84008_mr 31 Juli.pptx

Morning Report Presentator: Tim Jaga

Pembimbing: dr.Meldi Muzada Elfa, Sp. PD

Identitas Pasien 

Nama

: Tn. R



Kelamin

: Laki-laki



Usia

: 62 Tahun



Agama

: Islam



Suku



Bangsa



Status pernikahan



Alamat



Pekerjaan



Tanggal masuk RS: 30 Juli 2018

: Banjar : Indonesia : Menikah

: Jl. Irigasi Rt.13 Rw.5 : Petani

Autoanamnesis KU: Bengkak pada kedua ekstremitas bawah RPS: Pasien mengeluhkan kakinya bengkak sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu. Bengkak muncul secara perlahan dari kaki kanan lalu disusul kaki kiri juga bengkak. Pasien mengeluh BAK sedikit sejak kurang lebih 5 tahun yang lalu . Pasien juga merasa lemas, dan nafsu makan berkurang. Pasien juga mengeluh kadang-kadang merasa nyeri saat BAK. Keluhan mual, muntah, dan sesak napas disangkal. Pasien juga tidak mengeluh adanya batuk. RPD: Post amputasi et causa diabetic foot RPK: Sepupu pasien menderita DM

Autoanamnesis 1.

Hobi

:

Jalan-jalan

2.

Olahraga

:

Pasien setiap hari jalan kaki menuju sawah

3.

Kebiasaan makan :

4.

Merokok

:

Berhenti merokok sejak 2 tahun lalu

5.

Alkohol

:

tidak ada

6.

Seks

:

Bervariasi dan tidak teratur

Kurang aktif 1 pasangan

Pemeriksaan fisik PARAMETER

KEADAAN

Kesan Sakit

Sedang

Status gizi Berat badan Tinggi badan IMT

60 Kg 164 Cm 22.3 Kg/m2

Kesadaran

Compos mentis | GCS E4 V5 M6

Tekanan darah

140/100mmHg

Nadi

74x/min

Frekuensi pernafasan

24x/min

Suhu (aksila)

36,8⁰C

SpO2

99% tanpa O2

Kulit

Hematome (-), pucat (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-)

Kepala

Normocephaly (+), nyeri tekan (-), kaku kuduk (-)

Mata

Sklera ikterik (-/-), konjungtiva pucat (+/+),

Leher

Bruit karotis (-),Peningkatan JVP (-), distensi vena (-), pembesaran kelenjar limfe (-)

Pemeriksaan fisik PARAMETER

KEADAAN

Telinga

Serumen minimal (+|+), tophy (-|-), massa (-|-)

Hidung

Septum (+), sekret (-), perdarahan (-|-), nyeri (-)

Rongga mulut dan tenggorokan

Leukoplakia (-), aftosa (-), gigi geligi lengkap (-), coated tongue (-), nyeri (-)

Pemeriksaan fisik PARAMETER Paru-paru

Jantung

Abdomen

KEADAAN Irama regular; Gerakan nafas simetris; Tactile fremitus simetris; Rhonki Wheezing Perkusi Auskultasi S

S

V

V

-

-

-

-

S

S

V

V

-

-

-

-

S S V V Ictus terlihat dan teraba di Linea MCS ICS 5 Batas kiri: Linea MCS; ICS 5 | Batas kanan: Linea sternal dekstra ICS 5 S1 – S2 tunggal, Murmur (-), Gallop (-) Distensi (-), Striae (-), venektasi (-), hepatomegali (-), splenomegali (-), ginjal teraba (+), shifting dullness (+), undulasi (-), bising usus: 28 x/menit

Perkusi

Palpasi (nyeri)

T

T

T

-

-

-

D

T

T

+

+

-

D

T

T

+

+

+

Pemeriksaan fisik PARAMETER

KEADAAN

Ekstremitas

Nyeri

Tonus

Edema

-

-

5

5

-

-

-

-

5

5

+

+

Neurologi

reflex fisiologis (-), reflex patologis (-)

Bicara

Disartria (-), Apraxia (-), Afasia (-)

Pemeriksaan Laboratorium HEMATOLOGI Pemeriksaan Hemoglobin

KIMIA DARAH

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

8.6*

14.0 – 18.0

g/dL

Lekosit

6.8

4.0-10.5

ribu/uL

Eritrosit

3.17*

4.10 – 6.00

juta/uL

Hematokrit

27.6*

42.0-52.0

vol%

Trombosit

277

150 – 400

ribu/uL

RDW - CV

18.2*

12.1-14.0

%

MCV

87.1

75.0 – 96.0

fl

MCH

27.1*

28.0 – 32.0

pg

MCHC

31.2*

33.0 – 37.0

%

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

GDS

82

≤200

mg/dL

SGOT

27

5-34

U/I

SGPT

16

0-55

U/I

Ureum

146.1*

0.0-50.0

mg/dL

Creatinin

9.88*

0.72-1.25

mg/dL

GFR = 7mL/Menit

Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan

SERUM ELEKTROLIT Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Natrium

136

136 - 145

Kalium

5.9*

3.5 – 5.1

Klorida

112*

98 - 107

Satuan mmol/ dl mmol/ dl mmol/ dl

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

Basofil%

0,9

0,0-1,0

%

Eosinofil%

6,9

1,0-3,0

%

Gran%

73,9

50,0-81,0

%

Limfosit%

11,7

20,0-40,0

%

Monosit%

6,6

2,0-8,0

%

Basofil#

0,06

<1,00

Ribu/ul

Eosinofil#

0,47

<3,00

Ribu/ul

Gran#

5,03

2,50-7,00

Ribu/ul

Limfosit#

0,80

1,25-4,00

Ribu/ul

Monosit#

0,45

0,30-1,00

Ribu/ul

Foto rontgen

CTR 68% Kesan kardiomegali

Elektrokardiografi

Irama Sinus 75 bpm LVH Ventricular trigeminy

No Cue & Clue

PL

1.

1. CKD Stage V newly diagnosed

Anamnesis: -BAK sedikit sejak 5 tahun yang lalu -Adanya kaki bengkak kurang lebih 2 minggu SMRS

Px Fisik: -Ditemukan edema tungkai bawah dextra dan sinistra Px Laboratorium: -Ureum: 146.1 -Creatinin: 9.88 -GFR 7 mL/Menit -HB 8.6

IDx

PDx

PTx

PMo

Non medikamentosa: 1. Konsul untuk HD 2. Diet rendah protein

•

Medikamentosa: 3. Inj. Furosemid 3 x 100 mg 2. Po. CaCO3 3 x 1 3. Po. Asam Folat 1 x 3

Monitoring KU, TTV, dan ureum kreatinin

PEd 1. Kurangi daging-dagingan

No

Cue & Clue

PL

1.

Px Laboratorium: -Kalium: 5.9

1. Hiperkalemia

IDx

PDx

PTx

PMo

Non medikamentosa: 1. Diet rendah kalium Medikamentosa: 1. Kalitake 3 x 1

•

Monitoring Serum elektrolit dan EKG

PEd 1.

2.

Kurangi makanan tinggi kalium Edukasi efek samping obat.

TERIMA KASIH 

Semoga Bermanfaat