7 Y 8 - Drogas De Abuso

PRIMERA CATEDRA DE TOXICOLOGIA – FACULTAD DE MEDICINA - UBA

USO INDEBIDO DE DROGAS

Carlos Damin Facundo Pelorosso

La Drogadependencia es uno de los problemas más extendidos en la cultura de este fin de siglo. El uso y abuso de drogas es responsable de enfermedad y muerte, horas de trabajo perdidas, daños a la propiedad y años sin actividad productiva, dando lugar, por tanto, a importantes cargas sociales y económicas para el individuo y para la sociedad en conjunto. Aunque la magnitud del problema de la drogadicción es muy grande cuando se convierte en valores monetarios, las intangibles mediciones de las consecuencias sobre la calidad de vida y el comportamiento, son también igualmente significativas. La medicina actual define la drogadependencia como “una enfermedad mortalmente contagiosa”. Esta “enfermedad” ubica al paciente dentro de un cuadro clínico preciso, ajeno a toda alusión peyorativa de vicio o delito. El “mortalmente contagiosa”, subraya el carácter epidemiológico de incremento de enfermedad, transmisibilidad y muerte, lamentablemente confirmado a diario por los hechos. El consumo de drogas ilícitas es hoy “un hábito global en un mundo sin fronteras”. El dinero que moviliza tiene tal magnitud que resiste todo esfuerzo contable; los cálculos ubican su producido anual entre los 350 mil y los 500 mil millones de dólares estadounidenses. La crisis social que dicho problema simboliza, no tiene una solución única. Pero es al ámbito médico, a quien le corresponde la investigación y el estudio de los efectos clínicos y toxicocinéticos de las drogas de abuso, para evaluar y tratar apropiadamente a los pacientes intoxicados. Reseña Histórica La Humanidad utilizó siempre las drogas psicoactivas para modificar la percepción de la realidad, en su constante búsqueda de apartarse del sufrimiento, sea éste físico, psíquico, social ó espiritual. Desde muy temprano en la Historia se han utilizado sustancias con fines medicinales, placenteros ó para dar cumplimiento a ritos de la época. La primera prueba del uso medicinal del Cannabis es un herbario publicado durante el reinado del emperador chino Chen Nung hace 5.000 años. Este era recomendado para la malaria, el estreñimiento, los dolores reumáticos, las “distracciones” y los trastornos femeninos. Homero, en La Odisea, hace referencia expresa a la “nepenta”, bebida a base de cáñamo que es utilizada para “combatir la melancolía” en los siglos IX-VIII a. C. Hipócrates consideraba al opio como una panacea, pero también señaló los estragos que podía producir su abuso y es Galeno quien describió al primer opiómano. Pero es seguramente Hassan Ibn Sabah, en el siglo XI, quien marca un hito histórico, cuando forma un poderoso ejército que lo obedecía ciegamente usando la técnica de la embriaguez con el haschish y logra así dominar Siria y Persia a través de horrendos crímenes. En el Imperio Incaico, grandes cantidades de Erythroxylon coca eran consumidas por sus habitantes, que las masticaban ó chupaban tratadas con la ceniza de la planta por la sensación de bienestar que producía. La ceniza de la planta es alcalina y por ello libera el alcaloide de forma que puede ser absorbido a través de la mucosa oral. Ya en épocas más cercanas, cabe recordar que los soldados de Napoleón Bonaparte conocieron el haschish en Egipto, extendiéndose entre ellos el hábito, que persistió, pese a la severidad de las sanciones impuestas. China fue la nación mas afectada por la droga, motivo de una guerra en el siglo pasado conocida como la “Guerra del opio”. En el año 1909 se realizó la primera reunión en Shanghai para tratar el problema. En 1914, se llevó a cabo la Primera Reunión Internacional en La Haya, Holanda, para controlar el opio, resolviéndose controlar su producción con fines terapéuticos. Durante la Primera Guerra Mundial, los derivados opiáceos invadieron Occidente y aumentó el tráfico, el cual se mantiene hasta la época actual. Las anfetaminas alcanzaron gran popularidad a partir de la Segunda Guerra Mundial, donde se les proveía de ellas a los soldados, llegando a un consumo elevado hacia los años ‘70, junto a los barbitúricos. Sin embargo, el uso tradicional de estas sustancias, asociado a circunstancias muy especiales, festivas ó rituales, cambió radicalmente a mediados de este siglo. En el marco de corrientes filosóficas y sociales particulares, se modificaron las condiciones en que dicho consumo se realizaba, haciéndolo desde entonces, al margen de las circunstancias de “fiesta” y con el único fin de la acción psicoactiva. Esta modificación de las costumbres se expandió rápidamente, en forma de una explosión epidémica, entre las poblaciones de adolescentes de casi todo el mundo. En nuestro medio, la cocaína, es la substancia que actualmente genera la mayoría de las consultas por Uso Indebido de Drogas (UID) en los centros asistenciales dedicados a tal fin, como en aquellos que sin ser especializados deben dar respuesta en las situaciones de urgencia.

Consideraciones Generales Se han propuesto muchas soluciones para resolver el problema de la drogadicción a nivel nacional e internacional. Van desde el tratamiento frente a la demanda espontánea exclusivamente al tratamiento obligatorio, o desde la legalización y despenalización, a la sistemática “guerra contra las drogas”, filosofía que se basa en la disminución del tráfico de drogas y en el aumento de las penas para los delitos relacionados con las mismas. Aunque aún no está claro cual de estos enfoques, si es que hay alguno, es el más adecuado para alcanzar la resolución de nuestra crisis actual, se siguen requiriendo más recursos destinados al tratamiento de las complicaciones de los drogadependientes que a los inherentes a la prevención primaria que incluyen el tratamiento de las causas. La sociedad debe empezar a poner énfasis en difundir medidas preventivas así como el conocimiento de las complicaciones del uso y abuso de las drogas a través de la educación a los jóvenes; esto requeriría un acceso universal a la misma y su refuerzo desde la familia, religión y grupos de apoyo sociales. En muchos países los problemas de drogadicción se han reducido a problemas médicos. La delegación de este importante problema social a nivel internacional no puede ser llevada a cabo adecuadamente solo por la comunidad médica sino que requiere un enfoque interdisciplinario. Debe considerarse como en todos los problemas que afectan a la Salud Pública, a la prevención, como el enfoque más eficaz. 1

Existen diferentes criterios en cuanto a la terminología de Adicción, Drogadependencia y Abuso de sustancias. Así la Organización Mundial de la Salud (OMS) define la drogadependencia como “un estado psíquico y algunas veces físico resultante de la interacción entre un organismo vivo y un producto psicoactivo y que se caracteriza por modificaciones de la conducta y por otras reacciones que incluyen siempre un deseo invencible de consumir la droga, continua o periódicamente, a fin de experimentar nuevamente sus efectos psíquicos placenteros y evitar el malestar de su privación”. La tendencia actual es definir a la adicción como el consumo compulsivo de sustancias. Se define como tolerancia a una reducción en la reacción a una droga después de la administración repetida, requiriéndose dosis cada vez más altas que la inicial para obtener los mismos efectos y a la dependencia física como un estado que resulta de la adaptación o tolerancia producida por el reajuste de todos los mecanismos homeostáticos ante la administración repetida de la droga. Las personas que tienen dependencia física de una sustancia requieren la administración sostenida de la misma para conservar su estado adaptativo. Goodman y Gilman clasifica a las Drogas de Abuso de la siguiente forma: OPIOIDES DEPRESORES DEL SNC Barbitúricos Benzodiacepinas Alcohol etílico PSICOESTIMULANTES Cocaína Anfetaminas NICOTINA Y TABACO CANNABINOIDES

PSICODELICOS LSD Mescalina Psilocibina Dimetiltriptamina Dietiltriptamina D.O.M. M.D.M.A. ARILCICLOHEXILAMINAS Fenciclidina Ketamina INHALANTES Oxido Nitroso Eter Etílico Solventes Volátiles

OPIOIDES Los opioides son drogas naturales o sintéticas, que tienen una acción similar al opio y a la morfina. El término “opiáceo” se usa para definir solo a los derivados del opio. Estos compuestos han sido utilizados con fines terapéuticos por los menos durante 4000 años. Homero se refería a ellos como “una droga para aliviar todo dolor y todo enfado y para llevar el olvido a todos los pesares”. Los médicos árabes tenían amplios conocimientos de las aplicaciones del opio y en Oriente, donde se lo utilizaba principalmente como tratamiento de las disenterías, fueron los comerciantes árabes quienes introdujeron el fármaco. En el año 1806, un científico alemán, Sertürner, aisló la morfina a partir del opio, Robiquet descubrió la codeína en el 1832, Merck la papaverina en el 1848 y en 1874 se sintetizó la diacetilmorfina (heroína). En nuestro medio, en la actualidad se ha observado una disminución importante de los casos registrados de pacientes dependientes de opiáceos, con relación a años anteriores. Las drogas con mayor demanda del grupo son: codeína, propoxifeno, meperidina, morfina y nalbufina. El opio se obtiene de una planta, la Papaver Somniferum (adormidera), que alcanza una altura de 40 a 150 cm. Las flores son de color blanco con cuatro pétalos que al caer deja en su lugar el fruto o cápsula, de forma esferoidal, de 3 a 6 cm de diámetro, del que se extrae, estando aún verde. Tiene más de 20 alcaloides, entre ellos la morfina y la codeína y según su estructura se clasifican en los que tienen: a- núcleo fenantrénico integrado principalmente por la morfina, codeína, y tebaína, y b- núcleo isoquinolínico: papaverina, narcotina y narceína. egún su origen podemos clasificarlos en a- Derivados naturales: codeína, morfina, Tintura de Opium.

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Agentes semisintéticos: buprenorfina, hidrocodona, dihidrocodeína, heroína, nalbufina, oxicodona, oximorfona. Agentes sintéticos: fentanilo, loperamida, meperidina, propoxifeno, metadona.

Según su acción se clasifican en: a- Agonistas: codeína, fentanilo, heroína, meperidina, morfina, propoxifeno, sufentanilo.

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Agonistas – antagonistas: buprenorfina, butorfanol, pentazocina. Antagonistas: naloxona, naltrexona.

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Farmacocinética Los opioides son generalmente bien absorbidos luego de la administración oral, rectal o parenteral así como también por vía nasal o respiratoria. Se distribuyen rápidamente depositándose primeramente en riñón, hígado, cerebro, pulmones, músculo esquelético y placenta. Se metabolizan en el hígado y sus metabolitos se excretan por orina. Sus vidas medias (t ½) son variables: morfina, codeína, heroína y opio: 2,5 – 3 horas, meperidina: 3 horas, nalbufina: 5 horas, buprenorfina: 1 – 7 horas, propoxifeno: 4 – 12 horas, metadona: 24 – 48 horas. Los antagonistas: naloxona: 1 – 1,5 horas y naltrexona: 4 – 10 horas. Mecanismo de acción Se han identificado al momento cinco tipos de receptores: Mu (µ), Kappa (κ), Delta (δ), Sigma (σ), y Epsilon (ε), y algunos subtipos de receptores: µ1 , µ2, κ1, κ2, κ3. Se cree que los receptores µ1 son responsables de la analgesia supraespinal y los µ2 mediarían en la depresión respiratoria, en los efectos cardiovasculares (hipotensión y bradicardia) y en la disminución de la motilidad del tubo digestivo. Los receptores κ producen analgesia sin presentar tolerancia, así como depresión respiratoria (menos que los µ), miosis, disforia y efectos psicotomiméticos (alucinaciones y delirio). En estos últimos efectos también participan los receptores σ. Se desconoce actualmente la función de los receptores ε. Los opioides interactúan con los receptores específicos del Sistema Nervioso Central inhibiendo la actividad de las fibras del dolor por dos mecanismos: 1- Disminuyendo la liberación del neurotransmisor 2- Produciendo una hiperpolarización de la membrana celular debido a la apertura de los canales de potasio (K+). Debe tenerse en cuenta que los agonistas parciales y los agonistas-antagonistas pueden precipitar un Síndrome de abstinencia en pacientes dependientes de opioides agonistas. Propiedades y efectos Son drogas con acción hipnoanalgésica, antiespasmódica y antitusígena, y por ellas se usan en terapéutica. Pero también producen depresión respiratoria, edema pulmonar (característico de la sobredosis) y rigidez muscular. A nivel cardíaco producen hipotensión arterial, principalmente si están asociados a benzodiacepinas, y bradicardia. En el aparato urinario dan espasmo ureteral con hipertonía del esfínter vesical dificultando la micción, pudiendo llegar a la retención urinaria. Es común encontrar rubefacción de cara, cuello y parte superior del tronco por vasodilatación cutánea. Retardan el vaciado gástrico y enlentecen la motilidad intestinal con la consiguiente constipación. Provocan espasmo de las vías biliares evitando el drenaje del colédoco. Intoxicación aguda Es un cuadro frecuentemente grave que puede ser mortal si no recibe tratamiento inmediato. Se presentan en los adolescentes y adultos, generalmente en consumidores habituales de este tipo de drogas o en niños como consecuencia de una ingesta accidental o por error terapéutico. La tríada característica de la sobredosis aguda está formada por: depresión del sensorio, depresión respiratoria y miosis puntiforme bilateral. Otros signos y síntomas son: euforia seguida de apatía, disforia alteración de la capacidad de juicio, cianosis por hipoxia, disminución de los ruidos intestinales, hipotensión arterial, bradicardia, espasticidad, hiporreflexia y convulsiones. La muerte se produce por shock y paro cardiorrespiratorio. El comienzo de los efectos tóxicos varía según la droga y la vía de administración. Sus efectos persisten en general de 3 a 6 horas para la mayoría de los opiáceos, con excepción de la metadona que pueden prolongarse por 48 horas. Tratamiento de la intoxicación aguda

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Medidas de eliminación: se indicarán según corresponda, vómito provocado o lavado gástrico, administración de carbón activado y purgante salino. Medidas de sostén: hidratación parenteral, corrección del medio interno y shock, oxigenación – asistencia respiratoria.

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Tratamiento específico:

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Antagonista de los opioides: Naloxona. Acción farmacológica: bloquea los efectos de los opiáceos al ocupar sus receptores específicos. Su vida media (t ½) es menor que la de las drogas cuyos efectos antagoniza. Está indicada en intoxicaciones agudas por opiáceos (confirmadas) y como prueba terapéutica, en cuadros comatosos sin diagnóstico. Dosis: Niños: 0,01 mg/Kg IV. Si no hay respuesta se repiten las dosis cada 2 - 3 minutos, según necesidad. Si el caso es severo la 2a dosis puede ser de 0,1 mg/Kg. Si al cabo de la dosis total de 2 mg no hay respuesta, se debe descartar otra patología. Adultos y adolescentes: 0,4 mg a 2 mg IV. Si no hay respuesta se repiten las dosis cada 2-3 minutos hasta un máximo de 10 mg; si al cabo de la misma no hubiera respuesta, hay que descartar otra patología. Debido a que la vida media (t ½ ) de la naloxona es menor que la de los opiáceos, es necesario observar la reaparición de los síntomas de intoxicación. En función de ello se sugiere la indicación de: 3

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Naloxona 0,4 mg vía I.M. Naloxona en perfusión: 4 ampollas de 0,4 mg en 500 ml de Dextrosa al 5% (velocidad de administración: 0,4 – 0,8 mg/hora, pudiéndose aumentar según necesidad).

En los pacientes drogadependientes debe interrumpirse la administración de naloxona una vez lograda la respuesta clínica esperada y antes de la aparición del síndrome de abstinencia. Dependencia y síndrome de abstinencia El uso de los opioides en tiempo variable produce dependencia mixta (psicofísica). Es conocido que las acciones de refuerzo y recompensa de la conducta serían el resultado de la estimulación del sistema dopaminérgico mesolímbico. La administración reiterada, es decir varias veces al día, produce dependencia física en pocas semanas, que a su vez conducirá al síndrome de abstinencia al retirar la droga. Su comienzo, intensidad y duración variará significativamente según el opioide utilizado. Para la heroína y la morfina el síndrome aparece a las 8 – 12 horas de la última dosis. Los síntomas tempranos más frecuentes son: bostezos, inquietud, anorexia, midriasis, lagrimeo, sudoración. Estos aumentan llegando a su pico máximo a las 48 – 72 horas en que se agregan calambres, piloerección, espasmos musculares, mialgias, artralgias, diarrea, vómitos, taquipnea, hipertensión arterial y taquicardia. Estos síntomas persisten durante aproximadamente una semana y se acompañan de un síndrome de abstinencia psíquico (deliberado) con demanda expresa de la droga. El tratamiento del síndrome de abstinencia consistirá en: Internación en centro asistencial Medidas generales de sostén Tratamiento farmacológico: Disminución progresiva de la dosis diaria del producto (reducción de un 10 – 20 % cada 48 horas aproximadamente y según criterio del médico) Administración de ansiolíticos - Clonidina: 17 a 20 µg/Kg/día repartidos en tres dosis (agonista central alfa2 que puede utilizarse para disminuir los síntomas) Contención psicológica Síndrome de abstinencia neonatal Los niños recién nacidos de madres que durante el embarazo han ingerido opiáceos regularmente, son físicamente dependientes. Este cuadro se caracteriza por rinorrea, lagrimeo, llanto agudo, hiperactividad, hipertonía, hiperreflexia, temblores, distress respiratorio, diarrea, diaforesis, trastornos de la succión, taquipnea, apnea, detención o pérdida de peso, alcalosis respiratoria e hipoacusia. No hay un acuerdo general sobre el mejor método para tratar este cuadro, aunque el más efectivo y racional parece ser el paregórico en dosis de 0,2 ml por vía oral cada 3 o 4 horas. Debe vigilarse con atención al recién nacido, ya que la abstinencia de un opioide puede ser letal para el mismo.

COCAINA Conocida popularmente como "merca", "dama blanca" o "frula", la cocaína es la droga ilícita que provoca mayor demanda por urgencias en centros asistenciales de nuestro país. Es la benzoilecgonina y pertenece junto con las anfetaminas al grupo de drogas simpaticomiméticas y estimulantes del Sistema Nervioso Central. Originaria de América Central y del Sur, es el principal alcaloide del arbusto "Erythroxylon Coca". El uso de sus hojas se remonta a épocas anteriores a los 1500 años a.C., ya que los Incas las masticaban para aumentar su resistencia y su capacidad de trabajo en grandes alturas. Aislada por Nieman en el año 1857, fue usada por Sigmund Freud en el tratamiento de la depresión y de las adicciones a alcohol y a opioides. En los principios del siglo XX se decidió controlar el cultivo de la planta por los efectos adictivos y la peligrosidad de su uso. La cocaína tiene aspecto de polvo blanco, sabor amargo y produce por contacto bucal insensibilidad gustativa. Se consume fundamentalmente de cinco formas: 1- Clorhidrato de cocaína: Contiene el 89 % de cocaína. Es un polvo cristalino blanco, soluble en agua, que se descompone antes de alcanzar el punto de ebullición por lo que no se puede fumar. Es la forma más difundida, usándose por aspiración nasal o por vía intravenosa. Suele estar adulterada con anfetaminas, cafeína, polvo de vidrio molido, azúcar, ácido ascórbico o teofilina, entre otros. 2- Sulfato de cocaína: Conocida también como "pasta base" es el sulfato de cocaína, tiene un punto de ebullición de 250º C por lo que se puede fumar. Contiene del 40 al 85% de cocaína. 3- Base libre purificada: Es el "crack". Se produce por ebullición del clorhidrato en una solución de bicarbonato de sodio, seguido de extracción con un solvente. Es de uso poco frecuente en nuestro medio. Puede fumarse. 4- "Coqueo": es la rumiación de las hojas frescas de coca, con la incorporación de bicarbonato de sodio. Es una práctica común en el altiplano y algunas provincias del noroeste argentino. Contiene del 0,5 al 1 % de cocaína. 5- "Té de coca": la infusión de coca, al igual que el "coqueo" producen la absorción del principio activo (cocaína) que es metabolizado y excretado por orina, según se demostró en un estudio llevado a cabo en la Unidad Toxicología del Hospital Fernández, en el año 1995. 4

Toxicocinética Se absorbe por todas las vías (oral, rectal, vaginal, intravenosa, intranasal, inhalatoria) aunque la oral es de uso poco frecuente. Es metabolizada por las estearasas plasmáticas y hepáticas a benzoilecgonina (principal metabolito) y a metilester de ecgonina, que se eliminan por orina. Del 10 al 20 % se excreta sin cambios. La vida media plasmática (t ½) es de 60 minutos aproximadamente (aunque algunos autores sostienen que es de 60 a 120 minutos) y su volumen de distribución de 1,2 a 1,9 l/Kg. La dosis mortal es variable. Si la cocaína se acompaña de la ingesta de bebidas alcohólicas, se produce en el organismo un único metabolito: la etilcocaína. Este metabolito activo tiene un efecto similar a la cocaína sobre la estimulación psicomotora, pero produce mayor depresión sobre la función cardíaca y tiene a su vez una vida media más larga. Mecanismo de acción Las acciones más importantes de la cocaína son: 1- Inhibición de la recaptación de noradrenalina: esto produce un efecto simpaticomimético. 2- Estimulación de la liberación de dopamina: También disminuye la recaptación de dopamina. Este efecto produce estimulación del Sistema Nervioso Central. 3- Bloqueo de la reabsorción de serotonina: esto lleva a la reducción de la concentración de serotonina y sus metabolitos con lo que reduciría la necesidad fisiológica del sueño. 4- Inhibición del flujo de sodio en los tejidos neuronales: ello produce el afecto anestésico y es responsable de la depresión del SNC. Intoxicación aguda La intoxicación aguda por cocaína representa una emergencia clínico toxicológica dependiendo su gravedad de la cantidad de droga consumida, de su pureza y del paciente. Siendo motivo frecuente actualmente en las salas de emergencia de los hospitales, requiere de profesionales capacitados para un rápido arribo al diagnóstico preciso y la implementación del tratamiento adecuado. Los signos y síntomas más frecuentes son: A nivel cardiovascular produce un aumento del gasto cardíaco, palpitaciones, taquiarritmias, vasoconstricción intensa que conduce a hipertensión arterial, infarto agudo de miocardio (IAM), miocarditis, endocarditis de válvulas aórtica y mitral, ruptura y disección aórtica, compromiso de vasos periféricos. Debe destacarse que los efectos no se relacionan con la vía, cantidad consumida o frecuencia de uso, siendo mayor el riesgo de manifestaciones graves en la primera hora posterior al consumo. Las arritmias más frecuentes son las supraventriculares (taquicardia sinusal, fibrilación auricular) pudiendo aparecer en casos graves arritmias ventriculares, como fibrilación ventricular, secundaria a aumento de catecolaminas circulantes, aumento de Ca2+ intracelular en el miocardio y bloqueo de canales rápidos de Na+. El IAM puede darse con o sin enfermedad coronaria previa, produciéndose una vasoconstricción focal o difusa de las arterias, agravada por alteraciones en los mecanismos vasodilatadores, como la liberación de óxido nítrico y prostaciclina en las células endoteliales. Puede haber infarto renal. La trombosis de arterias aorta y/o mesentérica es infrecuente. Factores mecánicos ligados a HTA y un hematoma subintimal, pueden conducir a la disección y ruptura de la aorta. En casos severos puede haber hipotensión arterial y shock. Sobre el SNC pueden encontrarse hemorragias intracerebrales y subaracnoideas, infartos de cerebro, cerebelo y médula, convulsiones tónico clónicas, temblores, cefaleas, reacciones distónicas. En el aparato respiratorio da taquipnea, broncoespasmo, edema pulmonar, paro respiratorio por acción central, pulmón de “crack” (eosinofilia, hemoptisis, broncoespasmo, infiltrados pulmonares, dolor torácico). Produce priapismo y gangrena de pene por aplicación directa, disfunción sexual con excitación al comienzo e impotencia posterior, galactorrea, amenorrea, e insuficiencia renal aguda secundaria a mioglobinuria por rabdomiólisis, en el aparato genitourinario. Los trastornos psiquiátricos y conductuales más frecuentes son: insomnio, euforia, excitación, labilidad emocional, agitación, irritabilidad, confusión, alucinaciones visuales, olfatorias, auditivas y táctiles, trastornos de la memoria, ataques de pánico, ideación suicida, comportamiento violento, psicosis paranoide aguda, conducta estereotipada, movimientos compulsivos, bruxismo. A nivel ocular se observa midriasis, nistagmus vertical, iritis, inyección conjuntival, lagrimeo, fotofobia, anisocoria, ambliopía bilateral y dolor ocular. Las complicaciones pueden variar según la vía de administración, teniendo entonces flebitis, abscesos, trastornos circulatorios locales y endocarditis derecha, así como enfermedades de transmisión sanguínea como las hepatitis y el VIH en los pacientes que usan la vía intravenosa, o, rinitis, sinusitis, perforación del tabique nasal, entre otras, en aquellos que utilizan la aspiración nasal. El diagnóstico de la intoxicación puede confirmarse con la detección de los metabolitos en orina. Los mismos pueden ser detectados hasta 22 días después de la supresión, en pacientes consumidores crónicos. 5

Tratamiento de la intoxicación aguda La intoxicación aguda por cocaína no posee tratamiento específico, pero requiere terapéutica inmediata adaptada al cuadro clínico y su fisiopatogenia. Debe implementarse según el caso: 1- Medidas generales de sostén, establecer vía intravenosa para hidratación parenteral y administración de medicación, registrar pulso y tensión arterial. Tomar muestra de sangre para realizar hemograma, y determinar transaminasas hepáticas y enzimas cardíacas en el laboratorio. Siempre debe efectuarse un electrocardiograma. 2- Acidificación de la orina: Considerando que hasta el 20 % de la cocaína se elimina sin cambios por orina, siendo su excreción pH dependiente, es aconsejable usar este método. Se utiliza ácido ascórbico por vía intravenosa para lograr un pH urinario de 4,5 – 5, con la ventaja que esta vitamina, no altera el medio interno. -

Diluir 4 gr de ácido ascórbico en 500 ml de solución glucosada al 5 % (protegiendo de la luz) y pasar por infusión continúa en 2 horas. Continuar con 1 gr de vitamina C en bolo cada 2 horas durante 12 horas.

Debe recordarse que antes de administrar el ácido ascórbico debe descartarse la presencia de rabdomiólisis por el riesgo de producir insuficiencia renal secundaria. 3- Tratamiento de las convulsiones: Diazepam IV en bolo: Dosis adultos: 5 – 10 mg (inicial) hasta un máximo de 30 mg Dosis niños: 0,25 – 0,40 mg/Kg/dosis hasta 10 mg 4- Tratamiento de la hipertensión arterial: Leve a moderada: responde a la sedación con diazepam

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Grave: Nitroprusiato de sodio: 0,1 a 5 µg/Kg/minuto en infusión IV Labetalol: 0,25 mg/Kg en inyección intravenosa lenta.

5- Tratamiento de las arritmias: Labetalol (en iguales dosis que para la hipertensión arterial) Fenitoína: 100 mg IV a una dosis máxima de 50 mg/minuto. Se repite cada 5 minutos hasta controlar la arritmia. Lidocaína en caso de arritmias ventriculares.

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Tratamiento de precordialgia e isquemia: De primera elección: AAS, NTG y BZD. De segunda elección: Fentolamina (antagonista alfa adrenérgico) La trombolisis no está recomendada excepto IAM persistente a pesar del tratamiento médico y angiografía que demuestre oclusión coronaria. El propanolol está contraindicado.

7- Tratamiento de la hipertermia: métodos físicos. 8- Tratamiento de la excitación psicomotriz: contención física y sedación con benzodiacepinas, siendo el lorazepam en dosis de 2 a 4 mg la droga de elección por su disponibilidad por vía intramuscular y sublingual. Si se accede a vía IV también puede utilizarse la misma o diazepam en iguales dosis que para las convulsiones. Contraindicados los neurolépticos si hay hipertermia. 9- Medidas de contención psicológica Tolerancia, dependencia y síndrome de abstinencia El consumo crónico de cocaína produce tolerancia y desarrolla dependencia psicofísica, pero su importancia no impide la supresión brusca de la misma. Los síntomas más frecuentes son: depresión, disforia, somnolencia, fatiga, deseo compulsivo de la droga, hiperfagia y bradicardia. Para tratarlo pueden administrarse ansiolíticos.

ANFETAMINAS

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Químicamente la anfetamina es una fenilisopropilamina que carece de grupo catecol y pertenece al conjunto de drogas simpaticomiméticas, además de poseer una poderosa acción estimulante del Sistema Nervioso Central (SNC). Se las conoce como “anfetas”, “cruces blancas”, y como “éxtasis” o “ice” a sus derivados ilícitos (MDMA). La anfetamina y su dextroisómero activo, la dextroanfetamina, con sus derivados directos, la metanfetamina y el mitilfenidato poseen propiedades farmacológicas similares. Otras drogas utilizadas como anorexígenos son derivadas indirectas: fenmetrazina, mazindol, fenfluramina, dietilpropión y se consideran sus análogos. Fueron descubiertas en 1887 pero recién se las utilizó en medicina en 1927. Durante la Segunda Guerra Mundial los soldados consumían esta droga para contrarrestar la fatiga. A fines de los años ’50 y en los comienzos de los ’60 se emplearon como anorexígenos en los tratamientos adelgazantes y también en el tratamiento para la depresión. Actualmente sus indicaciones terapéuticas son muy restringidas pero su uso ilícito ha ido incrementándose en los últimos años. Mecanismo de Acción Estimula la liberación central de dopamina e inhibe su recaptación Estimula la liberación periférica de noradrenalina (en la membrana sináptica) e inhibe su recaptación Estimula la liberación de serotonina e inhibe su recaptación Estimula directamente los receptores noradrenérgicos y dopaminérgicos Unión a los receptores serotoninérgicos en el caso de MDMA o MDA. (Ver alucinógenos) Toxicocinética Las anfetaminas y sus metabolitos son bases débiles (pKa: 9,9). Se absorben bien en el trato gastrointestinal, utilizándose también por vía inhalatoria, subcutánea, intramuscular, intravenosa y vaginal (como afrodisíaco). Por vía oral sus efectos aparecen entre los 30 y los 60 minutos, alcanzando la mayor concentración en plasma entre los 60 y los 120 minutos. Demoran el vaciamiento gástrico y disminuyen la motilidad intestinal. Atraviesan rápidamente la barrera hematoencefálica y se metabolizan en hígado donde son hidrolizadas y desmetiladas por enzimas microsomales. Se eliminan en 24 horas por orina los metabolitos (hidroxiefedrina y norefedrina) y el 30 – 50 % como droga sin metabolizar, pudiendo llegar esta última fracción al 60 % con orina ácida. La anfetamina tiene una vida media de 5 – 30 horas con un volumen de distribución de 3 – 51 l/Kg. Intoxicación aguda Dentro de los signos y síntomas más frecuentes en la intoxicación aguda por anfetaminas, predominan los cardiovasculares y del SNC: insomnio, cefaleas, midriasis, palpitaciones, dolor torácico, taquiarritmias cardíacas, hipertensión arterial, IAM, inquietud y agitación, temblores, sudoración, convulsiones, hipertermia y deshidratación, crisis de paranoia, psicosis tóxica, rabdomiólisis e insuficiencia renal secundaria. Pueden haber hemorragias intracraneales, paro cardiorrespiratorio, coma y muerte. Tratamiento 1- Medidas generales de eliminación y de sostén 2- Acidificación de la orina (recordar que debe siempre descartarse previamente rabdomiólisis). Síndrome de abstinencia Las anfetaminas desarrollan tolerancia y dependencia mixta con el uso crónico, pero ello no impide la brusca suspensión de la administración. Los síntomas son: ansiedad, insomnio, cólicos abdominales, mialgias, vómitos, diarrea, hiperfagia o a veces letargia y somnolencia. El tratamiento es sintomático.

MARIHUANA La marihuana es la droga ilícita más utilizada en nuestro país. Es el cáñamo de la India, planta anual herbácea, perteneciente a la familia de las cannabáceas, con una especie: cannabis sativa y dos variedades: índica y americana. Los productos de esta planta reciben distintos nombres, además de marihuana: haschish, bhang, ganja, dogga. La primera prueba del uso medicinal del cannabis es un herbario publicado durante el reinado del emperador chino Chen Nung, hace 5000 años. Este era recomendado para la malaria, los dolores reumáticos, y los trastornos femeninos. Durante el siglo XIX se lo usó como estimulante del apetito, sedante, antidiarreico, analgésico, antiparasitario, broncodilatador, antimigrañoso, pérdida de la memoria, gonorrea y psicosis. Al finalizar el siglo, fue reemplazada por otros fármacos. Este vegetal contiene más de 400 compuestos químicos, de los cuales 60 o más son los cannabinoides: sustancias psicoactivas que se encuentran distribuidas en toda la planta, siendo el del ∆9 tetrahidrocannabinol (∆9 - THC) el isómero responsable de la mayoría de los efectos psicológicos de la marihuana. La concentración del ∆9 - THC en ella varía entre el 0,5 y 6 %, estando sus mayores concentraciones en los cabos florecidos de los extremos. Se llama haschish al exudado resinoso seco de estos cabos, utilizándose actualmente el término de marihuana para referirse a cualquier parte de la planta o extracto de ella que produzca cambios somáticos o psíquicos en el hombre.

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Propiedades y Mecanismo de acción En la clasificación de drogas de abuso, la marihuana ocupa una categoría propia dado que se comporta como una droga psicoestimulante, psicodepresora y alucinógena. El ∆9 – THC interactúa con distintos sistemas neurotransmisores: noradrenérgico, dopaminérgico, colinérgico, serotoninérgico y GABAérgico, con efectos propios a bajas dosis, mientras que con dosis altas, presenta efectos similares a otros hipnosedantes. Se han identificado receptores específicos para los cannabinoides, denominados CB1 y CB2, así como un ligando endógeno, derivado del ácido araquidónico al que se llamó Anandamida. Los receptores CB1 están localizados a nivel del sistema nervioso central, en ganglios de la base, hipocampo, cerebelo, corteza cerebral y tienen una acción inhibidora sobre la proteína G que a su vez está unida a la adenilciclasa de un modo inhibitorio. La unión de los cannabinoides con estos receptores es la responsable de la mayoría de los efectos. Los receptores CB2 tienen localización periférica en macrófagos y monocitos. Toxicocinética Por la vía inhalatoria a través del fumado se obtiene el mayor porcentaje de biodisponibilidad del ∆9 – THC, absorbiéndose entre el 10 y el 50 %, en cambio por vía digestiva, la absorción es de 1 – 10 %. El pico plasmático se alcanza entre los 7 y 8 minutos de comenzar a fumar, pero los efectos clínicos máximos (cardiovasculares y del SNC) aparecen a los 20 – 30 minutos. Circula unido a proteínas en un 99 %, distribuyéndose en tejidos ricos en lípidos. No existe correlación entre los efectos psicosomáticos y las concentraciones sanguíneas dado que éstos se correlacionan mejor con el total de ∆9 – THC en estado libre solamente. Se hidroliza rápidamente en el hígado por las enzimas microsomales, eliminándose el 65 % de los metabolitos por heces y del 18 al 23 % por orina. La eliminación es lenta (a veces de 4 a 6 semanas) debido a la elevada solubilidad en lípidos, la profunda distribución en tejidos grasos, la circulación enterohepática y la reabsorción renal. Desarrolla una rápida tolerancia para los efectos autónomos y psicoactivos, siendo cruzada con el alcohol y los opiáceos. Genera una dependencia psicofísica, aunque el síndrome de abstinencia no impide la brusca suspensión de la droga. Signos y Síntomas de la Intoxicación Aguda Los efectos más importantes ocurren en el aparato cardiovascular y en el SNC. Las funciones sobre las que actúa selectivamente son: la coordinación motora y la función cognitiva. Se puede ver: relajación, euforia, midriasis (a veces miosis), marcada inyección conjuntival, sequedad de mucosas, nistagmus, aumento del apetito, alteraciones de la percepción, compromiso de las funciones cognitivas, palabra arrastrada, taquicardia sinusal, aumento de la presión sistólica en posición supina con hipotensión ortostática, flashbacks, despersonalización, ilusiones y alucinaciones, y a dosis altas, psicosis tóxicas. Están afectados el humor, la memoria, la atención, y el tiempo de reacción, aún con dosis bajas o moderadas, persistiendo estos efectos 4 – 8 horas después que los efectos subjetivos de la droga han disminuidos. Las dosis letales para el hombre se desconocen. Si bien es poco frecuente la consulta en los Servicios de emergencia por episodios agudos, éstas se producen en la mayoría de los casos por pacientes probadores (primera experiencia). Existen varios factores que influyen en la intensidad de las propiedades psicoactivas del ∆9 – THC: su potencia, la vía utilizada, la técnica del fumado y la forma de preparación del “porro” (cigarrillo), la dosis, las experiencias previas del consumidor y sus expectativas, entre otros. Suelen verse cuadros de ansiedad que conducen a crisis de angustia, cuando se trata de experimentadores. Hay aumento de la sensibilidad a los estímulos externos, los colores se perciben más luminosos y brillantes, con sensación subjetiva de enlentecimiento del tiempo. Los trastornos de la coordinación motora aparecen con dosis bajas y duran más en el tiempo que la euforia (pueden persistir más de 12 horas), potenciándose con el alcohol. Tratamiento de la intoxicación aguda No existe tratamiento específico para la intoxicación aguda con ∆9 – THC. Los cuadros psiquiátricos pueden tratarse, según el caso con benzodiacepinas (diazepam) o con neurolépticos (haloperidol). Debe contenerse psicológicamente al paciente. Intoxicación Crónica Los síntomas que se observan con el uso crónico son: fatiga crónica, letargia, cambios de los grupos de pertenencia con abandono de las actividades deportivas, estudiantiles y/o laborales, cefaleas, irritabilidad, trastornos del estado anímico, ataques de pánico, cambios de la personalidad, alteraciones de la memoria, compromiso del razonamiento abstracto, demencia. En el tracto respiratorio se ve: tos seca, congestión nasal, exacerbación del asma, infecciones frecuentes, bronquitis crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cáncer de pulmón. En el hombre es frecuente observar impotencia, disminución de la libido, infertilidad secundaria, disminución del tamaño testicular con espermatozoides anormales. En la mujer, trastornos menstruales, amenorrea, dismenorrea, alteración en los niveles de prolactina. Se han evidenciado trastornos de la inmunidad celular. 8

El Síndrome amotivacional se caracteriza por apatía y desinterés en las actividades y en el logro de objetivos, dependiendo ello de las características de personalidad del paciente y las del medio, aunque es controversial si es producido específicamente por la marihuana. Los flashbacks son eventos breves que suelen ser desencadenados por el uso de otras drogas, por estrés o por estímulos ambientales, reproduciendo una experiencia alucinatoria vivida previamente bajo el efecto de la marihuana (es más común en los pacientes abusadores de ácido lisérgico). Pueden ser placenteros o desagradables, aparecen semanas o meses después de la experiencia original y tienden a disminuir en intensidad, frecuencia y tiempo de duración. El síndrome de abstinencia es leve, aparece aproximadamente a los 10 días de suspendida la droga y dura de 4 a 5 días. Los síntomas más comunes son: inquietud, excitación, depresión, adelgazamiento, insomnio, náuseas, mialgias, hipertermia, entre otros.

SOLVENTES VOLATILES Toda sustancia gaseosa o que desprenda vapores a temperatura ambiente, que difunda rápidamente y que sea muy bien absorbida a través del pulmón es llamada compuesto volátil. Si bien muchas sustancias responden a estas características, son los hidrocarburos los más utilizados como drogas de abuso. Por ser altamente solubles en lípidos, se distribuyen rápidamente por el Sistema Nervioso Central produciendo euforia y desarrollando su capacidad adictiva. Desde la época de la Antigua Grecia se menciona la inhalación de sustancias euforizantes. En el siglo XX, la inhalación de gasolina en los años ’50 y del cemento para aeromodelismo en los ’60 configuraron una problemática social más actual (“glue sniffing”), que perdura hasta nuestros días. Clasificación Los solventes volátiles comprenden, químicamente, un conjunto de variadas sustancias que la Prof. Norma Vallejo los clasifica en: Hidrocarburos alifáticos Gas natural (metano y etano) Gas de petróleo líquido (butano y propano) Bencina Nafta

Kerosene Alcoholes minerales Combustible de avión Gasolina

Fuentes y usos: Combustibles para motores, lámparas, encendedores, solventes para grasas, pinturas, plásticos. Hidrocarburos aromáticos Entre ellos: Benceno Metilbenceno (tolueno) Dimetilbenceno (xileno)  Fuentes y usos: Solventes para pinturas acrílicas, pegamentos, cementos, colas, tintas indelebles, plásticos. Alquilhaloides Entre otros: Cloruro de metilo Cloruro de metileno Cloruro de etilo Triclorometano (cloroformo) Tricloroetileno

Tetracloruro de metano Tetracloruro de acetileno Freones (fluobromometano y cloromono-fluorometano) Tetracloruro de carbono

 Fuentes y usos: Propelentes de aerosol, quitamanchas y líquidos para limpieza a seco, líquidos refrigerantes, anestésicos cutáneos, líquido corrector para máquina de escribir. Alquilnitritos Nitrito de amilo Nitrito de propilo Nitrito de butilo  Fuentes y usos: Antídoto para la intoxicación con cianuro, vasodilatadores, combustible para jet. Eteres Fuentes y usos: Combustible de cohetes, solvente para alcaloides, tintas, éteres, goma, lacas, aceites, pinturas, plásticos, resinas. Cetonas Fuentes y usos: Limpia esmalte de uñas, solvente para adhesivos, derivados de la celulosa. 9

Prácticas de inhalación: Según denominación inglesa pueden efectuarse de las siguientes maneras: Sniffing: Inhalación de vapores directamente de un recipiente abierto o de una superficie recientemente impregnada. Huffing: Inhalación de vapores desde una tela recientemente impregnada que se coloca cubriendo boca y nariz. Bagging: Inspiración y espiración dentro de una bolsa de papel o plástico en la que se ha colocado la sustancia. Mecanismo de acción La extensa superficie capilar del sistema alveolar pulmonar es la responsable primaria del inmediato efecto de los solventes volátiles al ingresar por vía inhalatoria al organismo. Su eficacia se compara con la de la inyección intravenosa. Debido a sus características lipofílicas y su naturaleza desgrasante, estas sustancias causan severo y frecuente daño neurológico irreversible, por afectación de la mielina y de la membrana neuronal. La esfera cognitiva y la conducta también se ven afectadas. Actualmente la hipótesis del mecanismo se centra en la presencia de un ligando a la entrada de los canales iónicos, asociado con los receptores de glutamato y GABAA. Dado el efecto anestésico – like de los hidrocarburos, la acción de estos neurotransmisores en sus receptores se ve potenciada. Metabolismo Cada sustancia tiene su particularidad de metabolismo, pero la eliminación se produce por una combinación de tres vías: excreción pulmonar, urinaria y metabolización hepática. Intoxicación Aguda Los efectos aparecen entre segundos y minutos después de la inhalación, produciéndose la concentración pico en sangre entre los 15 y 30 minutos. Los efectos máximos se ven más tarde, debido a la lenta difusión en los tejidos. La gravedad del cuadro clínico depende siempre de la dosis administrada (concentración de vapor x volumen minuto respiratorio x duración de la exposición). La vía inhalatoria aumenta el riesgo tóxico ya que la absorción pulmonar evita el metabolismo del primer paso hepático. Los signos y síntomas de la intoxicación aguda por hidrocarburos alifáticos y aromáticos (son los de uso frecuente) más comunes son: mareos, cefaleas, irritación del tracto respiratorio, neumonitis química (con concentraciones elevadas), anorexia, diplopía, acúfenos, alucinaciones visuales y auditivas, síntomas gastrointestinales, excitación psicomotriz, euforia, temblores, ataxia, convulsiones. Es constante la presencia de depresión del SNC en grado variable: estado de ebriedad, somnolencia, obnubilación, estupor, narcosis o coma. Producen edema cerebral. A nivel cardiológico se evidencian arritmias (sensibilizan el miocardio a las catecolaminas), miocardiopatías e infarto agudo de miocardio, hipotensión arterial. Alteraciones hemáticas, así como daño hepático y renal, acidosis tubular renal, rabdomiólisis y metahemoglobinemias pueden estar presentes. Son complicaciones graves la oclusión de la arteria carotídea, la hipertensión endocraneana, edema pulmonar, las arritmias cardíacas, asfixia o la depresión respiratoria. Diagnóstico En el caso de los niños inhaladores de pegamento, suelen encontrarse restos del mismo en cara, manos y en la ropa. El estado de “ebriedad” en los mismos debe hacer pensar en la intoxicación por hidrocarburos. La confirmación diagnóstica se da con la presencia en la orina de fenol para la intoxicación con benceno, ácido hipúrico en la intoxicación por tolueno, ácido tricloroacético y tricloroetanol, en el tricloroetileno, o ácido metilhipúrico cuando se usó xileno. Tratamiento Son intoxicaciones sin tratamiento específico, a excepción de los casos muy poco frecuentes de uso de metanol, o las intoxicaciones por nitritos y por tetracloruro de carbono. Las medidas generales consisten en hidratación parenteral con expansores de volumen, corrección del medio interno, oxigenación y tratamiento de las posibles complicaciones como trastornos de la tensión arterial, arritmias cardíacas, depresión respiratoria. Las convulsiones se tratan con diazepam y los cuadros alucinatorios y la excitación psicomotriz severa con haloperidol.

ALUCINÓGENOS Cuando en 1943 Albert Hofmann descubrió las propiedades alucinógenas de la dietilamida del ácido lisérgico (LSD), los usos originales de los alucinógenos, limitados históricamente por la geografía, creencias religiosas y 10

ceremonias rituales cedieron su lugar a uno recreacional. Pero, ¿qué es un alucinógeno? Algunos investigadores definen como tal a todo agente causante de alteraciones perceptivas, cognitivas y emotivas en ausencia de otras alteraciones del sensorio. Sin embargo, como suelen hacerlo todas las definiciones, esta tiene sus fallas. Veremos entonces que algunos tóxicos, como los anestésicos disociativos o ciertos hongos, producen importantes alteraciones de la conciencia, y no por eso puede dejar de considerárselos como alucinógenos. Dietilamida del Ácido Lisérgico (LSD) El LSD constituye el tóxico patrón de los alucinógenos. Se origina en el ácido lisérgico, el componente activo más importante del hongo Claviceps purpurea. Este parásito del centeno, cebada, trigo y hasta de hierbas salvajes ha producido intoxicaciones consistentemente desde la Antigüedad y, en la Edad Media, produjo verdaderas epidemias toxicológicas entre aquellos que basaban su alimentación en pan de centeno. Éstas se manifestaban con cuadros convulsivos y necróticos de partes acrales (por la acción de principios activos con capacidad agonista α-adrenérgica) junto con efectos alucinógenos. Sin embargo, su aparición en el mundo de la toxicología analítica se produjo el 16 de abril de 1943 cuando Albert Hofmann se vio obligado a interrumpir su trabajo en su laboratorio, en el medio de la tarde, sintiéndose profundamente inquieto y mareado. Estos fenómenos se dieron luego de haber ingerido accidentalmente una pequeña cantidad de uno de los derivados del ácido lisérgico en los que había estado trabajando hacía ya unos años, el LSD-25. Más tarde, impelido por esta primera experiencia, realizó un auto-experimento. Ingirió una solución de 0.25 mg de tartrato de dietilamida diluida en 10 cm3 de agua. La solución probó ser insípida. Luego de media hora comenzó a experimentar mareos, ansiedad creciente, distorsiones visuales y un intenso deseo de reír. A partir de ese punto, Hofmann no pudo seguir registrando su experiencia. Sin embargo, más tarde, pudo reconstruir sus recuerdos. Camino a su casa las imágenes ondeaban y se distorsionaban mientras sentía un intenso temor. A pesar de que conducía una bicicleta rápidamente no percibía avance alguno en su recorrido. Una vez en casa, los objetos familiares adquirían formas grotescas y amenazantes. Por momentos, círculos y espirales de colores llenaban su habitación que parecía moverse rítmicamente. Sentimientos de miedo, desesperación e indefensión lo invadían. Finalmente, sintió que estaba fuera de su cuerpo. Hacia la noche, los efectos fueron gradualmente disminuyendo en intensidad hasta que pudo concebir el sueño. Este primer relato de Hofmann describe los efectos típicos de una dosis baja, posiblemente 25 a 50 µg de LSD puro: corta duración, poca inestabilidad afectiva e ilusiones visuales sin alucinaciones. En estas dosis la percepción se intensifica y las vivencias usuales adquieren significados reveladores o místicos. Asimismo memorias de eventos pasados pueden ser reexperimentadas con idéntica intensidad. Su segunda ingestión nos revela el efecto de una dosis más elevada. En una primera etapa aparecen mareos y ansiedad 20 o 30 minutos luego de la ingesta. Estos síntomas se corresponden con signos de activación simpática: aumento de la frecuencia cardíaca y de la tensión arterial, midriasis, piloerección, hiperreflexia y leve pirexia. Algunos signos de activación parasimpática como sialorrea, epífora y rubor facial pueden observarse. En una segunda etapa, se desarrolla un período de distorsión progresivo de la percepción. Las ilusiones suelen ser el efecto prominente del LSD. Los colores parecen más intensos, las formas aparecen alteradas y el sujeto puede focalizar su atención en objetos inusuales. Pueden ocurrir alucinaciones en cualquier modalidad sensorial siendo más frecuentes las visuales. Los delirios son poco comunes aunque pueden estar presentes. La percepción del paso del tiempo se altera. Las sinestesias, es decir, la fusión de modalidades sensoriales, suele observarse con menos prevalencia en la clínica que en la literatura. Finalmente, la intensidad de los efectos decrece, siendo alrededor de 6 a 12 horas la duración del efecto de esta droga. En una tercera etapa, existe un período llamado residual, en el cual permanecen alteraciones del sueño y pueden reaparecer los efectos alucinógenos. Este período no suele extenderse más allá de las 24 o 36 horas de la ingesta. La evidencia científica actual sugiere que el LSD mediaría sus acciones a través de su unión a receptores 5-HT2A. Al ser un agonista parcial de este receptor se explica su capacidad para actuar como antagonista a nivel sistémico (produciendo, por ejemplo, inhibición de la función plaquetaria) y potente agonista en el sistema nervioso central (SNC). El mecanismo alucinógeno del LSD ha sido motivo de intensas investigaciones. A nivel cortical, el LSD produciría la activación de células piramidales a través de dos mecanismos diferentes pero sinérgicos. Por un lado ejerce un efecto agonista directo sobre receptores 5-HT2A en estas células, aumentando su excitabilidad. Y, por otro, también actuando sobre receptores 5-HT2A, produce el aumento de liberación de glutamato sobre la célula piramidal por parte de los axones de proyección tálamo-cortical. Estas proyecciones llevan hacia la corteza la información sensorial que ha sido procesada a nivel talámico. El efecto final sería el aumento de la excitabilidad cortical sumado al aumento del tono glutamatérgico talámico. Datos obtenidos en modelos experimentales parecerían indicar que al aumentar la excitabilidad cortical por las dos vías descriptas, el LSD altera el circuito que normalmente lleva información sensorial a la corteza. Este hecho se corresponde con el aumento y la distorsión de las percepciones experimentados durante la intoxicación por LSD. Asimismo, explicaría la falla de los mecanismos de filtro normales que normalmente nos permiten focalizar la atención en determinados estímulos, descartando los menos relevantes.

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Existe una variabilidad considerable en la respuesta a LSD entre individuos y en una misma persona en diferentes momentos. Esto parece estar relacionado con la situación ambiental al momento del consumo y con la personalidad del sujeto y sus expectativas. Por ejemplo, en estudios tempranos sobre el LSD como modelo de psicosis, se demostró que sujetos advertidos sobre los posibles efectos adversos de la droga sufrieron con frecuencia ansiedad, pánico y sentimientos de irrealidad y pérdida de control. Las personas que experimentan este tipo de efectos durante la intoxicación aguda por LSD suelen ser los que se presentan en las guardias hospitalarias. A estas intoxicaciones se las denomina, en términos generales, malos viajes (bad trips). La característica fundamental es la presencia de sentimientos de terror y profunda depresión. Estos casos, una vez realizado el diagnóstico, suelen ser tratados exitosamente tranquilizando al paciente y eventualmente mediante el uso de benzodiacepinas y la provisión de medidas generales de sostén. El uso de neurolépticos de acción anti-dopaminérgica puede intensificar el cuadro. El LSD se obtiene generalmente adsorbido en pequeños rectángulos de papel (pepas, blotters) y, con mucha menor frecuencia, en forma de terrones de azúcar, aspirinas o solubilizado en agua o alcohol. La administración es oral. Otras vías menos frecuentes son la endovenosa y la ocular. El LSD no se fuma. El antecedente de un alucinógeno fumado debe sugerir intoxicación por fenciclidina (ver PCP). El consumo de LSD produce tolerancia y tolerancia cruzada a psilocibina, psilocina y mescalina (ver Plantas Alucinógenas). En seres humanos se desarrolla entre los 4 y 7 días de consumo continuo, y decae en 3 días. Por el contrario no produce tolerancia a anfetaminas alucinógenas ni a marihuana. Asimismo, el LSD no produce síndrome de abstinencia ni adicción. No existen modelos de autoadministración de LSD que evidencien efectos de refuerzo positivo. Este hecho correlaciona con la incapacidad de aumentar los niveles de dopamina en el sistema dopaminérgico mesolímbico. No hay reportes de muerte por LSD. La dosis letal 50 en roedores es de 150.000 µg /Kg. Existen reportes sobre ocho personas que confundieron LSD puro con cocaína e inhalaron cantidades estimadas entre 10.000 y 100.000 µ g. En estas condiciones, todos los pacientes sufrieron confusión, alucinaciones y hemorragias posiblemente producidas por el antagonismo de los efectos de la 5-HT a nivel plaquetario. Todos se recuperaron. Aunque el LSD no haya provocado muertes por sobredosis, sí han ocurrido accidentes fatales durante intoxicaciones con esta droga. Creer que uno tiene poderes sobrehumanos mientras nuestro juicio está alterado por el uso de alucinógenos puede llevar a severas lesiones o a la muerte. Algunas lesiones son extremadamente particulares. Por ejemplo, daño ocular severo e irreversible puede resultar de mirar fijamente al Sol bajo los efectos del LSD. Adicionalmente, se han reportado suicidios durante el transcurso de malos viajes. Dentro de los efectos crónicos por consumo de LSD se encuentra la inducción de cuadros psicóticos crónicos y trastornos depresivos. Algunos estudios han estimado la incidencia de psicosis inducida por LSD en 8/10.000. Sin embargo estas drogas no parecen producir alteraciones de novo, sino que las precipitan en individuos predispuestos. Otro de los efectos adversos crónicos del uso de LSD son los llamados flashbacks. Este fenómeno, que ha sido clasificado por el DSM IV (1994) como Desorden Perceptual Persistente por Alucinógenos (HPPD, en inglés), consiste esencialmente en la reexperimentación recurrente de una o más de las alteraciones perceptivas previamente inducidas por el consumo de LSD, pero en ausencia completa de la droga. La forma de presentación suele consistir en la aparición de síntomas visuales que pueden persistir por meses y hasta por años. Las manifestaciones más comunes incluyen las pseudoalucinaciones, los falsos movimientos en la periferia visual, la visión de luces coloreadas, estelas tras un objeto móvil, macropsias, micropsias y lentificación del tiempo. Los episodios pueden durar de segundos a pocos minutos. Los factores precipitantes son el estrés, la fatiga, ambientes oscuros, uso de marihuana, neurolépticos y estados de ansiedad. El éxito del tratamiento es parcial e incluye benzodiacepinas y psicoterapia. Debe contemplarse el tratamiento de comorbilidades frecuentes como los trastornos depresivos, psicosis y trastornos de pánico. Anfetaminas Alucinógenas Tanto el metilendioximetanfetamina (MDMA, éxtasis, adán) como el metilendioxianfetamina (MDA, droga del amor) pertenecen a las feniletilaminas. Sus mecanismos de acción incluyen la liberación presináptica de 5-HT, dopamina y noradrenalina por desplazamiento de las mismas a nivel de sus vesículas de almacenamiento. Asimismo, inhibirían la recaptación presináptica de aminas así como su degradación a través del sistema de monoaminooxidasa. Estos mecanismos explican el efecto simpaticomimético de este grupo, característico de las anfetaminas, así como también su refuerzo positivo, responsable de su potencial adictivo. En cuanto a sus efectos alucinógenos, estos estarían mediados por la activación de receptores 5-HT2A en forma análoga al mecanismo de acción del LSD. El MDA y el MDMA tuvieron su auge durante la década de 1980, cuando comenzaron a ser utilizados como coadyuvantes en psicoterapia. Sin embargo, en 1985 se describió que el MDA ejercía efectos tóxicos sobre neuronas serotoninérgicas de rata. Fue a partir de entonces que la Drug Enforcement Administration (DEA) prohibió el uso de MDA y MDMA. Adicionalmente, se ha descripto que el MDMA disminuye los niveles cerebrales de 5-HT en animales y que además daña las ramificaciones eferentes de las neuronas serotoninérgicas. En cuanto a los efectos en humanos, se demostró que los niveles de los metabolitos de 5-HT en líquido cefalorraquídeo se encuentran disminuidos en usuarios de anfetaminas alucinógenas. Asimismo, estudios con tomografía por emisión de positrones han demostrado una marcada disminución de los receptores a 5-HT a nivel cerebral en estos sujetos con respecto al grupo control. Pero a pesar de todo, los efectos a largo plazo del uso de estas drogas no han sido dilucidados. Existe evidencia que sugiere que el MDMA afecta procesos tales como los ciclos del sueño, la memoria 12

y el curso del pensamiento. Sin embargo, se plantean serias dificultades metodológicas si se tiene en cuenta que las personas que consumen MDMA frecuentemente pasan la noche en vela y pueden consumir otras drogas. En el año 2002, la revista Science publicó un trabajo que brindaba evidencia de que, en primates, la administración prolongada de MDMA llevaba a la destrucción de células dopaminérgicas de la sustancia negra, produciendo una condición similar a la enfermedad de Parkinson. Casi simultáneamente se había aprobado en Estados Unidos y en España un ensayo clínico para evaluar los posibles efectos terapéuticos del MDMA en pacientes con trastornos por estrés post-traumático. Los ensayos fueron suspendidos, pero debido a que más tarde se comprobó que en el reporte citado se había utilizado metanfetamina en lugar de MDMA se siguió adelante con los estudios. Los mismos no han concluido aún. El consumo de ambas drogas se produce por vía oral y el MDMA se metaboliza por desmetilación a MDA a nivel hepático. Sus efectos comienzan alrededor de los 30 minutos con una duración total de entre 6 y 8 horas. Su eliminación es renal y aumenta por la acidificación del pH urinario. El cuadro clínico es similar a la intoxicación por LSD con el agregado, en dosis altas, de efectos simpaticomiméticos tales como hipertensión arterial, taquicardia y rigidez muscular. Adicionalmente, intoxicaciones graves pueden provocar agitación y ataques de pánico, hipertermia y rabdomiólisis con insuficiencia renal aguda. La intoxicación aguda puede tratarse con medidas de sostén vital, benzodiacepinas y, eventualmente, acidificación urinaria habiendo descartado previamente la posibilidad de rabdomiólisis. Anestésicos Disociativos La fenciclidina (PCP) se desarrolló originalmente como un anestésico a mediados de los años 1950 pero su uso fue luego abandonado por la alta incidencia de confusión postoperatoria y alucinaciones. Integra junto a la ketamina el grupo de los anestésicos disociativos por su capacidad de producir anestesia con conservación de la conciencia. En la década de 1970 el PCP se transformó en una droga de abuso, primero por vía oral y luego fumada a través de su mezcla con tabaco o marihuana. Una vez consumido se absorbe rápidamente y atraviesa con facilidad la barrera hematoencefálica. Su mecanismo de acción fundamental es el antagonismo de receptores NMDA a glutamato a nivel cortical. Este hecho ha fomentado particular interés, ya que en la injuria neuronal por isquemia se producen fenómenos excitotóxicos por liberación exagerada de glutamato. En consecuencia, el desarrollo de análogos de PCP con menores efectos psicoactivos podría ser de alta relevancia clínica en el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico. A dosis bajas el PCP produce respiración superficial y taquipneica, aumento de la tensión arterial y de la frecuencia cardíaca e incremento de la temperatura corporal. En dosis de 10 mg se acentúan los efectos descriptos y se agregan nauseas, visión borrosa, mareos y anestesia. Se produce además incoordinación y rigidez muscular que, en casos graves, puede llevar a rabdomiólisis. En dosis aún más elevadas produce convulsiones, coma, hipertermia y muerte. Sus efectos en la esfera psi son impredecibles. Estos incluyen despersonalización, distorsión de la percepción espacial, temporal y de la propia imagen corporal, alucinaciones y pánico. Eventualmente puede producir sentimientos de invulnerabilidad y fuerza sobrehumana. Los efectos crónicos del uso de PCP consisten en trastornos mnésicos y depresión. Se han observado efectos de refuerzo positivo en modelos de autoadministración en animales. Existe además evidencia de tolerancia a los efectos del PCP y de síndrome de abstinencia en primates. Estos efectos no se han comprobado sistemáticamente en humanos. La intervención terapéutica debe ir dirigida a proveer medidas de soporte vital. El estado psicótico inducido por PCP puede tratarse con diazepam. Si éste se prolongara se utilizará haloperidol. No deben usarse neurolépticos con acción anticolinérgica, por ejemplo, clorpromazina. La ketamina tiene propiedades similares al PCP. Se utiliza en anestesia veterinaria y médica. Se obtiene principalmente en forma líquida pero a partir de ella se generan formas sólidas que son inhaladas o comprimidas en píldoras para su ingesta. Sus efectos tóxicos son muy parecidos a los del PCP siendo sensiblemente menos potente. Finalmente, el dextrometorfano puede producir efectos disociativos similares a los de los dos tóxicos descriptos. Su mecanismo de acción también es a través del antagonismo de receptores NMDA.

Plantas Alucinógenas Dentro de los hongos utilizados como alucinógenos se incluye al género Psilocybe (cucumelo). Se han descrito más de 20 especies diferentes dentro de este genus, siendo las más importantes a los fines toxicológicos el P. Mexicana, P. Semilanceata, P. Cubensis y P. caerulescens. Sus principios activos son la psilocibina (O-fosforil-4hidroxi-N-dimetil-triptamina) y la psilocina (4-hidroxi-N-dimetil-triptamina), siendo ésta producto de la desfosforilación a nivel intestinal de la primera. Otros principios con acciones alucinógenas incluyen la normaeocistina y la bacocistina. Todos ellos pertenecen a las indolalquilaminas y su similitud con la estructura de la 5-HT explica sus acciones agonistas sobre el receptor 5-HT2A.

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Se ha estimado en base a reportes hechos sobre humanos que la psilocina sería 10 a 100 veces menos potente como alucinógeno que el LSD, hecho que correlaciona con sus afinidades por el receptor 5-HT2A.(Ki 2 nM y 25 nM para LSD y psilocina, respectivamente). P. Semilanceata, la especie más difundida, crece en condiciones de alta humedad y temperatura, preferentemente en zonas con presencia de estiércol de animales de ganado. Posee un sombrero cónico, de color oliva, que termina en punta (1-2.5 cm de diámetro). La mayoría de los integrantes del género Psilocybe contiene alrededor de un 1 % de psilocibina y solo rastros de psilocina en su estado natural. Los hongos son consumidos frescos o bien molidos y preparados en infusión. Su sabor amargo impone el consumo con bebidas azucaradas. El comienzo de acción se da en 30 minutos pero puede ser más rápido cuando se realiza una masticación prolongada. Sus efectos suelen ser ilusiones visuales, disforia, euforia y vértigo. Acompañando a esta sintomatología se constatan efectos atropínicos como rubefacción facial, hipertensión arterial, taquicardia y aumento de la temperatura corporal. En dosis altas se agregan retención vesical, sequedad de mucosas y aumento de los efectos alucinógenos. La duración de acción es de aproximadamente 6 horas. Las diferentes especies de Datura (stramonium –chamico-, innoxia) contienen los mismos principios activos que otras solanáceas (Brugmansia, Atropa), principalmente escopolamina y, en menor cantidad, hiosciamina. Aquella se presenta en concentraciones suficientes para ejercer efectos psicotrópicos en las raíces, hojas y semillas de las Daturas. Estas hierbas, que alcanzan alturas de 1 a 2 m, poseen hojas con bordes aserrados y tallos limpios, desprovistos de ellas. La variedad más común presenta flores blancas, de cinco puntas, que se mantienen erectas (6-9 cm de largo). En la inspección se destaca la presencia de su fruto, verde y de forma ovoidea, cubierto de espinas. Dentro de él se encuentran las semillas, aplanadas y de color negro. El uso de las semillas incluye la preparación de bebidas alcohólicas o de polvos que se aplican en forma ocular. Las solanáceas Brugmansia arborea, B. aurea, B. sanguinea, B. suaveolens y B. versicolor (Floripondio) contienen los mismos alcaloides que las Daturas: escopolamina, hiosciamina, atropina y otros alcaloides secundarios de los tropanos, tales como norescopolamina, apoescopolamina y meteloidina. Las hojas y tallos de B. aurea contienen un 0.3 % de alcaloides de los cuales el 80 % corresponde a escopolamina, el principio alucinógeno predominante. La planta es un arbusto que puede medir entre 3 a 6 m de altura de hojas elípticas con pequeñas vellosidades. Sus elementos característicos son sus flores, péndulas, de 20 cm de largo, forma de trompeta y color blanco (otras especies poseen colores diferentes). Tienen además la particularidad de emitir una fragancia característica, especialmente por las tardes. Diversas investigaciones sugieren que el uso de Brugmansia en América derivaría de sus similitudes morfológicas con las Daturas asiáticas. Se cree que los primeros habitantes de América, que llegaron a través del Estrecho de Behring, prosiguieron con sus costumbres religiosas utilizando las nuevas plantas que les proveía el nuevo ambiente. El consumo se realiza principalmente a través de la maceración de las flores en bebidas alcohólicas o en infusión. Cuando la preparación es por cocimiento la liberación de nicotina a partir de las flores de Brugmansia constituye un importante factor de riesgo para la producción de arritmias potencialmente mortales. Plantas como Atropa belladonna, Hyosciamus niger, H. albus y Mandrágora contienen los mismos principios activos: hiosciamina, atropina y escopolamina. Sus diferencias residen fundamentalmente en sus concentraciones. A. belladonna posee hiosciamina pero poca escopolamina, mientras que este principio es especialmente abundante en H. niger y Mandrágora. Las formas de consumo son variadas. Entre ellas se destacan las de H. niger cuyas hojas y semillas secas pueden fumarse o bien agregarse al preparado de diversas bebidas alcohólicas. Estas plantas tienen poca difusión en el Nuevo Mundo. Para interpretar los efectos alucinógenos de las solanáceas mencionadas es útil recordar la farmacología de la escopolamina. Este antagonista muscarínico, a diferencia de la atropina, produce, en dosis bajas, importantes efectos a nivel del SNC. Sus acciones incluyen depresión de la conciencia, abotagamiento, amnesia y fatiga. También produce euforia, excitabilidad, inquietud, alucinaciones y confusión. Estos fenómenos solamente pueden obtenerse con dosis tóxicas de atropina. La Amanita muscaria es un hongo raro en Sudamérica, aunque se encuentra en la llanura argentina. Sin embargo podría ser el primer alucinógeno cuyo uso haya sido registrado en la historia. Numerosas investigaciones etnobotánicas han sugerido que este hongo sería la representación de una deidad india llamada Soma cuyo culto tuvo lugar hace aproximadamente 3500 años. Sus características externas son típicas de los hongos tóxicos. Existen tres variedades. La más característica muestra un sombrero rojo con verrugas blancas. La segunda tiene sombrero amarillo con verrugas de un tono ligeramente diferente mientras que la última tiene un sombrero enteramente blanco. Posee una volva blanca que se adhiere la base del tallo. Sus principios activos son el muscimol, el ácido iboténico, y la muscazona. El muscimol es el principio activo más importante, comportándose como agonista no selectivo de receptores GABA. Por otro lado, el ácido iboténico actúa como bloqueante de los receptores NMDA a glutamato. El principio activo más abundante en el hongo intacto es el iboténico pero, tanto en el proceso de secado como luego de su ingestión, se transforma por descarboxilación en muscimol. Cabe mencionar que a pesar de haberse aislado la muscarina por primera vez de este hongo, sus concentraciones son pequeñas y además se absorbe muy pobremente. Los hongos se consumen secos al sol o tostados al fuego. También pueden consumirse en infusiones. El comienzo de acción se produce luego de los 30 minutos y hasta 3 horas luego de la ingesta y se manifiesta por vómitos, vértigo, somnolencia y depresión del SNC que puede llevar a un sueño profundo. Otros efectos son la euforia, disforia, visiones coloreadas y macropsias.

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La conducta a seguir en los cuadros de intoxicación por los hongos y plantas alucinógenas descriptas consiste en medidas de rescate cuando fueran pertinentes (lavado gástrico, carbón activado), soporte vital (adecuado aporte de O2 e hidratación), benzodiacepinas y antipsicóticos cuando fueran necesarios. Es importante recordar no utilizar antipsicóticos con efecto anticolinérgico. Adicionalmente, en cuadros anticolinérgicos graves, se contempla la posibilidad de utilizar un inhibidor colinesterásico reversible como la fisostigmina.

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