KOMITMEN FASILITAS KESEHATAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: …………………………………………………..
Jabatan
: …………………………………………………..
Nama FKTP/Apotek/Lab
: ……………………………………………………
Alamat FKTP/Apotek/Lab
: ………………………………………………….. …………………………………………………
Dengan ini menyatakan : 1. 2. 3. 4. 5.
Bersedia mematuhi ketentuan Program Jaminan Kesehatan Nasional Bersedia memenuhi Jam Praktik. Bersedia menggunakan Aplikasi SIM BPJS. Bersedia memberikan pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku* Bersedia mengelola peserta penderita penyakit kronis*
Demikian komitmen ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.
……………, …………………..20….
Penanggung Jawab, Materai Rp 6000
( ……………………………. ) Keterangan: *) tidak berlaku bagi praktik dokter gigi perorangan, apotek, dan laboratorium.