7.5.1. Ep 2 Informed Consent Rujuk.docx

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BAROS Jl Raya Rangkasbitung – Pandeglang KM 14 Ds. Baros – Warunggunung Telepon ( 0253 ) 203534 email:[email protected]

INFORMED CONSENT SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN MEDIS KHUSUS Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

:

Jenis Kelamin(L/P)

:

Umur/Tgl Lahir

:

Alamat

:

Telp

:

Menyatakan

dengan

sesungguhnya

dari

saya

sendiri/*sebagai

orang

tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari: Nama

:

Jenis Kelamin(L/P)

:

Umur/Tgl Lahir

:

Alamat

:

Telp

:

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan DIRUJUK KE RUMAH SAKIT ............................ Dengan menggunakan mobil Ambulance. Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan dirujuk yang akan dilakukan dan kemungkinana pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan. Baros,………………2019 Pelaksana, Ttd (……………………) *Coret yang tidak perlu

Yang membuat pernyataan, Ttd (…………………………..)