5-file-bantu-skoring-akreditasi-puskesmas-_rdows-puskesmas_jan-2018-1.xls

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior

Kriteria.1.1.1.

: KUKUTIO : KOLAKA : :

Elemen Penilaian

SKOR

EP 1.

1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan prioritas

0

EP 2

2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan jadwal pelayanan.

0

EP 3

3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan masyarakat.

0

EP 4

4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau kegiatan lainnya.

0

FAKTA DAN ANALISIS

✔

REGULASI

DOKUMEN BUKTI

SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan. RUK yang disusun terdapat analisis kebutuhan masyarakat sebagai dasar penetapan jenisjenis pelayanan

Hasil analisis kebutuhan masyarakat sebagai dasar penetapan jenisjenis pelayanan, bukti pertemuan oleh tim perencanaan untuk membahas analisis kebutuhan masyarakat yang digunakan untuk dasar menetapkan prioritas dan menyusun rencana (RUK/Renstra)

OBSERVASI

WAWANCARA Kepala Puskesmas: dasar menetapkan jenisjenis pelayanan yang disediakan oleh puskesmas

Brosur, flyer, dsb (sesuai poster, web, papan dengan media informasi pengumuman, yang ditetapkan oleh MMC, dsb puskesmas)

SK, Panduan, SOP komunikasi dengan masyarakat

Bukti-bukti pelaksanaan komunikasi timbal balik dengan masyarakat

Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakaat yang dikumpulkan melalui kegiatan survei dan/atau kegiatan lain

Kepala Puskesmas, penanggung jawab dan koordinator UKM, pelaksana, bagaimana proses menjalin komunikasi timbal balik dengan masyarakat

SIMULASI

REKOMENDASI

EP 5

5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.

0

Rencana Lima Tahunan, Hasil analisis kebutuhan RUK dan RPK masyarakat. Bukti lokmin penyusunan RUK dan RPK dengan kehadiran lintas program dan lintas sektor

Ep 6

6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas

0

Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas terdapat agenda paparan ka puskesmas ttg visi, misi, fungsi dan tupoksi puskesmas, dan paparan hasil analisis kebutuhan masyarakat sebagai dasar dalam penyusunan RUK dan RPK

Jumlah Kriteria 1.1.2. EP 1.

Bagaimana kepala puskesmas dan penanggung jawab program menyelaraskan rencana yang disusun dengan visi misi tupoksi puskesmas dan hasil analisis kebutuhan masyarakat

0

1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif untuk memberikan umpan balik tentang mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas

SKOR 0

EP 2

2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan masyarakat tentang mutu pelayanan

0

EP 3

3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap mutu pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan bagi pengguna pelayanan.

0

Jumlah

Cocokan program dengan visi, misi, tupoksi puskesmas, dan hasil analisis kebutuhan masyarakat

0

Bukti-bukti adanya umpan balik masyarakat (survey, pertemuan, kotak saran, keluhan, dsb) SK, Panduan, SOP Hasil identifikasi dan komunikasi dengan analisis umpan balik masyarakat untuk masyarakat mendapat umpan balik dari masyarakat (lihat pada 1.1.1) Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat, dan pemanfaatan umpan balik pelanggan untuk perencanaan

Bagaimana proses mengidentifikasi tanggapan masyarakat thd mutu/kinerja puskesmas

Upaya apa yang dilakukan untuk menanggapi tanggapan masyarakat thd mutu/kinerja puskesmas

Kriteria 1.1.3. EP 1

1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk perbaikan

SKOR 0

Bukti pelaksanaan pertemuan pada tingkat puskesmas maupun unit pelayanan/UKM membahas permasalahan dan proses tindak lanjut (sesuai siklus PDCA) Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya

EP 2

2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan sumber daya

0

Notulen rapat pada waktu kepala puskesmas/penanggung jawab UKM/UKP memberi pengarahan/dorongan kepada anak buah

EP 3

3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan kepada pengguna pelayanan.

0

Hasil-hasil perbaikan inovatif (proses PDCA) dapat berupa perubahan mekanisme kerja dan/atau penggunaan tehnologi untuk perbaikan mutu/kinerja pelayanan

Jumlah Kriteria 1.1.4. EP 1

EP 2

Bagaimana kepala puskesmas mendorong staf untuk berperan dalam melakukan inovasi/upaya perbaikan dan pemenuhan dukungan sumber daya

0

1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, melalui analisis kebutuhan masyarakat.

2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas sesuai dengan anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.

SKOR 0

0

Rencana lima tahunan (kalau BLUD: rencana strategi bisnis) RUK Puskesmas (kalau BLUD: Rencana Bisnis Anggaran) RPK Puskesmas lengkap dengan rencana anggaran

Cocokan dengan alokasi anggaran dari Dinas

EP 3

3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas program dan lintas sektoral.

0

EP 4

4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas.

0

EP 5

5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas.

0

Jumlah Kriteria 1.1.5. EP 1

EP 2

Bukti pertemuan lokmin perencanaan yang melibatkan lintas program dan lintas sektor Cocokan apakah RUK dan RPK berisi program kegiatan baik UKM maupun UKP Renstra/rencana lima tahunan, RUK, RPK

Cocokan kesesuaian Renstra/rencana lima tahunan, RUK,dan RPK,

0

1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan operasional.

2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian hasil pelayanan.

SKOR 0

0

SK, Panduan, SOP monitoring kinerja

Bukti-bukti pelaksanaan monitoring kinerja sesuai dengan panduan dan SOP yang disusun: misalnya rapat, lokmin bulanan, supervisi, audit internal, dsb

SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja

Bukti pelaksanaan monitoring menggunakan indikator yang ditetapkan

EP 3

3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.

0

SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator (prioritas) untuk monitoring dan menilai kinerja. Catatan: monitoring minimal dilakukan dengan indikator prioritas dalam PMK 44/2016 tentang Manajemen Puskesmas yaitu: indikator utama dan indikator untuk program prioritas), demikian juga perhatikan PMK 43/2016 tentang SPM dan PMK 39/2016 tentang PIS-PK)

bukti pelaksanaan monitoring dan tindak lanjutnya baik oleh kepala puskesmas maupun para penanggung jawab, dengan menggunakan indikator yang ditetapkan

EP 4

4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap perencanaan operasional jika diperlukan berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan kebijakan pemerintah.

0

Kebijakan untuk melakukan revisi rencana operasional, misalnya melalui lokakarya mini

Bukti perubahan rencana operasional (jika diperlukan) dalam rapat lokakarya mini

Jumlah Kriteria 1.2.1 EP 1

EP 2

Jumlah Kriteria 1.2.2.

bagaimana mekanisme montioring kinerja dilakukan di puskesmas untuk monitoring penyelenggaraan pelayanan baik UKM maupun UKP

0

1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan tersebut.

SKOR 0

0

0 SKOR

SK Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Bukti-bukti adanya pemberitahuan/sosialisa si kepada masyarakat/pelanggan

Wawancara pada pasien/sasaran tentang jenis-jenis pelayanan yang ada di puskesmas

EP 1

1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral mendapat informasi yang memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan Puskesmas

0

Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas sektor tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan puskesmas

EP 2

2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang jelas dan tepat berkaitan dengan program kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada masyarakat dan pihak terkait.

0

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi kepada masyarakat, sasaran program, lintas program, lintas sector

Penilaian surveior terhadap informasi yang disampaikan apakah mudah dipahami

wawancara pada pasien/sasaran program tentang kejelasan dan ketepatan informasi yang diberikan oleh puskesmas sesuai dengan kebutuhan pasien/sasaran program

Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani program, dan akses terhadap Puskesmas

penilaian surveior thd kemudahan akses: akses masuk puskesmas, kejelasan tanda penunjuk arah

wawancara dengan pasien apakah puskesmas mudah dijangkau

Jumlah 1.2.3. EP 1

wawancara dengan staf puskesmas dan lintas sektor untuk mengetahui pemahaman mereka ttg tujuan, sasaran, tupoksi dan kegiatan puskesmas

0

1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna pelayanan

SKOR 0

EP 2

2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan

0

pengamatan proses wawancara pada pelayanan pada pasien/sasaran program pasien apakah prosedur pelayanan mudah dan tidak berbelit

EP 3

3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan.

0

Bukti evaluasi ketepatan pelayanan terhadap jadual dan tindak lanjutnya

EP 4

4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses terhadap masyarakat.

0

Bukti tindak lanjut dalam bentuk perbaikan mekanisme kerja atau penggunaan tehnologi

Ep 5

5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan.

0

Ep 6

6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.

0

Jumlah Kriteria 1.2.4. EP 1

Kebijakan, panduan, SOP komunikasi dengan masyarakat (lihat 1.1.1 EP 3)

Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses Bukti adanya media komunikasi yang disediakan dan rekam bukti adanya komunikasi masyarakat/pengguna pelayanan dengan pengelola dan/atau pelaksana

0

1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas.

SKOR 0

Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas

EP 2

2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama.

0

Bukti upaya menyepakati jadual baik dalam pertemuan maupun pemberiahuan misalnya lewat telpon atau surat menyurat.

EP 3

3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan rencana yang disusun

0

Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal

Jumlah Kriteria 1.2.5.

0 SKOR

bagaimana proses menyepakati jadual pelayanan baik UKM maupun UKP

Mengambil sampel jadual pelaksanaan program UKM dan bukti pelaksanaannya

EP 1

1. Ada koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan pelayanan.

SK, panduan , dan SOP Bukti pelaksanaan koordinasi koordinasi melalui minilokakarya lintas sector dan lintas program, dan mekanisme lain sesuai dengan SOP yang ada

EP 2

2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan kegiatan didokumentasikan.

Pedoman/panduan tata naskah

EP 3

3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan agar tidak terulang kembali

Bukti pelaksanaan kajian masalah dan tindak lanjutnya (bukti pelaksanaan upaya perbaikan yang berkesinambungan dengan siklus PDCA)

EP 4

4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan.

Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalahmasalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaran pelayanan (bukti pembahasan masalah potensial, dan bukti proses penyusunan register risiko)

Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan

Wawancara kepada kepala puskesmas/penanggung jawab/koordinator, dan wawancara lintas sektor, dan pelaksana: bagaimana koordinasi/komunikasi dilakukan di puskesmas untuk kelangsungan program kegiatan

EP 5

5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan tertib dan akurat agar memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.

Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas, serta tindak lanjutnya. (lihat 1.1.5 EP 1)

EP 6

6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait.

Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten. (lihat 1.2.2 EP 2)

EP 7

7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan

Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas (melalui proses PDCA)

EP 8

8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk memperoleh bantuan konsultatif jika membutuhkan

Bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana dengan penanggung jawab

EP 9

9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan

SK, panduan , dan SOP Bukti pelaksanaan koordinasi (lihat EP 1) koordinasi

bagaimana proses komunikasi dan konsultasi staf dengan atasan

EP 10

10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, tidak terjadi penyimpangan maupun keterlambatan.

EP 11

11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari pimpinan Puskesmas

Jumlah Kriteria 1.2.6. EP 1

EP 2

Kebijakan tentang kewajiban menjalankan tertib administrasi dalam penyelenggaraan pelayanan dan administrasi manajemen,ketersedia an, SOP tentang penyelenggaraan program, SOP tentang penyelenggaraan pelayanan, SOP tentang tertib administrasi (misalnya tertib administrasi surat menyurat, tertib adminstrasi keuangan, tertib adminstrasi kepegawaian, tertib administrasi logistic)

lakukan observasi selama kegiatan survei bagaimana pelaksanaan prosedur, dan ketertiban dilakukan, dan bila ada dukungan tehnologi yang digunakan oleh puskesmas dalam pelayanan

cocokan hasil wawancara dengan bukti-bukti yang ada dalam pelaksanaan

0 SKOR 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan dan umpan balik dari pengguna pelayanan, maupun pihak terkait tentang pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas. 2. Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti

SK, panduan. SOP bukti adanya umpan komunikasi dengan balik masyarakat yang masyarakat (lihat 1.1.1 disampaikan EP 3 dan 1.1.2) Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik (lihat 1.1.2)

Dukungan kepala puskesmas dan para penanggung jawab terhadap pelaksana dalam bekerja dan meningkatan kinerja

EP 3

3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap keluhan dan umpan balik.

Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik (lihat 1.1.2)

EP 4

4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik.

Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik (lihat 1.1.2)

Jumlah Kriteria 1.3.1. EP 1

0 SKOR 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas

SK, Panduan, SOP penilaian kinerja

EP 2

2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas

EP 3

3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian kinerja

SK tentang indikatorindikator yang digunakan untuk penilaian kinerja

EP 4

4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Rencana lima tahunan, RUK, dan RPK dengan pentahapan pencapaian indicator kinerja yang jelas

EP 5

5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas

Jumlah Kriteria 1.3.2.

Bukti pelaksanaan penilaian kinerja Bukti pelaksanaan perbaikan berdasarkan evaluasi kinerja

Bukti tindak lanjut penilaian dalam bentuk perbaikan kinerja Bukti pengumpulan data indicator kinerja

Bukti pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak lanjutnya

0 SKOR

surveior mengambil sampel kegiatan yang ada dalam perencanaan dicocokan dengan target-target SPM dari Dinas Kesehatan

EP 1

1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan diumpan balikkan pada pihak terkait

Hasil penilaian kinerja dan bukti distribusi hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak terkait, misalnya distribusi notulen rapat lokakarya mini, distribusi hasil Penilain Kinerja Puskesmas (PKP), distribusi hasil RTM, distribusi hasil audit internal, dsb

EP 2

2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan acuan standar atau jika dimungkinkan dilakukan juga kajibanding (benchmarking)dengan Puskesmas lain

Hasil pembandingkan data kinerja terhadap standar dan kajibanding dengan Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya

EP 3

3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas

Bukti tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikian kinerja

EP 4

4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan periode berikutnya

EP 5

5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Jumlah

Total Skor Total EP CAPAIAN

Surveior melakukan pemanfaatan data pengecekan apakah penilaian kinerja untuk RUK memuat data perencanaan dan analisis penilaian kinerja, sebagai dasar penyusunan rencana

Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 0

0 590 0

BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP). Puskesmas Kabuaten/Kota Tanggal Surveior

: KUKUTIO : KOLAKA : :

KRITERIA 2.1.1.

Elemen Penilaian

EP 1

1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan

Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas

EP 2

2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang daerah

Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas

EP 3

3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan

Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan

EP 4

4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

Jumlah KRITERIA 2.1.2. EP 1

SKOR

FAKTA DAN ANALISIS

✔

REGULASI

DOKUMEN BUKTI

OBSERVASI

Bukti izin operasional puskesmas (SK Kepala Daerah atau SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota)

0 SKOR 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang permanen.

pengamatan surveior terhadap bangunan puskesmas

EP 2

2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.

Pengamatan surveior thd Bangunan fisik puskesmas apakah tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain

EP 3

3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan yang sehat.

Jumlah

Hasil evaluasi thd bangunan Pengamatan surveior fisik puskesmas dan tindak terhadap pemenuhan lanjutnya (jika ada) bangunan puskesmas thd persyaratan lingkungan sehat

0

WAWANCARA

SIMULASI

REKOMENDASI

KRITERIA 2.1.3. EP 1

SKOR 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan

EP 2

2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan kenyamanan.

EP 3

3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas, anakanak, dan orang usia lanjut

Jumlah

KRITERIA 2.1.4. EP 1

Hasil evaluasi pemenuhan persyaratan minimal ketersediaan ruangan (jika ada)

Pengamatan surveior thd ketersediaan ruangan

Pengamatan surveior thd kemudahan akses, keamanan, dan kenyamanan ruangan Hasil identifikasi orang dengan kebutuhan khusus dan tindak lanjut dalam pengaturan ruang

0

Pengamatan surveior thd pengaturan ruang apakah mengakomodasi orang dengan kebutuhan khusus

SKOR 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan

Bukti evaluasi dan tindaklanjut terhadap kondisi prasaran puskesmas apakah sesuai dengan kebutuhan pelayanan

EP 2

2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap prasarana Puskesmas

EP 3

3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana Puskesmas

Bukti pelaksanaan pemeriksaan prasarana monitoring, hasil monitoring puskesmas (sistem utilitas): listrik, air, gas medis, dsb

EP 4

4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Puskesmas yang ada

Bukti monitoring fungsi prasarana

EP 5

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

Bukti tindak lanjut monitoring

Jumlah

Rencana dan Jadwal pemeliharaan

0

Bukti pelaksanaan pemeliharaan

Observasi surveior thd ketersediaan prasarana

KRITERIA 2.1.5. EP 1

SKOR 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis pelayanan yang disediakan

Daftar inventaris peralatan medis dan non medis Bukti evaluasi dan tindak lanjut

EP 2

2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap peralatan medis dan non medis

EP 3

3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis dan non medis

Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring, dan tindak lanjut

EP 4

4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non medis

Bukti pelaksanaan monitoring fungsi, hasil monitoring

EP 5

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

Bukti tindak lanjut thd hasil monitoring

EP 6

6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non medis yang perlu dikalibrasi

Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi

EP 7

7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan izin memiliki izin yang berlaku

Bukti izin peralatan yang memerlukan izin

Jumlah KRITERIA 2.2.1. EP 1

Jadwal dan Pelaksanaan pemeliharaan

0 SKOR 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan

Profil kepegawaian Kepala Puskesmas yang menunjukkan bahwa kepala puskesmas adalah tenaga kesehatan

EP 2

2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas

Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, yang dapat dituangkan dalam bentuk SK atau pada pola ketenagaan

EP 3

3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas

Uraian tugas Kepala Puskesmas

EP 4

4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.

Jumlah KRITERIA 2.2.2. EP 1

EP 2

Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis dan non medis

Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala Puskesmas Kesesuaian profil kepegawaian Kepala Puskesmas dengan persyaratan

0 SKOR 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan

Bukti analisis kebutuhan tenaga Regulasi tentang Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada: bisa dituangkan dalam bentuk SK, dalam uraian jabatan, atau dalam pola ketenagaan

Ketersediaan peralatan medis dan non medis

cek kondisi peralatan medis puskesmas, sebagai bukti bahwa pemeliharaan dilakukan dengan baik

Sampling simulasi pemeliharaan peralatan misal dental unit, peralatan lab, dsb

EP 3

3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan

EP 4

4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang bekerja di Puskesmas

EP 5

5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain dipenuhi

Jumlah KRITERIA 2.3.1. EP 1

Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut

bagaimana rencana pemenuhan kebutuhan tenaga

Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada (uraian tugas untuk tiap karyawan by name), lihat 5.3.1. EP 3

Kelengkapan surat izin sesuai yang dipersyaratkan dan dimasukkan dalam file kepegawaian

0 SKOR 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

EP 2

2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas

SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung jawab UKM dan UKP Puskesmas

EP 3

3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada posisi-posisi yang ada pada struktur

Sebagai lampiran SK Kepala Puskesmas tentang penetapan penanggung jawab, diatur alur pertanggung jawaban dan pelaporan, dan mekanisme pengarahan, komunikasi dan koordinasi antar posisi dalam struktur dan antara penanggung jawab dengan pelaksana, lengkapi dengan SOP

bagaimana proses koordinasi dan komunikasi dilaksanakan di puskesmas

Jumlah

KRITERIA 2.3.2. EP 1

0

SKOR 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi Puskesmas

EP 2

2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.

EP 3

3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas

Jumlah KRITERIA 2.3.3. EP 1

EP 2

Uraian jabatan mulai dari Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan sampai pada jabatan fungsional yang ada. Uraian jabatan tsb berisi: tugas, wewenang, dan tanggung jawab (lihat 5.3.1. EP 1 dan EP 2)

Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas, bukti pelaksanaan penjelasan uraian tugas kepada karyawan baru

wawancara pada beberapa petugas ttg pemahaman thd uraian tugas

Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas

0 SKOR 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas secara periodik

Bukti pertemuan dan hasil kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas

2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ penyempurnaan struktur

Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi: usulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan perubahan struktur internal yang dapat dilakukan oleh puskesmas

Jumlah KRITERIA 2.3.4. EP 1

amati proses koordinasi antar unit kerja selama pelaksanaan survei

0 SKOR 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.

Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program, dan Pelaksana kegiatan yang merupakan bagian dari uraian tugas atau dituangkan dalam SK Kepala Puskesmas atau pola ketenaggan

EP 2

2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.

EP 3

3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun berdasarkan kebutuhan

EP 4

4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pengalaman

Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yang update

EP 5

5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan

Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)

EP 6

6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan

Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penerapan hasil pelatihan

Rencana pengembangan kompetensi Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi

apakah pernah dilakukan pertemuan kajian thd struktur organisasi, kapan dilakukan, dan bagaimana proses/mekanismenya

Jumlah

0

KRITERIA 2.3.5. EP 1

SKOR 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru.

EP 2

2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum pelatihan orientasi.

Kerangka acuan program orientasi,

EP 3

3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain.

Jumlah KRITERIA 2.3.6. EP 1

bukti pelaksanaan program orientasi

wawancara pada karyawan baru ttg pelaksanaan program orientasi

Bukti sertifikat mengikuti seminar, pendidikan, dan pelatihan

dukungan kepala puskesmas dalam memberikan kesempatan pada karyawan untuk peningkatan kompetensi

Bukti pelaksanaan lokakarya pembahasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai

wawancara pada karyawan ttg proses penyusunan visi, misi, tujuan, dan tata nilai

0 SKOR 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas

SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas

EP 2

2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan masyarakat

SOP tentang sosialisasi visi, Bukti pelaksanaan sosialisasi f misi, tujuan dan tata nilai visi, misi, tujuan, dan tata Puskesmas nilai, flyer, brosur yang berisi visi, misi, tujuan dan tata nilai

pemahaman staf terhadap tata nilai dan tujuan puskesmas

EP 3

3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan

SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas

Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan

pernahkan dilakukan tinjauan ulang, kapan, dan bagaimana mekanismenya

EP 4

4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas.

Kebijakan, panduan, dan SOP tentang penilaian kinerja (tahunan) yang menjelaskan dilakukannya penilaian kesesuaian pencapaian kinerja puskesmas terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas

Bukti pelaksanaan penilaian kinerja yang dikaitkan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Catatan:Form penilaian kinerja dapat juga ditambahkan kolom capaian kinerja dan kesesuaian thd visi, thd misi, thd tujuan, dan thd tata nilai

bagaimana melakukan penilaian kinerja apakah sejalan dengan visi, misi, tujuan, dan tata nilai puskesmas

1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan mendukung Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab mereka.

Kebijakan yang mewajibkan dilaksanakan pengarahan, panduan dan SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggung jawab program dalam

bukti pelaksanaan pengarahan oleh kepala puskesmas dan penanggung jawab

bagaimana pengarahan dilakukan oleh pimpinan terhadap anak buah

2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.

Kebijakan, panduan, SOP monitoring kinerja dan evaluasi kinerja (lihat 1.1.5 dan 1.3.1)

bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja sesuai dengan SOP yang disusun

Bagaimaana proses monitoring kinerja dilakukan

Jumlah KRITERIA 2.3.7. EP 1

EP 2

0 SKOR

EP 3

3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya Puskesmas yang efektif.

SK ttg Struktur organisasi pada tiap-tiap UKM dan unbit-unit pelayanan UKP

bukti penilaian/kajian efektivitas struktur yang ada, dan tindak lanjutnya (lihat 2.3.3. EP 2)

EP 4

4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang dibakukan.

Kebijakan, panduan, dan SOP pencatatan dan pelaporan.

Bukti pencatatan dan pelaporan.

Jumlah KRITERIA 2..3.8 EP 1

0 SKOR 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.

Kebijakan yang menjelaskan bahwa pimpinan puskesmas, penanggung jawab, dan pelaksana wajib memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat

EP 2

2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dalam pembangunan berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.

Panduan dan SOP fasilitasi peran serta masyarakat dalam pembangunan berwawasan kesehatan

EP 3

3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

Jumlah KRITERIA 2.3.9. EP 1

Bukti pelaksanaan fasilitasi, misalnya dalam pelaksanaan SMD, MMD, dalam pembentukan UKBM, bukti pelayanan konsulatasi kesehatan jika dibutuhkan oleh masyarakat

pemahaman staf tentang kewajiban untuk memfasilitasi peran serta masyarakat/pembanungan berwawasan kesehatan

bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat ttg penyelenggaraan upaya puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3 dan bukti-bukti SMD/MMD pd 2.3.8. EP 2)

bagaimana penyampaian informasi dari puskesmas kepada masyarakat, dan sebaliknya bagaimana puskesmas memperoleh umpan balik dari masyarakat dalam penyelenggaraan upaya puskesmas

Bukti pelaksanaan penilaian akuntabilitas kinerja para penanggung jawab dan tindak lanjutnya

bagaimana proses penilaian akuntabilitas para penanggung jawab oleh pimpinan puskesmas

0 SKOR 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun strategi pelayanan.

Kerangka acuan, SOP, instrumen tentang penilaian kinerja Penanggung jawab program dan Penanggung jawab pelayanan sebagai wujud akuntabilitas (bisa menggunakan Sasaran kinerja Pegawai)

EP 2

2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan apabila meninggalkan tugas.

Kebijakan Kepala Puskesmas dan SOP tentang pendelegasian wewenang, dengan kriteria yang jelas

EP 3

3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja dan tindak lanjut.

Kebijakan, panduan dan SOP tentang penyampaian umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung jawab program dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja.

Jumlah

0

KRITERIA 2.3.10.

SKOR

bagaimana proses pendelengasian wewenang para manajerial dilakukan, dan apa kriteria yang ditunakan dalam pendelegasian wewenang

Bukti pelaksanaan pertemuan evaluasi kinerja. Laporan/penyampaian umpan balik pelaksanaan program kepada pimpinan

EP 1

1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi.

EP 2

2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

EP 3

3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak terkait.

Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan dan komunikasi melalui lokakarya mini

bagaimana pelaksanaan pembinaan, koordinasi dan komunikasi baik lintas program maupun lintas sektor dilakukan

EP 4

4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

Bukti evaluasi thd peran pihak terkait dalam upaya puskesmas (evaluasi misalnya dilakukan melalui forum rapat lokakarya mini)

Apakah peran lintas sektor dan lintas program dievaluasi, kapan dilakukan, dan bagaimana melakukannya

bukti pelaksanaan penyusunan pedoman dan SOP sesuai dengan prosedur yang disusun

Bagaimana proses penyusunan pedoman/panduan dan SOP

Jumlah KRITERIA 2.3.11. EP 1

Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang identifikasi pihakpihak terkait dalam penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas

SK penetapan peran masing-masing pihak yang terkait (catatan SK peran lintas sektor dapat diminta ditetapkan oleh Camat)

Bukti identifikasi peran masing-masing pihak terkait

0 SKOR 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas.

Panduan (manual) mutu Puskesmas

EP 2

2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.

Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-masing Upaya Puskesmas

EP 3

3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.

SOP pelaksanaan kegiatankegiatan Upaya Puskesmas baik UKM maupun UKP

EP 4

4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas untuk pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.

Kebijakan, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen dan SOP pengendalian rekaman

EP 5

5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman dan prosedur.

Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SOP (panduan/pedoman tata naskah)

Jumlah KRITERIA 2.3.12. EP 1

peran lintas sektor (ditanyakan dalam wawancara lintas sektor) dan bagaimana peran lintas program (ditanyakan dalam wawancara pimpinan)

0 SKOR 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi internal di semua tingkat manajemen.

Kebijakan Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal. (komunikasi internal bisa dilakukan melalui pertemuan/lokakarya mini/pengarahan, maupun pemanfaatan tehnologi informasi) (lihat 1.2.5. EP 1)

EP 2

2. Ada prosedur komunikasi internal.

SOP komunikasi internal (lihat 1.2.5. EP 1)

EP 3

3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.

Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal dan bahasan yang dibahas

EP 4

4. Komunikasi internal dilaksanakan dan didokumentasikan.

Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal.

EP 5

5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil komunikasi internal.

Jumlah KRITERIA 2.3.13. EP 1

0 SKOR 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.

EP 2

2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.

EP 3

3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.

Jumlah KRITERIA 2.3.14. EP 1

Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal.

Hasil kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap lingkungan dan tindak lanjutnya (lihat ada tidak register risiko dan bagaimana isinya) Kebijakan Kepala Puskesmas tentang penerapan pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan upaya puskesmas. Panduan manajemen risiko. Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan pencegahannya, yang dituangkan dalam register risiko. Bukti dokumentasi jika terjadi kejadian yang berdampak negatif terhadap lingkungan atau masyarakat dilakukan analisis dan tindak lanjut (register risiko)

0 SKOR 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas

Daftar jejaring dan jaringan Puskesma

EP 2

2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual dan penanggung jawab yang jelas

EP 3

3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai rencana.

Bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring

EP 4

4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan

Bukti kegiatan evaluasi dan bukti tindaklanjut kegiatan pembinaan jejaring dan jaringan

EP 5

5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan

Bukti pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya

Jumlah

apakah pernah terjadi kejadian akibat penyelenggaraan pelayanan yang berdampak negatif pada lingkungan atau masyarakat ? Bagaimana analisis dan tindak lanjutnya

Perencanaan Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, jadual dan penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan (perencanaan program pembinaan bisa terintegrasi dengan kegiatan masingmasing UKM dan UKP)

0

jika jejaring dan jaringan ada yang diundang dalam wawancara lintas sektor, tanyakan apakah dilakukan pembinaan oleh puskesmas, pembinaan tentang apa, dan kapan dilakukan, bagaimana hasilnya, dan apa tindak lanjutnya

KRITERIA 2.3.15. EP 1

SKOR 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun monitoring penggunaan anggaran.

Bukti pelaksanaan minilokakarya perencanaan untuk penyusunan program dan anggaran. Bukti keterlibatan penanggung jawab UKM dan UKP dalam monitoring dan evaluasi capaian kinerja dan penggunaan anggaran

EP 2

2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan Puskesmas.

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan

EP 3

3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.

Panduan penggunaan anggaran.

EP 4

4. Ada kejelasan pembukuan.

Panduan pembukuan anggaran.

EP 5

5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian kinerja pengelola keuangan Puskesmas.

SOP audit penilaian kinerja Bukti pelaksanaan audit pengelola keuangan. penilaian kinerja pengelola keuangan

EP 6

6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

Jumlah KRITERIA 2.3.16. EP 1

Bukti pelaksanaan pembukuan

Hasil audit kinerja keuangan.

0 SKOR 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan

SK penetapan dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.

EP 2

2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.

EP 3

3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang disusun sesuai dengan rencana operasional.

Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan.

EP 4

4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.

Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan.

EP 5

5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.

Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan

Jumlah KRITERIA 2.3.17. EP 1

Bukti pengelolaan keuangan. Bukti pemeriksaan/audit keuangan yang dilakukan oleh Kepala Puskesmas (yang juga menyatakan kesesuaian/ketidak sesuaian thd panduan/standar)

0 SKOR 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus tersedia di Puskesmas.

SK Kepala Puskesmas tentang jenis data dan informasi yang perlu disediakan di Puskesmas

EP 2

2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data.

Panduan pengelolaan data/informasi, SOP pengelolaan data dan informasi: SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data.

EP 3

3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi informasi.

SOP analisis data.

Bagaimana proses pengelolaan data dan informasi di puskesmas

EP 4

4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak memperoleh informasi.

EP 5

5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan data dan informasi.

Jumlah KRITERIA 2.4.1. EP 1

SKOR 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas.

2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka.

EP 3

3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan kewajiban pengguna.

Jumlah

EP 2

Bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja) pengelolaann data dan informasi.

0

EP 2

KRITERIA 2.4.2. EP 1

SOP pelaporan dan distribusi informasi

SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayanan Puskesmas.

mintalah beberapa karyawan untuk mensimulasikan tindakan mereka ketika melaksanakan kegiatan pelayanan yang memperhatikan hak pasien/pengguna

Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas. Bukti pelaksanaan sosialisasi dan pemahaman karyawan akan hak dan kewajiban pengguna

Kebijakan yang menyatakan kewajiban karyawan puskesmas untuk memberikan pelayanan dengan memperhatikan hak dan kewajiban masyarakat/pengguna. Prosedur pelayanan mencerminkan perhatian terhadap hak dan kewajiban pengguna, misalnya hak akan privasi, hak untuk dijaga kerahasiaan

0 SKOR 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan Puskesmas.

SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan di Puskesmas.

2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.

Bukti pertemuan untuk menyusun dan menyepakati peraturan internal

Dalam notulen rapat dapat dibukti bahwa dalam pembahasan peraturan internal karyawan mempertimbangkan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas

Jumlah

0

KRITERIA 2.5.1.

SKOR

tanyakan pada pasien/masyarakat tentang pemahaman mereka ttentang hak dan kewajiban mereka

EP 1

1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama

SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja

EP 2

2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

SK, Panduan, SOP tentang proses penyelenggaraan kontrak/PKS

EP 3

3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan tanggung jawab masingmasing pihak, personil yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan hubungan kerja.

Jumlah

KRITERIA 2.5.2. EP 1

Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga.

0

Lakukan pemeriksaan thd dokumen kontrak apakah memenuhi apa yang diminta pada EP 3

SKOR 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.

Dokumen kontrak/PKS

Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak.

EP 2

2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator dan standar kinerja.

Bukti pelaksanaan monitoringdan evaluasi kinerja pihak ketiga

EP 3

3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi

Bukti tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga

Jumlah KRITERIA 2.6.1. EP 1

Cek dalam dokumen kontrak kejelasan standar/indikator kinerja pihak ketiga

0 SKOR 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris Puskesmas.

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang.

EP 2

2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

EP 3

3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas.

EP 4

4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai program kerja.

Bukti pelaksanaan program pemeliharaan

pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di puskesmas

EP 5

5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan yang memenuhi persyaratan.

Ketersediaan tempat, dan pemenuhan persyaratan penyimpanan

pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di puskesmas

EP 6

6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas.

Daftar inventaris sarana dan peralatan

Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan

Program kerja kebersihan lingkungan puskesmas

pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di puskesmas

EP 7

7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas sesuai dengan program kerja.

EP 8

8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda empat maupun roda dua.

EP 9

9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja

Bukti pelaksanaan pemeliharaan kendaraan

EP 10

10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

Jumlah Total Skor Total EP CAPAIAN

Bukti pelaksanaan kebersihan lingkungan puskesmas

Program kerja pemeliharaan kendaraan

0 0 1210 0

pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di puskesmas

proses penanganan tumpahan dan B3

simulasi pelaksanaan kebersihan, terutama pada penanganan tumpahan cairan tubuh atau B3

pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di puskesmas

proses pemeliharaan kendaraan

simulasi pemeliharaan kendaraan terutama ambulans dan puskesling, cek kelengkapan peralatan, cek fungsi kendaraan ambulans yang siap pakai

pemeriksaan kendaraan, terutama ambulans dan puskesling

BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) Puskesmas Kab/ Kota Tanggal Surveior KRITERIA 3.1.1.

: KUKUTIO : KOLAKA : : Elemen Penilaian

SKOR

FAKTA DAN ANALISIS

✔

REGULASI

DOKUMEN BUKTI

OBSERVASI

WAWANCARA

EP 1

1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu.

SK Penanggung jawab mutu

EP 2

2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab Penanggung jawab manajemen mutu.

SK Penanggung jawab mutu, dengan kejelasan uraian tugas

EP 3

3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.

Pedoman mutu dan kinerja

bukti pertemuan penyusunan pedoman mutu

proses penyusunan pedoman mutu

EP 4

4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.

SK Kebijakan mutu dan tata nilai

bukti pertemuan penyusunan kebijakan mutu dan tata nilai

proses penyusunan kebijakan mutu dan tata nilai

EP 5

5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara konsisten dan berkesinambungan.

Bukti pertemuan penggalangan komitmen Pernyataan komitmen bersama.

bentuk-bentuk komitmen dan keterlibatan dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja

Jumlah KRITERIA 3.1.2. EP 1

0 SKOR

1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.

rencana program perbaikan mutu dan kinerja puskesamas

SIMULASI

REKOMEN DASI

EP 2

2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.

bukti pelaksanaan program kegiatan perbaikan mutu dan kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen

EP 3

3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan

notulen pertemuan tinjauan manajemen, bukti tindak lanjut terhadap rekomendasi pertemuan tinjauan manajemen

EP 4

4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi.

bukti rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen, bukti evaluasi thda tindak lanjut yang dilakukan

Jumlah KRITERIA 3.1.3. EP 1

bukti fisik hasil upaya perbaikan yang dilakukan

apa saja yang dibahas dalam pertemuan tinjauan manajemen

0 SKOR

1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.

pemahaman tugas dan kewajiban untuk meningkatkan mutu dan kinerja

EP 2

2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.

bukti keterlibatan intas sektor dan lintas program dalam peningkatan mutu dan kinerja

peran lintas sektor dan lintas program dalam peningkatan mutu dan kinerja

EP 3

3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.

bukti tindaklanjut terhadap ide-ide dari lintas sektor dan lintas program dalam peningkatan mutu dan kinerja

ide-ide yang pernah disampaikan dan tindak lanjutnya

Jumlah

0

KRITERIA 3.1.4. EP 1

SKOR

1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.

bukti pengumpulan data tampilan kinerja, bukti analisis, grafik data dan bukti tindak lanjut kinerja dalam perbaikan kinerja (lihat 1.3.1)

EP 2

2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan.

EP 3

3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.

laporan audit internal kepada kepala puskesmas, png jwb mutu

EP 4

4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit internal.

ada bukti tindak lanjut audit

proses tindak lanjut hasil audit

EP 5

5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.

bukti dilaksanakan rujukan untuk masalah yang tidak dapat diselesaikan sendiri

ada atau tidak adanya masalah yang dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/kota

Jumlah KRITERIA 3.1.5. EP 1

Adanya SK tim bukti pelaksanaan audit audit, Audit plan, dan tindak lanjut audit kerangka acuan dalam bentuk perbaikan kegiatan audit

0 SKOR

1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari pengguna tentang kinerja Puskesmas.

Kebijakan, panduan, SOP untuk mendapat umpan balik dari penggunan (lihat 1.1.1. EP 3 dan 1.1.2. dan 1.2.6)

bagaimana mekanisme untuk mendapat masukan/umpan balik dari pengguna

EP 2

2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.

bukti pelaksanaan survei, bukti adanya umpan balik dari forumforum pemberdayaan masyarakat (lihat 1.1.2 dan 1.2.6)

EP 3

3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.

bukti analisis dan tindak lanjut terhadap masukan atau umpan balik dari pengguna

Jumlah KRITERIA 3.1.6. EP 1

0 SKOR

1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan kinerja pelayanan.

SK penentapan indikator mutu dan kinerja (lihat 1.3.1)

EP 2

2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan pelayanan

EP 3

3. Ada prosedur tindakan korektif.

SOP tindakan korektif terhadap masalah/ketidak sesuaian

EP 4

4. Ada prosedur tindakan preventif.

SOP tindakan preventif terhadap masalah yang berpotensi terjadi

bukti tindak lanjut hasil pengukuran indikator dan hasil-hasil pelaksanaan tindak lanjut dalam bentuk perbaikan (lihat 1.3.1 dan 1.3.2.)

EP 5

5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan tindakan preventif.

Jumlah KRITERIA 3.1.7. EP 1

bukti tindak lanjut dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan tindakan preventif

0 SKOR

1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.

rencana kajibanding

bukti proses penyusunan rencana kajibanding yang melibatkan kepala puskesmas dan para penanggung jawab

EP 2

2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji banding.

Instrumen kajibanding

ada bukti proses penyusunan instrumen kajibanding yang melibatkan kepala puskesmas dan para penanggung jawab

EP 3

3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana kaji banding.

bukti pelaksanaan kajibanding

EP 4

4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi peluang perbaikan.

bukti analisis hasil kajibanding

EP 5

5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.

rencana tindak lanjut kajibanding

EP 6

6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam pelaksanaan program dan kegiatan.

bukti pelaksanaan tindak lanjut kajibanding

EP 7

7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, tindak lanjut dan manfaatnya.

bukti evaluasi pelaksanaan kajibanding

Jumlah

Total Skor Total EP CAPAIAN

0

0 320 0

BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS) Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior

: KUKUTIO : KOLAKA : :

KRITERIA 4.1.1.

Elemen Penilaian

REGULASI

DOKUMEN BUKTI

EP 1

1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan.

Panduan/SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan UKM.

Bukti dilaksanakannya identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan UKM

EP 2

2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan kerangka acuan, metode dan instrumen, cara analisis yang disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.

Kerangka acuan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran kegiatan UKM

Instrumen-instrumen yang digunakan untuk Analisis kebutuhan masyarakat (instrumen pendataan keluarga, instrumen SMD, instrumen survei, dsb)

EP 3

3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai masukan untuk penyusunan kegiatan.

EP 4

4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu sebagai sasaran kegiatan UKM.

EP 5

5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran.

EP 6

6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan kegiatan UKM

SKOR

FAKTA DAN ANALISIS

✔

OBSERVASI

WAWANCARA Bagaimana cara puskesmas (penanggung jawab/koordinator program) melakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/kel masyarakat/sasaran

Bukti Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan UKM dan rencana kegiatan UKM Rencana (Kerangka acuan) kegiatan program UKM yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas

Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran. Pedoman/SOP koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor.

Bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor

Check saat wawancara lintas sektor/tokoh masyarakat

Check saat observasi lapangan

Check saat wawancara lintas sektor

SIMULASI

REKOMENDASI

EP 7

7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.

Jumlah KRITERIA 4.1.2. EP 1

Rencana Kegiatan untuk tiaptiap program UKM (perhatikan dalam usulan perencanaan tiaptiap UKM yang menjadi bahan penyusunan RUK Puskesmas, apakah kegiatan yang diusulkan didasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat)

Bukti dilakukannya analisis kebutuhan masyarakat sebagai dasar untuk menentukan jenisjenis kegiatan yang diusulkan pada tiap program UKM

Bagaimana proses menyusun usulan rencana kegiatan tiap-tiap UKM, apakah kegiatan disusun berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat

Bagaimana proses identifikasi dan penajasam umpan balik dari masyarakat dan sasaran

0 SKOR

1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat dan sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.

Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan) dari masyarakat tentang pelaksanaan program kegiatan UKM.

EP 2

2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan dan dianalisis.

Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik.

EP 3

3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan dengan lintas sektor terkait.

Bukti pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut pembahasan.

EP 4

4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.

Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM.

EP 5

5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.

Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan

Jumlah KRITERIA 4.1.3. EP 1

0 SKOR

1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan regulasi, pengembangan teknologi, perubahan pedoman/acuan.

Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi/kebijakan pemerintah, perubahan tehnologi, perubahan pedoman/acuan yang terkait dengan pelayanan puskesmas (forum untuk melakukan identifikasi misalnya dapat dilakukan dalam lokakarya mini perencanaan pada awal tahun, maupun pertemuan pembahasan yang lain) Catatan: kriteria ini perlu dipahami dalam konteks perencanaan program/kegiatan UKM: dengan adanya permasalahan, perubahan regulasi,tehnologi, pedoman/acuan, adakah peluang inovatif/perbaikan yang perlu dilakukan dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Tanyakan bagaimana proses identifikasi masalah dan tindak lanjut jika terjadii permasalahan dalam penyelenggaraan UKM, perubahan regulasi, pengembangan tehnologi, maupun pedoman/acuan

EP 2

2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi peluang-peluang inovatif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi permasalahan tersebut maupun untuk menyesuaikan dengan perkembangan teknologi, regulasi, maupun pedoman/acuan.

Hasil identifikasi peluangpeluang perbaikan inovatif untuk mengatasi masalah atau tidak tercapainya kinerja

Tanyakan bagaimana proses identifikasi peluang perbaikan dan inovasi perbaikan, serta tindak lanjutnya

EP 3

3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan pembahasan dengan masyarakat, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.

Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi/pertemuan dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas program, dan lintas sektor untuk membahasa inovasi maupun upaya perbaikan. Inovasi tidak harus diartikan sebagai sesuatu yang benarbenar baru (invention), tetapi upaya perbaikan berdasar permasalahan ataupun perubahan yang terjadi terkait regulasi maupun pedoman/acuan

EP 4

4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan dievaluasi.

Bukti-bukti pelaksanaan program inovasi, monitoring dan evaluasinya

EP 5

5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program, lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Bukti pelaksanaan evaluasi, dan komunikasi hasil-hasil program inovasi.

Jumlah KRITERIA 4.2.1. EP 1

0 SKOR

1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan rencana.

Jadual kegiatan, rencana program kegiatan.

EP 2

2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang kompeten.

Jadual pelaksanaan kegiatan dengan kejelasan petugas yang bertanggung jawab, check kompetensi petugas

EP 3

3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan kepada sasaran.

Bukti pelaksanaan penyampaian jadual kegiatan

EP 4

4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang ditetapkan.

Bukti evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas

EP 5

5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan.

Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan tiap-tiap UKM

Jumlah KRITERIA 4.2.2. EP 1

Tanyakan pada kepala puskesmas, penanggung jawab/koordinator program UKM, lintas sektor bagaimana pelaksanaan komunikasi hasil-hasil pelaksanaan dan evaluasi program inovasi

Tanyakan pada kader/tokoh masyarakat/sasaran bagaimana jadual dan kegiatan disampaikan pada mereka

0 SKOR

1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.

Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM

Check saat wawancara lintas sektor

EP 2

2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas program terkait.

Bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait

Check pada saat wawancara pimpinan bagaimana proses penyampaian informasi kegiatan dilakukan secara lintas program

EP 3

3. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas sektor terkait.

Bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait

Check saat wawancara lintas sektor

EP 4

4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait.

Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait

EP 5

Jumlah

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi.

Bukti tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi 0

KRITERIA 4.2.3. EP 1

SKOR

1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh masyarakat.

Hasil evaluasi dan tindak lanjutnya terhadap pelaksanaan kegiatan UKM untuk memastikan ketepatan waktu dan pelaksanaan UKM Puskesmas, kemudahan akses terhadap kegiatan UKM Puskesmas

EP 2

2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran.

Hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya.

EP 3

3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan jelas kepada masyarakat.

Adanya alur dan tahapan kegiatan, dan bukti penyamppaian informasi kepada lintas sektor terkait. Lihat juga jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan alur dan tahapan program kegiatan UKM dengan masyarakat.

EP 4

4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.

Hasil evaluasi terhadap akses.

EP 5

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.

Bukti tindak lanjut thd evaluasi akses

EP 6

6. Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi perubahan diberikan dengan jelas dan mudah diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan UKM

Dokumen bukti penyampaian informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan, termasuk jika terjadi perubahan jadwal. Bukti evaluasi tentang kejelasan dan kemudahan masyarakat/sasaran mengakses informasi dari puskesmas tentang kegiatan UKM, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM

Jumlah KRITERIA 4.2.4. EP 1

0 SKOR

1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.

SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan UKM dan/atau masyarakat

EP 2

2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor terkait.

SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas program dan lintas sektor

EP 3

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang direncanakan.

Bukti dan hasil pelaksanaan monitoring ketepatan waktu, sasaran, dan tempat

EP 4

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.

Bukti dan hasil pelaksanaan evaluasi ketepatan waktu, sasaran, dan tempat pelaksanaan

EP 5

5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.

Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.

tanyakan pada para penanggung jawab/koordinator program bagaimana memastikan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM

Tanyakan pada sasaran/tokoh masyarakat/kader bagaimana alur/tahapan kegiatan dikomunikasikan kepada mereka

Bagaimana penyampaian informasi kepada pihak terkait tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan, termasuk jika terjadi perubahan. Bagaimana Penanggung jawab/koordinator program mengetahui bahwa informasi yang disampaikan jelas dan mudah diakses oleh maryarakat/sasaran

Jumlah

0

KRITERIA 4.2.5. EP 1

SKOR

1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.

Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM.

EP 2

2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan.

Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana tindak lanjut. (bukti PDCA)

EP 3

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.

Rencana tindak lanjut perbaikan terhadap masalah yang dianalisis (bukti PDCA)

EP 4

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

Bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan (bukti PDCA)

EP 5

5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan.

Bukti dilaksanaakannya evaluasi terhadap tindak lanjut perbaikan (bukti PDCA)

Jumlah KRITERIA 4.2.6 EP 1

0 SKOR

1. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk menangkap keluhan masyarakat/sasaran.

SK/Ketetapan tentang Media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM ditetapkan dalam kebijakan Kepala Puskesmas (lihat 1.2.6)

EP 2

2. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk memberikan umpan balik terhadap keluhan yang disampaikan.

SK/Ketetapan tentang Media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM (lihat 1.2.6)

EP 3

3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis terhadap keluhan.

Bukti analisis keluhan. (bukti PDCA), lihat 4.2.5

EP 4

4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap keluhan.

Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap keluhan. (bukti PDCA), lihat 4.2.5

EP 5

5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi umpan balik kepada masyarakat atau sasaran tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk menanggapi keluhan.

Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan. (lihat 1.2.6)

Jumlah KRITERIA 4.3.1. EP 1

Tanyakan pada Kepala Puskesmas, penanggung jawab/koordinator program UKM bagaimana identifikasi, analisis, dan tindak lanjut jika terjadi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM

0 SKOR

1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian kinerja UKM.(lihat 1.3.1)

EP 2

2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan indikator yang ditetapkan.

Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan untuk tiap UKM (lihat 1.3.1)

EP 3

3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis terhadap capaian indikator-indikator yang telah ditetapkan.

Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian untuk kegiatan tiap UKM.(lihat 1.3.1)

Tanyakan pada Kepala Puskesmas dan para penanggung jawab bagaimana menyampaikan umpan balik kepada masyarakat/sasaran ttg tindak lanjut thd keluhan

EP 4

4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.

Bukti pelaksanaan tindak lanjut. (lihat 4.2.5)

EP 5

5. Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan.

Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut terhadap capaian kinerja (lihat 4.2.5)

Jumlah Total Skor Total EP CAPAIAN

0 0 530 0

0.00%

BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP). Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior

: KUKUTIO : KOLAKA : :

KRITERIA 5.1.1.

SKOR

FAKTA DAN ANALISIS

✔

REGULASI

DOKUMEN BUKTI

EP 1

1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.

SK/Kebijakan persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas. Catatan: penetapan ini dapat juga dilihat pada pola ketenagaan, atau uraian jabatan (jika dalam uraian jabatan juga memuat persyaratan jabatan)

EP 2

2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai dengan persyaratan kompetensi.

SK penetapan Penanggung jawab UKM (lihat 2.3.2)

EP 3

3. Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas.

Hasil analisis kompetensi para penanggung jawab/koordinator program UKM (lihat 2.3.4. EP 1)

EP 4

4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis kompetensi tersebut untuk peningkatan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas.

Rencana peningkatan kompetensi (lihat 2.3.4 EP 2)

Jumlah KRITERIA 5.1.2. EP 1

EP 2

0 SKOR

1. Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi.

SK kebijakan Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi.

2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab maupun Pelaksana yang baru ditugaskan.

Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

OBSERVASI

WAWANCARA

SIMULASI

REKOMENDA SI

EP 3

3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.

EP 4

4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan.

Jumlah KRITERIA 5.1.3. EP 1

Kerangka Acuan Kegiatan Bukti pelaksanaan orientasi orientasi penanggung (laporan pelaksanaan orientasi). jawab dan pelaksana yang (lihat 2.3.5) baru ditugaskan

Tanyakan pada penanggung jawab atau pelaksana yang baru ditempatkan/ditunjuk (jika ada) bagaimana kegiatan orientasi yang dia ikuti

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi. (lihat 2.3.5)

Tanyakan pada kepala puskesmas bagaimana pelaksanaan evaluasi thd kegiatan orientasi

0 SKOR

1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

Ketetapan tentang Tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yang dituangkan dalam kerangka acuan program kegiatan UKM atau dapat juga ditetapkan dalam SK (lihat 2.3.6 EP 1) Catatan: Tata nilai tidak harus dibuat untuk tiap program UKM, gunakan tata nilai Puskesmas

EP 2

2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait.

Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor. (lihat 1.2.2 EP 1)

Check saat wawancara lintas sektor

EP 3

3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi yang diberikan kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait untuk memastikan informasi tersebut dipahami dengan baik.

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai.(lihat 1.2.2 EP 2)

Lakukan cross check pada saat wawancara lintas sektor apakah informasi yang disampaikan oleh puskesmas dapat dipahami dengan baik

Jumlah

0

KRITERIA 5.1.4 EP 1

SKOR

SKOR Maksimal

1. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan kegiatan.

Bukti pelaksanaan pembinaan

Tanyakan pada pelaksana bagaimana pembinaan dilakukan oleh penanggun jawab

EP 2

2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman yang berlaku.

Bukti pembinaan yang berisi: penjelasan tentang tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan tehnis pelaksanaan kegiatan

Tanyakan pada pelaksana pembinaan meliputi apa saja

EP 3

3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.

Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan.

Tanyakan kapan waktu pelaksanaan pembinaan dilakukan

EP 4

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan lintas sektor terkait.

Rencna/tahapan pelaksanaan, jadwal kegiatan UKM, dan bukti sosialisasi.

EP 5

5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas program dan lintas sektor terkait.

Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor.

EP 6

6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas sektor terkait yang disepakati bersama dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.

Bukti adanya kesepakatan peran lintas program dan lintas sektor yang dibahas pada lokmin lintas program dan lokmin lintas sektor (lihat juga di 2.3.10)

EP 7

7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor.

Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor.

Jumlah

0

KRITERIA 5.1.5

SKOR

Lakukan cross chek pada penangung jawab program bagaimana pelaksanaan koordinasi lintas program. Tanyakan pada saat wawancara lintas sektor bagaimana pelaksanaan koordinasi

EP 1

1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.

Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM, yang dituangkan dalam register risiko, dan mengidentifikasi jika terjadi kejadian tidak diharapkan. Catatan: yang dimaksud dengan risiko adalah risiko yang mungkin terjadi akibat dilaksanakannya kegiatan UKM, maupun risiko yang diakibatkan oleh ketidak berhasilan capaian program/kegiatan UKM

Bagaimana proses identifikasi risiko dalam pelaksanaan kegiatan UKM

EP 2

2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan analisis risiko.

Hasil analisis risiko, yang dituangkan dalam register risiko, atau analisis jika terjadi kejadian tidak diharapkan

Bagaimana proses analisis risiko dalam pelaksanaan kegiatan UKM

EP 3

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.

Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko yang dituangkan dalam register risiko, atau rencana pencegahan dan minimalisasi risiko jika terjadi kejadian

Bagaimana merencanakan upaya untuk mencegah dan meminimalkan risiko

EP 4

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.

Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis risiko dengan bukti pelaksanaan.

Bagaimana melaksanakan upaya untuk mencegah dan meminimalkan risiko

EP 5

5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.

Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko

Bagaimana evaluasi terhadap upaya mencegah dan meminimalkan risiko

EP 6

6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Bukti pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi kejadian tidak diharapkan.

Pernahkan terjadi kejadian yang tidak diharapkan, bagaimana upaya yang dilakukan dan pelaporannya

Jumlah

0

KRITERIA 5.1.6. EP 1

SKOR

1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dan sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat.

EP 2

2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana, kerangka acuan, dan prosedur pemberdayaan masyarakat.

Rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan masyarakat. (lihat juga 2.3.8)

EP 3

3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 4

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi dengan masyarakat dan sasaran, melalui media komunikasi yang ditetapkan.

EP 5

5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat serta kontribusi swasta.

Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD. Bukti keterlibatan masyarakat dalam SMD, kegiatan perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM (lihat bukti-bukti pelaksanaan SMD, MMD, bukti keikut sertaanya tokoh masyarakat/kader dalam lokmin perencanaan, dalam monitoring dan evaluasi kegiatan UKM)

Tanyakan pada saat wawancara lintas sektor/tokoh masyarakat/kader bagaimana keterlibatan masyarakat dalam kegiatan SMD dan kegiatan UKM

SK Komunikasi dengan Bukti pelaksanaan komunikasi masyarakat dan sasaran dengan masyarakat UKM Puskesmas, dalam SK tersebut memuat media komunikasi yang digunakan (lihat 1.1.1 EP 3)

Bukti-bukti adanya kegiatan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat/swasta.

Jumlah

0

KRITERIA 5.2.1.

SKOR

#DIV/0! SKOR Maksimal

EP 1

1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam RUK Puskesmas.

RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.

EP 2

2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK Puskesmas.

RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.

EP 3

3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK maupun RPK yang bersumber dari APBN, APBD, swasta, dan swadaya masyarakat.

RUK dan RPK, check sumber pembiayaan untuk tiap kegiatan

EP 4

4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.

EP 5

5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.

Jumlah KRITERIA 5.2.2. EP 1

Kerangka acuan kegiatan tiap program UKM. Jadwal kegiatan tiap program UKM. 0 SKOR

1. Kajian kebutuhan masyarakat (community health analysis) dilakukan.

Hasil kajian kebutuhan masyarakat.(lihat 4.1.1 dan 4.1.2)

EP 2

2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan

Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran.

EP 3

3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan RUK.

Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masayarakat dan sasaran

EP 4

4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan RPK.

Bukti lokakarya mini penyusunan RPK yang salah satu agendanya adalah pembahasan hasil kajian kebutuhan masyarakat sebagai dasar penyusunan RPK

EP 5

5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran.

Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan usulan masyarakat/sasaran.(lihat 4.2.1)

Jumlah

0

Tanyakan pada saat wawancara pimpinan bagaimana melakukan kajian kebutuhan masyarakat

Tanyakan pada penanggung jawab/koordinator UKM Bagaimana proses penyusunan jadual pelaksanaan kegiatan UKM, bagaimana mangakomodasi usulan dari masyarakat

KRITERIA 5.2.3. EP 1

SKOR

1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.

Bukti pelaksanaan monitoring kegiatan UKM

EP 2

2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur yang jelas.

EP 3

3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.

Bukti pembahasan, rekomendasi hasil monitoring

EP 4

4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, lintas program dan lintas sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.

Bukti pelaksanaan lokakarya mini bulanan dan lintas sektor untuk melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasar hasil monitoring dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan

EP 5

5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas.

EP 6

6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring didokumentasikan.

Dokumentasi hasil monitoring.

EP 7

7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.

Dokumentasi proses dan hasil pembahasan jika terjadi perubahan rencana kegiatan (lihat dokumentasi lokakarya mini)

Jumlah KRITERIA 5.3.1. EP 1

EP 2

Kebijakan, panduan, SOP monitoring (lihat 1.1.5 EP 1)

Bukti pelaksanaan monitoring.

Kebijakan, SOP perubahan Bukti perubahan rencana rencana kegiatan (1.1.5 EP kegiatan 4)

0 SKOR

1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

Dokumen uraian jabatan Penanggung jawab. (lihat 2.3.2)

2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

Dokumen uraian jabatan pelaksana. (lihat 2.3.2)

Tanyakan pada para penanggung jawab bagaiman melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan UKM

Bagaimana proses jika perlu dilakukan perubahan rencana kegiatan

EP 3

3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan kewenangan.

Kelengkapan isi uraian jabatan (lihat 2.3.2)

EP 4

4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas integrasi.

Kelengkpan isi uraian tugas tiap karyawan yang berisi pokok dan tugas integrasi (lihat 2.3.1)

EP 5

5. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban tugas

Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas.

EP 6

6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada pengemban tugas.

Bukti pendistribusian uraian tugas.

EP 7

7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas program terkait.

Bukti pelaksanaan sosialisasi/penyampaian informasi tentang uraian tugas pada lintas program.

Jumlah KRITERIA 5.3.2. EP 1

Check pemahaman tugas, pada karyawan yang disampling oleh surveior

0 SKOR

1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.

Hasil monitoring terhadap penanggung jawab/koordinator UKM dalam pelaksanaan uraian tugas mereka (lihat 2.3.9. EP 1)

Bagaimana kepala puskesmas melakukan montoring terhadap penanggung jawab/koordinator UKM dalam pelaksanaan uraian tugas

EP 2

2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.

Hasil monitoring terhadap para pelaksana dalam pelaksanaan uraian tugas mereka (lihat 2.3.2 EP 3)

Bagaimana penanggung jawab/koordinator UKM melakukan monitoring terhadap pelaksana dalam pelaksanaan uraian tugas

EP 3

3. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring.

Bukti tindak lanjut jika terjadi penyimpangan terhadap penanggung jawab/koordinator program UKM dalam pelaksanaan urain tugas

apa yang dilakukan jika terjadi ketidak sesuaian terhadap uraian tugas

EP 4

4. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring.

Bukti tindak lanjut jika terjadi penyimpangan terhadap para pelaksana dalam pelaksanaan uraian tugas

Jumlah

0

KRITERIA 5.3.3. EP 1

SKOR

1. Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

SK Kepala Puskesmas tentang periode kajian ulang uraian tugas

Tanyakan bagaimana proses kajian ulang uraian tugas

EP 2

2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh penangung jawab dan pelaksana.

Bukti pelaksanaan kajian ulang thd uraian tugas dan Hasil tinjauan ulang.

EP 3

3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.

Bukti revisi uraian tugas, jika diperlukan

EP 4

4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.

Jumlah KRITERIA 5.4.1. EP 1

Penetapan uraian tugas yang sudah direvisi

0 SKOR

1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektor untuk berperan serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

Hasil identifikasi pihak terkait, baik lintas program maupun lintas sektor dan peran masingmasing. (lihat 2.3.10)

EP 2

2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas program mengidentifikasi peran masing-masing lintas program terkait.

Uraian peran lintas program untuk tiap program Puskesmas. (lihat 2.3.10)

EP 3

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi peran masing-masing lintas sektor terkait.

Uraian peran lintas sektor untuk tiap program Puskesmas. (lihat 2.3.10)

EP 4

4. Peran lintas program dan lintas sektor didokumentasikan dalam kerangka acuan.

EP 5

5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor dilakukan melalui pertemuan lintas program dan pertemuan lintas sektor.

Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor. Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor.

Jumlah

0

KRITERIA 5.4.2.

SKOR

EP 1

1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur komunikasi dan koordinasi program.

EP 2

2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi kepada pelaksana, lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor.

Tanyakan bagaimana proses koordinasi dan komunikasi dilakukan baik pada penanggung jawab maupun pada saat wawancara lintas sektor

EP 3

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas program terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran.

Bukti pelaksanaan koordinasi.

sda

EP 4

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.

Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor.

Jumlah KRITERIA 5.5.1. EP 1

SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program. (lihat 1.2.5, 2.3.1, dan 2.3.10)

0 SKOR

1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang pengelolaan dan pelaksanaan masingmasing UKM Puskesmas. (lihat 2.3.11)

EP 2

2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan formatformat dokumen yang digunakan dikendalikan.

Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP. (lihat 2.3.11)

EP 3

3. Peraturan perundangan dan pedomanpedoman yang menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen eksternal.

SOP Pengendalian dokumen eksternal.(lihat 2.3.11)

EP 4

4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan.

Jumlah

Bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas.

0

KRITERIA 5.5.2. EP 1

SKOR

1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan monitoring kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.

SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. (lihat 1.1.5). Monitoring pada EP ini arahnya adalah monitoring kepatuhan terhadap regulasi baik eksternal maupun internal

EP 2

2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur monitoring.

SOP monitoring,

EP 3

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur monitoring.

EP 4

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan monitoring sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Jadwal monitoring dan bukti pelaksanaan monitoring (chek bukti monitoring untuk tiap program UKM) dan Hasil monitoring: kesesuaian terhadap rencana, jadual, pedoman/panduan/kerangka acuan, SOP.

EP 5

5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi setiap tahun.

Bukti pelaksanaan evaluasi dan hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring.

Jumlah KRITERIA 5.5.3. EP 1

Pemahaman Penanggung jawab/koordinator UKM terhadap kebijakan dan prosedur monitoring.

Tanyakan pada para penanggung jawab bagaimana pelaksanaan monitoring

0 SKOR

1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.

Kebijakan tentang evaluasi kinerja UKM (lihat 1.3.1)

EP 2

2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi kinerja.

SOP evaluasi kinerja.

EP 3

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.

Penanggung jawab UKM memahami kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.

EP 4

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Bukti, hasil evaluasi kinerja.(lihat 1.3.1), perhatikan hasil evaluasi untuk tiap program UKM

EP 5

5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun.

Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas.

Jumlah KRITERIA 5.6.1. EP 1

0 SKOR

1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.

Panduan dan SOP monitoring pelaksanaan program kegiatan UKM. (LIHAT 1.1.5). Catatan: untuk kriteria 5.6.1 sesuai dengan yang ada pada pokok pikiran, monitoring difokuskan pada pengelolaan (manajemen) dari tiap-tiap program UKM

Bukti pelaksanaan monitoring, cocokan dengan panduan/SOP monitoring yang disusun oleh Puskesmas

EP 2

2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

Hasil dan bukti tindak lanjut hasil monitoring pelaksanaan kegiatan tiap program UKM.

EP 3

3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan didokumentasikan.

Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut.

Jumlah KRITERIA 5.6.2. EP 1

Tanyakan pada para penanggung jawab bagaimana pelaksanaan evaluasi kinerja dilakukan

Tanyakan pada kepala puskesmas, penanggung jawab/koordinator program UKM bagaimana proses monitoring pelaksanaan kegiatan UKM

0 SKOR

1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan.

Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana. (lihat 2.3.7. EP 1)

EP 2

2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja.

Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja tiap-tiap program UKM (lihat 1.3.1 dan 1.3.2)

EP 3

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja.

Bukti pelaksanaan tindak lanjut.

Tanyakan pada pelaksana bagaimana pengarahan oleh penanggung jawab dilakukan

EP 4

4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.

Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut.

EP 5

5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas.

Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.

Jumlah KRITERIA 5.6.3. EP 1

0 SKOR

1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai dengan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja.

Bukti hasil penilaian kinerja: dapat dilihat pada laporan kinerja, lokmin evaluasi kinerja semester, rapat tinjauan manajeman, lokmin evaluasi tahunan

EP 2

2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun.

Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja: lokmin penilaian kinerja semester/rapat tinjauan manajemen/lokmin evaluasi kinerja tahunan

EP 3

3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, didokumentasikan, dan dilaporkan.

Bukti tindak lanjut hasil penilaian kinerja dan pelaporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Jumlah KRITERIA 5.7.1. EP 1

EP 2

0 SKOR

1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka acuan.

SK hak dan kewajiban sasaran.

2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.

Bukti komunikasi hak dan kewajiban sasaran.

Jumlah

0

KRITERIA 5.7.2.

SKOR

Check pemahaman hak dan kewajiban kepada sasaran program UKM

EP 1

1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang disepakati bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.

EP 2

2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana memahami aturan tersebut.

Sosialisasi aturan internal dan tata nilai

EP 3

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

Bukti penilaian perilaku karyawan dalam melaksanakan aturan/tata nilai (kaitkan dengan evaluasi karyawan thd uraian tugas pada 5.3.2)

EP 4

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan aturan tersebut.

Bukti tindak lanjut thd penilaian perilaku karyawan dalam melaksanakan aturan/tata nilai

Jumlah

Total Skor Total EP CAPAIAN

SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas (tata nilai yang ditetapkan di puskesmas dapat digunakan untuk semua program UKM) (lihat 2.3.6, dan 2.4.2)

Check pemahaman Penanggung jawab dan Pelaksana tentang aturan, tata nilai dan budaya.

Selama survei lakukan juga observasi bagaimana aturan tata nilai diterapkan

Bagaimana penilaian kinerja tiap-tiap karyawan dalam melaksankan aturan/tata nilai dalam pelaksanaan tugas

0

0 1010 0

0.00%

BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM). Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior

: KUKUTIO : KOLAKA : :

KRITERIA 6.1.1.

SKOR

FAKTA DAN ANALISIS

✔

REGULASI

EP 1

1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara berkesinambungan.

EP 2

2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

SK kebijakan peningkatan kinerja UKM (lihat 1.3.1. & 4.3.1)

EP 3

3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

SK penetapan tata nilai (lihat 2.3.6, 5.1.3 EP 1)

EP 4

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.

EP 5

5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

DOKUMEN BUKTI Bukti pertemuan penggalangan komitmen, bukti pernyataan komitemen, bukti keterlibatan dalam kegiatan peningkatan mutu dan kinerja UKM (lihat 3.1.1. EP 5)

OBSERVASI

WAWANCARA Peran dalam peningkatan mutu dan kinerja UKM

Pemahaman tentang program perbaikan mutu dan kinerja dan pemahaman terhadap tata nilai dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Rencana program mutu dan kinerja yang memuat rencana program peningkatan mutu dan kinerja UKM (lihat 3.1.2. EP 1)

SIMULASI

Simulasi penerapan tata nilai dalam penyelenggaraan UKM

REKOMENDASI

EP 6

6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

Jumlah KRITERIA 6.1.2. EP 1

Bukti-bukti pelaksanaan PDCA dan hasil-hasil kegiatan inovatif yang dilakukan (lihat juga 4.1.3)

0 SKOR

1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana melakukan pertemuan membahas kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.

Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan capaian kinerja dan tindak lanjutnya

EP 2

2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

EP 3

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

Bukti-bukti keterlibatan dalam peningkatan kinerja (PDCA)

EP 4

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja.

Bukti adanya pertemuan penyusunan rencana perbaikan kinerja dan tindak lanjutnya berdasar hasil analisis kinerja

EP 5

5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan.

Bukti kegiatan PDCA yang dilakukan oleh masing-masing program UKM

Jumlah

Wawancara pada kepala puskesmas bagaimana cara memberikan peluang inovasi. Wawancara kepada karyawan dan lintas sektor tentang ide-ide perbaikan yang diusulkan, tanggapan dan tindak lanjutnya

Kebijakan evaluasi Bukti pelaksanaan kinerja, Panduan penilaian kinerja evaluasi kinerja, SOP evaluasi kinerja, SK indikator kinerja UKM (lihat 1.3.1 dan 4.3.1)

0

Tanyakan acuan yang digunakan dalam menyusun indikator penilaian kinerja

KRITERIA 6.1.3. EP 1

SKOR

1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja.

Bukti pelaksanaan lokmin lintas program dan lintas sektor (lihat 5.1.4)

EP 2

2. Lintas program dan lintas sektor terkait memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja.

Notulen rapat lokakarya mini, perhatikan usulanusulan yang disampaikan dalam rapat lintas sektor

Cross check pada saat wawancara lintas sektor maupun wawancara pimpinan

EP 3

3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.

Bukti-bukti keteribatan lintas program dan lintas sektor dalam lokakarya mini monitoring dan penilaian kinerja dan tindak lanjutnya (lihat 1.1.1 EP 5)

sda

EP 4

4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.

Bukti bukti keterlibatan lintas program dan lintas sektor dalam kegiatan perbaikan kinerja UKM

sda

Jumlah KRITERIA 6.1.4. EP 1

EP 2

0 SKOR

1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk perbaikan kinerja.

Bukti pelaksanaan survei, dan bukti masukan dari LSM maupun sasaran program

2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk memberikan masukan perbaikan kinerja.

Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat> LSM, dan sasaran untuk memberikan masukan perbaikan kinerja UKM

EP 3

3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja.

Bukti kehadiran dan keterlibatan tokoh masyarakat, LSM, dan wakil dari sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja UKM

EP 4

4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.

Bukti keterlibatan tokoh masyarakat, LSM, dan sasaran dalam pelaksanaan perbaikan kinerja UKM

Jumlah KRITERIA 6.1.5. EP 1

0 SKOR

1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.

Kebijakan, dan SOP dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja (lihat 2.3.11 dan 5.5.1)

EP 2

2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai prosedur yang ditetapkan.

Bukti-bukti dokumentasi perbaikan kinerja (PDCA)

EP 3

3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.

Bukti sosialisasi perbaikan kinerja kepada pelaksana, lintas program, dan lintas sektor

Jumlah KRITERIA 6.1.6. EP 1

0 SKOR

1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji banding.

Rencana kajibanding (lihat 3.1.7)

EP 2

2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.

Instrumen kajibanding

EP 3

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji banding.

Bukti pelaksanaan kajibanding

apakah kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor

EP 4

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

Bukti analisis hasil kajibanding

EP 5

5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.

Tindak lanjut kajibanding

EP 6

6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.

Bukti pelaksanaan evaluasi kajibanding

EP 7

7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding.

Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap tindak lanjut pebrikan kinerja yang dilakukan

Jumlah

Total Skor Total EP CAPAIAN

0

0 290 0

BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP). Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior KRITERIA 7.1.1.

: KUKUTIO : KOLAKA : : Elemen Penilaian

EP 1

1. Tersedia prosedur pendaftaran.

EP 2 EP 3

2. Tersedia bagan alur pendaftaran. 3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut.

EP 4

4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan.

EP 5

5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.

EP 6

6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas

SKOR

FAKTA DAN ANALISIS

✔

REGULASI

DOKUMEN BUKTI

OBSERVASI

WAWANCARA

SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan dan rujukan), Panduan pendaftaran, SOP pendaftaran

Bagan alur pendaftaran Bukti pelaksanaan sosialisasi, bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan thd prosedur pendaftaran

Panduan/prosedur survey pelanggan

Hasil-hasil survey

Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil survey dan complain pelanggan, rencana tindak lanjut, dan bukti pelaksanaan tindak lanjut

Bagan alur pendaftaran Observasi thd proses pendaftaran pasien yang dilakukan oleh petugas pendaftaran

pemahaman petugas ttg prosedur pendaftaran

Papan alur pasien, brosur, leaflet, poster, dsb

pemahaman pasien ttg prosedur pendaftaran

SIMULASI

REKOMEN DASI

EP 7

7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran.

Jumlah KRITERIA 7.1.2. EP 1

SOP pendaftaran, SOP identifikasi pasien

Pengamatan terhadap Bagaimana proses proses pendaftaran, yang pendaftaran memperhatikan keselamatan pasien: terutama pada proses identifikasi pasien, dan keamanan pada waktu proses pendaftaran

0 SKOR

1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran

Media informasi di tempat pendaftaran

EP 2

2. Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran memperoleh informasi sesuai dengan yang dibutuhkan

Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran

EP 3

3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan

EP 4

4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika meminta informasi kepada petugas

SPO penyampaian informasi Brosur, leaflet, poster, pada pasien/masyarakat ketersediaan informasi (lihat 1.1.1) tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan

Logbook (catatan) tanggapan petugas ketika diminta informasi oleh pelanggan. Hasil evaluasi terhadap tanggapan petugas atas permintaan informasi

Ketersediaan media informasi di tempat pendaftaran. wawancara pada pasien: apakah pasien mendapatkan informasi sesuai yang mereka butuhkan

Pengamatan terhadap komunikasi petugas dan pasien pada saat pendaftaran

Pengamatan terhadap komunikasi petugas dan pasien pada saat pendaftaran

wawancara pada pasien: apakah mudah mendapat informasi seperti yang diminta pada EP 3

simulasi proses pendaftaran , perhatikan proses identifikasi pasien, dan proses pengambila n rekam medis agar tidak terjadi kesalahan identitas

EP 5

5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain

Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU dengan tempat rujukan

EP 6

6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain

Ketersediaan informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain

Jumlah KRITERIA 7.1.3. EP 1

0 SKOR

1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan selama proses pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien dan/keluarga

Ketersediaan media informasi ttg hak dan kewajiban pasien

EP 2

2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas selama proses pendaftaran

Bukti sosialisasi hak dan proses pelayanan rawat kewajiban pasien/pelanggan jalan/rawat inap yang pada petugas memperhatikan hak dan kewajiban pasien

EP 3

3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas memahami hak dan kewajiban masing-masing

bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi ttg hak dan kewajiban pasien

EP 4

4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga pasien

pemenuhan persyaratan kompetensi petugas pendaftaran, bukti pelatihan/sosialisasi ttg hak dan kewajiban pasien

EP 5

5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran

EP 6

6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan

Pemahaman petugas ttg hak simulasi dan kewajiban pasien petugas ttg pelayanan yang memperhati kan hak dan kewajiban pasien

pemahaman petugas pendaftaran ttg hak dan kewajiban pasien

Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti

observasi proses pendaftaran: keramahan, sikap tanggap, dan efisiensi dalam proses pendaftaran

simulasi petugas pendaftaran dalam pelayanan

EP 7

7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait agar pasien/ keluarga pasien memperoleh pelayanan

EP 8

8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam proses pemberian pelayanan di Puskesmas

Jumlah KRITERIA 7.1.4. EP 1

bukti pelaksanaan koordinasi proses pelaksanaan Kebijakan, panduan, SOP koordinasi dalam pelayanan koordinasi klinis

Bukti sosialisasi hak dan Proses pemberian pelayanan kewajiban pasien baik yang memperhatikan hak kepada pasien (misal brosur, dan kewajiban pasien leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat) 0 SKOR

1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami oleh petugas

SOP alur pelayanan pasien

Bukti sosialisasi SOP alur pelayanan. Hasil evaluasi pemahaman petugas tentang alur pelayanan

pemahaman petugas ttg prosedur pelayanan klinis

wawanara pasien ttg pemahaman thd tahapan/prosedur pelayanan

EP 2

2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis

Bukti penyampaian informasi ttg tahapan pelayanan klinis kepada pasien

EP 3

3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas berserta jadwal pelayanan

Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan

EP 4

4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn konsultatif)

Jumlah KRITERIA 7.1.5. EP 1

Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif,

Bukti-bukti pelaksanaan rujukan.pelayanan klinis dengan fasiltas pelayanan kesehatan yang bekerjasama

0 SKOR

1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang yang paling sering terjadi pada masyarakat yang dilayani

Bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang lain.

EP 2

2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada waktu pasien membutuhkan pelayanan di Puskesmas.

Bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang lain dalam pelayanan.

EP 3

3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.

Bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang lain dalam pelayanan.

Jumlah KRITERIA 7.2.1. EP 1

Pengamatan proses pelayanan jika ada pasien dengan kebutuhan khusus

0 SKOR

1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan

SOP pengkajian awal klinis (screening), yang meliputi kajian medis, kajian penunjang medis, misalnya kajian gizi, dan kajian keperawatan

EP 2

2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten untuk melakukan kajian

Persyaratan kompetensi, Bukti hasil kesesuaian tenaga pola ketenagaan, dan kondisi yang ada dengan ketenagaan yang persyaratan kompetensi memberikan pelayanan klinis

EP 3

3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar profesi dan standar asuhan

SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan, dan asuhan profesi kesehatan yang lain

observasi proses pelayanan klinis, telaah rekam medis tertutup maupun terbuka

wawancara pada petugas: acuan dalam memberikan pelayanan/asuhan

EP 4

4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

Jumlah KRITERIA 7.2.2. EP 1

Dalam kebijakan pelayanan klinis agar tercantum keharusan praktisi klinis untuk tidak melakukan pengulangan yang tidak perlu baik dalam pemeriksaan penunjang maupun pemberian terapi. SOP pengkajian mencerminkan pencegahan pengulangan yang tidak perlu

telaah rekam medis tertutup maupun terbuka: dilihat pencatatan yang tertib thd pemeriksaan penunjang dtindakan dan pengobatan yang diberikan

0 SKOR

1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat dalam rekam medis

Kebijakan yang menetapkan Bukti pelaksanaan informasi yang harus ada pertemuan dan kesepakatan pada rekam medis isi rekam medis

EP 2

2. Informasi tersebut meliputi informasi yang dibutuhkan untuk kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan

SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian

telaah rekam medis tertutup maupun terbuka:Isi rekam medis meliputi informasi untuk kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian profesi kesehatan lain

EP 3

3. Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu

Kebijakan, panduan, SOP Koordinasi dan komunikasi koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan tercatat tentang informasi kajian dalam rekam medis kepada petugas/unit terkait

pengamatan proses koordinasi dalam pemberian pelayanan, telaah rekam medis tertutup dan telaah rekam medis terbuka

Jumlah

0

proses koordinasi antar petugas pemberi pelayanan klinis dan dengan petugas kesahatan yang lain

KRITERIA 7.2.3. EP 1

SKOR

1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas melaksanakan proses triase untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.

EP 2

2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini.

EP 3

3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan.

EP 4

4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi

Jumlah KRITERIA 7.3.1. EP 1

Pedoman/SOP Triase

proses pelaksanaan triase di pemahaman thd proses ruang gawat darurat/ruang triasi pelayanan

simulasi pelaksanaan triase

proses pelaksanaan triase

pemahaman bagaimana memprioritaskan pasien berdasar urgensi

simulasi pelaksanaan triase

Bukti resume medis pasien yang dirujuk yang menunjukkan kondisi stabil pada saat dirujuk (telaah rekam medis)

proses rujukan pasien, bagaimana proses rujukan jika pasien dalam kondisi tidak stabil

Bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti sertifikat kompetensi petugas yang melayanai di gawat darurat

SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan) 0 SKOR

1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang profesional dan kompeten

bukti kelengkapan STR, SIP, proses pelaksanaan kajian SIK petugas pemberi asuhan oleh tenaga yang kompeten pelayanan klinis. Bukti pelaksanaan kajian dalam rekam medis dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten

EP 2

2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional untuk melakukan kajian jika diperlukan penanganan secara tim

Dalam SK Ka Puskesmas tentang kebijakan SOP penangan kasus yang membutuhkan penanganan secara tim antar profesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care) pelayanan klinis memuat :”jika diperlukan pananganan secara tim wajib dibentuk tim kesehatan antar profesi”

EP 3

3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak sesuai kewenangannya)

SOP pendelegasian wewenang klinis

EP 4

4. Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti pelatihan yang memadai, apabila tidak tersedia tenaga kesehatan profesional yang memenuhi persyaratan

Persyaratan pelatihan yang harus diikuti oleh petugas, jika tidak tersedia tenaga kesehatan profesional yang memenuhi syarat

Jumlah

0

KRITERIA 7.3.2.

SKOR

Bukti rekam medis pada kasus yang ditangani antar profesi

Bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan

wawancara pada petugas bagaimana penanganan pasien yang memerlukan pendekatan tim, misalnya kasus tb baru, kasus DHF, dsb

EP 1

1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai untuk melakukan pengkajian awal pasien secara paripurna

EP 2

2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat pelayanan

SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat

Jadual pemeliharaan, jadual kalibrasi Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat dan kalibrasi

EP 3

3. Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan menjamin keamanan pasien dan petugas

SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan. Kebijakan pemeliharaan sarana dan peralatan, dan kebijakan menjamin keamanan peralatan yang digunakan termasuk tidak boleh menggunakan ulang (reuse) peralatan yang disposable.

Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana, dan peralatan.Bukti pengecekan peralatan yang telah disterilisasi.ukti monitoring penggunaan peralatan disposable

Jumlah KRITERIA 7.4.1. EP 1

EP 2

Daftar inventaris peralatan klinis di Dokumen eksternal: Standar peralatan klinis di Puskesmas Puskesmas, Bukti evaluasi kelengkapan peralatan

0 SKOR

1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun rencana layanan medis dan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.

2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut serta menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu

Kebijakan pelayanan klinis memuat Kebijakan penyusunan rencana layanan. SOP penyusunan rencana layanan medis. SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.

Bukti Sosialisasi tentang kebijakan pelayanan klinis, dan prosedur penyusunan rencana layanan medis, dan layanan terpadu

pemahaman petugas tentang kbeijakan dan prosedur penyusunan rencana asuhan

EP 3

3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur

EP 4

4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur

Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi/audit klinis

EP 5

5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.

Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut

Jumlah KRITERIA 7.4.2. EP 1

Kebijakan, panduan, dan SOP audit klinis

Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan (bukti pelaksanaan audit klinis)

0 SKOR

1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan

proses penyusunan rencana Wawancara pada pasien: asuhan: keterlibatan pasien bagaimana pasien dilibatkan dalam penyusunan rencana dalam asuhan asuhan

EP 2

2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai

EP 3

3. Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien

Dalam kebijakan pelayanan klinis memuat bagaimana proses penyusunan rencana layanan dilakukan dengan mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien. Form kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual, dan tata nilai dalam rekam medis pasien

EP 4

4. Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan

SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan

Bukti SOAP pada rekam medis

kelengkapan SOAP pada telaah rekam medis baik tertutup maupun terbuka

Bukti kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual, dan tata nilai dalam rekam medis pasien

apakah ada pilihan bagi pasien untuk memilih tenaga kesehatan yang memberi pelayanan

Jumlah KRITERIA 7.4.3. EP 1

0 SKOR

1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien

SOP layanan terpadu, jika perlu pelayanan dengan pendekatan tim

bukti pelaksanaan layanan dengan pendekatan tim

proses pelayanan dengan pendekatan tim

EP 2

2. Rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan waktu yang jelas

Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait dalam rekam medis

EP 3

3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia

Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai dengan berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait dalam rekam medis

EP 4

4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun rencana layanan

Bukti identifikasi risiko pada Proses asesmen risiko pada saat kajian pasien saat kajian awal pasien

EP 5

5. Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan

Bukti catatan risiko Proses edukasi pasien ttg pengobatan dalam rekam efek samping dan risiko medis. Bukti edukasi pasien pengobatan ttg efek samping dan risiko pengobatan

EP 6

6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam rekam medis

Dokumentasi SOAP pada rekam medis

EP 7

7. Rencana layanan yang disusun juga memuat pendidikan/penyuluhan pasien.

Bukti catatan pendidikan pasien pada rekam medis

Jumlah KRITERIA 7.4.4. EP 1

bukti SOAP pada telaah rekam medis dan kejelasan tahapan waktu pelayanan, misalnya: kapan tindakan akan dilakukan, kapan pasien harus kontrol

0 SKOR

1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan

Bukti pelaksanaan informed Proses pelaksanaan consent informed consent

EP 2

2. Tersedia formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko

Daftar tindakan yang memerlukan informed consent,

EP 3

3. Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan tersebut

Kebijakan, panduan dan SOP informed consent

formulir informed consent

Wawancara pada pasien/praktisi klinis ttg pelaksanaan informed consent

EP 4

4. Pelaksanaan informed consent didokumentasikan.

Bukti dokumentasi informed consent

EP 5

5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent.

Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd pelaksanaan informed consent (audit thd pelaksanaan informed consent)

Jumlah KRITERIA 7.5.1. EP 1

0 SKOR

1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas rujukan

EP 2

2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk menjamin kelangsungan layanan

EP 3

3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk

EP 4

4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan.

Jumlah KRITERIA 7.5.2. EP 1

Kebijakan, panduan, dan SOP rujukan (dalam panduan rujukan disebutkan kriteria rujukan)

Bukti rujukan pasien (cocokan dengan kriteria rujukan

Lakukan observasi proses rujukan, jika pada saat survei ada pasien yang dirujuk ke faskes yang lain

Wawancara pada praktisi klinis ttg bagaimana proses rujukan dilakukan, kriteria rujukan, dan bagaimana memastikan pasien akan diterima di tempat rujukan

SOP periapan pasien/keluarga untuk rujukan Bukti pelaksanaan komunikasi dengan faskes yang menjadi tujuan rujukan

0 SKOR

1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien

Lakukan observasi proses rujukan, jika pada saat survei ada pasien yang dirujuk ke faskes yang lain, perhatikan cata penyampaian kepada pasien/keluarga

Mintalah praktisi klinis untuk mensimulasi kan proses rujukan (berikan skenario kasus)

EP 2

2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan

EP 3

3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan asuhan

Jumlah KRITERIA 7.5.3. EP 1

SOP rujukan yang di dalamnya memuat informasi apa saja yang harus disampaikan

Bukti catatan rujukan dalam sda, perhatikan isi informasi rekam medis apakah meliputi yang diminta pada EP 2 Bukti perjanjian kerjasama dengan fasilitas rujukan

0 SKOR

1. Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama pasien.

Bukti resume klinis pada pasien rujukan

EP 2

2. Resume klinis memuat kondisi pasien.

sda, periksa isi resume klinis apakah memuat kondisi pasien

EP 3

3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan

sda, periksa isi resume klinis apakah memuat prosedur dan tindakan yang telah dilakukan

EP 4

4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut

Jumlah KRITERIA 7.5.4. EP 1

EP 2

sda (perhatikan isi informasi)

Perhatikan pada kebijakan/panduan rujukan apakah mengatur isi resume klinis

sda, periksa isi resume klinis apakah memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut

0 SKOR

1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang kompeten.

Perhatikan dalam Bukti dalam rekam medis kebijakan/panduan rujukan kegiatan monitoring pasien apakah ada ketentuan untuk pada rujukan langsung melakukan monitoring kondisi pasien pada pasien yang dirujuk

Bagaimana proses rujukan pada pasien kritis

2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien.

Perhatikan dalam kebijakan/panduan rujukan apakah ada persyaratan kompetensi untuk petugas klinis yang mendampingi selama proses rujukan

Siapa petugas yang mendampingi, adakah kriteria tertentu untuk petugas yang boleh mendampingi, dan apa yang dilakukan petugas selama mendampingi

Jumlah

0

KRITERIA 7.6.1.

SKOR

Bukti bahwa monitoring dilakukan oleh staf yang kompeten

EP 1

1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis

EP 2

2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada pedoman dan prosedur yang berlaku

Acuan yang digunakan untuk menyusun PPK maupun SOP klinis

EP 3

3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan prosedur yang berlaku

Bukti pelaksanaan audit/compliance thd SOP

EP 4

4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan

Bukti kelengkapan SOAP Observasi pada saat pada rekam medis, cocokan pelayanan pasien kesesuaian dengan kondisi pasien (pada saat telaah rekam medis tertutup/terbuka)

EP 5

5. Layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan

Bukti dokumentasi SOAP pada rekam medis

EP 6

6. Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien.

Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien, perubahanrencana layanan, dan pelaksanaan layanan

EP 7

7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis

Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien, perubahanrencana layanan, dan pelaksanaan layanan

EP 8

8. Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien memperoleh informasi sebelum memberikan persetujuan mengenai tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan dalam informed consent.

Bukti pelaksanaan informed consent

Panduan Praktik Klinis dan SOP-SOP klinis

Jumlah

0

KRITERIA 7.6.2.

SKOR

Tanyakan acuan yang digunakan dalam proses pelayanan baik pada dokter, bidan, perawat, dan praktisi klinis yang lain

EP 1

1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi

EP 2

2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang penanganan pasien gawat darurat,SOP penanganan pasien gawat darurat

EP 3

3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien berisiko tinggi

Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang penanganan pasien berisiko tinggi.SOP penanganan pasien berisiko tinggi

EP 4

4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam

EP 5

5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan universal) terhadap terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh akibat pelayanan yang diberikan baik bagi petugas maupun pasien dalam penanganan pasien berisiko tinggi.

Jumlah KRITERIA 7.6.3. EP 1

EP 2

Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani. Bukti pelaksanaan pertemuan untuk mengidentifikasi kasus-kasus gawat darurat dan berisiko tinggi

Bukti PKS dengan sarana kesehatan lain, jika tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam Kebijakan, panduan, dan SOP kewaspadaan universal thd infeksi dan penanganan pasien berisiko tinggi

0 SKOR

1. Penanganan, penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang baku

Kebijakan, panduan, dan SOP pemberian obat/cairan intravena

2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan prosedur

Amati Proses pemberian Tanyakan bagaimana proses obat/cairan intravena (jika pemberian obat/cairan ada pasien yang mendapat intravena terapi atau cairan intravena)

Jumlah

0

KRITERIA 7.6.4.

SKOR

EP 1

1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai pelaksanaan layanan klinis.

EP 2

2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif

Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap layanan klinis dengan menggunakan indikator yang ditetapkan

EP 3

3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis

Bukti data hasil pengumpulan indikator

EP 4

4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan

Bukti analisis thd indikator yang dikumpulkan

EP 5

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk perbaikan layanan klinis

Bukti tindak lanjut terhadap hasil analisis hasil monitoring/evaluasi pelayanan klinis

Jumlah KRITERIA 7.6.5. EP 1

SK ttg indikator untuk monitoring dan evaluasi pelayanan klinis (dapat disatukan dengan SK indikator kinerja, lihat 1.3.1)

0 SKOR

1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan asuhan

Kebijakan. panduan dan SOP identifikasi keluhan pasien dan penanganan keluhan (lihat 1.2.6. EP 1)

EP 2

2. Tersedia prosedur untuk menangani dan menindaklanjuti keluhan tersebut

Kebijakan, panduan, dan SOP untuk analisis dan tindak lanjut terhadap keluhan (lihat 1.2.6. EP 2)

EP 3

3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti

Bukti tindak lanjut terhadap kelihan (lihat 1.2.6. EP 3)

EP 4

4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.

Bukti dikumentasi dan tindak lanjut thd keluhan pelanggan

Jumlah KRITERIA 7.6.6.

0

Tanyakan bagaimana proses monitoring dan evaluasi layanan klinis

EP 1

1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan

SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis/pedoman pelayanan kinis memuat kewajiban untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu, antara lain dengan cara: penulisan lengkap dalam rekam medis: semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan yang diberikan pada pasien dan kewajban perawat dan petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang tidak perlu. Dalam SOP layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang bersangkutan.

Tanyakan bagaimana proses/upaya untuk mencegah terjadinya pengulangan yang tidak perlu

EP 2

2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin kesinambungan pelayanan

EP 3

3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.

SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis, pedoman pelayanan klinis juga memuat kewajiban untuk menjamin kesinambungan dalam pelayanan.SOP-SOP layanan klinis yang berisi alur pelayanan klinis, pemeriksaan penunjang, pengobatan/tindakan dan rujukan yang menjamin kesinambungan layanan

Tanyakan bagaimana proses/upaya untuk menjamin kesinambungan pelayanan pada pasien

Kelengkapan pendokumentasian rekam medis baik tindakan, pengobatan maupun pemeriksaan penunjang sebagai upaya untuk mencegah pengulangan yang tidak perl

Jumlah

0

KRITERIA 7.6.7.

SKOR

Tanyakan bagaimana integrasi pelayanan klinis dan penunjang untuk mencegah terjadinya pengulangan yang tidak perlu

EP 1

1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.

EP 2

Form penyampaian informasi jika menolak atau tidak melanjutkan pengobatan dan form penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, dan bukti form yang terisi jika ada pasien yang menolak atau tidak melanjutkan pengobatan

Menanyakan bagaiaman proses jika pasien menolak/tidak melanjutkan pengobatan

2. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

bukti dokumentasi penyampaian informasi jika pasien menolak/tidak melanjutkan pengobatan

tanyakan informasi apa saja sda yang disampaikan petugas pada pasien/keluarga jika menlak atau tidak melanjutkan pengobatan

EP 3

3. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.

sda

sda

sda

EP 4

4. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.

sda

sda

sda

Jumlah KRITERIA 7.7.1. EP 1 EP 2

Kebijakan, panduan, SOP penolakan/tidak melanjutkan pengobatan

0 SKOR

1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas

Ketersediaan pelayanan sesuai dengan kebijakan

2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten

bukti pelaksana adalah petugas yang kompeten

Simulasi ttg apa yang dilakukan oleh petugas, jika pasien menolak/tid ak melanjutkan pengobatan (berikan skenario kasus)

EP 3

3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas

EP 4

4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas melakukan monitoring status fisiologi pasien

bukti pelaksanaan monitoring dalam rekam medis

EP 5

5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien

bukti pencatatan dalam rekam medis memuat jenis anestesi/sedasi, dan tehnis anestesi/sedasi yang dilakukan

Jumlah KRITERIA 7.7.2. EP 1

Kebijakan dan SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas. SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas.SK tentang persyaratan tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi

Amati proses pemberian anestesi dan monitoring selama pemberian anestesi (jika ada kasus)

tanyakan bagaimana pelaksanaan anestesi dan monitoringnya

0 SKOR

1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor melakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan

Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan

EP 2

2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor merencanakan asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

Catatan pada rekam medis yang membuktikan adanya rencana asuhan tindakan bedah

EP 3

3. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga pasien

Catatan pada rekam medis yang membuktikan adanya penjelasan oleh dokter ttg risiko, manfaat, komplikasi postensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga

EP 4

4. Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga pasien

bukti informed consent pada kasus pembedahan (lihat pada saat telaah rekam medis)

EP 5

5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang ditetapkan

SOP-SOP tindakan pembedahan

Tanyakan pada dokter bagaimana proses asesmen, rencana pembedahan, tindakan pembedahan, dan penyampaian informasi pada pasien

EP 6

6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis

Bukti catatan rekam medis berisi laporan operasi

EP 7

7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama dan segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis

Bukti catatan rekam medis berisi monitoring selama dan setelah pembedahan

Jumlah KRITERIA 7.8.1. EP 1

0 SKOR

1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien

Kebijakan/pedoman pelayanan klinis memuat kewajiban praktisi klinis untuk melakukan penyuluhan dan pendidikan pasien.

Bukti catatan dalam rekam medis thd pelaksanaan penyuluhan/pendidikan pasien/keluarga

EP 2

2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup informasi mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan PHBS.

Bukti catatan dalam rekam medis thd pelaksanaan penyuluhan/pendidikan pasien/keluarga yang berisi sebagaimana diminta pada EP 2

EP 3

3. Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak bisa membaca

cek ketersediaan panduan, dan cek catatan ttg metoda yang digunakan dalam memberikan penyuluhan/pendidikan pada pasien

EP 4

4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam proses layanan dan memahami konsekuensi layanan yang diberikan

Bukti evaluasi thd efektivitas penyampaian informasi/pendidikan/penyul uhan pada pasien (cek dalam rekam medis apakah ada catatan petugas menanyakan pemahaman thd apa yang disampaikan)

Jumlah

0

KRITERIA 7.9.1.

SKOR

lakukan observasi pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien, perhatikan metoda dan media yang digunakan

Tanyakan bagaimana melakukan penyuluhan/pendidikan pada pasien jika pasien mempunyai keterbatasan/kendala (bahasa, pendengaran, penglihatan, dsb)

Mintalah simulasi pelaksanaan edukasi pasien (surveior dapat memberikan skenario kasus)

EP 1

1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien tersedia secara reguler

EP 2

2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua pasien rawat inap.

EP 3

3. Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien

bukti catatan asesmen status gizi pasien pada rekam medis (ADIME)

EP 4

4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka makanan yang diberikan konsisten dengan kondisi dan kebutuhan pasien

sda: cek apakah jika disediakan variasi menu, disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi pasien/hasil asesmen status gizi

EP 5

5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien.

Bukti catatan dalam rekam medis ttg edukasi pasien terkait dengan pembatasan diit (pada kasus-kasus yang memerlukan pembatasan diit), jika keluarga menyediakan makanan sendiri

Jumlah KRITERIA 7.9.2 EP 1

Lihat: Catatan pemberian nutrisi pada pasien (dalam rekam medis atau buku/form catatan khusus)

SOP penyediaan makanan pada pasien

Lakukan observasi proses penyediaan makanan pada pasien rawat inap: perhatikan apakah disediakan secara reguler

bukti catatan pemesanan diit pasien

Lakukan wawancara pada pasien/keluarga dan petugas gizi: apakah dan bagaimana edukasi tentang diit diberikan pada pasien/keluarga, jika pasien/keluarga membawa makanan sendiri

0 SKOR

1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan

EP 2

2. Makanan disimpan dengan cara yang baku mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan

EP 3

3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan khusus

SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap kontaminsasi dan pembusukan

proses penyiapan makanan apakah mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan, perhatikan higiene dalam penyiapan makanan

proses penyimpanan makanan apakah mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan

Tanyakan pada pasien dan petugas gizi, jika ada permintaan khusus atau pasien dengan kebtuhan khusus

Jumlah KRITERIA 7.9.3. EP 1

0 SKOR

1. Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.

Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan risiko nutrisi

EP 2

2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan, memberikan dan memonitor pemberian asuhan gizi

EP 3

3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor

Bukti pelaksanaan monitoring status gizi pada rekam medis

EP 4

4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam rekam medis

Bukti catatan dalam rekam medis ttg respons pasien thd asuhan gizi yang diberikan

Jumlah KRITERIA 7.10.1. EP 1

SOP asuhan gizi

Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan risiko nutrisi

0 SKOR

1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut pasien

SOP pemulangan dan tindak lanjut

EP 2

2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut

Kebijakan pelayanan klinis juga memuat siapa yang berhak/bertanggung jawab untuk memulangkan pasien (DPJP)

EP 3

3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut pasien

Kebijakan pelayanan klinis yang memuat kriteria pemulangan dan/tindak lanjut pasien

EP 4

4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik.

SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik

Bukti pelaksanaan tindak lanjut rujukan balik

EP 5

5. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan

SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan

Bukti penyampaian informasi tentang (dan penyediaan) alternative pelayanan pada pasien yang semestinya dirujuk tatapi tidak mungkin dirujuk

Jumlah

0

KRITERIA 7.10.2.

SKOR

EP 1

1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang lain

Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan pada saat pemulangan atau rujukan

EP 2

2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga pasien

Bukti bahwa pasien paham tentang informasi yang diberikan (dapat berupa paraf pada form informasi yang disampaikan)

EP 3

3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan penyampaian informasi tersebut

Jumlah KRITERIA 7.10.3. EP 1

Bukti evaluasi thd pelaksanaan prosedur penyampaian informasi tindak lanjut pada saat pemulangan/rujukan

Kebijakan/panduan/SOP rujukan memuat kewajiban dilaksanakan identifikasi kebutuhah/pilihan pasien selama proses rujukan

Bukti dilakukan identifikasi kebutuhan/pilihan pasien pada saat rujukan

0 SKOR

1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya kebutuhan transportasi, petugas kompeten yang mendampingi, sarana medis dan keluarga yang menemani) selama proses rujukan.

EP 2

2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut, pasien/keluarga pasien diberi informasi yang memadai dan diberi kesempatan untuk memilih sarana pelayanan yang diinginkan

EP 3

3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP rujukan

EP 4

4. Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga pasien

Catatan dalam rekam medis yang menyatakan informasisebagaimana diminta pada EP 2 sudah diberikan

Kebijakan/panduan/SOP rujukan yang memuat kriteria rujukan

bukti pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan bukti pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan yang ditandatangani pasien atau keluarga

Jumlah Total Skor Total EP

SOP pemulangan pasien/rujukan yang didalamnya memuat penyampaian informasi tindak lanjut pada saat pemulangan atau rujukan

0 0 1510

tanyakan pada petugas apakah tersedia peluang untuk memilih sarana rujukan dan bagaimana informasi ttg pilihan tsb disampaikan

CAPAIAN

0

BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK). Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior KRITERIA 8.1.1.

: KUKUTIO : KOLAKA : : Elemen Penilaian

EP 1

1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan di Puskesmas

EP 2

2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka pelayanan

SKOR

FAKTA DAN ANALISIS

✔

REGULASI

DOKUMEN BUKTI

OBSERVASI

WAWANCARA

SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia, SOP pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan laboratorium

Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan: perhatikan apakah jenis dan jumlah tenaga sesuai dengan yang ada pada pola ketenagaan EP 3

3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman

Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium EP 4

4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang terlatih dan berpengalaman

Pemenuhan persyaratan kompetensi (cek profil kepegawaian petugas laboratorium apakah memenuhi persyaratan kompetensi yang ditetapkan) Tanyakan siapa petugas yang melakukan interpertasi hasil, apakah sesuai dengan persyaratan kompetensi: sudah dilatih/berpengalaman

SIMULASI REKOMEND ASI

Jumlah KRITERIA 8.1.2. EP 1

0 SKOR

1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpan spesimen

EP 2

2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium

EP 3

3. Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur tersebut

Kebijakan/panduan pelayanan laboratorium dan SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan specimen

SOP pemeriksaan laboratorium

Bukti monitoring kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab, dan tindak lanjutnya EP 4

4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium

EP 5

5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja)

EP 6

6. Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum, darah dan lainnya)

EP 7

7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas laboratorium

Bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan pelayanan di luar jam kerja) dan SOP pelayanan di luar jam kerja

Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan pemeriksaan lab yang berisiko tinggi) SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan keselamatan kerja, dan kewajiban penggunaan APD) SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas

bukti ketersediaan APD di laboratorium

EP 8

8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja

EP 9

9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium

EP 10

10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di laboratorium

EP 11

11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan prosedur

Jumlah KRITERIA 8.1.3. EP 1

EP 2

EP 3

Jumlah KRITERIA 8.1.4.

Bukti monitoring penggunaan APD dan tindak lanjutnya

SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium SOP pengelolaan reagen SOP pengelolaan limbah

Bukti monitoring dan tindak lanjut thd pengelolaan limbah

0 SKOR

1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.

Kebijakan pelayanan lab memuat waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan lab cito

2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen/gawat darurat diukur.

Bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan lab yang urgen/gawat darurat

3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien

Bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium 0 SKOR

lakukan observasi pembuangan limbah lab

tanyakan pada petugas bagaimana proses pengelolaa n limbah lab

EP 1

1. Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis,

EP 2

Bukti pertemuan kolaboratif untuk menentukan kriteria hasil lab yang krities, dan menyusun prosedur pelaporan hasil lab kritis

2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes panduan/SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis memuat nilai ambang kritis untuk tiap tes

EP 3

3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan Panduan/SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, memuat siapa dan kepada siapa hasil kritis dilaporkan

EP 4

4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di dalam rekam medis pasien Panduan/SOP pelaporan hasil lab kritis menyebutkan bagaimana pencatatan hasil lab kritis tersebut pada rekam medis

EP 5

5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring Bukti monitoring pemeriksaan hasil lab kritis, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium

Jumlah KRITERIA 8.1.5.

0 SKOR

EP 1

1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia Kebijakan pelayana lab memuat juga kebijakan tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia

EP 2

2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia

EP 3

3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari produsen atau instruksi penyimpanan dan distribusi yang ada pada kemasan

EP 4

4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi

EP 5

bukti evaluasi dan tindak lanjut thd pengelolaan reagen Kelengkapan Pelabelan reagensia sesuai prosedur 0 SKOR

1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan

EP 2

2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan

EP 3

3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar harus mencantumkan rentang nilai

EP 4

4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya

Jumlah

Bukti peletakan reagen sesuai dengan prosedur

Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi,

5. Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat

Jumlah KRITERIA 8.1.6. EP 1

Kebijakan pelayanan lab memuat juga tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order) SOP penyimpanan dan distribusi reagensia

Kebijakan tentang rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium bukti form laporan hasil pemeriksaan lab mencantumkan rentang nilai Laporan hasil Mewajibkan lab yang pemeriksaan laboratorium luar bekerja sama untuk mencantumkan rentang nilai (lihat pada dokumen PKS) Bukti pelaksanaan dan Hasil evaluasi rentang nilai dan tindak lanjut 0

KRITERIA 8.1.7. EP 1

SKOR

1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu pelayanan laboratorium

EP 2

2. Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten sesuai prosedur

EP 3

3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku

EP 4

4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan tindakan perbaikan

EP 5

5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten

EP 6

6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas memastikan bahwa pelayanan tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien

EP 7

7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya pemantapan mutu internal dan eksternal

Jumlah KRITERIA 8.1.8. EP 1

Kebijakan/panduan pelayanan lab memuat ketentuan tentang pengendalian mutu laboratorium. SOP pengendalian mutu laboratorium (prosedur PMI, prosedur PME, dan Prosedur PDCA)

Bukti pelaksanaan kalibarasi dan catatan validasi instrumen Bukti-bukti catatan/dokumentasi pelaksanaan kalibrasi atau validasi Bukti pelaksanaan perbaikan Bukti pelaksanaan PME

SOP rujukan laboratorium

Bukti pelaksanaan rujukan lab

bukti pelaksanaan PMI dan PME 0 SKOR

1. Terdapat program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium.

Bukti pelaksanaan program Kerangka acuan/rencana program keselamatan/keamana n laboratorium,

tanyakan bagaimana proses rujukan lab ke luar

EP 2

2. Program ini adalah bagian dari program keselamatan di Puskesmas

EP 3

3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola program keselamatan di Puskesmas sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila terjadi insiden keselamatan

EP 4

4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

EP 5

6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja

EP 7

7. Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru, maupun peralatan yang baru.

KRITERIA 8.2.1.

bukti pelaporan pelaksanaan program keselamatan pelayanan lab

Kebijakan pelayanan lab didalamnya memuat kebijakan penanganan dan pembuangan bahan berbahaya. SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko keselamatan di laboratorium

EP 6

Jumlah

Program mutu puskesmas dan Keselamatan Pasien di Puskesmas didalamnya memuat program keselamatan/keamana n laboratorium SOP pelaporan program keselamatan dan SOP pelaporan insiden keselamatan pasien di laboratorium,.

Bukti pelaksanaan manajemen risiko di laboratorium (bukti pelaksanaan FMEA dan adanya risk register pelayanan lab) Bukti pelaksanaan orientasi untuk prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bagi petugas lab jika ada prosedur baru atau penggunaan bahan berbahaya atau peralatan yang baru

0 SKOR

EP 1

1. Terdapat metode yang digunakan untuk menilai dan mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat

EP 2

2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan penggunaan obat

EP 3

3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab

EP 4

4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada

Kebijakan/Panduan pelayanan farmasi, yang didalamnya memuat metoda untuk menilai, mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat.SOP penilaian dan pengendalian penyediaan dan penggunaan obat

SOP penyediaan dan penggunaan obat SK Penanggung jawab pelayanan obat Kebijakan Pelayanan farmasi yang didalamnya memuat kebijakan untuk menjamin ketersediaan obat. SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat (contoh: dalam SOP menyebutkan bila stok minimal mencapai batas ambang, maka pengadaan harus dilakukan, jika sampai obat tidak ada dalam stok, apa yang harus dilakukan)

EP 5

5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat darurat

EP 6

6. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas

EP 7

7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan dengan formularium

EP 8

EP 2

Tersedia formularium obat Hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat terhadap formularium Bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut kesesuain peresepan thd formularium

8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan formularium.

Jumlah KRITERIA 8.2.2. EP 1

Kebijakan pelayanan farmasi yang di dalamnya memuat jam buka pelayanan farmasi. Untuk puskesmas dengan pelayanan gawat darurat buka pelayanan obat 24 jam

0 SKOR

1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak memberikan resep

2. Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat dengan persyaratan yang jelas

Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang siapa saja petugas yang berhak memberi resep

Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tentang petugas yang berhak menyediakan obat

EP 3

EP 4

EP 5

3. Apabila persyaratan petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan khusus

4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat

Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat jika petugas yang memenuhi persyaratan tidak ada, dan kewajiban untuk mengikuti pelatihan khusus Kebijakan pelayanan farmasi memuat ketentuan tentang peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat. SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat

5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa kepada pasien Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tentang larangan memberikan obat kadaluwarsa, dan upaya untuk meminalkan adanya obat kadaluwarsa dengan system FIFO dan FEFO.SOP penyiapan obat/pemberian obat pada pasien,memuat: dilakukan pengecekan apakah obat yang diberikan kadaluwarsa atau tidak untuk menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa,

EP 6

6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur

EP 7

7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan resep untuk obat-obat tertentu (misal psikotropika dan narkotika)

EP 8

EP 9

Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya memuat ketentuan yang berhak meresepkan obat-obat psikotropika dan narkotika. SOP peresepan psikotropika dan narkotika

8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga pasien

Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang rekonsiliasi obat.SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga

9. Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang berbahaya diawasi dan dikendalikan secara ketat

Jumlah KRITERIA 8.2.3. EP 1

Bukti pelaksanaan pengawasan dan tindak lanjut puskesmas thd hasil pengawasan

SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika

bukti pelaporan penggunaan obat psiktropika dan narkotika

lakukan observasi penyimpanan psikotropika dan narkotika

0 SKOR

1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat

EP 2

2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan

EP 3

3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat yang jelas (mencakup nama, dosis, cara pemakaian obat dan frekuensi penggunaannya)

Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tenteng persyaratan penyimpanan obat. SOP penyimpanan obat

lakukan observasi penyimpanan obat: penyimpanan di tempat pelayanan, gudang obat cek bukti pelabelan obat yang memuat sebagaimana diminat pada EP 3

EP 4

4. Pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan obat yang memadai dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga pasien

lakukan observasi pada saat pemberian obat pada pasien apakah disertai penjelasan menggunakan bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien

EP 5

5. Petugas memberikan penjelasan tentang kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan

lakukan observasi pada saat pemberian obat pada pasien apakah disertai penjelasan sesuai dengan EP 5

EP 6

6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan obat di rumah

lakukan observasi pada saat pemberian obat pada pasien apakah disertai penjelasan ttg penyimpanan obat di rumah

EP 7

7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak

EP 8

8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan dan prosedur.

Jumlah KRITERIA 8.2.4. EP 1 EP 2

Kebijakan, panduan, SOP penanganan obat kadaluwarsa/rusak bukti penanganan obat kadaluwaras/rusak 0 SKOR

1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat 2. Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam medis

SOP pelaporan efek samping obat Bukti catatan efek samping obat dalam rekam medis

EP 3

EP 4

3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat, memantau, dan melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD, termasuk kesalahan pemberian obat

4. Kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti dan didokumentasikan

Jumlah KRITERIA 8.2.5. EP 1

EP 2

SKOR

1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC

SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC

2. Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur baku 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung jawab mengambil tindakan untuk pelaporan diidentifikasi

EP 4

4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan dan pelayanan obat.

KRITERIA 8.2.6.

Bukti tindak lanjut terhdap kejadian efek samping obat dan KTD 0

EP 3

Jumlah

Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, dan KTD. SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,

Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC SK Penanggung jawab tindak lanjut terhadap pelaporan insiden kesalahan pemberian obat (lihat juga pada Bab 9 ttg pelaporan insiden keselamatan pasien)

Laporan dan bukti perbaikan jika terjadi kesalahan pemberian obat dan KNC 0 SKOR

EP 1

1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan diperlukan atau dapat terakses segera untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi

EP 2

2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian

EP 3

3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak

Jumlah KRITERIA 8.3.1. EP 1

EP 2

Jumlah

bukti ketersediaan obat emergensi pada unti pelayanan

Kebijakan pelayanan farmasi didalamnya memuat ketentuan tentang penyediaan dan penyimpanan, monitoring dan penggantian obat emergensi. SOP penyediaan, penyimpanan, monitoring, dan penggantian obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan

bukti pelaksanaan monitoring dan penggantian obat emergensi 0 SKOR

1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku.

Kelengkapan berkas perijinan yang diminta oleh peraturan perundangan. Dokumen eksternal:Peraturan perundangan tentang pelayanan radiodiagnostik

2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien.

Bukti evaluasi thd pelayanan Kebijakan pelayanan radiodiagnostik, radiodiagnostik (yang termasuk di dalamnya: didalamnya memuat monitoring compliance juga tentang jenis-jenis rate prosedur pelayanan pelayanan yang radiodiagnostik disediakan). SOP pelayanan radiodiagnostik 0

KRITERIA 8.3.2. EP 1

SKOR

1. Terdapat program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja

EP 2

2. Program keamanan merupakan bagian dari program keselamatan di Puskesmas, dan wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun atau bila ada kejadian

EP 3

3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan memenuhi standar terkait, undang-undang dan peraturan yang berlaku.

EP 4

5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)

EP 6

6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik diberi orientasi tentang prosedur dan praktik keselamatan

EP 7

7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya

KRITERIA 8.3.3.

Bukti pelaksanaan program pengamanan radiasi

Cek apakah program keamanan dan keselamatan pelayanan radiodiagnotik masuk dalam program mutu puskesmas dan keselamatan pasien

Kebijakan pelayanan radiodiagnostik dan SOP pelayanan radiodiagnostik yang sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku

4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.

EP 5

Jumlah

Kerangka acuan/panduan program dan SOP pengamanan radiasi

SK dan SOP penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya Bukti pelaksanaan FMEA dan penyusunan register SOP manajemen risiko risiko pelayanan radiodiagnostik pelayanan radiodiagnostik, SOP penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko radiasi bukti pelaksanaan program orientasi Kerangka acuan program orientasi pelayanan radiodiagnostik bukti pelaksanaan pendidikan/pelatihan jika ada prosedur baru atau bahan berbahaya baru yang digunakan 0 SKOR

Bukti pelaksanaan program

EP 1

1. Ditetapkan petugas yang melakukan pemeriksaan diagnostik

EP 2

2. Tersedia petugas yang kompeten dan pengalaman yang memadai melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik

SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik

Bukti pelaksanaan pemeriksaan oleh tenaga yang kompeten (cek file kepegawaian, cocokan dengan pola ketenagaan/persyaratan petugas) Bukti interpertasi oleh petugas yang kompeten

EP 3

3. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan.

EP 4

4. Petugas yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan

Bukti verifikasi dan laporan oleh petugas yang kompeten

EP 5

5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien

Bukti pemenuhan kebutuhan staf (cek dengan pola ketenagaan)

Jumlah KRITERIA 8.3.4. EP 1

0 SKOR

1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.

SK tentang ketetapan kerangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan

EP 2

2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak lanjuti

hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring thd ketepatan waktu pelaporan hasil

EP 3

3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien

sda: lihat hasil monitoring apakah memenuhi kerangka waktu yang ditetapkan

Jumlah KRITERIA 8.3.5. EP 1

0 SKOR

1. Ada program pemeliharaan peralatan radiologi dan dilaksanakan

Rencana program pemeliharan peralatan radiologi

bukti pelaksanaan

EP 2

2. Program termasuk inventarisasi peralatan

Cek isi program apakah cek bukti pelaksanaan termasuk inventarisasi inventarisasi: daftar inventarisasi

EP 3

3. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan

cek isi program apakah bukti inspeksi dan testing termasuk inspeksi dan testing peralatan

EP 4

4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan

cek isi program apakah bukti kalibrasi dan termasuk kalibrasi dan perawatan perawatan peralatan

EP 5

5. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut

Cek isi program apakah bukti monitoring dan termasuk monitoring tindak lanjut thd dan tindak lanjut program pemeliharaan

EP 6

6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan dan kalibrasi peralatan

Jumlah KRITERIA 8.3.6. EP 1

EP 2

dokumentasi pelaksanaan testing, perawatan, dan kalibrasi 0 SKOR

1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting ditetapkan

SK tentang film, reagensia, dan perbekalan yang harus disediakan

2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia Hasil evaluasi terhadap ketersediaan X-ray film, reagensia dan perbekalan yang lain

EP 3

3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai dengan pedoman

EP 4

4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk akurasi dan hasilnya.

EP 5

5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan akurat

Jumlah KRITERIA 8.3.7.

Bukti monitoring penyimpanan dan distribusi sesuai dengan SOP hasil monitoring.evaluasi, dan tindak lanjut Pemberian label pada semua perbekalan 0 SKOR

Ketersediaan film, reagensia, dan perbekalan cek penyimpanan dan distribusi perbekalan

EP 1

1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan seseorang yang kompeten

EP 2

2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas yang kompeten.

EP 3

3. Penanggung jawab pelayanan radiologi mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan.

EP 4

4. Penanggung jawab pelayanan radiologi melakukan pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.

EP 5

Kebijakan pelayanan radiodiagnostik didalamnya memuat persyaratan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik tentang persyaratan. SK penetapan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik

bukti profil kepegawaian petugas radiodiagnostik sesuai persyaratan kompetensi

Kebijakan pelayanan radiodiagnostik. Pedoman pelayanan radiodiagnostik. SOPSOP pelayanan radiodiagnostik yang disediakan

5. Penanggung jawab pelayanan radiologi mempertahankan program kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan. Rencana program pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik (yang terintegrasi dengan rencana program mutu puskesmas dan keselamatan pasien)

EP 6

Jumlah KRITERIA 8.3.8.

6. Penanggung jawab pelayanan memantau dan me-review pelayanan radiologi yang disediakan

Bukti pelaksanaan monitoring pelayanan radiodiagnostik, hasil monitoring dan tindak lanjut

Bukti pelaksanaan monitoring ketertiban adminstrasi radiodiagnostik Bukti pelaksanaan program pengendalian mutu, pelaporan, tindak lanjut

Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil pemantauan dan review 0 SKOR

EP 1

1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.

Bukti pelaksanaan program control mutu Rencana program pengendalian mutu radiodiagnostik Cek apakah dalam rencana program pengendalian mutu termasuk validasi metoda tes

EP 2

2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.

EP 3

3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan.

Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan rencana program program control mutu pengendalian mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan

EP 4

4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan.

Cek apakah dalam rencana program pengendalian mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan

Bukti pelaksanaan program control mutu

EP 5

5. Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkahlangkah perbaikan.

Cek apakah dalam rencana program termasuk pendokumentasian hasil dan langkahlangkah perbaikan

Bukti pelaksanaan program control mutu

Jumlah KRITERIA 8.4.1. EP 1

EP 2

Bukti pelaksanaan program control mutu

0 SKOR

1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi lain yang konsisten dan sistematis

2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang disusun oleh Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)

Cek dalam rekam medis (pada waktu telaah rekam medis, bagaimana penggunaan kode SK tentang standarisasi klasifikasi diagnosis dan kode klasifikasi terminologi yang diagnosis dan digunakan terminologi yang digunakan SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan

Lakukan wawancara: bagaimana kontrol mutu dilakukan dalam pelayanan radiodiganostik

EP 3

3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standar nasional atau lokal

Jumlah KRITERIA 8.4.2. EP 1

Keputusan tentang pembakuan singkatan

0 SKOR

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas terhadap informasi medis

Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi tentang ketentuan akses terhadap rekam medis, Pedoman pengelolaan rekam mdis, dan SOP tentang akses terhadap rekam medis

EP 2

2. Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab

Ketetapan tentang pemberian hak akses kepada praktisi kesehatan yang boleh mengakses

EP 3

3. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur

EP 4

4. Hak untuk mengakses informasi tersebut mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan informasi

Jumlah KRITERIA 8.4.3.

Amati siapa saja yang Tanyakan pada dapat mengakses petugas rekam medis rekam medis tentang siapa saja yang berhak mengakses rekam medis, dan bagaimana melakukan proteksi thd kerahasiaan isi rekam medis

Cek apakah dalam kebijakan atau pedoman pengelolaan rekam medis bahwa ada ketentuan bahwa hak akses mempertimbangkan kerahasiaan dan keamanan 0 SKOR

sda

sda

EP 1

1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan metoda identifikasi yang baku

Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi ketentuan tentang keharus tiap pasien mempunyai satu rekam medis dan metode identifikasi pasien (minimal dua cara identifikasi yang relative tidak berubah) EP 2

EP 3

2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi memudahkan petugas untuk menemukan rekam pasien tepat waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada pasien

3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

Jumlah KRITERIA 8.4.4. EP 1

Cek apakah dalam Kebijakan pengelolaan rekam medis didalamnya memuat tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis

Cek apakah dalam Kebijakan pengelolaan rekam medis didalamnya berisi tentang ketentuan penyimpanan rekam medis, dan SOP penyimpanan rekam medis 0 SKOR

1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan

Cek pada telaah rekam medis, kelengkapan diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan Cek apakah dalam kontinuitas asuhan Kebijakan pengelolaan (SOAP) rekam medis didalamnya memuat tentang ketentuan tentang isi rekam medis

lakukan observasi bagaimana cara identifikasi rekam medis. Lakukan observasi apakah setiap pasien mempunyai rekam medis

Tanyakan pada petugas rekam medis bagaimana cara/metoda identifikasi rekam medis

EP 2

2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, hasil dan tindak lanjut penilaian

EP 3

3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis

Jumlah KRITERIA 8.5.1. EP 1

SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam medis 0 SKOR

1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau secara rutin.

Program/jadual Bukti pelaksanaan pemantauan fisik pemantauan lingkungan lingkungan puskesmas. fisik puskesmas SOP pemantauan fisik lingkungan puskesmas

EP 2

2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain yang digunakan dipantau secara periodik oleh petugas yang diberi tanggung jawab

Program/jadual Bukti pelaksanaan pemantauan sistem pemantauan sistem utilitas/prasarana. SOP utilitas/prasarana pemantauan

EP 3

3. Tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/api apabila terjadi kebakaran

Program pelatihan penanggulangan kebakaran. SOP penanggulangan kebakaran

EP 4

4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

EP 5

EP 6

Jumlah KRITERIA 8.5.2.

SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan Program/jadual pemeliharaan alat

5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan

6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang telah dilakukan.

Adanya pelatihan penanggulangan kebakaran. Ketersediaan APAR

Pelaksanaan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat sesuai prosedur

Dokumen pelaksanaan pemantauan pemeliharaan dan perbaikan 0 SKOR

Mintalah simulasi penggunaa n APAR

EP 1

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya

EP 2

2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya

EP 3

3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya

Bukti pelaksanaan penanganan bahan berbahaya.Bukti pemantauan terhadap pelaksanaan penanganan bahan berbahaya

Lakukan observasi: peletakan/penyimpan an bahan berbahaya

EP 4

4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya

Bukti pelaksanaan penanganan limbah berbahaya. Bukti pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya

Cek pelaksanaan pembuangan limbah berbahaya

Jumlah KRITERIA 8.5.3. EP 1

EP 2

SK, Panduan pengelolaan bahan berbahaya dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya

SK, Panduan, dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya

0 SKOR

1. Ada rencana program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman

2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman

Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas

SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas

Mintalah simulasi bagaimana penangana n jika terjadi tumpahan, ada jika terjadi paparan thd bahan berbahaya

EP 3

3. Program tersebut mencakup perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi

EP 4

4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.

Jumlah KRITERIA 8.6.1. EP 1

EP 2

Cek apakah Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi

Bukti pelaksanaan program.Bukti monitoring, evaluasi dan tindak lanjut 0 SKOR

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya

2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan

Kebijakan pengelolaan alat yang habis digunakan, yang didalamnya berisi ketentuan tentang pemilahan alat yang bersih dan kotor, sterilisasi alat, peralatan yang membutuhkan penanganan khusus, dan penempatan alat.SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, SOP sterilisasi, SOP penanganan alat yang membutuhkan perawatan khusus. SOP penyimpanan alat. SOP penyimpanan alat yang membutuhkan persyaratan khusus

Kebijakan, panduan, dan SOP sterilisasi

EP 3

3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara berkala

EP 4

4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi

Jumlah KRITERIA 8.6.2. EP 1

EP 2

EP 3

bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan

SOP tentang penanganan bantuan peralatan

Jika puskesmas memperoleh bantuan alat, cek dokumentasi apakah persyaratanperayaratan yang diminta pada EP 4 dipenuhi baik persyaratan fisik, tehnis, maupun kompetensi/pelatihan untuk petugasnya

0 SKOR

1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di Puskesmas

2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara teratur, dan ada buktinya

Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas

SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi

3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin Rencana/Jadual pengendalian alat, testing, dan perawatan secara rutin. SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan

EP 4

4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan

Bukti pelaksanaan perawatan dan uji fungsi. Bukti monitoring

Amati proses Tanyakan proses pelaksanaan sterilisasi sterilisasi alat alat dilakukan

EP 5

5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan perbaikan alat yang rusak agar tidak mengganggu pelayanan

Jumlah KRITERIA 8.7.1. EP 1

EP 2

0 SKOR

1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan kualifikasi.

Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis

2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan pelayanan yang sesuai dengan kewenangan

EP 3

3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan lisensi

EP 4

4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi

Jumlah KRITERIA 8.7.2. EP 1

Kebijakan pemeliharaan alat yang didalamnya berisi ketentuan sesuai dengan yang ada pada pokok pikiran antara lain termasuk ketentuan penggantian dan perbaikan alat yang rusak.SOP penggantian alat yang rusak dan SOP perbaikan alat yang rusak

Bukti penghitungan/analisis kebutuhan tenaga

Kebijakan, panduan, dan SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan (Kebijakan, panduan, dan SOP proses kredensial) Bukti pelaksanaan kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi tenaga klinis Rencana bukti pelaksanaan diklat pengembangan/pening untuk meningkatkan katan kompetensi staf kompetensi klinis klinis 0 SKOR

1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis secara berkala

SOP penilaian kinerja tenaga klinis. Instrumen penilaian kinerja tenaga klinis

Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga klinis

EP 2

2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi

EP 3

3. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu pelayanan klinis

Bukti analisis, bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kinerja tenaga klinis

Bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien. Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu berkesinambungan di unit masing-masing (PDCA) Jumlah KRITERIA 8.7.3. EP 1

0 SKOR

1. Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis

Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan

EP 2

2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan peluang tersebut

Bukti-bukti dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan: memberi kesempatan untuk mengikuti diklat/seminar/worksho p

EP 3

3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.

EP 4

bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut

4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan. Bukti-bukti dokumen pelaksanaan pendidikan dan pelatihan. Cek file kepegawaian ttg kelengkapan sertifikat pelatihan, seminar/workshop

Jumlah KRITERIA 8.7.4.

0 SKOR

Lakukan wawancara, bagaimana peran petugas dalam peningkatan mutu layanan klinis

EP 1

1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan wewenang yang didokumentasikan dengan jelas

Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis

EP 2

2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan untuk menjalankan kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan khusus

SK tentang pemberian kewenangan khusus jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan.

EP 3

3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi kewenangan khusus, dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus yang diberikan

Cek dalam kebijakan/panduan kredensial apakah juga mengatur pemberian kewenangan khusus untuk tenaga kesehatan yang diberi kewenangan khusus karena tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan, dan bagaimana proses penilaian thd pengetahuan dan keterampilan yang bersangkutan

EP 4

4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan

Jumlah

Total Skor Total EP CAPAIAN

Bukti pelaksanaan penilaian (kredensial) pengetahuan dan keterampilan bagi petugas yang diberi kewenangan khusus

Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan wewenagn setiap tenaga kesehatan (yang terlibat dalam pelayanan klinis)

0

0 1720 0

BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK). Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior

: KUKUTIO : KOLAKA : :

KRITERIA 9.1.1.

Elemen Penilaian

EP 1

1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien.

EP 2

2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring dan penilaian mutu klinis.

SKOR

FAKTA DAN ANALISIS

✔

Regulasi Kebijakan kepala puskesmas yang mewajibkan semua praktisi klinis berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu mulai dari perencanaan pelaksanaan, monitorin dan evaluasi. (lihat pada pokok pikiran)

Dokumen Bukti Bukti pertemuan dengan agendanya. Bukti kegiatan perbaikan mutu di tiap-tiap unit pelayanan klinis

SK penetapan indicator-indikator mutu/kinerja klinis

EP 3

3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala.

Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis

EP 4

4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.

Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut thd hasil monitoring dan penilaian mutu/kinerja klinis

Observasi

Wawancara Bagaimana peran saudara sebagai tenaga klinis dalam peningkatan mutu

Simulasi

REKOMENDASI

EP 5

5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC).

EP 6

6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis.

EP 7

7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis dan tindak lanjut.

EP 8

8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti.

EP 9

9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis

EP 10

10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya peningkatan keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti

Jumlah KRITERIA 9.1.2.

Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC, analisis dan tindak lanjutnya SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC. Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC

Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus), disusun register risiko pelayanan klinis Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko, disusun register risiko pelayanan klinis Bukti analisis dan Tindak lanjut terhadap insiden keselamatan pasien, dan monitoring serta evaluasi terhadap tindak lanjut yang dilakukan

0 SKOR

EP 1

1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan yang berkelanjutan.

Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self evaluation, peer review) terhadap perilaku petugas klinis

EP 2

2. Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam pelayanan klinis

Kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya mutu dan keselamatan pasien

EP 3

3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan

Jumlah KRITERIA 9.1.3. EP 1

0 SKOR Rencana program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya

EP 2

2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.

Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,

EP 3

3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti

KRITERIA 9.2.1.

Penerapan tata nilai Tata nilai dalam dalam proses pelayanan klinis, dan pelayanan klinis bagaimana penerapannya

Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun indicator perilaku petugas klinis

1. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien.

Jumlah

Pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut

0 SKOR

Bukti pertemuan penyusunan program peningkatan mutu klinis yang melibatkan praktisi klinis Bukti Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

Penerapan tata nilai dalam pelayanan klinis

EP 1

1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria yang ditetapkan

EP 2

2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman terhadap peningkatan mutu dan keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan dalam organisasi

Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik

EP 3

3. Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis

Bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

EP 4

4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki

Keputusan Kepala Puskesmas tentang area prirotias

Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam proses penetapan area prioritas pelayanan klinis

EP 5

5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas

Rencana program peningkatan mutu klinis pada area prioritas

Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam proses penyusunan program peningkatan mutu pada area priroitas, termasuk di dalamnya bukti implementasi FMEA pada area prioritas

Kebijakan penetapan area prirotias dengan mempertimbangkan 3H+1P

Bukti penghitungan dengan kriteria 3 H + 1 P untuk menentukan area prirotias Hasil identifikasi pemilihan area prioritas

Bagaimana proses penetapan area prioritas

Pemahaman pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan klinis

EP 6

6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana

Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien sesuai dengan program yang disusun, dan pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit

EP 7

7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan klinis

Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program mutu klinis dan keselamatan pasien, dan evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan

Jumlah KRITERIA 9.2.2. EP 1

EP 2

0 SKOR

1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan proses pelayanan

SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi, dsb)

2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang jelas

EP 3

3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan standar

EP 4

4. Ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur layanan klinis

EP 5

5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai dengan prosedur

Pertemuanpertemuan penyusunan sop klinis

Referensi yang digunakan untuk menyusun sop.Dokumen SOP mencantumkan referensi yang menjadi acuan Referensi yang digunakan untuk menyusun sop SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis Bukti proses penyusunan standar/prosedur layanan klinis

Proses penyusunan SOP klinis

Jumlah KRITERIA 9.3.1. EP 1

EP 2

0 SKOR

1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis yang telah disepakati bersama

SK tentang indikator Bukti pertemuan mutu layanan klinis penyusunan indiaktor

2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran.

SK tentang sasaransasaran keselamatan pasien

EP 3

3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial

Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis

EP 4

4. Dilakukan pengukuran terhadap indikatorindikator keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran

Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis

Jumlah KRITERIA 9.3.2. EP 1

0 SKOR

1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang akan dicapai SK Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien

EP 2

2. Target tersebut ditetapkan dengan mempertimbangkan pencapaian mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki

Bukti pertemuan penyusunan indikator dan dasar penetapan target pada pertemuan tersebut

EP 3

3. Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga profesi kesehatan yang terkait

Bukti pertemuan penyusunan indikator melibatkan praktisi klinis

Jumlah KRITERIA 9.3.3. EP 1

0 SKOR

1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikumpulkan secara periodik

EP 2

2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didokumentasikan

EP 3

3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis untuk menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Jumlah KRITERIA 9.4.1. EP 1

EP 2

Pertimbangan dalam menetapkan target untuk tiap indikator

Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik

Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 0 SKOR

1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Penetapan penanggung jawab mutu klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan uraian tugas

2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan baik

Bukti-bukti SK pembentukan tim pelaksanaan kegiatan tim mutu peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim.

simulasi identifikasi pasien, simulasi cuci tangan, simulasi asesmen jatuh, simulasi pemasanga n gelang, dsb

EP 3

3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim

EP 4

4. Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun

Jumlah KRITERIA 9.4.2. EP 1

Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi

Bukti-bukti pelaksanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

simulasi identifikasi pasien, simulasi cuci tangan, simulasi asesmen jatuh, simulasi pemasanga n gelang, dsb

0 SKOR

1. Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan dikumpulkan secara teratur

Bukti pengumpulan data monitoring mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien

EP 2

2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis dan masalah keselamatan pasien

Bukti analisis terhadap masalah mutu klinis dan keselamatan pasien

EP 3

3. Dilakukan analisis penyebab masalah

Bukti analisis penyebab masalah

EP 4

4. Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu

EP 5

5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disusun dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya

Rencana program perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien

Pertimbanganperteimbangan dalam menyusun program mutu klinis dan keselamatan pasien

EP 6

6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan perbaikan yang direncanakan

EP 7

7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan

SK penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan (auditor internal)

EP 8

8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Tindak lanjut hasil audit internal terhadap pelayanan klinis

Jumlah KRITERIA 9.4.3. EP 1

Kejelasan penanggung jawab untuk tiap kegiatan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

0 SKOR

1. Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

EP 2

2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan

bukti pelaksanaan evaluasi penilaian kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien

EP 3

3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan standar/prosedur pelayanan.

bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien dalam bentuk perubahan/perbaika n SOP

EP 4

4. Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Jumlah KRITERIA 9.4.4. EP 1

bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

0 SKOR

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

SK, panduan, SOP pendisribusian informasi hasil-hasil peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

EP 2

2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis

Bukti pelaksanaan sosialiasiasi

EP 3

3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi tersebut

Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap kegiatan sosialisasi

EP 4

4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Bukti pelaporan hasil peningkatan mutu ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Jumlah

Total Skor Total EP CAPAIAN

0

0 580 0

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

TOTAL SKOR

SKOR MAKSIMUM E.P

1

0

590

2

0

1210

3

0

320

4

0

530

5

0

1010

6

0

290

7

0

1510

8

0

1720

9

0

580

0

7760

NO

BAB

SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas . Kab./ Kota : Tangga: Survei : 1 2 3 4 5 6 7

BAB

muncul otomatis.

CAPAIAN 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%