7 Agregat.docx

KUESIONER IBU HAMIL Petunjuk Pengisian 1. Isilah pertanyaan dibawah ini dengan benar 2. Berilah tanda ceklist (√ )di kolom yang telah di sediakan pada jawaban yang sesuai dengan keadaan Bapak/Ibu yang sebenarnya 3. Jika terdapat pertanyaan yang memiliki pilihan jawaban lebih dari 1 (satu), maka diperbolehkan ceklist (√) jawaban lainnya. Nama : Umur : Usia kehamilan :

minggu,............jumlah anak saat ini...........jarak kehamilan.......

1. Ibu hamil memiliki kesehatan ibu dan anak (KIA) Bumil: a. ya b. tidak 2. Berapa Kehamilan Ibu Saat Ini ? a. Trimester 1 (0-3 Bulan) c. Trimester 3 (7-9 Bulan) b.Trimester 2 (4-6 Bulan) 3. Masalah kehamilan yang Ibu alami: a. Pucatpendarahan d. Mual Muntah Yang Berlebihan b. kurang nafsu makan e. lain-lain sebutkan c. tidak ada keluhan 4. Ibu hamil biasa mengkonsumsi makanan tambahan berupa: a. bubur kacang hijau c. tidak ada b. susu d. lain-lain, sebutkan . . . 5. Kesulitan kehamilan yang pernah Ibu alami: a. perdarahan c. prematur d. lain-lain, sebutkan…. b. tidak nafsu makan 6. Jarak kehamilan saat ini dengan sebelumnya: a. 1 tahun d. Lebih dari 2 tahun b. 2 tahun e. lainnya, sebutkan . c. kurang dari 2 tahun 7. Penolong persalinan sebelumnya: a. bidan d. mablien (dukun bersalin kampung) b. dokter e. lainnya, sebutkan . . . c. perawat 8. Perencanaan tempat kelahiran pada kehamilan Ibu kali ini: a. Bidan b. dokter c. perawat d. mablien (dukun bersalin kampung) e. lainnya, sebutkan . .

9. Berapa Kali Ibu Memeriksa Kehamilan ? a. 3 Bulan Pertama … X d. 3 Bulan Ketiga ….X b. 3 Bulan Kedua ….X e. Tidak Teratur c. Tidak Sama Sekali 10. Apakah Ibu Ada Meminum Pil Menambah Darah Selama Hamil a. Ada b. Tidak 11. Berapa Kali Ibu Meminum Pil Menambah Darah Selama Hamil ? a. Teratur 1 Kli Sehari b. Tidak Teratur (Kadang-Kadang) b. Tidak Sama Sekali c. Lain-Lain Sebutkan 12. Apakah Ibu Mendapatkan Imunisasi Tt Selama Hamil ? a. Ya, Berapa Kali…. b. Tidak, Mengapa (Sebutkan)…. 13. Jenis pelayanan apa saja yang sudah ibu dapatkan selama kehamilan(boleh pilih lebih dari satu) a. Pemberian tablet Fe c.imunisasi TT b.Timbang berat badan, ukur tekanan darah d.lainnya, sebutkan…..

KUESIONER IBU MENYUSUI DAN NIFAS Petunjuk Pengisian 1. Isilah pertanyaan dibawah ini dengan benar 2. Berilah tanda ceklist (√ )di kolom yang telah di sediakan pada jawaban yang sesuai dengan keadaan Bapak/Ibu yang sebenarnya 3. Jika terdapat pertanyaan yang memiliki pilihan jawaban lebih dari 1 (satu), maka diperbolehkan ceklist (√) jawaban lainnya. Umur Ibu Umur Bayi Anak Ke

: : :

1. Berapa kali Ibu menyusui bayi dalam sehari: a. kurang dari 2 jam sekali b. dua jam sekali 2. Ibu memberi ASI pada saat : a. setelah lahir segera diberikan b. seminggusetelah lahir 3. Rencana Ibu menyusui bayinya selama:

c. lebih dari 2 jam sekali d. tidak menyusui c. tidak memberikan ASI

a. 6 bulan b. 2 tahun 4. .Menurut Ibu Apa Itu Asi Eksklusif ? a. Memberikan Asi Saja Sampai Usia 3 Bulan b. Memberikan Asi Saja Sampai Usia 4 Bulan c. Memberikan Asi Saja Sampai Usia 6 Bulan 5. Keluhan yang Ibu rasakan selama menyusui: a. putting susu datar/ masuk ke dalam/ lecet b. ASI tidak keluar

c. kurang dari 6 bulan

c. ASI keluar sedikit d. Nyeri pada payudara saat menyusui e. lain-lain (sebutkan) . . .

6. Waktu Ibu pertama memberi makanan tambahan pada bayi selain ASI: a. segera setelah bayi lahir c. Usia bayi kurang dari 6 bulan b. usia bayi lebih dari 6 bulan 7. Kebiasaan yang Ibu lakukan selama nifas: a. bakar batu (madeung) b. memakai gurita c. tidak boleh makan/ minum banyak

d. Mengurut perut e.Lain-lain, sebutkan

8. Keluhan yang dirasakan selama masa nifas: a. perdarahan banyak b. demam tinggi c. darah nifas berbau busuk d. lain-lain (sebutkan) . . . 9. Apakah Ibu Ada Yang Memberika Susu Formula Pada Bayinya ? a. Ya b. Tidak 10. Apakah Ibu Membersihkan Putting Susu Sebelum Menyusui a. Ya b. Tidak 11. Apakah Ibu Mencuci Tangan Sebeum Menyusui a. Ya b. Tidak 12. Apakah Ibu Menggunakan Kedua Payudara Saat Menyusui Secara Bergantian ? a. Ya b. Tidak 13. Apakah Ibu Menyendawakan Bayi Ibu Setelah Menyusui a. Ya b. Tidak 14. Jenis riwayat atau perencanaan alat kontrasepsi a. Pil d.Implan b. Suntik e. Lain-lain, sebutkan c. IUD

KUESIONER BAYI Petunjuk Pengisian 1. Isilah pertanyaan/Pernyataan dibawah ini Sesuai dengan yang dialami 2. Berilah tanda ceklist (√ )di kolom yang telah di sediakan pada jawaban yang sesuai dengan keadaan Bapak/Ibu yang sebenarnya 3. Jika terdapat pertanyaan yang memiliki pilihan jawaban lebih dari 1 (satu), maka diperbolehkan ceklist (√) jawaban lainnya.

Nama Bayi : Umur : Jenis kelamin :

( ) laki-laki

( ) perempuan

1. Berapa Jumlah Bayi Di Rumah ? a. 1 Orang b. 2 Orang c. Lebih 2 Orang d. Tidak Ada 2. Siapakah Yang menolong Kelahiran Bayi Ibu? a. Dukun b. Pelayanan Kesehatan (Puskesmas/Rumah Sakit/Dokter Praktek/Bidan) c. Lain-Lain, Sebutkan…… 3. Apakah Bayi Ibu Cukup Bulan Saat Dilahirkan ? a. Ya b. Tidak 4. Apakah Ibu Membawa Anak Ibu Ke Posyandu untuk imunisasi ? a. Ya, Setiap Bulan b. Jarang c. Tidak Pernah, Kenapa…. 5. Apa yang ibu ketahui tentang kerugian anak apabila tidak mendapatkan imunisasi? a. Takut Anak Sakit b. Kesibukan c. Posyandu Jauh d. Dilarang Suami e. Malas f. Lain-Lain, Sebutkan… 6. Menurut Ibu Apa Manfaat Posyandu? a. Tempat Menimbang Balita b. Tempat Penyuluhan Kesehatan c. Tempat Mendapatkan Imunisasi d. Tempat Mendapatkan Pmt 7. Menurut Ibu Apa Manfaat Imunisasi? a. Untuk Kekebalan Penyakit Tertentu b. Untuk Menghindari Penyakit c. Tidak Ada Kegunaannya e. Lain-Lain, Sebutkan…. 8. Sampai Usia Berapa Anak Diberikan Asi Saja ? a. 3 Bulan b. Diatas 6 Bulan c. 6 Bulan d. Tidak Pernah, Kenapa… 9. Apakah Ibu Sudah Memberikan Makanan Tambahan Pada Bayi Ibu ? a. Sudah, Pada Usia Berapa….. Dan Jenis Makanan Apa Yang Diberikan……….. b. Belum, Alasannya …… 10. Adakah Penyakit Yang Di Derita Bayi Ibu Selama 1 Bulan Terakhir Ini? a. Ya b. Tidak

11. Bila Ada Apa Penyakitnya ? a. Sesak Nafas b. Demam, Pilek, Batuk, Cacingan

b. Jantung d. Lain-Lain, Sebutkan….

12. Apa Jenis Popok Yang Digunakan Bayi? a. Popok Sekali Pakai b. Popok Sekali Pakai, Dicuci Dijemur Dan Di Pakai Kembali c. Popok Kain

KUESIONER BALITA ( 1-5 TAHUN)

Petunjuk Pengisian 4. Isilah pertanyaan/Pernyataan dibawah ini Sesuai dengan yang dialami 5. Berilah tanda ceklist (√ )di kolom yang telah di sediakan pada jawaban yang sesuai dengan keadaan Bapak/Ibu yang sebenarnya 6. Jika terdapat pertanyaan yang memiliki pilihan jawaban lebih dari 1 (satu), maka diperbolehkan ceklist (√) jawaban lainnya.

Nama Balita : Umur : Jenis kelamin :

( ) laki-laki

( ) perempuan

1. Apa yang Ibu lakukan jika berat badan anak-anak tidak bertambah atau tidak nafsu makan ? a. merubah menu makan c. memberi vitamin tambahan saja b. mengajak makan sambil main d. tidak melakukan apa-apa 2. Jenis makanan yang diberikan keluarga pada batita (bayi dibawah tiga tahun) setiap kali makan ? a. nasi + kecap c. nasi biasa + sayur + lauk b. bubur saring tanpa sayur dan lauk d. Lainnya, sebutkan….. 3. Berapa kali sehari keluarga memberikan makanan tambahan pada balita dalam keluarga Bapak/Ibu ? a. 3x: pagi, sore dan malam c. 1x : pagi hari b. 2x: pagi dan sore hari d. lain-lain, sebutkan….. 4. Berapa banyak makanan yang dihabiskan setiap kali makan: a. Kurang dari 2 sendok makan c. 5-8 sendok makan b. 2-5 sendok makan d. lebih 8 sendok makan 5. Penyakit yang sering diderita oleh balita Bapak/Ibu: a. Batuk/Pilek b. Diare 6. Penanganan awal yang dilakukan jika balita sakit ; a. Beli obat di warung b. Minum obat tradisional 7. Status imunisasi : BCG ( ) ya ( ) tidak DPT 1 ( ) ya ( ) tidak DPT 2 ( ) ya ( ) tidak DPT 3 ( ) ya ( ) tidak POLIO 1 ( ) ya ( ) tidak POLIO 2 ( ) ya ( ) tidak POLIO 3 ( ) ya ( ) tidak POLIO 4 ( ) ya ( ) tidak

c. Demam d. lain-lain, sebutkan…… c. berobat ke puskesmas d. Lain-lain, sebutkan…. ( ) belum ( ) belum ( ) belum ( ) belum ( ) belum ( ) belum ( ) belum ( ) belum

CAMPAK HEPATITIS 1 HEPATITIS 2 HEPATITIS 3

( ( ( (

) ya ) ya ) ya ) ya

( ( ( (

) tidak ) tidak ) tidak ) tidak

( ( ( (

) belum ) belum ) belum ) belum

8. Pelayanan posyandu yang sudah pernah didapatkan: No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Pelayanan Posyandu Pengukuran Tinggi Badan Penimbangan Berat Badan Pengisian KMS (Kartu Menuju Sehat) Penyuluhan Pelayanan KB Pemberian Vitamin A Pemberian Makanan Tambahan

Ya

9. Berada pada garis apakah balita ibu di KMS? a. Hijau b. Kuning c. Merah d. Tidak ada KMS 10. Balita anda mendapatkan pemberian makanan tambahan (PMT) pada usia a. Kurang dari 6 bulan b. Lebih dari 6 bulan

Tidak

KUESIONER ANAK USIA SEKOLAH Petunjuk Pengisian 1. Isilah pertanyaan/Pernyataan dibawah ini Sesuai dengan yang dialami 2. Berilah tanda ceklist (√ )di kolom yang telah di sediakan pada jawaban yang sesuai dengan keadaan Bapak/Ibu yang sebenarnya 3. Jika terdapat pertanyaan yang memiliki pilihan jawaban lebih dari 1 (satu), maka diperbolehkan ceklist (√) jawaban lainnya.

Nama Anak : Umur : Jenis kelamin :

( ) laki-laki

( ) perempuan

1. Apakah Anak Anda Bersekolah ? a. Ya b. Tidak, Alasannya……. 2. Berapakah Usia Anak Anda Masuk Sekolah Dasar?, Sebutkan…….Th a. dibawah 6 tahun c. lain-lain sebutkan b. diatas 6 tahun 3. Apakah Anak Anda Pernah Tinggal Kelas ? a. Ya, Sebutkan….. b. Tidak 4. Apakah Anak Anda Mengalami Permasalahan Berikut (Jawaban Lebuh Dari 1) : a. Gigi Berlobang b. Penyakit Kulit, Sebutkan…… c. Penurunan Prestasi Belajar, Sebutkan…( Kesulitan Membaca, Berhitung, Berkonsentrasi, lebih aktif ) d. masalah anak dalam merawat diri e. Ganggguan Penglihatan 5. Alat Trnsportasi Yang Digunakan Anak Untuk Berangkat Dan Pulang Sekolah ? a. Jalan Kaki c. Motor b. Sepeda d. lain-lain, sebutkan … 6. Bagaimana Kebiasaan Anak-Anak Mengomsumsi Makanan Sehari-Hari? a. Makanan Yang Dibuat Dirumah b. Makanan Jajan Di Luar c. Lain-Lainnya, Sebutkan……

Kesulitan

KUESIONER REMAJA

Petunjuk Pengisian 1. Isilah pertanyaan dibawah ini dengan benar 2. Berilah tanda ceklist (√ )di kolom yang telah di sediakan pada jawaban yang sesuai dengan keadaan Bapak/Ibu yang sebenarnya 1. Berikut ini perilaku-perilaku yang terdapat pada anak remaja Bapak/Ibu: No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Perilaku anak remaja Merokok Bolos sekolah Pemarah Sering mengurung diri di kamar Pernah mencuri uang dan barang berharga di rumah Pulang tengah malam Telat bangun pagi Malas mandi Boros dalam menggunakan uang Tidak peduli pada keluarga Sering bertemu dengan orang yang tidak dikenal keluarga

Ya

2. Berikut ini tanda-tanda yang sering Bapak/Ibu lihat pada remaja dikeluarga Bapak/Ibu: No. Tanda dan gejala Ya 1. Mata cekung dan merah 2. Lesu, Wajah pucat 3. Sering mual 4. Nafsu makan menurun 5. Berat badan menurun 6. Banyak tidur 7. Sering menguap 8. Sering nyeri kepala 9. Keringatan berlebihan 10. Gemetaran

3. Kegiatan-kegiatan yang diikuti oleh anak remaja Bapak/ Ibu: a. pengajian c. b. klub olah raga (voli, basket, dll) d.

Tidak

Tidak

les/kursus lain-lain, sebutkan………….

4. Anak remaja Bapak/ibu mendapat informasi tentang kebersihan organ reproduksi : a. Pernah b. Tidak pernah 5. Hubungan anak remaja Bapak /ibu dngan teman sebaya : a. Akrab dan sering bertemu b. Jarang bertemu dengan teman c. Tidak pernah bertemu dengan teman Pertanyaan no. 6, 7, 8 khusus keluarga yang mempunyai remaja putri 6. Keluhan yang sering dirasakan anak remaja Bapak/ Ibu pada saat menstruasi: a. nyeri pada perut b. lemas c. perdarahan yang banyak d. menstruasi tidak lancar e. lain-lain, sebutkan . . . 7. Anak remaja putri bapak/ibu mendapat informasi tentang SADARI (Periksa Payudara Sendiri) : a. Pernah b. Tidak pernah 8.

Keluhan keputihan yang di alami Anak remaja Bapak/ibu: a. Berbau amis b. Gatal-gatal di area kemaluan c. Cairan keputihan yang banyak d. Tidak ada keluhan e. Lain-lain,sebutkan

KUESIONER LANSIA Petunjuk Pengisian 1. Isilah pertanyaan dibawah ini dengan benar 2. Berilah tanda ceklist (√ )di kolom yang telah di sediakan pada jawaban yang sesuai dengan keadaan Bapak/Ibu yang sebenarnya 3. Jika terdapat pertanyaan yang memiliki pilihan jawaban lebih dari 1 (satu), maka diperbolehkan ceklist (√) jawaban lainnya. Nama : Umur : Jenis Kelamin :

( ) Laki-Laki

( ) Perempuan

1. Penyakit yang diderita oleh lansia saat ini : a. Hipertensi c. Reumatik b. Diabetes Mellitus d. lain-lain, sebutkan….. 2. Aktivitas sehari-hari (ADL) lansia yang perlu dibantu:

No. 1. 2. 3. 4. 5.

Aktivitas

Mandiri

Makan Mandi Berhias Toileting (BAK, BAB) Berpindah tempat (berdiri, jalan, dll)

3. Keluhan kesehatan yang sering dialami: a. sakit pada persendian b. nyeri kepala 4. Keadaan yang sering dirasakan: a. cemas b. gelisah c. sulit tidur 5. Pengkajian kognitif lansia No 1. 2. 3.

Tingkat ketergantungan Kadang-kadang dibantu

Pertanyaan Sebelum hari sabtu adalah hari Jumat Nama desa tempat lansia tinggal adalah desa Babah Jurong Nama Presiden Indonesia saat ini jokowi

c. nyeri dada d. lain-lain, sebutkan . . . d. stress e. lain-lain, sebutkan …

Jawaban Benar Salah

Selalu dibantu

6. Lansia jatuh dalam 3 bulan terakhir: a. 1kali b. 2 kali c. Lebih dari 2 kali d. tidak pernah jatuh 7. Penyebab jatuh: a. penglihatan kabur b. gangguan persendian c. kelemahan otot d. lingkungan yang berbahaya (mis: lantai licin dan tidak rata, penerangan kurang, tempat tidur/ tempat duduk yang tinggi, dll) e. lain-lain, sebutkan . . . 8. Gangguan BAB/BAK yang dialami selama ini: a. tidak mampu menahan kencing b. tidak mampu menahan BAB c. tidak ada gangguan BAK d. tidak ada gangguan BAB e. lain-lain, sebutkan . . . 9. Apakah Bapak/Ibu Pernah Mendengar Tentang Posyandu Lansia a. Pernah b. Tidak Pernah 10. Apakah Bapak/Ibu Memeriksakan Kesehatan Secara Rutin ? a. Ya b.Tidak Jika Iya,Berapa Kali Dalam Setahun : a. 1-5 Kali b.Diatas 6 Kali 11. Kegiatan Apa Yang Bapak/Ibu Lakukan Untuk Menjaga Kesehatan ? a. Jalan Pagi c.Senam Pagi b.Berkebun d.Kegiatan Rumah Tangga e. Lain-Lain, Sebutkan…. 12. Kegiatan Social Apa Saja Bapak/Ibu Lakukan? a. Pengrus Rt Atau Rw c. Pengajian Atau Wirit b.Pengurus Masjid d. Lain-Lain Sebutka

PENYAKIT TIDAK MENULAR Petunjuk pengisian 1. Isilah pertanyaan di bawah ini dengan benar 2. Berilah tanda ceklis ( ) kolom yang telah disediakan padajawaban yang benar dengan keadaan bapak / ibu yang sebenarnya. DATA DEMOGRAFI A. Struktur Keluarga Nama KK

:

Umur

:

Agama

:

Pendidikan

:

Pekerjaan

:

Suku/ Bangsa

:

Commented [WU1]: Tidak Perlu

1.Apakah Anda pernah atau sedang menderita Penyakit Tidak Menular (PTM) ? a. Ya b. Tidak 2. Jika ya, apa jenis PTM yang sedang Anda derita ? a. Hipertensi b. Diabetes Melitus c. Obesitas d. Penyakit Jantung dan Pembuluh darah e. Kelainan Ginjal f. Lainnya

Commented [WU2]: Buat dalam Bentuk Tabel karena bisa dijawab lebih dari 1

3. Apakah Anda mengetahui diri Anda terkena penyakit tidak menular dari Posbindu ? a. Ya b. Tidak 4. Apakah penyakit tidak menular merupakan penyakit yang mudah dideteksi ? a. Ya b. Tidak

Commented [WU3]: Tambahakan jenis pelayanan yang diberikan pada Posbindu

5. Apakah penyakit tidak menular dapat menimbulkan komplikasi ? a. Ya b. Tidak 6. Apakah hipertensi dan diabetes melitus merupakan salah satu jenis penyakit tidak menular ? a. Ya b. Tidak 7. Apakah merokok merupakan salah satu penyebab penyakit tidak menular ? a. Ya b. Tidak 8. Apakah dengan rajin berolahraga dapat menurukan kemungkinan terkena penyakit tidak menular ? a. Ya b. Tidak 9. Apakah anda atau keluarga anda memiliki riwayat penyakit jantung koroner? a.Ya b.Tidak 10. Sejak kapan anda terkena penyakit tersebut? a. < 2 tahun b. > 2 tahun

KUESIONER PENYAKIT MENULAR Petunjuk pengisian 1. Isilah pertanyaan di bawah ini dengan benar 2. Berilah tanda ceklis (√) kolom yang telah disediakan pada jawaban yang benar Dengan keadaan bapak/ibuyang sebenarnya. DATA DEMOGRAFI Nama KK

:

Umur

:

Agama

:

Pendidikan

:

Pekerjaan

:

Suku/ Bangsa

:

1. Apakah anda pernah mendengar penyakit menular? a. Pernah b. Tidak pernah 2. Apakah anda mengetahui apa saja jenis penyakit menular yang ada dikampung anda? a. Tahu,(Sebutkan) b. Tidak Tahu 3. Apakah anda pernah mengetahui tanda dan gejala penyakit yang menular? a. Pernah(sebutkan) b. Tidak pernah 4. Apakah pernah diberikan pengobatan pada penderita penyakit menular a. Pernah(sebutkan) b. Tidak pernah 5. Apakah orang disekitar anda pernah mengalami penyakit menular? a. Pernah (sebutkan) b. Tidak pernah 6. Apakah di kampung anda pernah terdeteksi penyakit menular yang dilakukan oleh tenaga kesehatan? a. Pernah( sebutkan) b. Tidak pernah 7. Apakah pernah dilakukan penyuluhan tentang penyakit menular a. Pernah(sebutkan) b. Tidak pernah 8. Apakah dikampung ini pernah dilakukan pencegahan / pemberantasan penyakit menular a. Pernah(sebutkan) b. Tidak pernah 9. Apakah ada program puskesmas dalam mengatasi penyakit menular di kampung ini a. Ada,(sebutkan) b. Tidak Ada

Commented [WU4]: Tambahkan jenis penyakit menular di desa dalam bentuk tabel