626

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MEDICINA DEL LAVORO La Medicina del Lavoro nel corso degli anni ha subito continue evoluzioni, che hanno portato progressivamente ad una sempre più accurata valutazione dei rischi e delle condizioni sanitarie correlate con l’attività lavorativa. Già nel ‘700 Bernardino da Carpi aveva introdotto alcuni principi della Medicina Legale; ci sono stati poi progressi nel corso dell’ottocento, ma è nella seconda metà del secolo appena concluso che si è cominciato ad affrontare il problema in modo sistematico con una serie di leggi e decreti, che hanno alla fine portato alla 626 del ’94, la legge sulla tutela della salute negli ambienti di lavoro, una legge che ha rivoluzionato la Medicina del Lavoro. Come detto, la 626 è stata preceduta da vari importanti decreti, così come ce ne sono state di seguenti che l’hanno completata ed ampliata. Le tappe più significative per la Medicina del Lavoro in Italia in definitiva sono state: DPR 305/56 Questa è stata il punto di partenza dell’attività del medico del lavoro .Questa legge faceva un elenco di tutte le sostanze e di tutte le lavorazioni per le quali erano previste le visite mediche preventive periodiche .La peculiarità di questa legge è che il giudizio non era del medico competente ma era giudizio insindacabile della legge, per esempio se in una fabbrica si lavorava piombo non era il medico che verificava se il rischio era reale o solo sulla carta: per la legge si dovevano fare visite ogni tot mesi, non dava nessun tipo di discrezionalità al medico competente, in pratica il medico competente era esecutore di quello che diceva la legge; il rischio era presunto, non valutato ,cosa che non è nella 626 secondo la quale il giudizio insindacabile è del medico competente che valuta lui stesso e decide la periodicità ed il tipo d’indagini . DPR 1124/65 Questa legge regolamentava l’esposizione alla silice ,era l’epoca in cui la silicosi era importante e si mise a punto una legislazione per la tutela dei silicotici. In più veniva introdotto l’obbligo dell’assicurazione dei lavoratori contro gli infortuni. DPR del ’70 Veniva stabilita la libertà sindacale (?) DPR del ’72 Decreto per la tutela delle lavoratrici madri (le donne incinte che lavorano in piedi non possono svolgere un turno di durata superiore alla metà del turno normalmente svolto; inoltre non possono lavorare nel periodo notturno)

2 DPR del ’78

Istituzione del SSN (servizio sanitario nazionale)

Circolare Min.del Lavoro 46/79

Questa regolamentava le amine aromatiche. Le amine aromatiche possono determinare tumori per cui è uscita questa circolare.

DPR 962/88 E’ relativa al cloruro vinile monomero che è un cancerogeno ed anche per questo fu fatta una legge. DPR 277/91 Questa legge è relativa ai rischi per il rumore ,il piombo e l’amianto. Viene introdotto il concetto di medico competente (specializzato in Medicina del Lavoro). DPR 626/94 Oltre ai rischi considerati finora contempla anche quelli per la movimentazione manuale dei carichi ,sui videoterminali ,sui cancerogeni e gli agenti biologici. DPR 230/95 Questo è un decreto a parte per il personale sanitario esposto a radiazioni ionizzanti. La sorveglianza dei danni da radiazione è svolta dal medico autorizzato (un medico del lavoro che ha sostenuto un concorso a livello nazionale), mentre l’ingegnere preposto alla radioprevenzione è definito esperto qualificato. I radioesposti sono distinti in due categorie:  A (se ne occupa esclusivamente il medico autorizzato)  B (se ne può occupare anche il medico competente) DPR del ’98

Gli studenti di medicina vengono equiparati ai lavoratori del servizio sanitario.

DPR del ’02 Viene aggiunto il rischio chimico alla 626. Si allarga il concetto di medico competente anche ai medici legali ed agli igienisti. DPR del ’02 Viene ridotto il numero dei lavoratori aventi diritto alle visite obbligatorie

Decreto legislativo 626/94 •

Contiene importanti e nuovi obblighi per i datori di lavoro che dovranno garantire ambienti di

lavoro sicuri e sani; i datori devono eseguire un documento del rischio, che deve inoltre esere modificabile in quanto si deve tendere costantemente alla diminuzione del rischio stesso

3 •

Conferma i diritti alla tutela della salute dei lavoratori insieme ai nuovi obblighi

La legge è del 1994 (19 Settembre, S.Gennaro), poi per le solite burocrazie è stata applicata alla fine del 1996 ,ed all’inizio di attuazione è stata una legge poco controllata, proprio perché ha delle conseguenze di tipo penale per tutti quanti, per cui il legislatore ha cercato di fare in modo che ci fosse una sensibilizzazione di tutti quanti prima di andare a fare un controllo, tanto è che esistono ,a livello di ASL ,i cosiddetti organi di vigilanza. Il principio che ispira questa legge è che i datori di lavoro devono garantire ambienti di lavoro sicuri ed ovviamente conferma quelli che sono diventati dei veri e propri diritti dei lavoratori. Le figure professionali interessate da questa legge sono : Datore di lavoro Lavoratore

PREVENZIONE

Medico competente Responsabile servizio prevenzione protezione

Rappresentante dei lavoratori per la sicurezza

Sull’identificazione del datore di lavoro c’è stato un lavoro non indifferente perché non c’era accordo; in alcuni casi è stato facile trovare il datore di lavoro ,in altri lo è stato meno ,basta pensare alla situazione degli enti pubblici ,dove tutti sfuggono alle responsabilità e quando si tratta di essere chiamati in causa cercano di scaricarle sempre sugli altri .Per esempio nell’Università il datore di lavoro ,in teoria ,dovrebbe essere il rettore che ha delegato il direttore amministrativo che poi ,da un punto di vista gestionale ,ha cercato di responsabilizzare i direttori dei dipartimenti ;questo per fare un esempio di come spesso non si riesce ad identificare il datore di lavoro . Qualsiasi dipendente è considerato lavoratore, soggetto che può andare incontro a infortuni (gli eventi più frequenti, legati a problemi ingegneristici più che medici) e a malattie professionali (ad esempio per l’esposizione a determinate sostanze). I lavoratori oltre ad avere dei diritti hanno l’obbligo di segnalare agli addetti alla sicurezza la presenza di eventuali pericoli presenti nel posto di lavoro. C’è poi una nuova figura interessante che è il responsabile servizio prevenzione e protezione ;questa figura nelle grandi aziende è una figura di tipo dirigenziale ,è molto importante ,ha la sua autonomia di budget e quindi è in grado di far fronte a quelle che sono le esigenze della legge . La figura del medico competente non è la prima volta che compare nella nostra legislazione .Prima della 626 esisteva la 277 che riguardava il rumore ,il problema dell’amianto ,del piombo ed in questo

4 caso ,per la prima volta si è parlato di medico competente .Questo è importante dal punto di vista professionale perché ,oltre a qualificare la figura del medico del lavoro ,è anche un vero e proprio mercato del lavoro .Oggi i medici del lavoro hanno possibilità di lavorare, proprio in virtù di questa legge ,con una notevole gratificazione . Poi abbiamo il cosiddetto rappresentante dei lavoratori per la sicurezza ,cioè all’interno di ogni realtà produttiva viene nominato ,non dal datore di lavoro ,ma dai lavoratori un rappresentante ,che può essere anche più di uno in base all’entità numerica dell’azienda (a Careggi ce ne sono 14), che dovrà, insieme alle altre figure professionali ,agire in termini di prevenzione. Datore di lavoro Designazione responsabile sicurezza

Designazione medico competente

e servizio prevenzione/protezione Rappresentate x la sicurezza viene consultato Istituzione servizio prevenz./protez. Comunicazione alla ASL nome responsabile servizio Effettuazione della valutazione dei rischi : •

Inquinanti

•

Microclima

•

Verifica ambienti lavorativi

•

Attrezzatura di lavoro

•

Protezione persona

•

Videoterminali

•

Pronto soccorso

•

Cancerogeni

•

Agenti biologici

•

Prevenzione incendi impianti elettrici

Medico competente

Bonifiche

Il datore di lavoro nomina il responsabile della prevenzione e della sicurezza e designa il medico competente quando è obbligatoria la sorveglianza sanitaria, perché non in tutti i casi è obbligatoria .Il

5 rappresentante dei lavoratori viene designato dai lavoratori stessi .In questa maniera s’istituisce un servizio di prevenzione e protezione ,che troverete dappertutto e che deve fare la valutazione dei rischi presenti all’interno delle realtà lavorative . C’è tutta una serie di situazioni che devono essere vagliate ,alcune delle quali sono una voluttà della nostra legislazione. Finora esisteva un decreto ,che risaliva al 1956 ,che prevedeva l’obbligo della sorveglianza sanitaria in tutta una serie di lavorazioni e non era più stato aggiornato .Con la 626 sono state introdotte nuove situazioni ,tra cui quella relativa ai cancerogeni ,quella relativa ai videoterminali e quella relativa alla movimentazione manuale dei carichi.Queste sono novità fondamentali per quanto riguarda l’aspetto medico della legge stessa . Una volta valutati i rischi devono essere effettuate delle bonifiche ad hoc ed i lavoratori devono essere informati

sui rischi e formati sull’uso delle attrezzature. A questo punto interviene il medico

competente che attua la sorveglianza sanitaria ed esprimerà il giudizio d’idoneità .Senza il giudizio d’idoneità il dipendente non può lavorare o perlomeno ,potrebbe lavorare ma se venisse il controllo dell’organo di vigilanza scatterebbe il penale ,quindi ricordatevi che il giudizio d’idoneità è necessario per lavorare .Ovviamente il lavoratore può esprimere sempre il dissenso contro il giudizio di non idoneità ed in tal caso può fare ricorso all’organo di vigilanza . Compiti del datore di lavoro •

Valutare i rischi presenti nell’azienda.

•

Organizzare la sicurezza e la gestione delle emergenze. Quali sono le emergenze che si possono

ritrovare negli ambienti di lavoro? Gli esempi più clamorosi sono gli incendi e i terremoti; il datore di lavoro deve prevedere cosa il lavoratore deve fare in caso di queste emergenze ,per esempio ci dovrebbero essere gli estintori con il relativo segnale ,le uscite di emergenza con i segnali, in genere cartelli verdi con delle frecce che indicano la via di fuga più vicina. Questo è importante perché ci sono ambienti di lavoro che sono dei veri e propri labirinti ed in questa maniera il lavoratore sa che ,se succede qualcosa, deve andare dove indicano i cartelli. •

Nominare il responsabile del servizio di prevenzione e protezione .Questo compito lo può svolgere

anche in prima persona .Nelle aziende familiari o con dipendenti inferiori ai 10 nominativi ,spesso è il datore di lavoro che ,non volendosi sobbarcare un’ulteriore spesa ,fa anche il responsabile della prevenzione; per fare questo deve fare un corso di formazione. •

Nominare ,se i rischi aziendali lo richiedono ,il medico competente.

•

Informare e formare i lavoratori sui rischi aziendali e sulle misure adottate per la prevenzione e

sicurezza ,cioè deve sensibilizzare il lavoratore sui rischi che il lavoratore stesso corre perché utilizza certe sostanze o utilizza certe apparecchiature .Finora i lavoratori spesso non erano informati sul

6 pericolo di eventuali sostanze chimiche e quindi l’uso che il lavoratore faceva di queste sostanze poteva metterlo a rischio di salute . Principi generali della prevenzione La legge prevede un atteggiamento dinamico che si deve realizzare attraverso: •

Eliminazione dei rischi .Il rischio va individuato ed eliminato.

•

Diminuzione dei rischi nel caso in cui non si possano eliminare

•

Sostituzione di ciò che è pericoloso con ciò che è meno pericoloso o non lo è .Non è un’operazione

semplice perché a volte certe sostanze sono indispensabili in alcuni cicli lavorativi e non possono essere sostituite ,però quando è possibile farlo va fatto. Prendiamo come esempio l’amianto che è nell’occhio del ciclone: è venuta una legge che ha proibito l’uso dell’amianto ,nonostante l’enorme utilità ,ed è stato sostituito con la lana di vetro. Poi magari può succedere, ed è successo ,che una sostanza che si riteneva meno pericolosa di un’altra risulta altrettanto pericolosa ,però queste sono situazioni che non possiamo prevedere . •

Privilegio delle misure di protezione collettiva rispetto a quelle di protezione individuale ,anche se

per l’individuo esistono dei sistemi ,dei dispositivi di protezione individuale. Abbiamo parlato di medico competente ,ma chi è secondo la legge ?Non tutti possono essere definiti medici competenti ed allora la legge lo ha specificato ,anche per una tutela della professione e della professionalità .Il medico competente deve avere la specializzazione in medicina del lavoro oppure queste specializzazioni equipollenti (che in realtà nel nuovo ordinamento non esistono più ,in pratica deve essere specializzato in medicina del lavoro): Specializzazioni

Medicina del lavoro Medicina preventiva dei lavoratori e psicotecnica Tossicologia industriale Igiene industriale Fisiologia ed igiene del lavoro Clinica del lavoro

Docenza o libera docenza

Medicina del lavoro Medicina preventiva dei lavoratori e psicotecnica Tossicologia industriale Igiene industriale Fisiologia ed igiene del lavoro

Oppure esiste tutta una serie di medici che ,prima dell’avvento della 277 ,aveva lavorato come medico del lavoro ,pur non avendo la specializzazione ;questi sono stato fortunati in quanto le leggi regionali hanno operato una sanatoria per tutti quelli che avevano almeno 4 anni di lavoro consecutivo

7 “documentato” nell’ambito della medicina del lavoro ,questi ovviamente hanno tutti i diritti ,secondo la legge ,degli specialisti della medicina del lavoro. Nell’ambito della gestione del rischio ci sono (con i rispettivi articoli della legge): •

Art.16

sorveglianza sanitaria.

•

Art.15

pronto soccorso

•

Art.17

predisposizione misura tutela

•

Art.17

effettuazione accertamenti sanitari

•

Art.17

giudizi d’idoneità

•

Art.417

informazione-formazione comunicazione

•

Art.417

sopralluogo ambiente lavoro Riunione periodica

Il medico attua la sorveglianza sanitaria ,però c’è anche un articolo relativo al pronto soccorso. Questo articolo ,nell’ambito della legge, era stato posto in maniera incompleta, perché rimandava ad un successivo decreto che sta per uscire adesso, a distanza di 5 anni .In sostanza si diceva,nel vecchio decreto ,che il medico competente collaborava con il datore di lavoro nella gestione del pronto soccorso. Il pronto soccorso è un qualcosa che non è uguale in tutti gli ambienti di lavoro: ad un artigiano con un unico dipendente basterà la cassetta del pronto soccorso mentre le grandi aziende avranno una vera e propria camera di medicazione ,con tutte le attrezzature necessarie. Il medico poi effettua gli accertamenti sanitari ,cioè a seconda del rischio valutato il medico competente scrive il cosiddetto protocollo di sorveglianza ,che prevede ,oltre alle visite con la periodicità, anche tutta una serie di accertamenti di laboratorio o strumentali in funzione del rischio che ha valutato .Poi esprime il giudizio d’idoneità: il lavoratore periodicamente viene visitato e su di lui il medico esprime il giudizio d’idoneità ,di inidoneità temporanea o di inidoneità con prescrizione. Poi collabora con il datore di lavoro nell’ambito dell’informazione e della formazione ,perché è chiaro che il datore di lavoro non avendo competenze di tipo medico deve essere affiancato in questa opera prevista dalla legge. Occorre un’educazione di primo soccorso (affidata ai medici), e la costituzione di squadre di emergenza (per eventi quali un incendio o un terremoto; ciò è di competenza degli ingegneri o di figure affini). Altra cosa importante della legge è il sopralluogo, cioè il medico ,prima di fare il protocollo di sorveglianza sanitaria ,deve fare il sopralluogo dell’ambiente di lavoro perché si deve rendere conto personalmente degli eventuali rischi ,cioè il rischio va valutato ,non è un rischio teorico ;quindi il medico va

8 nell’ambiente di lavoro e valuta il rischio reale .Infine c’è la riunione periodica che viene fatta una o due volte l’anno per valutare se l’ambiente di lavoro ha bisogno di migliorie o il corretto funzionamento delle varie attrezzature. Tra le altre cose che il medico competente deve fare c’è che deve redigere per ogni lavoratore una cartella sanitaria per la quale vige la tutela della privacy: ciò significa che il datore di lavoro non può avere accesso alla cartella clinica .Questo è importante dal punto di vista medico legale ,ci sono sanzioni di tipo penale .La cartella clinica può essere vista solo dal medico competente e dal diretto interessato;il datore di lavoro deve sapere se è idoneo o non idoneo e dell’eventuale inidoneità non deve conoscere il motivo. I nuovi rischi presi in considerazione dalla 626 riguardano: VIDEOTERMINALI Il legislatore ha considerato i rischi connessi all’apparato visivo ,l’apparato muscolo scheletrico ed agli stress. Sono previste delle pause ,delle misure tecniche che riguardano il posto di lavoro che deve essere ergonomico ,l’informazione e la formazione. AGENTI CANCEROGENI Per la legge 626 si considera agente cancerogeno una sostanza o preparato al quale ,ai sensi delle direttive 67/548 CEE o 88/379 CEE è attribuito il rischio R45 “può provocare il cancro” oppure R49 “può provocare il cancro per inalazione”; si può aggiungere anche R40 “può causare probabilità di effetti cancerogeni”. Queste informazioni sono reperibili nelle schede di sicurezza, che devono essere disponibili per tutti i prodotti utilizzati nell’ambiente di lavoro; esulano da tale obbligo i farmaci ed i cosmetici. Il medico competente ogni volta che vengono utilizzate delle sostanze chimiche deve richiedere al datore di lavoro le schede tecniche di rischio. Oggi ,sulla base di leggi della Comunità Europea ,queste schede devono essere formate in una determinata maniera ,secondo il XXI emendamento della CEE , per cui esistono 16 voci, ed una di queste è relativa alla frase di rischio (es.R45 o R49). La legge prevede l’istituzione di un registro delle sostanze cancerogene per cui un lavoratore di tali sostanze viene identificato e viene seguito nell’arco della sua vita lavorativa ed anche oltre.

9 Quando c’è la frase R45 o R49 noi dobbiamo valutare il rischio ,quando possibile sostituire la sostanza cancerogena con una meno nociva e se possibile adottare dei sistemi chiusi. I settori e le lavorazioni maggiormente interessati sono: Fusione, saldatura e taglio al plasma di acciai legati (cromo, nichel e cadmio) Galvanica

Produzione di vernici

Asfaltisti

Settore sanitario *

Concerie

Industria del vetro

Tempera in olio

Industria chimica

Ricostruzione pneumatici

Industria tessile

Stampaggio plastica

Agricola

Lavorazione gomma *Il legislatore si era dimenticato delle sostanze antiblastiche che sono teratogene e solo recentemente si è provveduto a questa mancanza. MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI E’ una situazione molto diffusa, basta andare in un reparto di medicina per vedere che il problema esiste anche lì: in questo caso il carico è il malato.Lo scopo del legislatore è quello di diminuire le lesioni dorso-lombari e prevenire il mal di schiena .Se andiamo a vedere le statistiche dell’INAIL ci accorgiamo che le denunce per lombalgie da sforzo sono tantissime. Il legislatore obbliga il datore di lavoro ad adottare attrezzature meccaniche per cercare di eliminare il più possibile la movimentazione manuale. Questa non deve superare il limite di 30kg per il sesso maschile e di 20kg per quello femminile. Esiste oggi la figura del mulettista ,ci sono dei corsi per insegnare come si usa il muletto ed il datore di lavoro ha l’obbligo di informare e formare gli addetti. I settori e le lavorazioni interessati sono : Trasporti e facchinaggio

Magazzini e grande distribuzione

Lavori di raccolta nell’agricoltura

Edilizia

Raccolta rifiuti

Assistenza a persone

AGENTI BIOLOGICI

10 La legge ha diviso gli agenti biologici in 4 gruppi : 1. Agenti a basso rischio 2. Rischio poco probabile e curabile con efficaci terapie 3. Possono causare malattie gravi ma curabili con efficace terapia 4. Rischio grave e propagabile alla collettività I datori oltre alla valutazione del rischio devono scegliere i cosiddetti dispositivi di protezione individuale. Questo è un rischio che nel nostro settore è presente e negli ospedali, nelle cliniche private e nei laboratori deve essere considerato e valutato in maniera particolare. I settori interessati sono : Industria alimentare : qui è stata fatta una legge apposta ;c’è una sigla HCCP che indica il controllo che viene fatto per vedere se esiste un rischio reale di contaminazione. Agricoltura

Veterinari

Zootecnia

Laboratori diagnostici

Macellazione carni

Servizi mortuari

Pescicultura

Manutenzione impianti fognari

Dentisti

Servizi sanitari DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE (DPI)

Questi dispositivi devono essere forniti dal datore di lavoro quando non esistono alternative tecniche per la protezione collettiva .Esistono tutta una serie di dispositivi di cui il datore di lavoro dovrà fare una cernita. I principali dispositivi di protezione sono : Per la testa :caschi Per gli occhi ed il viso :occhiali ,visiere ,maschere Per le vie respiratorie :autorespiratori Per le mani e braccia : guanti Per i piedi e le gambe :scarpe protettive Per l’udito :cuffie Per quasi tutti gli articoli della legge esiste una sanzione; essa può riguardare il medico competente, il datore di lavoro o il responsabile della sicurezza. Per esempio per il medico che non fa la cartella sanitaria del rischio o non salvaguarda il segreto professionale è previsto l’arresto fino a 2 mesi ed ammenda da 1 a 6 milioni; mancata visita degli

11 ambienti di lavoro arresto fino a 2 mesi ed ammenda da 1 a 6 milioni ;se non effettua le visite periodiche arresto fino ad 1 mese ed ammenda da 500.000 fino a 3 milioni.