6. Proposal Final Sei Suka.docx

PROPOSAL PENGGUNAAN DANA OPERASIONAL KEGIATAN PROGRAM INOVASI DESA (75%) TAHAP PERTAMA

TIM PELAKSANA INOVASI DESA (TPID) KECAMATAN TALAWI KABUPATEN BATU BARA TAHUN 2018

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA Jalan Perintis Kemerdekaan No.39 Telp. (061) 4521130 – 4150933 Fax. 4150933 Medan - 20234

Talawi, 2018 Nomor Lamp. Perihal

: /TPID-TL/IX/2018 : 1 (satu) Proposal : Permohonan Bantuan Pemerintah PPID

Kepada Yth. PPK Satker PMD Provinsi Sumatera Utara c.q. Dinas Pemberdayaan Masyarakat Desa Kabupaten Batu Bara di Perupuk Dengan hormat Bahwa mendasari Keputusan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi Nomor 48 Tahun 2018 tanggal 30 Mei 2018 tentang Pedoman Umum Program Inovasi Desa, maka dengan ini kami TPID Kecamatan Talawi Kabupaten Batu Bara mengajukan permohonan Bantuan Pemerintah Tahap Pertama sebesar 75% total Dana Bantuan Pemerintah PPID. Menjadi bahan pertimbangan Bapak, terlampir: Proposal; Surat Penetapan Camat/RAB 100% Tahap Pertama; Data Anggota TPID/SK Pembentukan TPID; Berita Acara Rapat TPID dan Daftar Hadir; serta Lampiran-lampiran: 1. Rencana Pengeluaran Dana (RPD)/RPD 75% Tahap Pertama; 2. Surat Perjanjian Kerja sama; 3. Tanda Bukti Penerimaan Uang (Kuitansi); dan 4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB). Demikian Surat Permohonan Dana Bantuan Pemerintah PPID dibuat dan disampaikan untuk melengkapi syarat penerima Dana Bantuan Pemerintah PPID. Atas saran, petunjuk dan kerja sama yang baik kami sampaikan ucapan terima kasih. Talawi, 5 September 2018 TPID Kec. Talawi Ketua,

.......................

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA Jalan Perintis Kemerdekaan No.39 Telp. (061) 4521130 – 4150933 Fax. 4150933 Medan - 20234

PROPOSAL PENGGUNAAN DANA OPERASIONAL KEGIATAN (DOK) PROGRAM INOVASI DESA (PID) KECAMATAN TALAWI A.

Pendahuluan Program Inovasi Desa yang berlandaskan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa merupakan program yang dapat memberikan peran kepada Desa untuk lebih selektif dalam menyusun Pola Pembangunan Desa. Selaras dengan arah kebijakan penetapan prioritas penggunaan Dana Desa yang lebih mengutamakan programprogram bidang pemberdayaan masyarakat yang dapat mendorong terwujudnya kesejahteraan bagi masyarakat Desa, serta tersedianya Sumber Daya di wilayah Kecamatan Talawi, maka Program Inovasi Desa sangat tepat apabila lebih berorientasi pada kegiatan pemanfaatan Sumber Daya yang tersedia. Kecamatan Talawi terdiri dari 19 Desa yang terdiri dari wilayah Perkebunan, pertanian dan Perikanan serta Perdagangan. Potensi yang ada ini sangat memungkinkan untuk merefleksikan pembangunan ekonomi Peternakan, pertanian dan ekonomi perdagangan sebagai kegiatan inovasi yang direplikasikan oleh semua Desa di wilayah Kecamatan Talawi. Sebagai anggota Tim Pelaksana Inovasi Desa ( TPID ), kami akan senantiasa mendedikasikan diri kami untuk terwujudnya tujuan dari program inovasi ini.

B.

Tujuan Bahwa Program Inovasi Desa khususnya pada semua Desa yang ada di wilayah Kecamatan Talawi, secara umum diharapkan mampu menciptakan penggunaan Dana Desa untuk pembiayaan kegiatan pembangunan Desa yang dapat meningkatkan kesejahteraan masyarakat, dan secara khusus bagi Desa menjadi sarana untuk tercapainya : 1) Terkelolanya secara maksimal potensi sumber daya alam di semua desa di wilayah Kecamatan Talawi; 2) Terciptanya pertumbuhan ekonomi yang sehat dan stabil untuk kesejahteraan masyarakat; 3) Terwujudnya desa yang kuat dan mandiri didukung oleh besarnya Pendapatan Asli Desa atau PA-Des yang bersumber dari hasil usaha Desa; serta 4) Terbukanya lapangan kerja dan kesempatan kerja bagi masyarakat.

C.

Uraian Kegiatan Program Inovasi Desa (PID) di wilayah Kecamatan Talawi, sebelum terbentuknya Tim Pelaksana Inovasi Desa (TPID) dan selanjutnya dengan tahapan rencana kegiatan sebagai berikut : 1) Sosialisasi PID di 19 (Sembilan belas) Desa oleh PLD, PD dan Tenaga Ahli; 2) Musyawarah Antar Desa (MAD) Sosialisasi dan pembentukan TPID; 3) Rapat Kerja TPID menyusun rencana kegiatan disertai dukungan anggaran dalam RAB, yang secara umum meliputi : 3.1) Kegiatan sosialisasi ke 19 (Sembilan belas) Desa untuk melakukan identifikasi rencana kegiatan replikasi inovasi; 3.2) Melakukan fasilitasi Desa yang mereplikasi kegiatan inovasi ke dalam pelaksanaan Musyawarah Desa perencanaan pembangunan desa (RPJM-Desa dan RKP-Desa) untuk bahan APB-Desa; 3.3) Melakukan fasilitasi Desa dalam pelaksanaan pengelolaan Inovasi Desa (identifikasi, dokumentasi, eksposisi dan replikasi); 3.4) Menyebarluaskan informasi tentang replikasi inovasi Desa melalui iklan Koran, Radio dan Media sosial lainnya; dan 3.5) Berperan aktif dalam penyelenggaraan Bursa Inovasi. 4) Menyelenggarakan MAD Pertanggung jawaban DOK.

D.

Komponen Pembiayaan Dana Operasional Kegiatan (DOK) Program Inovasi Desa digunakan untuk pembiayaan meliputi 2 (dua) komponen utama, yang kemudian dijabarkan dalam beberapa kegiatan antara lain : 1) Dukungan tehadap penyelenggaraan Bursa Inovasi Desa sebesar maksimal 10% dari DOK atau sebesar Rp. 7.821.000,-; dan 2) Pengelolaan Pengetahuan dan Inovasi di Desa dan Kecamatan sebesar minimal (90%) dari DOK atau sebesar Rp. 70.390.810,yang digunakan untuk pembiayaan kegiatan, antara lain : a. Penyelenggaraan Musyawarah Desa 2 kali Rp. 3.376.000,b. Peningkatan Kapasitas (Pelatihan TPID) Rp. 7.000.000,c. Biaya Capturing Inovasi Rp. 19.440.000,d. Biaya Administrasi Keu. dan Pelaporan Rp. 1.433.800,e. Biaya Reflikasi Inovasi Rp. 10.925.000,f. Biaya Monitoring dan Evaluasi Rp. 12.350.000,g. Biaya P2KTD Rp. 15.000.000,h. Kegiatan lainnya Rp. 866.010,yang setiap item kegiatan terurai secara detail dalam Rencana Anggaran dan Biaya (RAB) terlampir.

E.

Penutup Bahwa muatan isi dari proposal ini, kami sadari masih belum sempurna untuk itu saran, kritik dan masukan sangat kami harapkan dari semua pihak khususnya para pendamping dan tenaga ahli untuk perbaikan lebih lanjut. Untuk itu kami segenap anggota TPID Kecamatan Talawi menyampaikan apresiasi dan ucapan terima kasih kepada mereka yang selalu mendampingi kami dalam pelaksanaan tugas dan fungsi kami sebagai TPID. Semoga Proposal ini cukup menjadi syarat untuk pengajuan pembayaran DOK menunjang pelaksanaan Program Inovasi Desa.

LAMPIRAN

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA Jalan Perintis Kemerdekaan No.39 Telp. (061) 4521130 – 4150933 Fax. 4150933 Medan - 20234

DATA ANGGOTA TPID

No.

NAMA

ALAMAT

Tempat/Tgl. LAHIR

Umur (Thn)

Jabatan (dlm TPID)

1.

KETUA

2.

Bendahara

3.

Ang. Bid. PPPID

4.

Ang. Bid. PPPID

5.

Ang. Bid. PPPID

6.

Ang. Bid. Verifikator

7.

Ang. Bid. Verifikator

Talawi, 5 September 2018 TPID KEC. TALAWI,

....................... KETUA

Catatan

: SK Pengangkatan TPID terlampir

Ket.

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA Jalan Perintis Kemerdekaan No.39 Telp. (061) 4521130 – 4150933 Fax. 4150933 Medan - 20234

DAFTAR HADIR RAPAT TPID Hari/Tanggal : Kamis, 6 September 2018 Topik Pembahasan : Penyusunan, Pembahasan dan Penetapan Proposal Pengajuan DOK tahap I 75%). No.

NAMA

ALAMAT

JABATAN

1.

Ketua

2.

Bendahara

3.

Ang. Bid. PPPID

4.

Ang. Bid. PPPID

5.

Ang. Bid. PPPID

6.

Ang. Bid. Verifikator

7.

Ang. Bid. Verifikator

8.

PDP

9.

PDTI

10.

KASI PMD Kec.

11.

PLD

12.

PLD

13

PLD

14

PLD

TANDA TANGAN 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

TPID KEC. TALAWI,

................ KETUA

LAMPIRAN 1.2

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA Jalan Perintis Kemerdekaan No.39 Telp. (061) 4521130 – 4150933 Fax. 4150933 Medan - 20234

KEPUTUSAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN DINAS PMD PROVINSI SUMATERA UTARA NOMOR : ………………………………… TENTANG PENETAPAN PENERIMA BANTUAN PEMERINTAH PPID TAHUN ANGGARAN 2018

Menimbang

Mengingat

: a. bahwa dalam rangka mendukung Program Inovasi Desa, maka perlu diberikan bantuan operasional kepada Tim Pelaksana Inovasi Desa di Kecamatan; b. bahwa untuk merealisasikan program dimaksud pada diktum (a), dipandang perlu menetapkan nama penerima Dana Bantuan Pemerintah PPID. : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara. 2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara. 3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa. 4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa sebagaimana telah dirubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan UndangUndang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa. 5. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara sebagaimana telah dirubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara. 6. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 4 Tahun 2015 tentang Perubahan Keempat atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.

7. Peraturan Presiden Nomor 2 Tahun 2015 tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional 2015-2019. 8. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2015 tentang Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi. 9. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah pada Kementerian Negara/Lembaga sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 173/PMK.05/2016 tentang perubahan atas Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah pada Kementerian Negara/Lembaga. 10. Peraturan Menteri Desa, PDT dan Transmigrasi RI Nomor 27 Tahun 2016 tentang Pedoman Umum Dalam Rangka Penyaluran Dana Bantuan di Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi. 11. Keputusan Menteri Desa, PDT dan Transmigrasi RI Nomor 48 Tahun 2018 tentang Penetapan Pedoman Umum Program Inovasi Desa. Memperhatikan

: Surat Keputusan Direktur Jenderal Pembangunan dan Pemberdayaan Masyarakat Desa Kementerian Desa, PDT dan Transmigrasi Nomor 24 Tahun 2018 tentang Petunjuk Teknis Bantuan Pemerintah PPID. MEMUTUSKAN:

Menetapkan

Pertama

Kedua

Ketiga

Keempat

: KEPUTUSAN CAMAT TALAWI NOMOR: 13/XI/KSS/ 2018 TANGGAL 13 SEPTEMBER 2018 TENTANG PENETAPAN TIM PELAKSANA INOVASI DESA (TPID) KECAMATAN TALAWI KABUPATEN BATU BARA PROVINSI SUMATERA UTARA. : Menetapkan TPID Kecamatan Talawi Kabupaten Batu Bara Provinsi Sumatera Utara sebagai penerima Bantuan Pemerintah PPID Tahun Anggaran 2018. : Bahwa besar Dana Bantuan Pemerintah PPID sebesar Rp. 78.211.810,- (Tujuh Puluh Delapan Juta Dua Ratus Sebelas ribu Delapan Ratus Sepuluh rupiah). : Pencairan Dana Bantuan Pemerintah PPID dicairkan dalam 2 (dua) tahap. Tahap pertama 75% dan Tahap kedua 25%. : Pembayaran Dana Bantuan Pemerintah PPID dilakukan melalui mekanisme LS Bank Pemerintah.

Kelima

: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini akan diubah dan dibetulkan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di

: Medan

Pada Tanggal

:

September 2018

PPK DINAS PMD PROVINSI SUMATERA UTARA,

Ir. H. ASPAN SOFIAN, MM NIP. 19630313 199103 1 006

Tembusan Kepada Yth. : 1. Direktur Jenderal PPMD Kementerian Desa, PDT dan Transmigrasi. 2. Kepala Dinas PMD Provinsi Sumatera Utara. 3. Kepala Dinas Sosial, PMD dan P3A Kabupaten Batu Bara. 4. Camat Talawi Kabupaten Batu Bara. 5. Tim Inovasi Kabupaten Batu Bara.

LAMPIRAN 1.3

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA Jalan Perintis Kemerdekaan No.39 Telp. (061) 4521130 – 4150933 Fax. 4150933 Medan - 20234

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA NOMOR : ………………………………… tentang PEMBERIAN BANTUAN PEMERINTAH PPID antara DINAS PMD PROVINSI SUMATERA UTARA dengan TPID KECAMATAN TALAWI KABUPATEN BATU BARA PROVINSI SUMATERA UTARA Pada hari ini, Kamis tanggal Dua Puluh Tiga bulan September tahun dua ribu tujuh belas kami yang bertanda tangan di bawah ini: 1.

Nama : Ir. H. Aspan Sofian, MM NIP : 19630313 199103 1 006 Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Alamat : Jalan Perintis Kemerdekaan No.39 Medan yang bertindak untuk dan atas nama Dinas PMD Provinsi Sumatera Utara dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2.

Nama Jabatan

Alamat

: .................... : Ketua TPID Kecamatan Talawi Kabupaten Batu Bara Provinsi Sumatera Utara, berdasarkan Surat Keputusan Camat Talawi Nomor ../TL/IX/2018 Tanggal 13 September 2018 : ..................... Kecamatan Talawi Kabupaten Batu Bara.

Yang bertindak untuk dan atas nama TPID Kecamatan Talawi Kabupaten Batu Bara Provinsi Sumatera Utara, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK. PARA PIHAK menerangkan terlebih dahulu bahwa berdasarkan: 1) 2) 3) 4)

Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara; Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara; Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa; Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa sebagaimana telah dirubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014

5)

6)

7)

8) 9) 10)

11)

12) 13)

tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa; Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara sebagaimana telah dirubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara; Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 4 Tahun 2015 tentang Perubahan Keempat atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah; Peraturan Presiden Nomor 2 Tahun 2015 tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional 2015-2019; Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2015 tentang Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi; Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah pada Kementerian Negara/Lembaga sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 173/PMK.05/2016 tentang perubahan atas Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah pada Kementerian Negara/Lembaga; Peraturan Menteri Desa, PDT dan Transmigrasi RI Nomor 27 Tahun 2016 tentang Pedoman Umum Dalam Rangka Penyaluran Dana Bantuan di Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi; Keputusan Menteri Desa, PDT dan Transmigrasi RI Nomor 83 Tahun 2018 tentang Penetapan Pedoman Umum Program Inovasi Desa; dan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor ….......................... Tanggal...... September 2018 Tentang Penetapan Penerima Dana Bantuan Pemerintah PPID.

PARA PIHAK menyatakan bahwa: 1) 2) 3)

PIHAK PERTAMA memberikan Dana Bantuan Operasional Kegiatan kepada PIHAK KEDUA untuk melaksanakan Program Bantuan Pemerintah PPID; PIHAK KEDUA menerima tugas yang diberikan PIHAK PERTAMA, sebagaimana dimaksud butir 1) di atas; PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk menandatangani Surat Perjanjian ini dengan ketentuan dan syarat-syarat yang tercantum dalam Pasal-Pasal tersebut di bawah ini. Pasal 1 MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Maksud dibuanyat perjanjian ini adalah untuk mengatur pelaksanaan penyaluran Dana Bantuan Pemerintah PPID yang dananya berasal dari DIPA Satker Dinas Pemberdayaan Masyarakat Desa Daerah Provinsi Sumatera Utara Tahun Anggaran 2018.

(2) Tujuan dibuatnya perjanjian ini adalah agar pelaksanaan penyaluran Dana Bantuan Pemerintah PPID dilakukan secara lebih efektif, efisien dan akuntabel. Pasal 2 NILAI BANTUAN PEMERINTAH PPID Nilai bantuan ditetapkan melalui Keputusan Menteri Desa, PDT dan Transmigrasi Nomor 83 Tahun 2018 tentang Penetapan Pedoman Umum Program Inovasi Desa. Pasal 3 PEMBEBANAN DANA BANTUAN PEMERINTAH PPID Dana Bantuan Pemerintah PPID dibebankan pada DIPA Satker Dinas Pemberdayaan Masyarakat Desa Daerah Provinsi Sumatera Utara Tahun Anggaran 2018. Pasal 4 TATA CARA PENYALURAN (1) Penyaluran Dana Bantuan Pemerintah PPID dilakukan dengan pengajuan Surat Perintah Membayar kepada KPPN Luwuk oleh PIHAK PERTAMA untuk selanjutnya diterbitkan Surat Pencairan Dana yang ditujukan langsung kepada rekening PIHAK KEDUA. (2) Pencairan pembayaran tahap pertama (75%) dilakukan setelah PIHAK KEDUA mengajukan Rencana Kegiatan dan Anggaran kepada PIHAK PERTAMA dengan dilampiri: a. Rencana Pengeluaran Dana Bantuan Pemerintah PPID; b. Perjanjian Kerja Sama yang telah ditandatangani oleh penerima bantuan; c. Kuitansi Bukti Penerimaan Uang yang telah ditandatangani oleh penerima bantuan; dan d. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB). (3) Pencairan pembayaran tahap kedua (25%) dilakukan setelah PIHAK KEDUA mengajukan Rencana Kegiatan dan Anggaran kepada PIHAK PERTAMA dengan dilampiri: a. Rencana Pengeluaran Dana Bantuan Pemerintah PPID; b. Perjanjian Kerja Sama yang telah ditandatangani oleh penerima bantuan; c. Kuitansi Bukti Penerimaan Uang yang telah ditandatangani oleh penerima bantuan; d. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB); e. Berita Acara Serah Terima (BAST) Bantuan Pemerintah PPID Tahap Pertama; dan f. Laporan Pertanggung jawaban Bantuan Pemerintah PPID Tahap Pertama. (4) PIHAK PERTAMA memproses tagihan dan menerbitkan Surat Perintah Membayar, sebagaimana dimaksud pada ayat (1), paling lambat 2 (dua) hari kerja setelah diterima tagihan dari PIHAK KEDUA secara benar dan lengkap.

Pasal 5 HAK DAN KEWAJIBAN (1) Hak dan Kewajiban PIHAK PERTAMA meliputi: a. PIHAK PERTAMA berhak melakukan monitoring penggunaan Dana Bantuan Pemerintah PPID yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA; b. PIHAK PERTAMA berhak meminta laporan secara periodik mengenai pelaksanaan kegiatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA; dan c. PIHAK PERTAMA berkewajiban menyalurkan Dana Bantuan Pemerintah PPID kepada PIHAK KEDUA setelah dipenuhi syarat-syarat Penyaluran Dana Bantuan Pemerintah PPID. (2) Hak dan Kewjiban PIHAK KEDUA meliputi: a. PIHAK KEDUA berhak untuk menerima Dana Bantuan Pemerintah PPID sebagaimana ditetapkan dalam Pasal 2 dalam hal telah menyampaikan b. syarat-syarat penyaluran Dana Bantuan Pemerintah PPID kepada PIHAK PERTAMA; c. PIHAK KEDUA berkewjiban menggunakan Dana Bantuan Pemerintah PPID sesuai Petunjuk Teknis pelaksanaan Dana Bantuan Pemerintah PPID; d. PIHAK KEDUA berkewajiban melaporkan penggunaan Dana Bantuan Pemerintah PPID kepada PIHAK PERTAMA; e. PIHAK KEDUA berkewajiban menyetorkan ke Kas Negara sisa Dana Bantuan Pemerintah PPID yang tidak digunakan 5 (lima) hari kerja setelah kegiatan selesai atau paling lambat sampai dengan akhir tahun anggaran 2018; dan f. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk pengawasan/pemeriksaan yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA. Pasal 6 PERNYATAAN KESANGGUPAN (1) PIHAK KEDUA sanggup menggunakan Dana Bantuan Pemerintah PPID sesuai dengan Petunjuk Teknis Pelaksanaan Dana Bantuan Pemerintah PPID. (2) PIHAK KEDUA terlebih dahulu menyerahkan Dokumen pembentukan TPID kepada Tim Inovasi Kabupaten untuk dilakukan verifikasi diserahkan ke PPK Dinas PMD Provinsi Sumatera Utara untuk dilakukan verifikasi ulang. (3) PIHAK KEDUA terlebih dahulu menyerahkan dokumen permintaan dan pertanggungjawaban Dana Bantuan Pemerintah PPID kepada Tim Inovasi Kabupaten untuk dilakukan verifikasi sebelum diserahkan ke PPK Dinas PMD Provinsi Sumatera Utara untuk dilakukan verifikasi ulang. (4) PIHAK KEDUA sanggup membuat rekapitulasi yang memuat: a. dana yang diterima; b. dan yang direalisasikan; dan c. sisa dana. (5) Rekapitulasi sebagaimana dimaksud pada ayat (4), sudah harus diterima Tim Inovasi Kabupaten Batu Bara untuk diverifikasi paling lambat pada

batas waktu pelaksanaan sebagaimana disebut dalam Pasal 5 ayat (2) huruf d. (6) Dana yang direalisasikan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf b, adalah realisasi yang telah dibuktikan dengan dokumen pendukung dan dijilid sebagai Laporan Pertanggungjawaban Dana Bantuan Pemerintah PPID. (7) Jika terdapat kegiatan yang telah dilaksanakan namun Laporan Pertanggung jawaban Dana Bantuan Pemerintah PPID belum dijilid, maka dana dianggap belum digunakan dan akan dihitung sebagai sisa dana pada batas waktu pelaksanaan. (8) PIHAK KEDUA sanggup menyetorkan ke Kas Negara, sisa Dana Bantuan Pemerintah PPID sebagaimana disebut pada ayat (4) huruf c, dengan Formulir Surat Setoran Pengembalian Belanja (SSPB). Pasal 7 SANKSI Dalam hal PIHAK KEDUA tidak melaksanakan sebagian atau seluruhnya isi perjanjian ini, PIHAK PERTAMA akan mengenakan sanksi berupa sanksi administrative sampai dengan sanksi pemberhentian penyaluran Dana Bantuan Pemerintah PPID pada tahun berikutnya termasuk melaporkan kepada pihak yang berwajib apabila ditemukan unsur tindak pidana.

Pasal 8 LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN (1) Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) yang selanjutnya disebut Laporan Kegiatan disusun dan dijilid berdasarkan item kegiatan. (2) Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus sudah diterima Tim Inovasi Kabupaten Batu Bara dengan batas waktu sesuai yang tertulis dalam Pasal 5 ayat (2) huruf d. Pasal 9 PENGAKHIRAN PERJANJIAN KERJASAMA (1) Perjanjian ini berakhir pada tanggal 31 Desember 2018. (2) Surat Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu pihak sebelum jangka waktu Perjanjian berakhir atas terjadinya salah satu kondisi, antara lain: a. Ada ketentuan Perundang-undangan dan/atau kebijakan Pemerintah yang tidak memungkinkan berlangsungnya Surat Perjanjian ini; dan b. Salah satu pihak mengakhiri Perjanjian ini karena adanya peristiwa Wanprestasi terhadap ketentuan hak dan kewajiban. (3) PIHAK yang berkehendak untuk mengakhiri Surat Perjanjian ini sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b, dengan ketentuan sebagai berikut: a. Harus memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK lainnya dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum tanggal pengakhiran yang dikehendaki; b. Tidak menghapuskan hak, kewajiban dan tanggungjawab masingmasing pihak yang harus dilakukan dan/atau diselesaikan terhadap

pihak lainnya berdasarkan ketentuan-ketentuan dalam Surat Perjanjian ini; dan c. PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk mengenyampingkan ketentuan Pasal 1266 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, sehingga pengakhiran Surat Perjanjian dengan alasan sebagaimana diatur dalam Surat Perjanjian ini secara sah cukup dilakukan dengan pemberitahuan tertulis dari masing-masing pihak dan tidak memerlukan penetapan atau putusan Pengadilan. Pasal 10 PENYELESAIAN PERSELISIHAN (1) PARA PIHAK berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan Surat Perjanjian ini atau interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan ini. Penyelesaian secara damai dapat dilakukan melalui (2) Musyawarah secara langsung antara PARA PIHAK atau melalui perantaraan pihak ketiga yang disepakati oleh PARA PIHAK dalam bentuk mediasi. (3) Apabila penyelesaian perselisihan tidak dapat dilakukan oleh PARA PIHAK secara Musyawarah, PARA PIHAK dapat menetapkan Pengadilan Negeri Banggai di Luwuk sebagai tempat penyelesaian perselisihan. Pasal 11 PENYELESAIAN PERSELISIHAN (1) PARA PIHAK menyatakan telah menyetujui untuk melaksanakan Perjanjian ini sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. (2) Perjanjian ini terdiri dari 6 (enam) halaman yang merupakan satu kesatuan dan menjadi bagian yang tidak dapat dipisahkan dengan perjanjian ini yang dibubuhi paraf pada setiap halaman kecuali pada halaman terakhir dan halaman lampiran yang ditandatangani oleh PARA PIHAK. (3) Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli, bermeterai cukup untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA. Ditetapkan di

: Medan

Pada Tanggal

:.. September 2018

Untuk dan atas nama Dinas PMD, Provinsi Sumatera Utara

Untuk dan atas nama TPID Kecamatan Talawi Kab. Batu Bara Provinsi Sumut

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

KETUA,

Ir. H. ASPAN SOFIAN, MM NIP. 19630313 199103 1 006

.......................

Rangkap # 1 : meterai ditempel ditandatangan Ketua TPID untuk disimpan PPK; Rangkap # 2 : meterai ditempel ditandatangan PPK untuk disimpan Ketua TPID;

LAMPIRAN 1.5

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA Jalan Perintis Kemerdekaan No.39 Telp. (061) 4521130 – 4150933 Fax. 4150933 Medan - 20234

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB) PENGELOLAAN PENGETAHUAN DAN INOVASI DESA (PPID) TAHUN ANGGARAN 2018 Provinsi Kabupaten Kecamatan

: SUMATERA UTARA : BATU BARA : TALAWI

Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. 2. 3.

Nama Ketua TPID Alamat TPID

4.

Nama Bantuan

: ............... : KECAMATAN TALAWI : .................... KECAMATAN TALAWI KAB. BATU BARA : BANTUAN PEMERINTAH PPID

Dengan Surat Keputusan Nomor : ………………………….………………………… dan Perjanjian Kerja Sama Nomor : ……………………………..……………………… mendapatkan Bantuan Pemerintah PPID sebesar Rp. 78.211.810,- (Tujuh Puluh Delapan Juta Dua Ratus Sebelas ribu Delapan Ratus Sepuluh rupiah). Dengan ini menyatakan bahwa: 1.

2. 3. 4. 5.

Sampai dengan bulan November tahun 2018 telah menerima pencairan dana dengan nilai nominal sebesar Rp. 58.658.858,- (Lima Puluh Delapan Juta Enam Ratus lima Puluh Delapan Ribu Delapan Ratus Lima Puluh Delapan Rupiah), dengan rincian penggunaan sebagai berikut: a. Jumlah total dan yang telah diterima : Rp. 58.658.858,b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 58.658.858,c. Jumlah total sisa dana : Rp. 0,Persentase jumlah Dana Bantuan Pemerintah PPID yang telah dipergunakan adalah sebesar Rp. 58.658.858,- (100%). Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak menerima. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh Aparat fungsional pemerintah maupun oleh auditor external.

6.

Apabila dikemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Talawi,

September 2018

TPID KECAMATAN TALAWI Ketua,

.................

LAMPIRAN

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA Jalan Perintis Kemerdekaan No.39 Telp. (061) 4521130 – 4150933 Fax. 4150933 Medan - 20234

KWITANSI TANDA BUKTI PENERIMAAN UANG Terima dari

: PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) DINAS PMD PROVINSI SUMATERA UTARA.

Uang sebesar

: LIMA PULUH DELAPAN JUTA ENAM RATUS LIMA PULUH DELAPAN RIBU DELAPAN RATUS LIMA PULUH DELAPAN RUPIAH.

Untuk pembayaran

: DANA BANTUAN PEMERINTAH PPID KECAMATAN TALAWI TAHAP PERTAMA SEBESAR (75%)

Terbilang

:

# Rp. 58.658.858,- #

MENEGTAHUI: Dinas PMD, Provinsi Sumatera Utara PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

Ir. H. ASPAN SOFIAN, MM NIP. 19630313 199103 1 006

YANG MENERIMA TPID Kecamatan Talawi Kab. Batu bara Provinsi Sumut KETUA,

.......................