51269_formulir Pnukmppd.docx

SPMI-20-/FR-FK-20-74

FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA Data Pribadi  Nomor Nim PSPD  Nama Lengkap  Jenis Kelamin  Kota Lahir  Tanggal Lahir 

: 406162042 : Gigin Sandria : Laki-Laki : Koba : 12 Juni 1994

Nomor KTP

: 1904011206940001

Keterangan Pendidikan  Tahun Masuk FK UNTAR

: 2012



Awal Masuk PSPD

: 2017



Jumlah SKS S. Ked.

: 151



Jumlah IPK S. Ked.

: 3,01



No. Seri Ijasah S. Ked.

: 0045/KU-UNTAR/I/2017



Tanggal Lulus/Yud. S. Ked.

: 25 Januari 2017

Nomor Telepon/E-Mail  No. HP  Telepon  E-Mail

: 081239665956 :: [email protected]

Alamat Rumah/Korespondensi  Jalan : Jl. Senang Hati 

Provinsi

: Bangka Belitung



Kabupaten/Kota

: Bangka Tengah



Kecamatan

: Koba



Kelurahan

: Koba



RT

: 08



RW

: 08



Kode Pos

: 33181

Jenis Uji Kompetensi  First Taker (CBT/OSCE)   

: CBT, OSCE

Retaker (CBT/OSCE) Pilihan Ujian Hari Minggu Karena Pemeluk Advent

:-

Periode UKMPPD

: Mei 2019

:-

 Pilihan Lokasi Ujian CBT : Universitas Tarumanagara Menyatakan bahwa data yang tercantum di atas adalah benar Jakarta, 14 Februari 20019 Yang membuat pernyataan

Gigin Sandria Lampiran : 1. Pas foto terbaru ukuran 3 x 4 = 2 lembar, 4 x 6 = 2 lembar 2. Foto copi KTP 3. Foto copi Ijasah S. Ked dan Transkrip Nilai yang sudah dilegaliser = 1 lembar 4. Akte Lahir = 1 lembar 5. Bagi peserta Retaker agar melampirkan foto copi Kartu Peserta Ujian 6. Semua data dicopi dalam CD format : jpeg, pdf (ukuran 200 x 300 px/512kb)