5 Tratamiento

Capítulo 1. 14. Isquemia arterial periférica aguda 5. TRATAMIENTO 5.1. TRATAMIENTO QUIRURGICO Al diagnosticar una oclusión arterial aguda, los objetivos del tratamiento deben ser limitar la formación de coágulos, evaluar la necesidad de una cirugía y programar ésta en las condiciones más óptimas. 5.1.1 Embolia Arterial Actualmente, el tratamiento óptimo en la mayoría de los casos de embolismo arterial, es la embolectomia quirúrgica. Esto requiere un diagnóstico rápido de isquemia arterial aguda, junto con el reconocimiento de una etiología embólica, basado en las características clínicas del cuadro. La mayor tendencia al tratamiento quirúrgico en los últimos 30 años se debe fundamentalmente a la introducción de los anticoagulantes, a la mejora en las técnicas de cirugía vascular y sobre todo a la simplificación en el procedimiento quirúrgico, que supuso la introducción del catéter de Fogarty para la realización de las embolectomías. Debe administrarse heparina a altas dosis de forma inmediata siempre que haya detrimento de la circulación, incluso antes de realizar una arteriografía, embolectomía o reconstrucción, en un intento de prevenir la propagación del émbolo tanto proximal como distalmente, con la formación de coágulos, que pueden marcar la diferencia entre una revascularización adecuada y una amputación. Asimismo es importante determinar las distintas patologías cardiacas que están presentes en estos pacientes con una elevada probabilidad. No obstante, la preparación preoperatoria debe ser mínima, a fin de retrasar lo menos posible la cirugía. Los estudios de laboratorio deben incluir hemograma completo con estudio de coagulación, electrolitos en sangre, enzimas miocárdicas y determinación de creatinina y BUN. Una radiografía de tórax y un ECG deben ser realizados para determinar posibles procesos cardiacos. Los estudios con eco-doppler deben ser realizados en ambas extremidades, si es posible, en un intento de cuantificar y estratificar la severidad de la isuemia, los cuales sirven de control comparativo con los realizados tras la cirugía. Salvo en circunstancias muy específicas, la cirugía se efectúa bajo anestesia local con incisiones limitadas; estas dos características son muy

útiles, ya que suele tratarse de pacientes con alto riesgo. La mayor parte de las embolias de las extremidades inferiores, pueden tratarse satisfactoriamente a través de una incisión inguinal y arteriotomía femoral. Se introduce un catéter de Fogarty desinflado más allá del coágulo oclusivo, se insufla el baloncillo y a continuación se retira. Esta maniobra se repite varias veces hasta que ya no se extraen más partículas del trombo y entonces se infla el globo. Cuando el catéter no puede introducirse en sentido distal, lo más probable es que se deba a enfermedad oclusiva o a angulación de las ramas, más que a un bloqueo por un coágulo embólico. No debe introducirse el catéter a la fuerza, para evitar complicaciones traumáticas en la arteria como hemorragias, fistulas arteriovenosas , falsos aneurismas, disección o trombosis. Asimismo debe ser un solo cirujano el que realice el inflado y la retirada del catéter para determinar la tracción apropiada y la presión de inflado que debe ser usada, en un intento de disminuir los riesgos de lesión arterial traumática o la posible ruptura de placas de arteriosclerosis. Una vez restablecido el flujo sanguíneo y extraido el coágulo distal, la arteriotomía se cierra en forma primaria o con una placa. A continuación se debe verificar que la revascularización sea adecuada. El hecho de que no se extraigan más particulas del trombo y la presencia de resangrado, no aseguran la permeabilidad distal ni la revascularización. Es necesario verificarlo mediante la exploración clínica de la porción distal de la extremidad, palpando los pulsos distales, aunque estos datos son difíciles de valorar inmediatamente después de la revascularización. La presencia de enfermedad oclusiva asociada, el vasoespasmo y otros problemas similares hacen que sea dificultoso valorar una adecuada revascularización. En estos casos es útil la medición de la presión mediante sistema doppler o los registros de volumen del pulso. Sin embargo, en muchos casos la arteriografía intraoperatoria, es el mejor método para determinar una adecuada embolectomía. La angioscopia, en caso de poder realizarla, es una técnica muy útil en la determinación de la efectividad del proceso quirúrgico 37. Si la evaluación intraoperatoria por alguno de estos métodos, sugiere una extracción incompleta del émbolo, se puede recurrir a catéteres actuales que presentan una serie de modificaciones en su estructura con respecto al catéter convencional de Fogarty. Estos nuevos catéteres son especialmente útiles en la extracción de émbolos más viejos y organizados, particularmente en áreas de enfermedad arterioesclerótica difusa. Aunque la técnica de inserción, inflado y retirada es similar a la utilizada con el balón convencional, el mecanismo de atrapamiento y extracción del trombo es diferente, siendo más efectivo en la extracción

de trombos organizados y adheridos 37. Un método alternativo para la extracción de material tromboembólico retenido en vasos pequeños, que no ha podido tratarse adecuadamente con los catéteres convencionales, es el uso coadyudante de agentes trobolíticos intraarteriales. Es suficientemente conocido, que las intervenciones quirúrgicas recientes, constituyen una contraindicación para la administración de terapias trombolíticas vía sistémica, por la elevada incidencia de complicaciones hemorragicas. No obstante, hay suficiente experiencia clínica, para sugerir que la infusión intraarterial directa de agentes trobolíticos, durante la realización de procedimientos quirúrgicos es segura y a menudo beneficiosa38. Estudios experimentales sugieren que existe menos edema de reperfusión y disminución de la necrosis muscular, cuando se utilizan agentes trombolíticos39. El agente lítico empleado, la dosis y la vía y forma de administración, varían según los investigadores. Actualmente la urokinasa parece ser más rápida y segura que la estreptokinasa y bastante menos cara que el alteplase (activador del plasminogeno tisular). Se administran 250.000-350.000 U de urokinasa a través de un pequeño catéter introducido en un vaso distal, durante 30 minutos y a continuación se realiza una arteriografía. Los resultados alcanzan hasta un 70% de extremidades salvadas, atribuyendo un 47% de dicha salvación de forma directa a la utilización de agentes trombolíticos durante la intervención 40. Por lo tanto, aunque es difícil precisar si la mejora del pronóstico es debida al proceso quirurgico inicial o a la terapia trombolítica, hay suficientes evidencias en la literatura, para considerar su uso como tratamiento coadyudante si se confirma por arteriografía la presencia de material tromboembólico residual. La trombolisis intraarterial está indicada en oclusiones de menos de 2 semanas de duración, donde la extremidad es capaz de soportar un periodo de isquemia más amplio41. 5.1.2. Trombosis aguda En caso de trombosis arterial aguda es necesario identificar la causa probable de dicha trombosis, y evaluar la necesidad de cirugía inmediata. A diferencia del embolismo arterial, el tratamiento de la isquemia por trombosis casi siempre consiste en la reconstrucción arterial mediante colocación de injertos o endarterectomía, bajo anestesia general. En la mayoría de las ocasiones es preferible evitar una cirugía de urgencias por varias razones. En primer lugar, en una situación de urgencia no se puede estar seguro de si habrá más trombosis, bien proximales o distales, que determinen el fracaso de la reconstrucción arterial. En segundo, el retraso de la cirugía, permite estudiar de forma más minuciosa la enfermedad, pudiendo realizar una arteriografía preoperatoria adecuada. Por último y quizás lo más importante, el retraso quirúrgico permite el

desarrollo de una mayor circulación colateral, lo cual influye favorablemente en el resultado de los injertos. La mayoría de los autores informan de malos resultados en la cirugía de urgencia por lo que se prefiere iniciar tratamiento con heparina siempre que lo permita la viabilidad de la extremidad. El mejor recurso para definir el grado de isquemia y la viabilidad de la extremidad, es la exploración clínica. La isquemia avanzada se caracteriza por ausencia o reducción de la función motora o sensorial. El primer tipo de sensación que se pierde es el tacto ligero. La parálisis y la ausencia de sensibilidad al tacto ligero, constituyen signos graves indicadores de revascularización de urgencia. Cuando se considera que la extremidad es viable, debe continuarse con otras exploraciones y evitar el riesgo de la cirugía de urgencias, pudiendo plantearse la reconstrucción posteriormente en condiciones más favorables. Por otro lado cuando la extremidad se considera no viable, sin revascularización inmediata, esta indicada la cirugía para salvar la extremidad, que constituye la única medida contra la amputación. El tipo de reconstrucción depende de la anatomía de la patología del enfermo, por lo que es de gran importancia realizar una arteriografía preoperatoria. Cuando la trombosis se localiza en un segmento corto y la luz distal es adecuada, la trombectomía seguida de endarterectomía es de elección. Cuando la luz arterial es estrecha, lo adecuado es cerrar el segmento sometido a endarteretomía con una placa. Si la trombosis se localiza en un segmento largo o es demasiado distal debe recurrirse a las derivaciones quirúrgicas. 5.2. TRATAMIENTO NO QUIRURGICO El tratamiento quirúrgico de urgencia en la isquemia aguda, se acompaña de una mayor tasa de extremidades perdidas así como de una mayor mortalidad. Esta es la razón por la que se han invocado diferentes tipos de tratamiento no quirúrgicos. 5.2.1. Heparina en dosis elevadas Blaisdel y cols. en 1978, fueron los primeros que sugirieron la utilización de anticoagulación con heparina a dosis elevadas como el mejor tratamiento de la isquemia aguda periférica 28. En su opinión, la elevada morbimortalidad de la isquemia aguda, no se produce por el fracaso en el restablecimiento de la circulación, ya que se ha observado que esta morbimortalidad es mayor en los casos en que la técnica es eficaz y no al revés. Por el contrario, la causa son las consecuencias sistémicas de la

revascularización en el paciente de alto riesgo. Por tanto, apoyan el uso de anticoagulantes en dosis elevadas, como tratamiento primario de esta enfermedad, combinándolo con cirugía únicamente en pacientes de bajo riesgo que son atendidos dentro de las primeras 6-8 horas. La intervención quirúrgica de urgencia en pacientes con isquemia prolongada debe evitarse, ya que si el insulto isquémico es lo suficientemente grande como para ocasionar necrosis muscular, ésta estará ya establecida dentro de las primeras 8 horas. La revascularización tras este periodo de tiempo no salvará más músculo que el que pueda salvar la anticoagulación. Empleando dosis de heparina de 20.000 U en bolo seguida de 2.0004.000 U / h, estos autores obtuvieron una tasa de mortalidad del 7,5% y una tasa de extremidades salvadas del 67 %. Estas cifras son comparables a los resultados de otros estudios con sujetos de control históricos en quienes la mortalidad es del 25-29% y la tasa de salvación de extremidades es del 60-70%. Sin embargo la mayoría de los autores no recomiendan el uso de heparina a altas dosis como tratamiento único de la isquemia arterial avanzada y continúan creyendo que los pacientes con embolismo arterial tienen mejores resultados con la cirugía. La heparina en dosis elevada o la amputación inmediata, tiene aplicación en pacientes con extremidades no viables e isquemia irreversible en los cuales la revascularización no tiene ninguna posibilidad de salvar la extremidad y los efectos metabólicos de la misma, pueden ser devastadores y en ocasiones mortales. 5.2.2. Tratamiento Trombolítico En los últimos años, los agentes trombolíticos han sido empleados como tratamiento primario de las oclusiones arteriales embólicas agudas42. Dos agentes han sido utilizados en esta modalidad terapéutica; la estreptokinasa y la urokinasa. La infusión intraarterial selectiva tiene la ventaja de aportar una alta concentración de fármaco, directamente en la zona del coágulo, permitiendo una dosis total de infusión más baja y potencialmente menos efectos secundarios. Actualmente, la utilidad exacta de este tipo de tratamiento no está todavía completamente definida, persistiendo una serie de dudas. En primer lugar se necesitan de 24 a 72 horas para alcanzar la lisis del coágulo, por lo que este tipo de tratamiento no es adecuado para los casos en que la isquemia está tan avanzada, que se requiere revascularización inmediata para conservar la viabilidad de la

extremidad. En segundo lugar, cuando tiene éxito, generalmente es necesario efectuar un tratamiento quirúrgico definitivo para prevenir recidivas. En tercer lugar, la migración distal de material trombótico, por lisado parcial del trombo, puede originar embolias periféricas distales que pueden agravar la isquemia. Por tanto, el tiempo requerido, la complejidad de los cuidados del paciente, la necesidad de múltiples estudios arteriográficos para monitorizar su progresión y el elevado coste económico de estos agentes, determina que no exista una buena relación coste-beneficio. No obstante, estudios recientes han comparando los costes económicos y el pronóstico de ambos tratamientos, trombolisis vs cirugía, en pacientes con isquemia aguda de menos de 7 días de evolución, concluyendo que no existían diferencias significativas entre ambos tratamientos en cuanto a su impacto económico 43. El pronóstico clínico mejoró en el grupo tratado con trombolisis lo cual sugiere que esta modalidad puede ser adecuada para un grupo seleccionado de pacientes con isquemia aguda si son tratados en las primeras horas del evento isquémico. Es también importante destacar que el tratamiento trombolítico, presenta un riesgo pequeño pero real de complicaciones hemorrágicas graves. Teniendo en cuenta todos estos datos, podemos resumir que el tratamiento trombolítico, en la mayoría de las series no es más efectivo ni más seguro que la cirugía, pudiendo ser utilizado en grupos seleccionados de pacientes con isquemia arterial periférica, como alternativa al tratamiento quirúrgico. Esto es particularmente cierto si el émbolo es de difícil acceso quirúrgico o se trata de pacientes con elevado riesgo de intervención. 5.2.3. Tromboembolectomía aspirativa percutanea (PAT) La aspiración percutanea de material trombótico, dentro del sistema vascular, fue utilizada por primera vez por Greenfield en 1968 para el tratamiento de embolismos pulmonares. Su utilización dentro del sistema vascular periférico, inicialmente, se destinó al tratamiento de embolismos yatrogénicos tras angioplastia con balón. Turnispseed y asociados extendieron su uso al tratamiento de oclusiones arteriales agudas producidas por tromboembolismo primario o yatrogénico 45. La PAT es realizada tras una arteriografía standard y se encuentra limitada a oclusiones distales a la arteria femoral. Aunque es posible el uso de esta técnica conjuntamente con la embolectomía quirúrgica, el principal factor limitante para su uso en quirófano, es la capacidad de disponer de una adecuada fluoroscopia. Recientes estudios

indican que la utilización conjunta de PAT y trombolisis local, constituyen un adecuado tratamiento del embolismo arterial asociado con arteriopatía de extremidades inferiores 46. No obstante, actualmente la experiencia en esta técnica es bastante limitada para evaluar su utilidad en el tratamiento del embolismo agudo.