9.1.16 Edit Ktd,kpc,knc,.docx

PENANGANAN KEJADIAN TIDAK DIINGINKAN (KTD) KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC) KEJADIAN POTENSIAL CEDERA (KPC) KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC) DAN RESIKO PELAYANAN KLINIS : 440/UPTD-PKM KOTA/064 No. Dokumen S Tgl Pembuatan

: 25 Maret 2017

O No. Revisi P Tanggal Efektif

: 00

Halaman UPTD Puskesmas Pekanbaru Kota

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi 5. Prosedur

: 29 Maret 2017 : 1/2 dr. Armiyetti NIP.197207132005012004

1. Kejadian Tidak Diinginkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien akibat melakukan tindkan atau tidak melakukan suatu tindakan yang seharusnya diambil dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. 2. Kejadian Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera tetapi belum terjadi insiden. 3. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien. 4. Kejadian Tidak Cedera ( KTC ) merupakan insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera 5. Resiko pelayanan klinis adalah resiko yang mungkin timbul dalam pelayanan klinis 6. Penanganan terhadap KTD, KTC, KPC, dan KNC adalah membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi assessment risiko, identifikasi dan pengelolahan hal yang berhubuangan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cidera yang di sebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya di ambil. 1. Penanganan terhadap KTD, KTC, KPC, dan KNC bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan di puskesmas dengan memberikan rasa aman bagi pasien maupun petugas. 2. Prosedur ini bertujuan untuk memberikan pedoman dalam melakukan penanganan terhadap kejadian yang tidak di harapkan. Surat Keterangan Kepala Puskesmas Pekanbaru Kota Nomor : 440/UPTD-PKM.KOTA/067 tentang Penanganan Kejadian Tidak Diinginkan (KTD), Kejadian potensial Cedera (KPC), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera ( KTC ) Dan Resiko Dalam Pelayanan. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 1. Setiap insiden harus dilaporkan secara internal kepada tim keselamatan pasien dalam waktu 2 x 24 jam. 2. Laporan diverifikasi oleh tim keselamatan pasien untuk memastikan kebenaran adanya insiden. 3. Setelah verifikasi laporan dilakukan, tim keselamatan pasien melakukan investigasi dalam bentuk wawancara dan pemeriksaan dokumen. 4. Berdasarkan hasil investigasi, tim keselamatan pasien menentukan derajat insiden ( grading ) dan melakukan Root Cause Analysis (RCA) dengan metode baku untuk menemukan akar masalah. 5. Tim Keselamatan Pasien harus memberikan rekomendasi keselamatan pasien kepada pimpinan puskesmas berdasarkan hasil

PENANGANAN KEJADIAN TIDAK DIINGINKAN (KTD) KEJADIAN POTENSIAL CIDERA (KPC) KEJADIAN NYARIS CIDERA (KNC) DAN RESIKO PELAYANAN KLINIS : 440/UPTD-PKM KOTA/064 No. Dokumen S Tgl Pembuatan

: 25 Maret 2017

O No. Revisi P Tanggal Efektif

: 00

Halaman

: 29 Maret 2017 : 2/2

UPTD Puskesmas Pekanbaru Kota

dr. Armiyetti NIP.197207132005012004

Root Cause Analysis ( RCA ) 6. Unit Terkait

1. Pendaftaran 2. Poli Umum 3. Poli Usila 4. Poli Gigi 5. IGD 6. KIA / KB 7. Laboratorium 8. Apotek 9. Klinik Gizi 10. Klinik Wisata (VCT HIV, AcupRESURE,IMS) 11. Poli TB

7. Rekaman historis perubahan NO

Yang di rubah

Isi Perubahan

Tanggal mulai di berlakukan

PENANGANAN KEJADIAN TIDAK DIINGINKAN (KTD) KEJADIAN POTENSIAL CIDERA (KPC) KEJADIAN NYARIS CIDERA (KNC) DAN RESIKO PELAYANAN KLINIS : 440/UPTD-PKM KOTA/064 No. Dokumen S Tgl Pembuatan

: 25 Maret 2017

O No. Revisi P Tanggal Efektif

: 00

Halaman

: 29 Maret 2017 : 2/2

UPTD Puskesmas Pekanbaru Kota

dr. Armiyetti NIP.197207132005012004

DAFTAR TILIK PENANGANAN KTD,KPC,KNC NO KEGIATAN 1 2

3

4

5

6

7

8

9

Apakah Kepala Puskesmas Membentuk Tim Keselamtan Pasien di Puskesmas (TKPP) Apakah Tim Keselamatan Pasien Puskesmas (TKPP) menyusun Asuhan Pasien lebih aman yang meliputi Assesmen Resiko, Identifikasi dan pengolahan hal yang berhubungan dengan risiko Pasien. Apakah Tim Keselamatan Pasien Puskesmas (TKPP) mengembangkan informasi pendataan dan pelaporan internal tentang insiden, KTD, KPC, dan KNC. Apakah Tim Keselamatan Puskesmas (TKPP) mengindentifikasi kasus KTD,KPC, dan KNC yang terjadi di lingkungan Puskesmas dan jaringannya. Apakah Tim Keselamatan Puskesmas (TKPP) mencatat dan menanggani kejadian KTD,KPC dan KNC yang terjadi. Apakah Koordinator Poli/Unit membuat laporan tentang kejadian KTD,KPC, dan KNC di setiap unit kepada Tim Keselamatan Pasien Puskesmas (TKPP). Apakah Tim Keselamatan Pasien Puskesmas (TKPP) menganalisis dan membuat solusi Pembelajaran (audit) terhadap insendasi KTD,KPC dan KNC Tim Keselamatan Pasien Puskesmas (TKPP) membuta kesimpulan dan melaporkan kepada Kepala Puskesmas mengenai kejadian KTD,KPC dan KNC. Apakah Tim Keselamatan Pasien Puskesmas (TKPP) menyampaikan solusi pembelajaran atas tiap kerja masalah atas kasus yang terjadi untuk evaluasi mutu pelayanan di Puskesmas

YA

TIDAK

TIDAK