.00 WIB.



Pembersihan wajah dan kuku pasien dari kosmetik agar tidak mengganggu pemeriksaan selama anastesi, misalnya bila ada sianosis. Gigi palsu dilepaskan agar tidak mengganggu kelancaran proses intubasi dan bila ada perhiasan sebaiknya diberikan kepada keluarga pasien. Di Ruang OK (19 september 2018)



Identifikasi Pasien



Memakai pakaian operasi yang telah disediakan di ruang persiapan.



Pemeriksaan fisik pasien di ruang persiapan : TD=117/72 mmHg, nadi = 72x/menit, suhu=36.50C, RR = 20x/menit



Pendataan kembali identitas pasien di ruang operasi. Anamnesa singkat kepada keluarga yang meliputi BB, umur, riwayat penyakit, riwayat alergi, riwayat kebiasaan, dan lainnya.



Pasien masuk kamar operasi dan dibaringkan di meja operasi kemudian dilakukan pemasangan EKG, manset, infus, dan oksimeter.



Pemeriksaan tanda tanda vital.



3.3 Persiapan Alat Spuit 3 cc, 5 cc dan 10 cc



Sarung tangan



Mesin anestesi



EKG monitor



Spigmomanometer digital



Oksimeter/saturasi



Infuse set dan cairan infus – Ringer Laktat



Abocath no.18 G



threeway



Plester



Alcohol



Tourniquet

1.

 Persiapan Obat-Obatan Anestesi Premedikasi : Fentanyl 100 µg/2cc Dosis : 2-5 µg/kgBB  110-275 µg Pemberian : 100 µg Midazolam 5 mg/5cc Dosis : 0,05-0,1 mg/kgBB 3.1-6,2 mg Pemberian : 5 mg

2.

Induksi

Ondansentron 4 mg Propofol 200 mg/20cc

:

Dosis : 2-2,5 mg/kgBB 124-155 mg Pemberian : 50 mg

4.

Relaksan

Isofluran 1,5% Rocuronium 40 mg

5.

: Maintenance

IVFD RL 950 cc /jam

(rumatan) : Analgetik selama op

Ketorolac 30 mg

: Steroid

-

: Anti emetic selama op

Ondancentron 4 mg

: Antifibrinolitik

-

: Anti emetic post op

Ondancentron 4 mg/12 jam

: Analgetik post op

Ketorolac 30 mg/8 jam

: Obat emergency

-

:

PELAKSANAAN ANESTESI Di Ruang Operasi JAM (WIB) 09. 30



Pasien dari ruang tunggu masuk ke ruang operasi



Pindahkan pasien ke meja operasi dengan posisi supinasi



Pasang infus pada tangan kanan menggunakan abocath no.18G dengan cairan RL sejumlah 500 cc



Memasang monitor EKG dan oksimeter pulse



Mengukur tekanan darah, nadi, saturasi prainduksi (TD: 160/90 mmHg, Nadi : 94x/m, SPO2 : 99%)



Pemberian obat Fentanyl 100 µg, midazolam 3 mg, dan ondansentron secara iv (premedikasi). TD=110/70 mmHg, nadi = 72x/menit, SPO2 :

09.35



99%. Induksi dengan propofol 70 mg iv, dan isofluran 1,5% secara inhalasi



Memastikan pasien sudah tidak sadar dengan cara

memeriksa refleks bulu mata TD: 130/80 mmHg, Nadi : 103x/m, SPO2 : 99%. Oksigenasi dengan nasal kanul menggunakan O2



09.38

sebanyak 2L/menit, 09.40 09.45 10.30

TD: 130/90 mmHg, Nadi : 98x/m, SPO2 : 99%. Operasi dimulai Mikrolaring  Operasi selesai 

Pemberian obat anastesi dihentikan, pemberian O2 dipertahankan



Pasien dibangunkan



TD 110/70 mmHg, Nadi 73x/menit, SPO2 99%,



Setelah semua peralatan dilepaskan (EKG, manset tensimeter, oksimeter) pasien dibawa ke ruang Recovery Room.

Monitoring perdarahan Perdarahan Kassa basah

: 0 x 10 cc = 0 cc

Kassa ½ basah

: 5 x 5cc = 25 cc

Suction

:0

Total

: 25 cc

Infus RL o/t regio dorsum manus sinistra Pre operasi

: RL 500 ml ( 25 gtt/i makro)

Durante operasi

: RL 500 ml (25 gtt/i makro)

Urine output

:

Durante operasi

: Terpasang kateter (cc)

KETERANGAN TAMBAHAN -

EBV : 70 x 55 kg = 3850 cc EBL : 10% = 385 cc

20% = 770 cc 30% = 1155 cc Post Operasi Di Ruang Pemulihan Setelah operasi selesai pukul 10.30, sekitar pukul 10.35 pasien dibawa ke recovery room, lalu diberikan oksigen via nasal canul sebesar 2 liter/menit, kemudian dilakukan penilaian terhadap tingkat kesadaran, pada pasien kesadarannya adalah compos mentis. Dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital ditemukan tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 80x/menit, respirasi 20x/menit dan saturasi O2 100%. Pasien di observasi di recovery room. Instruksi Pasca Bedah : 

Bed rest,



O2 2 L/i via nasal kanul



Injeksi Ketorolac 30 mg/8 jam



Injeksi Ondansentron 4 mg/12 jam



Antibiotik dan terapi lain sesuai TS Bedah



Pantau vital sign per 15 menit selama 2 jam.