A22 - Sintawati.docx

PRESENTASI KASUS GERIATRI Panti Wredha Salam Sejahtera Pembimbing : dr. Noer Saelan Tadjudin, Sp. KJ IDENTITAS KLIEN Nama

: Pasien S

Tempat/tanggal lahir

: Bogor, 15 Agustus 1948

Umur

: 69 tahun

Status Perkawinan

: menikah

Anak

: 3 orang

Pendidikan Terakhir

: SMA

Pekerjaan Terakhir

: sekertariat gereja

Alamat

:-

Jenis Kelamin

: Perempuan

Suku Bangsa

: Tiong hua

Agama

: Kristen

Tanggal Masuk

: 1 Mei 2013

Alasan masuk

: keinginan sendiri

Biaya

: ditanggung keluarga

ANAMNESIS Dilakukan autoanamnesis terhadap pasien dan alloanamnesis dengan caregiver Tanggal anamnesis : 4 November 2017 Keluhan Utama

: benjolan di anus

Keluhan Tambahan : pandangan kabur

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh terdapat benjolan di daerah anus sejak sekitar lebih dari 10 tahun lalu. Benjolan terutama muncul saat pasien mengejan saat BAB. Pasien pernah memeriksakan benjolan ini ke dokter dan terdiagnosis ambeien dan disarankan untuk operasi namun pasien menolak dan menurut pasien benjolan ini tidak pernah muncul kembali setelah itu. Sekitar 2 minggu lalu benjolan muncul kembali disertai gatal di daerah benjolan. Pasien meminum cetirizine 2 x 10 mg untuk keluhan gatal nya. Benjolan masih bisa masuk dan tidak ada darah segar saat BAB.

Sekitar lebih dari 10 tahun lalu pasien terdiagnosis katarak di kedua mata nya namun tidak di operasi karena masalah biaya. Sekitar 2 minggu lalu oma menjalani operasi katarak untuk mata kanan nya saat ada acara operasi katarak gratis. Oma mengaku senang dengan diadakannya acara tersebut sehingga oma bisa melihat dengan lebih baik. Sekitar 6 tahun lalu pasien terdiagnosis hipertensi. Sejak saat itu pasien rutin mengkonsumsi obat untuk darah tinggi nya yaitu amlodipin 1 x 5 mg. Hingga saat ini tekanan darah pasien terkontrol.

Riwayat makanan

:

Pasien memiliki nafsu makan yang baik, 3x sehari sesuai menu makanan di panti, porsi cukup dan teratur. Menu makanan biasanya terdiri dari nasi, sayur, daging ayam, ikan atau babi, dan sup. Pasien mendapat makanan selingan saat sore hari, makanan selingan bervariasi yaitu kue, roti bakar, ubi goreng, pisang rebus dan lain-lain. Pasien kadang tidak menghabiskan makanan nya saat menu makanan tidak sesuai dengan selera pasien. Pasien minum air putih 5-8 gelas 500 cc per hari.

Riwayat Kebiasaan : Pasien bangun jam 4 pagi lalu mengambilkan air hangat untuk tetangga nya yang sudah tidak bisa mobilisasi kemudian pasien mandi. Pasien sarapan sekitar jam 7 pagi. Selesai makan pasien biasa hanya berbaring

atau duduk sambil membaca alkitab atau

merajut sampai siang. Sekitar jam 12 siang pasien makan siang kemudian tidur. Pasien makan malam sekitar jam 6 sore. Setelah makan yaitu sekitar jam 7-8 malam pasien sudah tidur.

Riwayat BAK

:

Pasien menggunakan pampers. BAK dikatakan pasien lancar, warna kekuningan. Dalam sehari pasien bisa ganti pampers hingga 3 kali.

Riwayat BAB

:

Pasien mengatakan BAB teratur 1-2 hari sekali, warna kecoklatan, konsistensi lunak, tanpa nyeri, darah maupun lendir.

Kepaniteraan Klinik Geriatri Panti Wreda Salam Sejahtera Bogor Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 30 Oktober 2017 – 2 Desember 2017

2

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Penyakit Dalam Keluarga : Riwayat penyakit keluarga disangkal. Riwayat Kehidupan Pribadi I. Riwayat masa remaja Pasien menghabiskan masa remajanya di Bogor. Selama masa remaja pasien banyak bekerja untuk membantu keuangan keluarga.

II. Riwayat masa dewasa a. Riwayat Pendidikan Pasien bersekolah di Bogor hingga SMA, kemudian tidak melanjutkan pendidikan. Selama sekolah pasien selalu naik kelas dengan nilai yang cukup.

b. Riwayat Pekerjaan Pasien sejak muda bekerja sebagai sekertariat gereja.

c. Riwayat Perkawinan Pasien menikah saat pasien berusia sekitar 20 tahun dengan pasangan yang dipilihkan keluarga nya. Namun kemudian suaminya menikah lagi dengan wanita lain. Pasien saat itu merasa sedih namun pasien berusaha menerima.

d. Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak ketiga dari enam bersaudara, pasien memiliki satu kakak lakilaki, dua kakak perempuan serta dua adik laki-laki. Ayah dan ibu pasien sudah meninggal. Saat itu pasien dan keluarga nya yang lain merasa sedih dan kehilangan dalam beberapa bulan setelah kejadian namun masih bisa beraktivitas. Sekarang pasien sudah bisa menerima bahwa anaknya sudah meninggal. Pasien dikaruniai tiga orang anak, 2 orang laki-laki dan 1 orang perempuan.

Kepaniteraan Klinik Geriatri Panti Wreda Salam Sejahtera Bogor Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 30 Oktober 2017 – 2 Desember 2017

3

Genogram

e. Riwayat Kehidupan sosial-ekonomi Saat masih muda tingkat ekonomi pasien termasuk golongan menengah. Pendapatan pasien cukup untuk kehidupan sehari-hari. Namun sekarang karena sudah tidak bekerja kebutuhan pasien ditanggung oleh anak nya.

f. Riwayat Agama Pasien beragama kristen. Pasien rajin beribadah bahkan pasien mengadakan acara keagamaan untuk opa oma yang tinggal di panti tiap rabu dan minggu. Pasien rutin membaca alkitab di kamar nya setiap hari.

Kepaniteraan Klinik Geriatri Panti Wreda Salam Sejahtera Bogor Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 30 Oktober 2017 – 2 Desember 2017

4

g.

Situasi Kehidupan sekarang Pasien tinggal di panti dan kadang dikunjungi oleh anaknya. Pasien merasa senang dengan kehidupannya sekarang karena walau pasien tinggal di panti pasien masih dapat membantu oma opa lain dipanti.

h. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya Pasien cukup puas dalam hidupnya karena saat ini karena anak nya sudah ada yang berkeluarga dan sudah cukup mapan.

i. Riwayat obat-obatan: 

Yang masih dikonsumsi: amlodipine tab 1 x 5 mg, borraginol salep

STATUS PEMERIKSAAN PASIEN Tanggal pemeriksaan:

23 November 2017

TANDA VITAL Kesadaran

: Compos mentis

GCS

: E=4 M=6 V=5

Eye 4 : Mata membuka spontan 3 : Membuka mata dengan rangsang suara 2: Membuka mata dengan rangsang nyeri 1: Tidak berespon

Movement 6: Dapat melakukan gerakan sesuai instruksi 5: Mampu melokalisir nyeri 4: Mampu menghindar sumber nyeri 3: Dekortikasi (fleksi abnormal) 2: Deserebrasi (ekstensi abnormal) 1: Tidak berespon Kepaniteraan Klinik Geriatri Panti Wreda Salam Sejahtera Bogor Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 30 Oktober 2017 – 2 Desember 2017

5

Verbal 5: Mampu menjawab dengan benar, orientasi sempurna 4: Mengalami disorientasi, bingung 3: Kata-kata tidak dapat dimengerti/ tidak bermakna 2: Suara tidak jelas/ mengerang 1: Tidak berespon

Keadaan Umum

: Baik

Tinggi badan

: 155 cm (berdasarkan rumus chumlea, knee height 41 cm )

Berat badan

: 45 kg (berdasarkan rumus Ross Laboratories)

IMT

: 18,75 kg/m2 (Normoweight) IMT berdasarkan kriteria WHO Asia Pasifik : Underweight

: < 18,5

Normoweight

: 18,5 – 22,9

BB lebih

: > 23

Dengan risiko

: 23,00 - 24,9

Obesitas grade I

: 25 – 29,9

Obesitas grade II

: > 30

Tekanan Darah

: 130/80 mmHg (< 120/80 mmHg)

Nadi

: 72 x / menit, reguler, kuat angkat, isi cukup (N= 60-100 x/menit)

Pernafasan

: 20 x / menit, tipe pernapasan abdominothorakal (N= 16-20 x/menit)

Nyeri

:-

Status internus Kesimpulan: 

IMT 18,75 kg/m2 (Normoweight)



Pada pemeriksaan mata ditemukan: VOD : 6/60 , VOS : 6/30

Status Neurologis Kesimpulan: status neurologis baik

Kepaniteraan Klinik Geriatri Panti Wreda Salam Sejahtera Bogor Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 30 Oktober 2017 – 2 Desember 2017

6

Status Mental Kesimpulan: status mental baik

PEMERIKSAAN PENUNJANG I. Kuisioner: 

Pemeriksaan Mini Mental State Examination (MMSE): 30 (tidak ada gangguan kognitif)



Short Portable Mental Status Questioner (SPSMQ) : salah 0 ( fungsi intelektual utuh)



Clock drawing test: 4 (tidak ada gangguan visuospasial)



Geriatric Depression Scale (GDS): 0 (tidak depresi)



Activities of Daily Living (Indeks ADL Barthel) : 20 (mandiri)



ISI (insomnia severity index): 0 (tidak ada gejala klinis Insomnia)



MNA : 11 (beresiko malnutrisi)

Kepaniteraan Klinik Geriatri Panti Wreda Salam Sejahtera Bogor Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 30 Oktober 2017 – 2 Desember 2017

7

PERMASALAHAN  Biologi ◦

Benjolan di anus

◦

Gatal daerah anus

◦

Pandangan kabur

 Psikososial ◦

Tidak ada masalah

 Lingkungan ◦

Tidak ada masalah

DIAGNOSA KERJA Diagnosa utama : hemoroid grade 2 DD: prolaps rekti Diagnosis tambahan 

HT terkontrol obat



Katarak OS



Pseudofakia OD

:

Kepaniteraan Klinik Geriatri Panti Wreda Salam Sejahtera Bogor Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 30 Oktober 2017 – 2 Desember 2017

8

RENCANA PENGELOLAAN 1. Hemoroid grade 2 Terapi rutin : 

Non Farmakologis : -



Farmakologis

:-

Usul: 

Non Farmakologis : makan makanan berserat, konsul bagian bedah



Farmakologis

: lanjutkan terapi borraginol

2. HT terkontrol obat Terapi rutin: 

Non farmakolgis :-



Farmakologis

:-

Usul: 

Non farmakolgis : mengurangi makanan manis dan sumber karbohidrat



Farmakologis

: pemeriksaan kadar gula darah berkala dan lanjutkan

terapi trajenta 1x5 mg

3. Psudofakia OD Terapi rutin: 

Non farmakologis : -



Farmakologis

:-

Usul: 

Non farmakologis : -



Farmakologis

:-

4. Katarak OS Terapi rutin: 

Non farmakologis : -



Farmakologis

:-

Usul: Kepaniteraan Klinik Geriatri Panti Wreda Salam Sejahtera Bogor Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 30 Oktober 2017 – 2 Desember 2017

9



Non farmakologis : konsultasi bagian mata



Farmakologis

:-

PROGNOSIS

o Ad vitam

: dubia ad bonam



Hipertensi terkontrol obat, resiko komplikasi kecil



Katarak dan hemoroid tidak menyebabkan kematian

o Ad functionam 

: dubia ad malam

Katarak menyebabkan sulit melihat dan mengganggu beberapa fungsi seperti baca tulis

o Ad sanationam 

: dubia ad malam

Tekanan darah dapat meningkat bila tidak rutin minum obat atau tidak mengikuti anjuran makan

Kepaniteraan Klinik Geriatri Panti Wreda Salam Sejahtera Bogor Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 30 Oktober 2017 – 2 Desember 2017

10