5. Check List Dokumen Rekam Medis Tertutup - 26 Mar 2018.docx

FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP

NAMA RUMAH SAKIT

: RS UMUM TRIANDA MEDAN

ALAMAT RUMAH

: JLN. MEDAN

SAKIT TANGGAL SURVEI

: 27 – 29 DESEMBER 2018

NAMA SURVEIOR

: MARIA DWI ARYANI, S.Kep.Ns

KATEGORI SURVEIOR

: Survei progsus

I

II

020516 Sei Sijenggi

020328 SUPARNO

REKAM MEDIS :

NOMER REKAM MEDIS :

DIAGNOSA :

Crush Injuri Of The Middle finger

III

HERNIA INGUINAL

019745 MISMAN STROKE HCU, REVER RS LAIN

IV

V

020463 LEGIRIN

020745 ASMAWATI

PNEUMONIA Edukasi tentang pneumonia tidak da

KOLIK ABDOMENT TIDAK O[PERASI

PERSETUJUAN (CONSENT) STD

DOKUMEN YANG DIMINTA Y

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD

Tot al

Y/T HPK 5

Persetujuan Umum

STD

DOKUMEN YANG DIMINTA

V Y

HPK 5.2

Persetujuan operasi dan tindakan invasif

V

Persetujuan Anestesi dan sedasi

V

Persetujuan transfusi darah dan produk

1

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD

Tot al Y/T

Y

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD

Tot al Y/T

darah Persetujuan tindakan dan prosedur risiko

1

tinggi HPK.6.4

Persetujuan riset, penyelidikan dan

1

percobaan klinik PAB5.1

Risiko, keuntungan dan anestesi

V

alternative PAB7.1

Risiko, keuntungan, komplikasi, dan

V

alternatif operasi

ASESMEN STD

DOKUMEN YANG DIMINTA Y

AP.4

Kebutuhan medis pasien

F1

Kebutuhan keperawatan pasien

F2

T

TDD

Y

T

TDD

AP 1.2

Asesmen medis selama 24 jam, untuk

F3

penyakit akut di update jika berumur lebih dari 30 hari , dan penyakit kronis di update jika berumur lebih dari 90 hari Asesmen keperawatan selama 24 jam

TELAAH REKAM MEDIS LANJUTAN STD

DOKUMEN YANG DIMINTA Y

AP.2.1

Asesmen terdokumentasi dalam 24 jam

V

setelah masuk dirawat AP.1.5.1

Asesmen medis terdokumentasi sebelum

c

operasi AP.1.4

Asesmen gizi dan status fungsional

0

AP.1.5

Asesmen nyeri saat masuk

V

AP.1.6

Asesmen dan asesmen ulang pasien yang akan

1

meninggal AP.1.6

Asesmen untuk kebutuhan khusus (misal: gigi,

1

pendengaran, mata, dll) AP.4

Asesmen

awal

untuk

rencana

V

keluar/pemulangan pasien dari rumah sakit AP.2.1

Asesmen setiap hari oleh dokter untuk pasien

0

akut (SOAP) PAP.2.1

Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan pasien terintegrasi dengan sasaran

0

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD

Tot al Y/T

PAP 2.1

Bukti di rekam medis tentang perkembangan pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP

0

PPRA 4

Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan penggunaan antibiotik sebagai terapi dan profilaksis pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien

V

MKE 8

Asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan

V

keluarga, rencana edukasi PAB.3.2

Asesmen pra sedasi (moderat dan dalam)

V

Monitoring selama sedasi

V

Kriteria sadar kembali

V

PAB.4

Asesmen pra anestesi dan pra-induksi

0

PKPO

Daftar obat yang diminum sebelum dirawat

0

6.2

(riwayat pasien makan obat)

PKPO 4

Daftar obat yang diberikan dalam satu daftar

V

PKPO 7

Efek obat yang tidak diharapkan (adverse

0

effect) PKPO

Verifikasi 5 benar obat biasa rawat inap

0

PKPO

Double checking pemberian obat yang perlu

0

6.1

diwaspadai (high alert )

STD

DOKUMEN YANG DIMINTA

5.1.

Y

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD

Tot al

Y/T MKE 8

Asesmen meliputi hal-hal sebagai berikut :

V

a. Budaya pasien dan keluarganya b. Tingkat pendidikan, bahasa

V

c. Kendala emosional

0

d. Kendala fisik dan kognitif

0

e. Kesediaan pasien menerima informasi

V

Rencana edukasi MKE

Bukti pemberian Edukasi dan kolaboratif

11,12

Verifikasi edukasi

V

Bukti edukasi lanjutan (dirumah) MIRM

Pencatatan, tanggal, waktu dari setiap entri

0

13.3

data

ARK.1.1.

Pencatatan setiap keterlambatan tindakan

0

ARK.2.1

Rencana asuhan pada pasien

0

ARK.4.2

Ringkasan pasien

0

3

pulang memuat sebagai

berikut: a.Alasan dirawat, diagnosis (masuk, utama, sekunder bila ada) b.Temuan fisik penting dan lainnya c. Tindakan diagnostik dan prosedur yang dilakukan d. Obat yang diberikan, termasuk obat

setelah pulang e. Instruksi tindak lanjut (follow-up) ARK.5.2

Rekam medik pasien dirujuk memuat:

1

a. Nama rumah sakit yang menerima dan Nama orang yang menyetujui menerima b. Alasan pasien dirujuk c. Alasan lain pasien dirujuk d. Perubahan kondisi pasien dan status pasien SKP 2

TBAK /Read Back a.

a. Tulis lengkap ( isi perintah, tgl,jam )

b.

b.Nama & TT penerima perintah

V

c. Baca ulang d. Konfirmasi Pemberi perintah ( Nama dan TT ) SKP 4

Penandaan lokasi operasi ( site marking )

V

SKP 4,1. c.

a. Sign-in ( isi, TT dan Nama )

v

d.

b.Time out ( isi, TT dan nama ) c. Sign-out ( isi , TT dan nama )

STD

DOKUMEN YANG DIMINTA Y

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD

Y

T

TDD

Tot al Y/T

SKP 6

a.

a. Asesmen awal Risiko jatuh

b.

b. Asesmen ulang risiko jatuh ( perubahan

0

kondisi ) c.

b. Langkah langkah pencegahan

IPKP 5 d.

Bukti verifikasi oleh DPJP terhadap SOAP

ep 4

oleh PPDS

1

NOTE: 1.

GENERAL CONSENT perlu di update

2.

F1: asesmen pasien belum melibatkan semua profesi, asesmen nyeri, risiko jatuh, gizi, SOAP belum ada

3.

Jam kedatangan pasien di IGD dan kedatangan di rawat inap sama 17.15

4.

Surat pengantar dari IGD ke Rawat inap untuk apa?

5.

SOAP dibuat setiap shift kerja oleh perawat dan saat terjadi perubahan kondisi.

6.

Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan pasien terintegrasi dengan sasaran belum menyatu

7.

Bukti di rekam medis tentang perkembangan pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP

8.

Daftar obat yang diberikan dalam satu daftar belum ada identitas pemebri obat

9.

Verifikasi 5 benar obat biasa rawat inap: wawancara belum ada, data sudah ada.

10. Double checking pemberian obat yang perlu diwaspadai (high alert: wawancara belum, data ada 11. Pencatatan, tanggal, waktu dari setiap entri data, belum mkonsisten 12. TBAK /Read Back 

a. Tulis lengkap ( isi perintah, tgl,jam )



b.Nama & TT penerima perintah



c. Baca ulang



d. Konfirmasi Pemberi perintah ( Nama dan TT