4.b_template Deteksi Berbasis Rekam Medis - Klinik Gading

DAFTAR BENTUK POTENSI FRAUD KODE

BENTUK POTENSI FRAUD

1

Upcoding

2 3

Cloning Phantom Billing

4

Inflated Bills

5

Services Unbundling/ Fragmentation

6

Self Referals

7

Repeat Billing

8

Prolonged Length of Stay

9

Type of Room Charge

10 11

Cancelled Services No Medical Value

12

Standard of Care

13

15 16

Unnecessary Treatment Menambah Panjang Waktu Penggunaan Ventilator Phantom Visit Phantom Procedures

17

Readmisi

18

Rujukan yang Tidak Perlu untuk Memperoleh Keuntungan Tertentu

19

Cost Sharing Tidak Sesuai Ketentuan

14

DAFTAR BENTUK POTENSI FRAUD KETERANGAN

Pengubahan kode diagnosis dan/atau prosedur menjadi kode yang memiliki tarif yang lebih tinggi dari yang seharusnya Klaim yang dibuat dengan cara menyalin dari Klaim pasien lain yang sudah ada Klaim atas layanan yang tidak pernah diberikan Klaim atas biaya obat dan/atau alat kesehatan yang lebih besar dari biaya yang sebenarnya

Klaim atas dua atau lebih diagnosis dan/atau prosedur yang seharusnya menjadi satu paket pelayanan dalam Episode yang sama atau menagihkan beberapa prosedur secara terpisah yang seharusnya dapat ditagihkan bersama dalam bentuk paket pelayanan, untuk mendapatkan nilai Klaim lebih besar pada satu Episode perawatan pasien. Klaim atas biaya pelayanan akibat rujukan ke dokter yang sama di fasilitas kesehatan lain kecuali dengan alasan fasilitas. Klaim yang diulang pada kasus yang sama. Klaim atas biaya pelayanan kesehatan yang lebih besar akibat perubahan lama hari perawatan inap. Klaim atas biaya pelayanan kesehatan yang lebih besar dari biaya kelas perawatan yang sebenarnya. Klaim atas diagnosis dan/atau tindakan yang tidak jadi dilaksanakan. Klaim atas tindakan yang tidak berdasarkan kebutuhan atau indikasi medis. Klaim atas diagnosis dan/atau tindakan yang tidak sesuai dengan standar pelayanan. Klaim atas tindakan yang tidak diperlukan. Klaim yang lebih besar akibat penambahan lama penggunaan ventilator yang tidak sesuai dengan kebutuhan. Klaim atas kunjungan pasien palsu. Klaim atas tindakan yang tidak pernah dilakukan. Klaim atas diagnosis dan/atau tindakan dari satu Episode yang dirawat atau diklaim lebih dari satu kali seolah-olah lebih dari satu Episode.

DETEKSI POTENSI T PER

KATEGORI

KETERANGAN

RED FLAG

MENANYAKAN KELUHAN : SESAK NAPAS, BATUK BERDAHAK, MENGI PADA MALAM HARI MENANYAKAN FAKTOR RISIKO KELUARGA/LINKUNGAN MISALNYA : BAHAN DI DALAM RUANGAN ATAU DI LUAR, MAKANAN, IRITAN, ASAP ROKOK. Ada pemeriksaan subjektif yang seharusnya dilakukan tapi tidak dilakukan (bila tidak ada pemeriksaan alternatif lainnya)

ANAMNESIS

ADA TANDA SESAK NAPAS ADA TANDA MENGI AUSKULTASI ADA PENGGUNAAN OTOT BANTU NAPAS PADA KONDISI BERAT

PEMERIKSAAN FISIK

Ada pemeriksaan fisik yang seharusnya dilakukan tapi tidak dilakukan (bila tidak ada pemeriksaan alternatif lainnya)

PEMERIKSAAN FISIK

seharusnya dilakukan tapi tidak dilakukan (bila tidak ada pemeriksaan alternatif lainnya)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Ada pemeriksaan penunjang yang seharusnya dilakukan tapi tidak dilakukan (bila tidak ada pemeriksaan alternatif lainnya)

PEMBERIAN BRONKODILATOR, KORTIKOSTEROID, PENAMBAHAN ANTIHISTAMIN BILA ADA FAKTOR RISIKO ADANYA MUKOLITIK EKSPREKTORAN ADA INHALASI DALAM ASMA RINGAN ADA PEMBERIAN ANTIBIOTIKA PADA KONDISI KRONIS ( BATUK LEBIH DARI 2 MINGGU) ADA KOMPLIKASI PENYERTA

TERAPI

Ada terapi yang ditambahkan/ dikurangi tanpa keterangan (indikasi medis). Ada terapi yang diberikan, bersifat tambahan, namun tidak berdasar evidence based, serta tidak ada keterangan (indikasi medis).

serta tidak ada keterangan (indikasi medis).

Lama rawat inap lebih pendek dari standar/ ada kunjungan berulang tanpa ada keterangan (pencapaian indikator pulang/ indikasi medis)

LAMA PERAWATAN/ KUNJUNGAN

PADA ASMA PERSISTEN SEDANG ATAU BERAT SERING TERJADI EKSASERBASI ASMA DENGAN KOMPLIKASI RUJUKAN

Rujukan pasien tanpa keterangan (indikasi medis)

KODING INA CBGs

Pemilihan koding berbeda dari seharusnya dan berdampak pada kenaikan klaim.

BESARAN KLAIM

Penagihan klaim yang tidak sesuai dengan berkas pendukung, bentuk, waktu, tempat, jumlah/ besaran pelayanan yang diberikan.

COST SHARING

Penagihan biaya tambahan pada pasien di luar aturan yang berlaku.

COST SHARING

Penagihan biaya tambahan pada pasien di luar aturan yang berlaku.

KELAS HAK PASIEN

Penagihan biaya tambahan untuk perpindahan kelas pasien di luar/ lebih besar ketentuan yang berlaku.

KESAMAAN POLA CATATAN MEDIS

Pola/ isi catatan medis yang serupa untuk berbagai macam jenis pelayanan pasien.

PENGGUNAAN VENTILATOR

Keterangan waktu penggunaan ventilator tidak sesuai dengan yang sebenarnya.

TOTAL

REKAP BENTUK POTENSI FRAUD KODE A B C 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

BENTUK POTENSI FRAUD Lemah Proses Penggalian Kondisi Pasien Lemah Penegakkan Diagnosis pada Pemeriksaan Fisik

JUMLAH POTENSI 1

Lemah Penegakkan Diagnosis pada Pemeriksaan Penunjang Upcoding Cloning Phantom Billing Inflated Bills Services Unbundling/ Fragmentation Self Referals Repeat Billing Prolonged Length of Stay Type of Room Charge Cancelled Services No Medical Value Standard of Care Unnecessary Treatment Menambah Panjang Waktu Penggunaan Ventilator

0

0

0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0

15 16 17 18 19

Phantom Visit Phantom Procedures Readmisi Rujukan yang Tidak Perlu untuk Memperoleh Keuntungan Tertentu Cost Sharing Tidak Sesuai Ketentuan

0 0 0 0 0

ETEKSI POTENSI FRAUD LAYANAN KESEHATAN TOPIK: ASMA PERIODE: 2017-2018

BENTUK POTENSI FRAUD

CATATAN TEMUAN

RM 1 RM 2 RM 3 RM 4

TIDAK MENANYKAN KELUHAN(24) TIDAK MENANYAKAN FAKTOR RISIKO(1, 21)

*Lemah Proses Penggalian Kondisi Pasien

*Lemah Proses Penegakkan Diagnosis pada Pemeriksaan Fisik

A

*Lemah Proses Penegakkan Diagnosis pada Pemeriksaan Fisik

*Lemah Proses Penegakkan Diagnosis pada Pemeriksaan Penunjang

ADA PEMBERIAN ANTIBIOTIKA YG KURANG TEPAT(1)

* Unnecessary Treatment * No Medical Value * Standard of Care *Phantom Procedure *Phantom Visit

13

*Phantom Visit

* Length of Stay * Service Unbundling/ Fragmentation * Readmisi

TIDAK DISEBUTKAN(1)

* Self Referals * Rujukan yang Tidak Perlu

Upcoding

* Phantom Billing * Repeat Billing * Inflated Bills * Cancelled Services

* Cost Sharing yang Tidak Sesuai Ketentuan

6

* Cost Sharing yang Tidak Sesuai Ketentuan

* Type of Room Charge

Cloning

Menambah Panjang Penggunaan Ventilator

L

PERSENTASE (%) 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0

0 0 0 0 0

RM 5 RM 6 RM 7 RM 8 RM 9 RM 10 RM 11 RM 12 RM 13 RM 14 RM 15

RM 16

RM 17

RM 18

RM 19

RM 20

RM 21

A

RM 22

RM 23

RM 24

A

RM 25

RM 26

RM 27

13

RM 28

A

RM 29

RM 30