75088_bab I.docx

LAPORAN PENDAHULUAN

A. Laporan Pendahuluan Demensia 1. Definisi Demensia adalah gangguan fungsi intelektual tanpa gangguan fungsi atau keadaan yang terjadi. Memori, pengetahuan umum, pikiran abstrak, penilaian, dan interpretasi atas komunikasi tertulis dan lisan dapat terganggu. Demensia merupakan sindrom yang ditandai oleh berbagai gangguan fungsi kognitif antara lain intelegensi, belajar dan daya ingat, bahasa, pemecahan masalah, orientasi, persepsi, perhatian dan konsentrasi, penyesuaian dan kemampuan bersosialisasi (Corwin, 2009).

2. Epidemiologi Usia di atas 65 tahun mempunyai risiko tinggi untuk mengalami demensia dan hal ini tidak bergantung pada bangsa, suku, kebudayaan dan status ekonomi. Hasil penelitian di seluruh dunia menunjukkan bahwa demensia terjadi sekitar 8% pada warga di atas usia 65 tahun dan meningkat sangat pesat menjadi 25% pada usia di atas 80 tahun dan hampir 40% pada usia di atas 90 tahun.

3. Etiologi Penyebab demensia menurut Nugroho (2008) dapat digolongkan menjadi 3 golongan besar yaitu : a. Sindroma demensia dengan penyakit yang etiologi dasarnya tidak dikenal kelainan yaitu : terdapat pada tingkat subseluler atau secara biokimiawi pada system enzim, atau pada metabolism. b. Sindroma demensia dengan etiologi yang dikenal tetapi belum dapat diobati, penyebab utama dalam golongan ini diantaranya : 1) Penyakit degenerasi spino – serebelar 2) Subakut leuko-esefalitis sklerotik fan bogaert 3) Khorea Hungtington c. Sindrome demensia dengan etiologi penyakit yang dapat diobati, dalam golongan ini diantranya : penyakit cerrebro kardiovaskuler.

1

4. Patofisiologi Proses menua tidak dengan sendirinya menyebabkan terjadinya demensia. Penuaan menyebabkan terjadinya perubahan anatomi dan biokimiawi di susunan saraf pusat yaitu berat otak akan menurun sebanyak sekitar 10 % pada penuaan antara umur 30 sampai 70 tahun. Berbagai faktor etiologi yang telah disebutkan di atas merupakan kondisi-kondisi yang dapat mempengaruhi sel-sel neuron korteks serebri. Penyakit degeneratif pada otak, gangguan vaskular dan penyakit lainnya, serta gangguan nutrisi, metabolik dan toksisitas secara langsung maupun tak langsung dapat menyebabkan sel neuron mengalami kerusakan melalui mekanisme iskemia, infark, inflamasi, deposisi protein abnormal sehingga jumlah neuron menurun dan mengganggu fungsi dari area kortikal ataupun subkortikal. Di samping itu, kadar neurotransmiter di otak yang diperlukan untuk proses konduksi saraf juga akan berkurang. Hal ini akan menimbulkan gangguan fungsi kognitif (daya ingat, daya pikir dan belajar), gangguan sensorium (perhatian, kesadaran), persepsi, isi pikir, emosi dan mood. Fungsi yang mengalami gangguan tergantung lokasi area yang terkena (kortikal atau subkortikal) atau penyebabnya, karena manifestasinya dapat berbeda. Keadaan patologis dari hal tersebut akan memicu keadaan konfusio akut demensia (Boedhi-Darmojo, 2009).

2

5. Pathway Gangguan peredaran darah di otak, radang, neoplasma, penyakit degeneratif, faktor usia, dll Kerusakan sel otak Hilangnya memori/ingatan jamgka pendekk Kemampuan belajar menurun

Perubahan Proses Pikir Gangguan Proses Pikir

Demensia Demensia Alzheimer Kematian sel otak yang massif Mudah lupa Tremor, ketidakmampuan menggunakan benda Kurang Perawatan Defisit Diri Perawatan Diri Risiko Perubahan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh

Hambatan Komunikasi Verbal

Demensia Vaskular

Peningkatan reflek tendon Gangguan kognitif Muncul gejala neuropsikiatrik Perubahan nafsu makan

Kelemahan anggota gerak Kelainan gaya berjalan Kurang koordinasi gerakan Agitasi

Perubahan persepsi transmisi dan integrasi sensori

Cepat marah, curiga, mudah tersinggung

Koping Individu Tidak Efektif

Perubahan Persepsi Sensori

3

Risiko Cedera Kesulitan tidur

Perubahan Pola Tidur

6. Klasifikasi Klasifikasi demensia antara lain : a. Demensia karena kerusakan struktur otak. Demensia ini ditandai dengan gejala : 1) Penurunan fungsi kognitif dengan onset bertahap dan progresif. 2) Daya ingat terganggu, ditemukan adanya : afasia, apraksia, agnosia, gangguan fungsi eksekutif. 3) Tidak mampu mempelajari / mengingat informasi baru, 4) Perubahan kepribadian (depresi, obsesitive, kecurigaan), 5) Kehilangan inisiatif. b. Demensia Vascular Demensia tipe vascular disebabkan oleh gangguan sirkulasi darah di otak dan setiap penyebab atau faktor resiko stroke dapat berakibat terjadinya demensia. Depresi bisa disebabkan karena lesi tertentu di otak akibat gangguan sirkulasi darah otak, sehingga depresi dapat diduga sebagai demensia vascular. Tanda-tanda neurologis fokal seperti : 1) Peningkatan reflek tendon dalam 2) Kelainan gaya berjalan 3) Kelemahan anggota gerak c. Demensia menurut umur: 1) Demensia senilis ( usia > 65 tahun) 2) Demensia prasenilis (usia < 65 tahun) d. Demensia menurut perjalanan penyakit : 1) Reversibel (mengalami perbaikan) 2) Ireversibel (Normal pressure hydrocephalus, subdural hematoma, vit.B, Defisiensi, Hipotiroidisma, intoxikasi Pb) Pada demensia tipe ini terdapat pembesaran vertrikel dengan meningkatnya cairan serebrospinalis, hal ini menyebabkan adanya : gangguan gaya jalan (tidak stabil, menyeret), inkontinensia urin. e. Demensia menurut menurut sifat klinis : Demensia proprius dan Pseudodemensia.

4

7. Manifestasi Klinik Gejala klinis demensia berlangsung lama dan bertahap sehingga pasien dengan keluarga tidak menyadari secara pasti kapan timbulnya penyakit. Gejala klinik dari dEmensia Nugroho (2009) menyatakan jika dilihat secara umum tanda dan gejala demensia adalah : a. Menurunnya daya ingat yang terus terjadi. Pada penderita demensia, lupa menjadi bagian keseharian yang tidak bisa lepas. b. Gangguan orientasi waktu dan tempat, misalnya: lupa hari, minggu, bulan, tahun, tempat penderita demensia berada. c. Penurunan dan ketidakmampuan menyusun kata menjadi kalimat yang benar, menggunakan kata yang tidak tepat untuk sebuah kondisi, mengulang kata atau cerita yang sama berkali-kali. d. Ekspresi yang berlebihan, misalnya menangis berlebihan saat melihat sebuah drama televisi, marah besar pada kesalahan kecil yang dilakukan orang lain, rasa takut dan gugup yang tak beralasan. Penderita demensia kadang tidak mengerti mengapa perasaan-perasaan tersebut muncul. e. Adanya perubahan perilaku, seperti : acuh tak acuh, menarik diri dan gelisah.

8. Komplikasi Kushariyadi (2010) menyatakan koplikasi yang sering terjadi pada demensia adalah : a. Peningkatan resiko infeksi di seluruh bagian tubuh. 1) Ulkus diabetikus 2) Infeksi saluran kencing 3) Pneumonia b. Thromboemboli, infarkmiokardium c. Kejang d. Kontraktur sendi e. Kehilangan kemampuan untuk merawat diri f. Malnutrisi dan dehidrasi akibat nafsu makan dan kesulitan menggunakan peralatan.

5

9. Pemeriksaan Diagnostik/Pemeriksaan Penunjang Beberapa pemeriksaan diagnostik yang dilakukan pada pasien dengan demensia antara lain : a. Pemeriksaan laboratorium rutin b. Imaging : Computed Tomography (CT) scan dan MRI (Magnetic Resonance Imaging) c. Pemeriksaan EEG d. Pemeriksaan cairan otak e. Pemeriksaan genetika f. Pemeriksaan neuropsikologis

10. Pemeriksaan Fisik a. Kesadaran sensorium baik. b. Penurunan daya ingat yang bersifat kronik dan progresif. Gangguan fungsi otak terutama berupa gangguan fungsi memori dan bahasa, seperti afasia, aphrasia, serta adanya kemunduran fungsi kognitif eksekutif. c. Dilakukan

pemeriksaan

untuk

menyingkirkan

adanya

gangguan

neurologik atau penyakit sistemik

11. Penatalaksanaan Penatalaksanaan pada pasien dengan demensia antara lain sebagai berikut: a. Farmakoterapi 2) Untuk mengobati demensia alzheimer digunakan obat - obatan antikoliesterase seperti Donepezil , Rivastigmine , Galantamine , Memantine 3) Dementia vaskuler membutuhkan obat -obatan anti platelet seperti Aspirin, Ticoplidine, Clopidogrel untuk melancarkan aliran darah ke otak sehingga memperbaiki gangguan kognitif. 4) Demensia karena stroke yang berturut-turut tidak dapat diobati, tetapi perkembangannya bisa diperlambat atau bahkan dihentikan dengan mengobati tekanan darah tinggi atau kencing manis yang berhubungan dengan stroke.

6

5) Jika hilangnya ingatan disebabakan oleh depresi, diberikan obat antidepresi seperti Sertraline dan Citalopram. 6) Untuk mengendalikan agitasi dan perilaku yang meledak-ledak, yang bisa menyertai demensia stadium lanjut, sering digunakanobat anti-psikotik (misalnya Haloperidol, Quetiapine dan Risperidone) b. Dukungan atau Peran Keluarga Mempertahankan lingkungan yang familiar akan membantu penderita tetap memiliki orientasi. Kalender yang besar, cahaya yang terang, jam dinding dengan angka-angka yang c. Terapi Simtomatik Pada penderita penyakit demensia dapat diberikan terapi simtomatik, meliputi : 1) Diet 2) Latihan fisik yang sesuai 3) Terapi rekreasional dan aktifitas 4) Penanganan terhadap masalah-masalah a. Pencegahan dan perawatan demensia Hal yang dapat kita lakukan untuk menurunkan resiko terjadinya demensia diantaranya adalah menjaga ketajaman daya ingat dan senantiasa mengoptimalkan fungsi otak, seperti : 1) Mencegah masuknya zat-zat yang dapat merusak sel-sel otak seperti alkohol dan zat adiktif yang berlebihan. 2) Membaca buku yang merangsang otak untuk berpikir hendaknya dilakukan setiap hari. 3) Melakukan kegiatan yang dapat membuat mental kita sehat dan aktif, Kegiatan rohani & memperdalam ilmu agama. 4) Tetap berinteraksi dengan lingkungan, berkumpul dengan teman yang memiliki persamaan minat atau hobi 5) Mengurangi stress dalam pekerjaan dan berusaha untuk tetap relaks dalam kehidupan sehari-hari dapat membuat otak kita tetap sehat.

7

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA NY. “NS” DENGAN DEMENSIA DI BANJAR PAANG KELURAHAN PENATIH KECAMATAN DENPASAR TIMUR TANGGAL 5-7 MARET 2018

A. Pengkajian 1. Identitas a. Nama

: Ny. NS

b. Jenis Kelamin

: Perempuan

c. Tempat Tanggal Lahir

: Denpasar, 31 Desember 1937

d. Umur

: 80 tahun

e. Agama

: Hindu

f. Status Perkawinan

: Kawin

g. Pekerjaan

: Tidak bekerja

h. Pendidikan Terakhir

: Tidak sekolah

i. Alamat Rumah

: Jl. Trenggana No. 11 Denpasar

j. Orang yang dekat dihubungi

: “Tn. NK”

k. Hubungan dengan klien

: Anak Pasien

2. Keluhan Utama Pada saat pengkajian, Ny. NS mengatakan sering lupa sejak 1 bulan yang lalu dan tidak sadar dengan kondisinya saat ini.

3. Riwayat Kesehatan Saat Ini Ny. NS mengatakan sering lupa dengan apa yang harus dilakukan kesehariannya, Ny. S mengatakan tidak berani berpergian walaupun hanya sekedar kerumah tetangga sebelah karena takut lupa jalan pulang. Keluarga mengatakan tidak pernah berobat setahun terakhir karena keluarga menganggap hanya penyakit orangtua biasa. Keluarga mengungkapkan Ny. NS sering bingung dengan keadaannya, terkadang lebih sensitive dan mudah marah serta tersinggung.

8

4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu Keluarga mengatakan Ny. NS tidak memiliki gangguan psikiatri sebelumnya, keluarga juga mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit seperti hipertensi, diabetes mellitus, jantung.

5. Genogram

Keterangan : = meninggal

= laki-laki masih hidup = perempuan masih hidup = Ny. NS = tinggal serumah

6. Riwayat Penyakit Keluarga Ny. NS merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Menurut keluarga Ibu Ny. NS meninggal karena penyakit tua. Suami Ny. NS memiliki riwayat penyakit hipertensi.

7. Riwayat Pekerjaan a. Pekerjaan saat ini

: saat ini Ny. NS tidak bekerja

b. Alamat pekerjaan

: saat ini Ny. NS tidak bekerja

c. Berapa jarak dari rumah : saat ini Ny. NS tidak bekerja d. Alat transportasi

: saat ini Ny. NS tidak bekerja

9

e. Pekerjaan sebelumnya

: pedagang

f. Berapa jarak dari rumah : < 1 km g. Alat transportasi

: jalan kaki

h. Sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan : Saat ini kebutuhan Ny. NS dipenuhi oleh anak laki-lakinya (Tn. NK) dan Ny. NS mengatakan bahwa kebutuhannya telah terpenuhi.

8. Riwayat Lingkungan Hidup a. Type tempat tinggal : Ny. NS tinggal di rumah permanen dengan luas 1000 m2 b. Kamar : Ny. NS memiliki 3 kamar tidur dan 1 kamar untuk barang-barang c. Kondisi tempat tinggal : Kondisi tempat tinggal Ny. NS bersih dengan ventilasi cukup dan tata ruang bagus dengan setiap bangunan memiliki tangga. d. Jumlah orang yang tinggal dalam satu rumah : jumlah orang yang tinggal dalam satu rumah adalah 6 orang. e. Derajat privasi : Ny. NS memiliki 1 kamar tidur untuk beristirahat dengan luas 4x3 m2. f. Tetangga terdekat : Saat ini tetangga terdekat Ny. NS adalah anak Ny. NS sendiri yang berada di sebelah rumah Ny. NS. g. Telepon : -

9. Riwayat Rekreasi a. Hobbi/minat : Ny. NS mengatakan suka mejejahitan bahan banten untuk keperluan sehari-hari. b. Keanggotaan dalam organisasi : Ny. NS mengatakan sudah tidak mengikuti kegiatan organisasi apapun. c. Liburan/perjalanan : Ny. NS mengatakan setiap kegiatan liburan atau perjalanan paling hanya ikut sembahyang bersama keluarga.

10

10. Sistem Pendukung a. Perawat/bidan/dokter/fisioterapi

: Pada saat sakit Ny. NS biasa

memeriksakan dirinya ke Puskesmas yang berada di dekat rumahnya. b. Jarak dari rumah

: > 1 km

c. Rumah sakit

: RS Bakti Rahayu, jaraknya > 5 km

d. Pelayanan kesehatan di rumah

: Ny. NS mengatakan tidak memiliki

pelayanan kesehatan untuk di rumahnya e. Makanan yang dihantarkan

: Ny. NS mengatakan mengambil

makanan sendiri di dapur atau terkadang diambilkan oleh anaknya. Ny. NS makan 3 kali sehari dengan porsi 1 piring habis. Pasien makan dengan menu nasi+sayur+daging. f. Kondisi lingkungan rumah

: Kondisi lingkungan rumah Ny. NS

cukup tenang dan bersih, dan kamar Ny. NS memiliki beberapa anak tangga sehingga meningkatkan risiko jatuh pada lansia. Dilihat dari demografinya, tempat tinggal Ny. NS berada di kota dekat dengan pasar, warung makan, sekolah. Penyakit yang banyak diderita tetangga Ny. NS adalah hipertensi.

11. Spiritual/Kultural a. Pelaksanaan ibadah : Ny. NS mengatakan biasa beribadah di merajan (menghaturkan banten nasi) 1x sehari, dan ikut bersama keluarga bila ada upacara di Pura. b. Keyakinan tentang kesehatan : Keluarga Ny. NS mengatakan lebih mengutamakan pelayanan kesehatan dari pada alternatif seperti balian. Keluarga Ny. NS meyakini bahwa penyakit yang dialami murni karena proses menua, bukan karena gaib.

12. Pemeriksaan Fisik Tinjauan Sistem a. Keadaan umum

: Ny. NS tampak bersih

b. Tingkat kesadaran

: Compos mentis

c. Glasgow Coma Scale

: E4V5M6

11

d. Tanda-Tanda Vital 1) Suhu

: 36,4oC

2) Nadi

: 84 x/menit

3) Tekanan darah

: 110/70 mmHg

4) Pernafasan

: 20x/menit

e. Tinggi badan

: 152 cm

f. Berat badan

: 57 kg

g. IMT

: 18,75 kategori berat badan normal

h. Sistem Kardiovaskuler

:

Jantung : S1 dan S2 tunggal regular, akral hangat. i. Sistem Pernafasan

:

Paru-paru : Bentuk simetris, vesikuler +/+, wheezing -/-, Ronchi -/j. Sistem Integument : Lemak subkutan menyusut, kulit kering dan tipis k. Sistem Persepsi Sensori 1) Penglihatan Mata tampak simetris, pertumbuhan alis merata, bentuk bola mata simetris dan sedikit menonjol, konjungtiva merah muda, pupil isokor, massa tidak ada, nyeri tekan (-), penglihatan sedikit berkurang. 2) Pendengaran Bentuk simetris, nyeri tekan (-), lesi (-), serumen (-), pendengaran sedikit berkurang. 3) Hidung, Pembau Bentuk simetris, sekret (-), nyeri tekan (-), lesi (-), penciuman sedikit berkurang. l. Sistem Perkemihan

: Frekuensi kencing ± 5 kali sehari, warna

kuning dan bau khas urine. m. Sistem Musculoskeletal

: Ekstremitas atas dan bawah : bentuk

simetris, elastisitas menurun, nyeri tekan (-), lesi (-), pergerakan optimal pada tangan, dan terbatas pada kaki, Ny. NS sering mengalami kaku sendi, tampak berhati-hati saat berjalan.

12

n. Sistem Endokrin : Leher

: Bentuk simetris, tidak tampak pembesaran

kelenjar tiroid, tidak teraba bendungan vena jugularis, tidak ada pembengkakan kelenjar limfa, nyeri tekan (-), lesi (-) o. Sistem Gastrointestinal

: Absorpsi saluran cerna berkurang, bising

usus 18 x/menit, daya pengecap berkurang, distensi abdomen (-), nyeri (-) p. Sistem Reproduksi

: Payudara mulai mengendur, menopause (+)

q. Sistem Neurosensori

: Respon melambat

13. Pengkajian Fungsional Modifikasi dari barthel indeks NO 1

Item yang

Skor

dinilai

Nilai

Makan

0 = Tidak mampu

(Feeding)

1 = Butuh bantuan memotong, mengoles mentega, dan lain-lain

2

2 = Mandiri 2

3

Mandi

0 = Tergantung dengan orang lain

(Bathing)

1 = Mandiri

Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain (Grooming)

1=

Mandiri

dalam

rambut, gigi, dan 4

1

perawatan

muka,

1

bercukur

Berpakaian

0 = Tergantung dengan orang lain

(Dressing)

1 = Sebagian dibantu (missal mengancing baju)

1

2 = Mandiri 5

Buang air

0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan

kecil

tidak terkontrol

(Bladder)

1 = Kadang inkotinensia (maks, 1x 24 jam)

2

2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari) 6

Buang air

0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu

besar (Bowel)

enema)

13

1

1 = Kadang inkotinensia (sekali seminggu) 2 = Kontinensia (teratur) 7

Penggunaan

0 = Tergantung bantuan orang lain

toilet

1= Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa hal sendiri

1

2 = Mandiri 8

Transfer

0 = Tidak mampu 1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)

2

2 = Bantuan kecil (1 orang) 3 = Mandiri 9

Mobilitas

0 = Imobilitas (tidak mampu) 1 = Menggunakan kursi roda 2 = Berjalan dengan bantan satu orang

3

3= Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti tongkat) 10

Naik turun

0 = Tidak mampu

tangga

1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu)

1

2 = Mandiri Jumlah

15

Interpretasi hasil: 20

: Mandiri

12-19 : Ketergantungan Ringan 9-11

: Ketergantungan Sedang

5-8

: Ketergantungan Berat

0-4

: Ketergantungan Total

14. PENGKAJIAN KOGNITIF Identifikasi tingkat intelektual dengan

Short Protable Mental Status

Questioner (SPMSQ) Instruksi : Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban

14

Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan berdasarkan 10 pertanyaan Skore +

No

Pertanyaan

Jawaban



1

Tanggal berapa hari ini?

Lupa



2

Hari apa sekarang?

Tidak tahu



3

Apa nama tempat ini?

Penatih



4

Berapa nomor telepon Anda?

Tidak tahu

Dimana alamat Anda?

Penatih

(tanyakan bila tidak memiliki telepon) 

5

Berapa umur Anda?

Tidak ingat



6

Kapan Anda lahir?

Tidak ingat



7

Siapa Presiden Indonesia sekarang?

Tidak tahu



8

Siapa Presiden sebelumnya?

Tidak tahu



9

Siapa nama Ibu Anda?

Lupa



10

Berapa 20 dikurangi 3? (Begitu

Tidak bisa

seterusnya sampai bilangan terkecil) 2

8

Jumlah

Kesalahan 8-10: Kerusakan Intelektual Berat

15. Pengkajian Status Emosional Identifikasi masalah emosional Pertanyaan tahap 1 a. Apakah klien mengalami kesulitan tidur? Ny. NS mengatakan tidak mengalami kesulitan tidur. Ny. NS mengatakan biasa menghabiskan waktu dengan tidur, Ny. NS juga sering tidur siang hari. b. Apakah klien sering merasa gelisah? Ny. NS mengatakan kalau perasaannya kacau dia sering merasa gelisah. c. Apakah klien sering murung dan menangis sendiri? Ny. NS mengatakan tidak sering murung dan menangis sendiri d. Apakah klien sering was-was atau khawatir?

15

Ny. NS mengatakan merasa was-was atau khawatir apabila sedang bingung dengan kondisi maupun keadaan rumah. Pertanyaan tahap 2 a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari satu kali dalam satu bulan? Ya b. Ada atau banyak pikiran? Tidak c. Ada masalah atau gangguan dengan keluarga lain? Tidak d. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? Tidak e. Cenderung mengurung diri? Tidak Bila lebih dari satu atau sama 1 jawaban “ya”MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)

16. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL Ny. NS tidak memiliki masalah dalam sosialisasi. Ny. NS mengatakan hubungan sosialnya dengan keluarga terjalin baik, Ny. NS mengatakan terkadang merasa kesepian, tidak ada yang diajak ngobrol karena anak sibuk bekerja, sementara suaminya juga sudah tua dan pendengarannya berkurang.

17. PENGKAJIAN SPIRITUAL Ny. NS beragama Hindu. Ny. NS meyakini setiap orang pada akhirnya akan meninggal.

18. PENGKAJIAN DEPRESI Menggunakan Geriatric Depression Scale

16

NO 1

ITEM PERTANYAAN Apakah Bapak/ Ibu sekarang ini merasa puas dengan

YA

TIDAK

0

kehidupannya? 2

Apakah Bapak/ Ibu telah meninggalkan banyak kegiatan

0

atau kesenangan akhir-akhir ini? 3

Apakah Bapak/ Ibu sering merasa hampa/ kosong di

0

dalam hidup ini? 4

Apakah Bapak/ Ibu sering merasa bosan?

5

Apakah Bapak/ Ibu merasa mempunyai harapan yang

0 0

baik di masa depan? 6

Apakah Bapak/ Ibu merasa mempunyai pikiran jelek

0

yang mengganggu terus menerus? 7

Apakah Bapak/ Ibu memiliki semangat yang baik setiap

1

saat? 8

Apakah Bapak/ Ibu takut bahwa sesuatu yang buruk

0

akan terjadi pada Anda? 9

Apakah Bapak/ Ibu merasa bahagia sebagian besar

0

waktu? 10

Apakah Bapak/ Ibu sering merasa tidak mampu berbuat

0

apa- apa? 11

Apakah Bapak/ Ibu sering merasa resah dan gelisah?

12

Apakah Bapak/ Ibu lebih senang tinggal dirumah

1 0

daripada keluar dan mengerjakan sesuatu? 13

Apakah Bapak/ Ibu sering merasa kawatir tentang masa

1

depan? 14

Apakah Bapak/ Ibu akhir – akhir ini sering pelupa?

15

Apakah Bapak/ Ibu pikir bahwa hidup Bapak/ Ibu

1 0

sekarang ini menyenangkan? 16

Apakah Bapak/ Ibu sering merasa sedih dan putus asa?

0

17

Apakah Bapak/ Ibu merasa tidak berharga akhir-akhir

0

ini?

17

18

Apakah Bapak/ Ibu sering merasa kawatir tentang masa

0

lalu? 19

Apakah Bapak/ Ibu merasa hidup ini mengembirakan?

0

20

Apakah sulit bagi Bapak/ Ibu untuk memulai kegiatan

1

yang baru? 21

Apakah Bapak/ Ibu merasa penuh semangat?

22

Apakah Bapak/ Ibu merasa situasi sekarang ini tidak ada

0 0

harapan? 23

Apakah Bapak/ Ibu berpikir bahwa orang lain lebih baik

0

keadaanya daripada Bapak/ Ibu? 24

Apakah Bapak/ Ibu sering marah karena hal- hal yang

1

sepele? 25

Apakah Bapak/ Ibu sering merasa ingin menangis?

1

26

Apakah Bapak/ Ibu sulit berkonsentrasi?

1

27

Apakah Bapak/ Ibu merasa senang waktu bangun tidur

0

di pagi hari? 28

Apakah Bapak/ Ibu tidak suka berkumpul di pertemuan

0

sosial? 29

Apakah mudah bagi Bapak/ Ibu membuat suatu

1

keputusan? 30

Apakah pikiran Bapak/ Ibu masih tetap mudah dalam

0

memikirkan sesuatu seperti dulu? Jumlah Ket: Setiap jawaban yang “Tidak Sesuai” diberi skor 1 Skor 0-10 : Menunjukkan tidak depresi Skor 11-20 : Menunjukkan depresi ringan Skor 21-30 : Menunjukkan depresi sedang/ berat

18

9

19. PENGKAJIAN RISIKO JATUH Pengkajian dengan instrumen “THE TIMED UP AND GO” (TUG) NO

LANGKAH

1

Posisi Ny. NS duduk di kursi

2

Minta Ny. NS berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah (3 meter), kembali ke kursi, ukur waktu dalam detik

Hasil : 18 detik (Risiko Tinggi Jatuh)

Interpretasi Hasil : Jika skor < 14 detik; 87% tidak ada resiko tinggi untuk jatuh Jika skor ≥ 14 detik; 87% resiko tinggi untuk jatuh

20. APGAR keluarga NO

1

ITEMS PENILAIAN

SELALU

KADANG-

TIDAK

(2)

KADANG

PERNAH

(1)

(0)



A: Adaptasi Saya puas bisa kembali pada keluarga (teman- teman) saya untuk membantu apabila saya mengalami kesulitan (adaptasi)

2



P: Partnership Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya membicarakan sesuatu

dan

mengungapkan

masalah dengan saya (hubungan) 3



G: Growth Saya puas bahwa keluarga (temanteman)

saya

menerima

dan

mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas (pertumbuhan)

19

4



A: Afek Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)

saya

mengekspresikan

afek

dan

berespons terhadap emosi saya, seperti marah, sedih atau mencintai 5



R: Resolve Saya puas dengan cara teman atau keluarga

saya

dan

saya

menyediakan waktu bersama-sama mengekspresikan

afek

dan

berespon 10 (tidak ada disfungsi keluarga)

JUMLAH

B. Diagnosa Keperawatan 1. Analisa Data Data

Interpretasi

Masalah

(Sign/Symptom)

(Etiologi)

(Problem)

DS : “Ny.NS mengatakan sering

Gangguan peredaran darah

Gangguan Proses

lupa, bingung, gelisah dengan

di otak, radang, neoplasma,

Pikir

keadaannya, merasa kesepian. Ny.

penyakit degeneratif, faktor

NS juga mengatakan tidak berani

usia, dll

No. 1.

berpergian sendiri karena sering lupa

jalan.

Keluarga

juga

Kerusakan sel otak

mengatakan Ny. NS sering marah dan mudah tersinggung. DO

Hilangnya memori/ingatan

: Klien tampak mengalami

jangka pendek

gangguan memori dan orientasi, klien tampak bingung dan sering mengulang kata yang sama, dan pemeriksaan SPMSQ : nilai 8 (berat).

20

Gangguan Proses Pikir

2.

DS : Ny. NS mengungkapkan

Gangguan peredaran darah

sering merasa kaku sendi, bila naik

di otak, radang, neoplasma,

turun tangga harus berpegangan.

penyakit degeneratif, faktor

Ny.

NS

juga

penglihatan karena

mengungkapkan

berkurang,

sudah

tua.

Risiko Cedera

usia, dll

rabun Keluarga

Kerusakan sel otak

mengatakan sering membantu Ny. NS untuk mengaambil makanan.

Hilangnya memori/ingatan

DO : Kondisi lingkungan rumah

jamgka pendekk

Ny. NS memiliki beberapa anak tangga

sehingga

meningkatkan

risiko cedera pada lansia. Klien

Kemampuan belajar menurun

tampak sering mengalami kaku sendiklien tampak menggunakan

Demensia

tongkat, klien tampak berjalan dengan hati- hati. Pemeriksaan

Demensia Vaskular

risiko jatuh menunjukkan skor TUG : 18 detik (Risiko tinggi

Kelemahan anggota gerak

untuk jatuh). Kelainan gaya berjalan

Kurang koordinasi gerakan

Risiko Cedera

2. Diagnosa Keperawatan a. DX 1 : Gangguan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis (degenerasi neuron ireversibel) ditandai dengan “Ny.NS mengatakan sering lupa, bingung, gelisah dengan keadaannya, merasa kesepian. Ny. NS juga mengatakan tidak berani berpergian sendiri karena sering lupa jalan. Keluarga juga mengatakan Ny. NS sering marah dan mudah tersinggung. Klien tampak mengalami gangguan memori dan orientasi,

21

klien tampak bingung dan sering mengulang kata yang sama, dan pemeriksaan SPMSQ : nilai 8 (berat). b. Risiko cedera berhubungan dengan kesulitan keseimbangan ditandai dengan Ny. NS mengungkapkan sering merasa kaku sendi, bila naik turun tangga harus berpegangan. Ny. NS juga mengungkapkan penglihatan berkurang, rabun karena sudah tua. Keluarga mengatakan sering membantu Ny. NS untuk mengaambil makanan. Kondisi lingkungan rumah Ny. NS memiliki beberapa anak tangga sehingga meningkatkan risiko cedera pada lansia. Klien tampak sering mengalami kaku sendiklien tampak menggunakan tongkat, klien tampak berjalan dengan hati- hati. Pemeriksaan risiko jatuh menunjukkan skor TUG : 18 detik (Risiko tinggi untuk jatuh).

C. Intervensi Keperawatan No. 1.

Diagnosa

NOC

Keperawatan Gangguan proses

NIC

Setelah dilakukan tindakan Mandiri

pikir keperawatan selama 3 x 45 1. Kembangkan lingkungan yang

berhubungan

menit,

diharapakan

dengan

gangguan

perubahan

teratasi dengan kriteria hasil 2. Pertahankan lingkungan yang

fisiologis

:

(degenerasi

1. Mampu memperlihatkan 3. Tatap wajah ketika berbicara

proses

pikir

mendukung & hubungan klienperawat yang terapeutik.

menyenangkan dan tenang.

neuron

kemampuan

ireversibel)

untuk

kognitif

menjalani 4. Panggil klien dengan namanya.

konsekuensi yang terhadap

dengan klien.

kejadian 5. Gunakan

menegangkan emosi

&

pikiran tentang dirinya. 2. Mampu

agak

perlahan pada klien. 6. Gunakan

sederhana.

strategi untuk mengatasi Kolaborasi

22

yang

rendah dan berbicara dengan

kalimat,

mengembangkan

suara

kata-kata dan

pendek, instruksi

anggapan

diri

yang 1. Berikan obat sesuai indikasi.

negatif. 2.

Risiko cedera Setelah dilakukan tindakan Environment Management berhubungan

keperawatan selama 3 x 45 1. Sediakan lingkungan yang aman

dengan

menit, diharapakan cedera

kesulitan

tidak terjadi dengan kriteria 2. Identifikasi

keseimbangan

hasil : 1. Klien

untuk pasien kebutuhan

keamanan pasien, sesuai dengan terbebas

dari

cedera

kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit

2. Klien

mampu

terdahulu pasien

menjelaskan cara/metode 3. Menghindarkan untuk

mencegah

injury/cedera

yang

lingkungan

berbahaya

(misalnya

memindahkan perabotan)

3. Klien

mampu 4. Memasang side rail tempat tidur

menjelaskan faktor resiko 5. Menyediakan tempat tidur yang dari lingkungan/perilaku personal

6. Menempatkan

4. Mampu gaya

nyaman dan bersih

memodifikasi hidup

untuk

mencegah injury 5. Menggunakan

fasilitas

ditempat yang mudah dijangkau pasien.

menemani pasien. 8. Mengontrol

mengenali

perubahan

lingkungan

dari

kebisingan

status 9. Memindahkan

kesehatan

lampu

7. Menganjurkan keluarga untuk

kesehatan yang ada 6. Mampu

saklar

barang-barang

yang dapat membahayakan 10. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya kesehatan penyakit.

23

perubahan dan

status penyebab

D. Implementasi Keperawatan Hari/tgl/ jam

Senin, 5 Maret

No.

Tindakan

Dx

Keperawatan

1,2

2018

Membina

saling percaya

menerima

kehadiran

perawat di rumahnya. 1

Menggunakan

Ny. NS tampak tenang dan

pendekatan

yang terbuka

menenangkan Pukul 08.20 Wita

Paraf

hubungan Ny. NS tampak senang dan

Pukul 08.00 Wita Pukul 08.20 Wita

Evaluasi

1

menceritakan

masalah kesehatannya.

Menatap wajah klien Ny. S tampak tenang dan ketika berbicara dan mau melakukan interaksi. memanggil nama klien Ny. NS sering mengulang dan menggunakan nada kata yang sama. suara yang rendah.

Pukul 08.27 Wita

1

Mendorong

pasien Ny. WS merasa khawatir

untuk mengungkapkan dsn perasaan.

gelisah

dengan

kondisinya saat ini yang sering lupa.

Pukul 08.30 Wita

1

Menyatakan

dengan Ny.

NS

berharap

jelas harapan terhadap keadaannya

Pukul 08.35 wita

2

membaik,

pelaku pasien

ingatannya membaik.

Menyediakan

Tampak di rumah Ny. NS

lingkungan yang aman terdapat untuk pasien.

beberapa

tangga

yang

anak dapat

meningkatkan risiko jatuh pada lansia. Pukul 08.40 wita

2

Mengidentifikasi kebutuhan

Pasien mengatakan sering

keamanan mengalami

kaku

sendi,

pasien, sesuai dengan penglihatan kabur mungkin kondisi fisik dan fungsi karena proses menua dan kognitif

pasien

dan berusaha berhati-hati ketika

riwayat penyakit pasien berjalan.

24

Selasa, 6 Maret

1

2018

pasien Ny. NS tampak terbuka

untuk mengungkapkan dengan kehadiran perawat

Pukul 08.00 Wita Pukul 08.15 wita

Mendorong

perasaannya. 2

kembali.

Menggali kemampuan Ny. NS tampak kooperatif ingatan pasien dengan dan menanyakan

mampu

mengingat

nama walaupun dengan bantuan

perawat. Pukul 08.25 wita

2

Menghindarkan lingkungan

Lingkunga Ny. NS aman, yang tidak ada perabotan yang

berbahaya

(misalnya berserakan

memindahkan

tampak

dan

keluarga

mendukung

perabotan)

dengan yang diinstruksikan.

kerjasama

dengan

apa

keluarga. Pukul 08.30 Wita

2

Menyediakan

tempat Tampak ruang kamar Ny.

tidur yang nyaman dan NS rapi dan bersih bersih Pukul 08.35 Wita

2

Menempatkan

saklar Saklar

lampu

mudah

lampu ditempat yang dijangkau Ny. NS mudah

dijangkau

pasien. Pukul 08.40 Wita

2

Mengontrol lingkungan Suasana dari kebisingan.

Pukul 08.45 Wita

2

rumah

tampak

tenang.

Memindahkan barang- Barang-barang di letakkan barang

yang

dapat di tempat yang aman.

membahayakan. Rabu, 7 Maret

1,2

2018

Mengobservasi sign

vital TD: 120/80 mmHg, N: 78 x/mnt, S: 36,50C,

Pukul 08.00 Wita

R: 20 x/mnt Pukul 08.20 wita

3

Memberikan informasi Ny. faktual

NS

mengenai mengatakan

25

dan

keluarga memahami

diagnosis,

tindakan tentang

prognosis. Pukul 08.40 Wita

1,2

dan

pengobatan penyakit.

Melibatkan untuk

kondisi

keluarga Tampak

keluarga

selalu

mendampingi mendamping Ny. NS dalam

pasien.

setiap aktivitas.

E. Evaluasi Hari/tanggal/jam No.

Evaluasi

Dx Rabu, 7 Maret

1

2018

S : “Ny. NS mengatakan sudah mulai menerima kondisinya yang sering lupa walaupun terkadang masih merasa sedih dengan kondisinya”.

Pukul 08.45 wita

O : Ny. NS tampak kooperatif dan mau terbuka serta menerima kehadiran perawat. A : Tujuan teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi keperawatan (membina hubungan saling percaya, berkomunikasi secara perlahan dan menatap klien). Rabu, 7 Maret 2018 Pukul 08.45 wita

2

S : “Ny. NS dan keluarga mengatakan memahami tentang kondisi dan keadaan Ny. NS”. O : Tampak keluarga selalu mendamping Ny. NS dalam aktivitas. A : Tujuan tercapai P : Pertahankan kondisi pasien

26

Paraf

DAFTAR PUSTAKA Boedhi – Darmojo. 2009. Geriatri Ilmu Kesehatan Usia Lanjut. Edisi 4. Jakarta: FKUI. Elizabeth.J.Corwin. 2009. Buku Saku : Patofisiologi. Ed.3. Jakarta : EGC

Kushariyadi.2010. Askep pada Klien Lanjut Usia. Jakarta : Salemba Medika

Nugroho, W.2009. Keperawatan Gerontik & Geriatric Edisi 3.Jakarta : EGC

27