5. Aturan Koding (2)

Aturan Koding INA-CBG PPII Bekasi 21 Februari 2019

• Mengikuti standar resmi WHO dalam pengkodean diagnosis (WHO Morbidity Refference Group) • Mengikuti standar resmi aturan coding ICD-10 dan ICD-9-CM Up-date 2010 • Mengikuti Kaidah Koding Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 76 Tahun 2016 Tentang Petunjuk Teknis SISTEM INDONESIAN CASE BASE GROUPS (Ina-cbg)

• DOKTER menegakkan dan menuliskan diagnosis primer dan diagnosis sekunder apabila ada sesuai dengan ICD 10 serta menulis seluruh prosedur/tindakan yang telah dilaksanakan dan membuat resume medis pasien secara lengkap dan jelas selama pasien dirawat di rumah sakit.

• KODER melakukan kodifikasi dari diagnosis dan prosedur/tindakan yang diisi oleh dokter yang merawat pasien sesuai dengan ICD 10 untuk diagnosa dan ICD 9 CM untuk prosedur/tindakan

Adalah diagnosa akhir/final yang dipilih dokter pada hari terakhir perawatan dengan criteria paling banyak menggunakan sumber daya atau yang menyebabkan hari rawatan paling lama (LOS)

(Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, Rules and guidelines for mortality and morbidity coding)

•

Diagnosis utama selalu ditetapkan pada akhir perawatan seorang pasien. (established at the end of the episode of health care)

•

Jika terdapat lebih dari satu diagnosis maka dipilih satu diagnosis yg paling banyak menggunakan resouces (SDM, bahan pakai habis, peralatan medik, tes pemeriksaan dan lain2).

(Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, 4. Rules and guidelines for mortality and morbidity coding)

Diagnosis sekunder adalah diagnosis selain dari diagnosis utama (Komplikasi + Ko-morbiditi) •

Komplikasi adalah diagnosis yang muncul setelah pasien berada di RS. Ex: Wound infection, Pneumonia etc.

•

Ko-morbiditi adalah diagnosis lain yang sudah ada sebelum masuk RS. Ex: Diabetes, Hypertension etc

Rekam medis

Resume medis

 Data demografi pasien  Resume medis  Laporan operasi  Hasil pemeriksaan penunjang (P.A, Patklin,Radiologi)  Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

Ringkasan menggambar keadaan khas pasien, harus singkat, berisikan hal-hal penting dan penekanan pada riwayat penyakit sekarang . dalam ringkasan tercakup keluhan utama dan lama sakit Pemeriksaan Fisik : Berisikan data yang menonjol dan penting dari pemeriksaan

fisik

Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik terpenting : Diisi dengan data-data yang sangat penting dan menonjol dari pemeriksaan penunjang yang berhubungan DIAGNOSIS & PROSEDUR (Laboratorium, Radiologi, USG, Radiodiagnostik

Terapi/Pengobatan selama di rumah sakit : Diisi dengan semua terapi atau pengobatan selama pasien dirawat inap yang berhubungan dng DIAGNOSIS & PROSEDUR yang dicatat Hasil Konsultasi : Isi dengan seluruh hasil konsultasi yang pernah dilakukan selama perawatan dan cantumkan nama konsultannya.

Sambungan RESUME MEDIS RAWAT INAP Alergi (reaksi obat) : Diisi dengan nama obat atau nama unsur yang menyebabkan pasien alergi Hasil Laboratorium yang belum selesai (pending) Diisi dengan daftar pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan diagnostik lain yang belum selesai pada saat pasien pulang. Diisi dengan diet yang telah diberikan dan diet yang harus dilakukan selama di rumah sakit Intruksi/Anjuran (Follow up) : Diisi dengan intruksi-intruksi atau anjuran serta perjanjian dengan dokter atau poliklinik dan nomor telepon poliklinik

Pencatatan Informasi Diagnosa • Dokter hrs memilih kondisi utama utk dicatat • Diagnosa harus mempunyai nilai informatif sesuai kategori ICD yg spesifik :  Acute appendicitis with perforation  Diabetic cataract, insulin-dependent  Meningococcal pericarditis  Antenatal care for pregnancy-induced hypertension  Diplopia due to allergic reaction to antihistamine taken as  Osteoarthritis of hip due to an old hip fracture fracture of following a fall at home  Third-degree burn of palm of hand.

prescribed neck of femur

Ht + ggk + ggl jantung Hypertensi I10 cardiorenal (disease) I13.9 with renal failure I13.1 and heart failure I13.2 Cara pengkodingan dari buku ICD-10 Vol-3

Penetapan koding pada ICD-10 Vol-1

Ht komplikasi albuminuria severe Hypertensi I10 complicating pregnancy, chilgbirth or puerium O16

with albuminuria (and edema) (see also Pre-eclampsia)O14.9 severe O14.1

Dx. Bronchitis

Hati – hati menetapkan koding diagnosa Bronchiti, sebelum menetapkan kode ini perhatikan umur pasien

Dx. ALO dengan HF

Pengkodingan Dx ALO dengan HF kriteria exclude (I50.1)

Use addition code, if desired, to identify ........

PMK No.76 thn 2016 Hal. 28

Jika dalam ICD 10 terdapat catatan “Use additional code, if desired, to identify specified condition” maka kode tersebut dapat digunakan sesuai dengan kondisi pasien.

Koding CHF dengan komplikasi

RULE MB1 • Kondisi minor direkam sebagai “Kondisi utama” (main condition), kondisi yang lebih bermakna direkam sebagai “kondisi lain” (other condition) Kondisi utama adalah kondisi yang relevan bagi perawatan yang terjadi, dan jenis spesialis yang mengasuh.  pilih kondisi yang relevan sebagai “Kondisi utama” Contoh: K. utama :

Dyspepsi

Kondisi lain:

Acute appendicitis Acute abdominal pain

Prosedur:

Appendectomy

Spesialis:

Bedah digesti

Maka reseleksi: Acute appendicitis sebagai kondisi utama. 25

RULE MB2 • Beberapa Kondisi yang direkam sebagai kondisi utama Beberapa kondisi tidak bisa digabung untuk dapat dicode bersama dan direkam semua sebagai kondisi utama,  dan salah satu kondisi lain pada rekaman menunjuk sebagai kondisi utama Contoh: 1.

2.

K. Ut.

Osteoporosis,Candida,

K.Ut.

K. lain: Bidang spesialisasi: Peny.Paru Reseleksi K. Ut. Candida bronchopneumonia KPD, letak lintang dan anemia K.lain: Partus spontan Reseleksi K. ut. Premature rupture of membrane

bronchopneumonia, Rheumatism

26

RULE MB3 • Kondisi yang direkam sebagai kondisi utama menggambarkan suatu gejala yang timbul akibat suatu diagnosa atau kondisi yang ditangani Jika kondisi terkait diberi code yang ditemukan di Bab XVIII (R.-), dan di rekam medis ada terekam kondisi lain yang lebih menggambarkan diagnosis pasien dan kepada kondisi ini terapi diberikan Contoh: K. ut. Hematemesis K. lain: Varices esophagus Cirrhosis hepatis Bidang spesialis: Penyakit Dalam konsul ke Bedah Reseleksi kondisi utama: Varices esophagus pada cirrhosis hepatis (K74.-† I98.2*)

27

RULE MB4 • Spesialisitas Bila diagnosis yang terekam sebagai kondisi utama adalah istilah yang umum, dan ada istilah lain yang memberi informasi lebih tepat tentang lokasi tubuh atau sifat dasar suatu kondisi. Contoh: K.Ut. CVA K. lain-lain: Stroke Hemiplegia Cerebral haemorrhage Reseleksi: Kondisi utama: Stroke cerebral hemorhage K.Ut. DM tanpa terapi insulin K. lain-lain: Cataract mata bilateral Spesialisasi: Ophthalmologist Reseleksi: Kondisi Utama: NIDDM cataract. 28

RULE MB5 • Alternatif diagnoses utama Suatu tanda/gejala direkam sebagai kondisi utama, dengan indikasi kondisi terkait adalah suatu kondisi atau kondisi lain, reseleksi gejala tersebut sebagai “kondisi utama”. Bila ada 2 atau > dari 2 kondisi direkam sebagai pilihan diagnostik sebagai kondisi utama, pilih yang pertama disebut. Contoh: 1. K. ut. Sakit kepala mungkin krn sinusitis atau stres. Reseleksi: Sakit kepala 2. K.ut. Kolekistitis akut atau gastritis Reseleksi: kolekistitis akut 3. K. ut. GE akibat infeksi atau keracunan makanan Reseleksi: Infectious GE.

29

B20-B24 : HIV Kondisi Utama penyakit HIV disertai beberapa penyakit, HARUS dipilih subkategori 7. yg tepat dari B20-B22. Sub kategori B22.7 bila tdp dua (2) kategori atau lebih dari B20-B22, diikuti kode tambahan utk menentukan daftar kondisi individual dapat digunakan B20-B24 Contoh : 1. KU : Penyanit AIDS dan Sarcoma Kaposi K.Lain : Diberi kode HIV disease resulting in Kaposi’s sarcoma (B21.0) 2. KU : Toxoplasmosis dan Cryptococcosis pd pasien HIV K. Lain :Diberi kode HIV multiple infection (B20.7), B20.8 dan B20.5 dapat digunakan sbg kode tambahan

30

E10-E14 DIABETES MELLITUS Subkategori .7 digunakan kode utama bila komplikasi multiple pada DM. diikuti kode komplikasi yg terdaftar dapat ditambahkan sbg kode tambahan.

Contoh : 1. K.Utama : Renal failure krn diabetic glumenulonephrosis Diberi kode E14.2+ dan N08.3*

2. K.Utama : IDDM dng Nephropathy, Gangrene & Cataracts Diberi kode utama IDDM with multiple complication (E10.7) dan E10.2+ N08.3* IDDM dng nephropathy, E10.5 NIDDM with Gangrene, E10.3+ H28.0* IDDM with cataract

31

Prosedur/Tindakan

Aneurysmectomy with anastomosis Aneurysmectomy 38.60 with anastomosis 38.60 abdominal artery 38.36 vein 38.37 aorta (arch) (ascending) 38.34

Delivery partial dgn forceps Delivery (with) assisted spontaneous 73.59 breeck extraction (assisted) 72.52 partial 72.52 with forceps to aftercoming head 72.51 total 72.54 with forceps to affercoming head 72.53 unassisted (spontaneus delivery) --- omit code cesarean section – see Cesarean section

Doppler echpcardiography Echocardiography 88.72 intracardiac (heart chambers) 37.28 intravascular (coronary vessels) 00.24 transesophageal 88.72 monitoring (doppler) (ultrasound) 89.68

Total hysterectomy dgn Laparoscopic Hysterectomy 68.9 abdominal 68.49 laparascopic (total) (TLH) 68.41 partial or subtotal (supracervical) 68.39 radical (modified) (Wertheim’s) 68.69 laparoscopic (total) (TLRH) 68.61

Tindakan Lysis

Perhatikan metode pembebasan perlengketannya

Tindakan PTCA

1. Tindakan PTCA saja di kode 00.66 2. Tindakan PTCA dgn stent dikode 36.06 dan perhatikan juga Code also :

Definisi Exploratory laparatomy

Untuk mengeksplorasi organ dan struktur intraabdominal, dokter membuat sayatan besar memanjang dari tepat diatas garis rambut kemaluan ke tulang rusuk

Definisi Laparatomi

Lapartomi lain yang tidak ditentukan sebagai eksplorasi

Tindakan Appendectomy

Tindakan untuk diagnosa appendisitis

Kode Blighted ovum (69.09)

Gunakan kode 69.02 untuk D&C yang dilakukan untuk missed aborsi. Dan 69.09 untuk D&C yng dilakukan untuk sebuah blighted ovum

Tindakan SC dgn Hysterectomy

Jika tindakan hysterevtomy dilakukan secara bersamaan dengan tindakan SC, maka kode hysterectomy boleh dikode karena dibawa sub bab ada keterangan Code also any synchronous

Klasifikasi pemeriksaan mata

Kode 95.01 digunakan pada pemeriksaan mata untuk kaca mata

Repair perineum pada kasus obstetric

Prosedur yang dapat diklasifikasikan ke 75.69

Dokter menjahit dan memperbaiki vagina, perineum, atau laserasi spontan lainnya yang berhubungan dengan persalinan

Contoh Permasalahan Koding

Apakah Perforasi dan peritonitis akut dikode gabung ke K63.1 ? Perforasi - intestine NEC K63.1 - - obstetric trauma O71.5 - - traumatic S36.9 - - ulcerative NEC K63.1 - - - fetus or Peritonitis (adhesive) (fibrinous) (with effusion) K65.9 - with or following - - abscess K65.0 - - appendicitis K35.9 - - - with mention of perforation or rupture K35.0 - - diverticular disease (intestine) K57.8 - acute K65.0

Permasalahan koding 1. 2. 3. 4.

Penulisan diagnosa/tindakan tidak spesifik Penulisan diagnosa/tindakan tidak jelas Penentuan kode tidak menggunakan buku ICD Tulisan dokter tidak terbaca

Solusi 1. Gunakan buku ICD untuk meenetukan koding 2. Diskusi dengan dokter terkait diagnosa/tindakan 3. Menentukan koding jangan karena tarif

Kayun Kasmidi

hp : 08128636413 Email : [email protected]