5_6154582534807093254-1.pdf
This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA
Overview
Download & View 5_6154582534807093254-1.pdf as PDF for free.
More details
- Words: 414
- Pages: 1
FORMULIR PENAPISAN SASARAN PEMBERIAN OBAT MASSAL PENCEGAHAN (POMP) FILARIASIS Nama Responden: Alamat (RT/RW/Dusun/Desa/Kelurahan)
No Uraian 1 Apakah selama ini pernah dinyatakan menderita penyakit jantung oleh tenaga kesehatan ( dokter/perawat/bidan) 2 Apakah pernah ada gejala /riwayat : a. Nyeri dada/rasa tertekan berat/rasa diremas remas dan sesak nafas secara terus menerus lebih dari 15 menit. Rasa nyeri tersebut tidak hilang setelah istirahat b. Jantung berdebar-debar tanpa sebab lebih dari 30 menit dan berulang c. Sesak nafas berat setelah beraktifitas berat atau pada saat tidur tanpa bantal d. Tungkai bawah bengkak e. Waktu kecil, bibir kebiruan saat menangis atau melakukan aktifitas f. Sakit dan bengkak sendi yang berpindah-pindah ketika berusia <16 tahun 3 Dalam 12 bulan terakhir, apakah pernah dinyatakan menderita asma oleh tenaga kesehatan (dokter/perawat/bidan) 4 Dalam 12 bulan terakhir, apakah pernah mengalami sesak nafas disertai nafas berbunyi (mengi) atau rasa berat di dada atau batuk, terutama dini hari atau malam hari, yang semua gejala tersebut diawali dengan pencetus tertentu (pajanan alergen, pajatan polutan, stres, aktivitas fisik, perubahan cuaca) 5 Dalam 12 bulan terakhir, apakah pernah dinyatakan menderita hipertensi atau penyakit tekanan darah tinggi oleh tenaga kesehatan (dokter/perawat/bidan) 6 Apakah pernah beberapa kali mempunyai tekanan darah 160/100 atau lebih? 7 Apakah minum obat anti hipertensi/obat penurun tekanan darah secara rutin? 8 Apakah minum obat tradisional untuk menurunkan tekanan darah? 9 Dalam 12 bulan terakhir, apakah pernah dinyatakan menderita stroke oleh tenaga kesehatan (dokter/perawat/bidan) 10 Dalam 12 terakhir , apakah pernah mengalami kelumpuhan pada satu sisi tubuh atau pada otot wajah, atau bicara pelo, secara mendadak selama minimal 24 jam? 11 Dalam 12 bulan terakhir , apakah pernah dinyatakan menderita gangguan ginjal oleh tenaga kesehatan (dokter/perawat/bidan) dan melakukan cuci darah? 12 Dalam 12 bulan terakhir, apakah pernah didiaognosis menderita penyakit hati oleh tenaga kesehatan (dokter/perawat/bidan) 13 Dalam 12 bulan terakhir, apakah pernah menderita demam, lemah, gangguan saluran cerna (mual, muntah , tidak nafsu makan), nyeri pada perut kanan atas disertai urin warna seperti air teh pekat, mata atau kulit berwarna kuning? 14 Apakah pernah menderita kejang /ayan/epilepsi? 15 Untuk perempuan, apakah sedang hamil/terlambat datang bulan?
Jawaban Ya
Tidak
...........
..........
..........
..........
..........
..........
.......... ..........
.......... ..........
..........
..........
...........
..........
..........
.........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
.......... ..........
.......... ..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
.......... .......... ..........
.......... .......... ..........
Apabila terdapat salah satu jawaban adalah (Ya), maka konsultasikan ke dokter atau petugas kesehatan lain (perawat/bidan), sebelum pemberian obat pencegahan filariasis. Dokter berwenang menentukan pemberian obat dilakukan atau ditunda.
No Uraian 1 Apakah selama ini pernah dinyatakan menderita penyakit jantung oleh tenaga kesehatan ( dokter/perawat/bidan) 2 Apakah pernah ada gejala /riwayat : a. Nyeri dada/rasa tertekan berat/rasa diremas remas dan sesak nafas secara terus menerus lebih dari 15 menit. Rasa nyeri tersebut tidak hilang setelah istirahat b. Jantung berdebar-debar tanpa sebab lebih dari 30 menit dan berulang c. Sesak nafas berat setelah beraktifitas berat atau pada saat tidur tanpa bantal d. Tungkai bawah bengkak e. Waktu kecil, bibir kebiruan saat menangis atau melakukan aktifitas f. Sakit dan bengkak sendi yang berpindah-pindah ketika berusia <16 tahun 3 Dalam 12 bulan terakhir, apakah pernah dinyatakan menderita asma oleh tenaga kesehatan (dokter/perawat/bidan) 4 Dalam 12 bulan terakhir, apakah pernah mengalami sesak nafas disertai nafas berbunyi (mengi) atau rasa berat di dada atau batuk, terutama dini hari atau malam hari, yang semua gejala tersebut diawali dengan pencetus tertentu (pajanan alergen, pajatan polutan, stres, aktivitas fisik, perubahan cuaca) 5 Dalam 12 bulan terakhir, apakah pernah dinyatakan menderita hipertensi atau penyakit tekanan darah tinggi oleh tenaga kesehatan (dokter/perawat/bidan) 6 Apakah pernah beberapa kali mempunyai tekanan darah 160/100 atau lebih? 7 Apakah minum obat anti hipertensi/obat penurun tekanan darah secara rutin? 8 Apakah minum obat tradisional untuk menurunkan tekanan darah? 9 Dalam 12 bulan terakhir, apakah pernah dinyatakan menderita stroke oleh tenaga kesehatan (dokter/perawat/bidan) 10 Dalam 12 terakhir , apakah pernah mengalami kelumpuhan pada satu sisi tubuh atau pada otot wajah, atau bicara pelo, secara mendadak selama minimal 24 jam? 11 Dalam 12 bulan terakhir , apakah pernah dinyatakan menderita gangguan ginjal oleh tenaga kesehatan (dokter/perawat/bidan) dan melakukan cuci darah? 12 Dalam 12 bulan terakhir, apakah pernah didiaognosis menderita penyakit hati oleh tenaga kesehatan (dokter/perawat/bidan) 13 Dalam 12 bulan terakhir, apakah pernah menderita demam, lemah, gangguan saluran cerna (mual, muntah , tidak nafsu makan), nyeri pada perut kanan atas disertai urin warna seperti air teh pekat, mata atau kulit berwarna kuning? 14 Apakah pernah menderita kejang /ayan/epilepsi? 15 Untuk perempuan, apakah sedang hamil/terlambat datang bulan?
Jawaban Ya
Tidak
...........
..........
..........
..........
..........
..........
.......... ..........
.......... ..........
..........
..........
...........
..........
..........
.........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
.......... ..........
.......... ..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
.......... .......... ..........
.......... .......... ..........
Apabila terdapat salah satu jawaban adalah (Ya), maka konsultasikan ke dokter atau petugas kesehatan lain (perawat/bidan), sebelum pemberian obat pencegahan filariasis. Dokter berwenang menentukan pemberian obat dilakukan atau ditunda.
More Documents from "muhammad asyrofi"
5_6239819536640507918.pdf
June 2020 5
Form Pemeriksaan Dan Petunjuk Pengisian Form.pdf
June 2020 6
5_6154582534807093254-1.pdf
June 2020 6
Doc-20180414-wa0038.xlsx
June 2020 5
Form Pemeriksaan Dan Petunjuk Pengisian Form.pdf
June 2020 5