5. Dokumen Pencairan Kabupaten-kota Tik.docx

No. K. Rek. Tahun

: : 5482.001.001.521219 : 2017

Asli Kedua Ketiga Keempat

TANDA PENERIMAAN Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran DPMG Aceh. Uang banyaknya : (……………………………………..) *Disesuaikan dengan Jumlah Pengeluaran. Yaitu : Pembayaran Lunas Biaya Operasional Kantor Tim Inovasi Kabupaten Aceh Selatan untuk Bulan Nopember 2017 pada Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat Desa Tahun Anggaran 2017. Setuju dibayar, Pejabat Pembuat Komitmen

T. ZUL HUSNI, S.Sos, M.Si PEMBINA NIP. 19751116 199412 1 001

Banda Aceh, 21 Nopember 2017 Yang Menerima, Materai Rp. 6000

Terbilang : Rp. …………………….,Barang2 / pekerjaan yang dimaksud telah diterima/diselenggarakan dengan sempurna pada tanggal

Nama Jabatan Alamat terang

: : Koordinator Tim Inovasi Kabupaten Aceh Selatan : Kabupaten Aceh Selatan

Lunas dibayar, Bendahara Pengeluaran

ALFIANA MAULIDYA, SE.Ak NIP. 19720426 200604 2 001

FAKTUR

FAKTUR

FAKTUR

FAKTUR

FAKTUR

LAPORAN PENGGUNAAN DANA OPERASIONAL KANTOR TIM INOVASI KABUPATEN/KOTA (TIK) TAHUN ANGGARAN 2017

Provinsi Kabupaten/Kota NO

: Aceh : Kabupaten Aceh Selatan

TANGGAL

RINCIAN PENGGUNAAN ANGGARAN

NO FAKTUR

Anggaran Nopember (Rp. …………………)

PEMASUKAN

PENGELUARAN

SALDO

(Rp.)

(Rp.)

(Rp.)

(Rp. …………………)

(Rp. …………………)

1

……………………………………..

1

Rp. …………………

2

……………………………………..

2

Rp. …………………

3

……………………………………..

3

Rp. …………………

4

……………………………………..

4

Rp. …………………

Dst Catatan :

Dst - Setiap item pengeluaran dana dilengkapi bukti pembayaran berupa Faktur dan Kuitansi; - Harga satuan rincian penggunaan anggaran berdasarkan Standar Harga Pasar Setempat.

Kabupaten Aceh Selatan, 21 Nopember 2017 TIM INOVASI KABUPATEN ACEH SELATAN Koordinator

( ...................................... )