4581003.docx

Kala Satu Persalinan Pendahuluan Bab ini menguraikan tentang proses dan asuhan yang diberikan selama kala satu persalinan disini juga dijelaskan tentang cara memberikan asuhan sayang ibu, melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan menggunakan patograf untuk memantau kemajuan kala satu persalinan. Selain patograf, diuraikan pula berbagai upaya untuk deteksi dini masalah dan penyulit dalam kala satu persalinan dan bagaimanan melakukan rujukan tepat waktu dan optimal bila hal tersebut diperlukan. Tujuan Setelah mempeljari bab ini, peserta diharapkan mampu: 1. Menjelaskan batasan persalinan 2. Menjelaskan fase-fase dalam kala satu persalinan 3. Memahami cara dan langkah untuk melakukan anamnesis secara efektif dan pemeriksaan fisik ibu bersalin. 4. Memberi asuhan sayang ibu selama kala satu persalinan 5. Menjelaskan persiapan asuhan kala satu persalinan 6. Menggunakan dan analisis hasil pencatatan pada patograf 7. mengenali secara dini berbagai masalah dan penyulit yang mungkin terjadi pada kala satu satu persalinan. 8. Menbuat keputusan klinik, memberi tindakan yang tepat dan merujuk ibu (bils perlu) secara tepat waktu dan optimal pada kala satu persalinan. Batasan Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai penyulit. Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu belum dapat dikatagorikan in partu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan atau pembukaan serviks. Tanda dan Gejala in partu termasuk :   

Penipisan dan pembukaan serviks Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan serviks (frekuensi minimal 2 kali dalam 10 menit) Cairan lendir bercampur darah (“show”) melalui vagina

Fase-fase dalam kala satu persalinan Kala satu persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus yang teratur dan meningkat (frekuensi dan kekuatannya) hingga serviks membuka lengkap (10 cm). Kala satu persalinan terdiri atas dua fase, yaitu laten dan aktif. Fase laten pada kala satu persalinan :   

Dimulai sejak awal berkontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap Berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm Pada umumnya fase laten berlangsung antara 6 hingga 8 jam

Fase aktif pada kala satu persalinan :  Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara bertahap (kontraksi dianggap adekuat/memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit, dan berlangsung selama 40 detik atau lebih)  Dari pembukaan 4 cm hingga mencapai pembukaan lengkap atau 10 cm, akan terjadi dengan kecepataan rata-rata 1 cm per jam (nulipra atau primigravida) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm (multipara)  Terjadi penurunan bagian terbawah janin Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Ibu Bersalin Anamnesis dan pemeriksaan fisik secara seksama merupakan bagian dari asuhan sayang ibu yang baik dan aman selama persalinan. Pertama, sapa ibu dan beritahukan apa yang akan anda lakukan. Jelaskan pada ibu tujuan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jawab dengan baik setiap pertanyaan yang diajukan oleh ibu. Sambil melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik, perhatikan adanya tanda-tanda penyulit atau kondisi gawatdarurat dan segera lakukan tindakan yang sesuai apabila diperlukan untuk memastikan proses persalinan akan berlangsung secara aman. Catatkan semua temuan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik secara seksama dan lengkap. Jelaskan makna temuan dan kesimpulannya kepada ibu dan keluarganya.  Anamnesis Tujuan anamnesis adalah mengumpulkan informasi tentang riwayat kesehatan,kehamilan dan persalinan. Informasi ini digunakan dalam proses membuat keputusan klinik untuk menentukan diagnosis dan mengembangkan rencana asuhan atau perawatan yang sesuai. Tanyakan pada ibu :  Nama, umur dan alamat  Gravida dan para  Hari pertama haid terakhir

 

Kapan bayi akan lahir (menurut taksiran ibu) Riwayat alergi obat-obatan tertentu

 Riwayat kehamilan yang sekarang :  Apakah ibu pernah melakukan pemeriksaan antenatal? Jika ya, periksa kartu asuhan antenatalnya (jika mungkin)  Pernakah ibu mengalami masalah selama kehamilan ini (misalnya : perdaraha, hipertensi,dll)?  Kapan mulai kontraksi  Apakah kontraksi teratur?seberapa sering kontraksi terjadi?  Apakah ibu masih merasakan gerakan bayi?  Apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya, apa warna cairan ketuban?apakah kental atau encer?kapan saat selaput ketuban pecah?(periksa perineum ibu untuk melihat air ketuban disana atau membasahi pakainnya)  Apakah keluar cairan bercampur darah dari vagina ibu? Apakah berupa bercak atau darah sergar per vaginam?(periksa perinrum ibu untuk melihat darah segar atau lendir bercampur darah disana atau di pakaiannya)  Kapan ibu terakhir kali makan dan minum ?  Apakah ibu mrngalami kesulitan untuk berkemih?  Riwayat kehamilan sebelummnya  Apakah ada masalah selama persalinan atau kelahiran sebelumnya (bedah sesar,persalinan dengan ektrasi vakumm atau forsepes, induksi atau augmentasi, hipertensi yang di induksi oleh kehamilan, preeklamsia/eklamsia, pendarahan npascapersalinan)?  Berapa berat badan bayi yang paling besar pernah ibu lahirkan?  Apakah ibu mempunyai bayi bermasalah pada kehamilan/persalinan sebelumnya?  Riwayat medis lainnya (masalah pernapasan, hipertensi, gangguan jantung, berkemih dll)  Masalah medis saat ini (sakit kepala,gangguan penglihatan, pusing atau nyeri epigastrium). Jika ada, periksa tekanan darah dan proteiunuria.  Pertanyaan tentang hal-hal yang belum jelas atau berbagai bentuk kekhawatiran lainnya. Didokumtasikan semua temuan. Setelah anamnesis lengkap, lakukan pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik bertujuan untuk menilai kondisi kesehatan ibu dan bayinya serta tingkat kenyamanan fisik ibu bersalin. Hasil pemeriksaan fisik dan anamesis diramu/diolah untuk keperawatan yang paling sesuai dengan kondisi ibu. Jelaskan kepada ibu dan keluarganya tentang apa yang akan di lakukan, diperiksa dan tujuannya. Ajurkan mereka untuk bertanya dan jawab pertanyaan yang di ajukan sehingga mereka memahami kepentingan pemeriksaan.

Langkah-langkah dalam melakukan pemeriksaan fisik :  Cuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan fisik  Tunjukan sikap ramah dan sopan, tentramkan hati dan bantu ibu agar merasa nyaman. Minta ibu untuk mengosongkan kandungan kemih (jika perlu, periksa jumlah urin dan adanya protein dan aseton dalam urin)  Nilai kesehatan dan keadaan umum ibu, suasana hatinya , tingkat kegelisahan atau nyeri kontrsks, warna konjunhtiva, kebersihan, status gizi dan kecukupan cairan tubuh.  Nilai tanda- tanda vital ibu (tekanan darah, suhu,nadi,dan pernapasan). Untuk akurasi  Lakukan pemeriksaan abdomen (palpasi,perkusi,dan auskultasi),termasuk letak presentasi, dan masuknya bagian terbawah bayi  Lakukan periksa dalam

Pemeriksaan abdomen Pemeriksaan abdomen dilakukan untuk : 1. menentukan tinggi fundus uteri 2. memantau kontaksi uterus 3. memantau denyut jantung janin 4. menentukan presentasi 5. menentukan penurunan bagian terbawah janin

Sebelum melakukan pemeriksaan abdomen, pastikan dulu bahwa ibu sudah mengosongkan kandung kemihnya, kemudian minta ibu untuk berbaring. Tepatkan bantal di bawah kepala dan bahunya dan minta ibu untuk menekukkan lututnya. Jika ibu gugup, tenangkan dan beri rasa nyaman dengan cara meminta ibu menarik nafas dalam berulang-kali. Jangan biarkan ibu dalam posisi telentang dalam waktu lebih dari sepuluh menit. 1.menentukan tinggi fundus

Dengan perasat Leopold 1, ditentukan bagian mana dari tubuh bayi yang menempati fundus uteri (gambar 2-1). Untuk pengukuran tinggi fundus yang akan dikaitkan dengan taksiran berat bayi, sebaliknya digunakan pita pengukur dan dilakukan saat uterus tidak sedang berkontraksi. Ibu dengan posisi setengah duduk dan tempelkan ujung pita (posisi melebar) mulai dari tepi atas simfisis pubis, kemudian rentangkan pita mengikuti aksis/linea mediana dinding depan abdomen hingga ke puncak fundus (lihat Gambar 2-2). Jarak anatara tepi atas simfisis pubis dan puncak fundus uteri adalah tinggi fundus. 2. memantau kontraksi uterus Gunakan jarum detik yang ada pada jam dinding atau jam tangan untuk memantau lamanya kontraksi uterus. Secara hati-hati, letakkan tangan penolong di atas uterus dan palpasi jumlah kontraksi yang terjadi dalam kurun waktu 10 menit. Tentukan frekuensi dan durasi dari setiap kontraksi yang terjadi. Pada fase aktif, minimal terjadi tiga kontraksi dalam 10 menit dan lama kontraksi adalah 40 detik atau lebih. Diantaranya dua kontraksi akan terjadi relaksasi dinding uterus. 3. memantau denyut jantung janin Gunakan fetoskop pinnards atau doppler untuk mendegar denyut jantung janin (DJJ) dalam rahim ibu dan untuk menghitung jumlah denyut jantung janin per menit, gunakan jarum detik pada jam dinding atau jam tangan. Tentukan titik tertentu pada dinding abdomen ibu dimana suara DJJ terdengar paling kuat.

Tip : Jika DJJ sulit untuk ditemukan, lakukan palpasi abdomen ibu untuk menentukan lokasi punggung bayi. Biasanya rambatan suara DJJ lebih mudah didengar melalui dinding abdomen pada sisi yang sama dengan punggung bayi.

Nilai DJJ selama dan segera setelah uterus berkontraksi. Mulai penilaian sebelum atau selama puncak kontraksi. Dengarkan DJJ selama minimal 60 detik, termasuk sampai sedikitnya 30 detik setelah kontraksi berakhir. Lakukan penilaian DJJ tersebut pada lebih dari satu kontraksi. Gangguan kondisi kesehatan janin dicerminkan dari DJJ yang kurang dari 120 atau lebih dari 160 kali per menit. Kegawatan janin ditunjukkan dari DJJ yang kurang dari 100 atau lebih dari 180 kali per menit. Bila demikian, baringkan ibu ke sisi kiri, beri oksigen 4-6 L/menit, dan anjurkan ibu untuk relaksasi. Nilai kembali DJJ setelah 5 menit dari pemeriksaan sebelumnya, kemudian simpulkan perubahan yang terjadi. Jika DJJ tidak mengalami perbaikan maka siapkan ibu untuk segera dirujuk. 4. Menetukan Presentasi Untuk menentukan presentasi bayi dapat digunakan perasat leopold 3 dan siapkan hal berikut:  





Beridiri di samping dan menghadap ke arah kepala ibu (fleksikan sendi panggul dan lutut) Untuk menentukan apakah presentasinya adalah kepala atau bokong maka perhatikan dan pertimbangkan bentuk, ukuran dan kepadatan bagian tersebut. Bagian terbentuk bulat, teraba keras, berbatas tegas dan mudah digerakkan (bils belum masuk rongga panggul) biasanya adalah kepala. Jika bentuknya kurang tegas, teraba kenyal, relatif lebih besar, dan sulit terpegang secara mantap maka bagian tersebut biasanya adalah bokong. Istilah sungsang digunakan untuk menunjukan bahwa bagian terbawah adalah kebalikan dari kepala atai diindentikan sebagai bokong. Dengan ibu jari dan jari tengah dari satu tangan (hati-hati dan mantap), pegang bagian terbawag janin yang mengisi bagian bawah abdomen (di atas simfisis pubis) ibu. Bagian yang berada diantara ibu jari dan jari tengah penolong adalah penunjuk presentasi bayi. Jika bagian terbawah janin belum masuk ke rongga panggul maka bagian tersebut masih dapat digerakkan. Jika telah memasuki rongga panggul maka bagian terbawah janin sulit atau tidak dapat digerakkan lagi.

5. Menentukan Penurunan bagian terbawah janin Pemeriksaan penurunan bagian terbawah janin ke dalam rongga panggul melalui pengukuran pada dinding abdomen akan memberikan tingkat kenyamanan yang lebih baik bagi ibu jika dibandingkan dengan melakukan periksa dalam (vagina toucher). Selain itu, cara penilaian diatas (bila dilakukan secara benar) dapat memberikan informasi yang sama baiknya dengan hasil periksa dalam tentang kemajuan persalinan ( penurunan bagian terbawah janin) dan dapat mencegah periksa dalam yang tidak perlu atau berlebihan.

Penilaian penurunan kepala janin dilakukan dengan menghitung proporsi bagian terbawah janin yang masih berada di atas tepi atas simfisi dan dapat diukur dengan lima jari tangan panggul dan sisanya (tidak teraba) menunjukkan sejauh mana bagian terbawah janin telah masuk ke dalam rongga panggul. Penurunan bagian terbawah dengan metode lima jari (perlimaan) adalah :  5/5 jika bagian terbawah janin seluruhnya teraba di simfisi pubis  4/5 jika sebagian (1/5) bagian terbawah janin telah memasuki pntu atas panggul  3/5 jika sebagian (2/5) bagian terbawah janin telah memasuki rongga panggul  2/5 jika hanya sebagian dari bagian terbawah janin masih berada di atas imfisi dan (3/5) bagian telah turun melewati bidang tengah rongga panggul (tidak dapat digerakan)  1/5 jika hanya 1 dari 5 jari masih dapat meraba bagian terbawah janin masih berada diatas simfisis dan 4/5 bagian telah masuk ke dalam rongga panggul.  0/5 jika bagian terbawah janin sudah tidak dapat diraba dari pemeriksaan luar dan seluruh bagian terbawah janin sudah masuk ke dalam rongga panggul.

Merujuk pada kasus primigravida, inpartu kala satu fase aktif dengan kepala janin masih 5/5 (tabel 2-1) dimana kondisi ini patut diwaspadai sebagai kondisi yang tidak lazim.

Alasannya adalah pada kala satu persalinan, kepala seharunya sudah masuk se dalam rongga panggul. Bila ternyata kepala memang tidak dapat turun, mungkin diameter bagian terbawah janin lebih besar dibandingkan dengan diameter pintu atas panggul (CPD) ibu dianjurkan untuk melahirkan di fasilitas kesehatan yang memiliki kemampuan untuk melakukaan prosedur seksio sesaria. Penyulit lain dari kepala yang masih diatas pintu atas panggul adalah tali pusat menumbung yang disebabkan oleh pecahnya selaput ketuban yang diikuti dengan turunnya tali pusat.

Periksa dalam Sebelum melakukan periksa dalam, cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir, kemudian keringkan dengan handuk kering dan bersih. Minta ibu untuk berkemih dan mencuci area genitalia (jika ibu belom melakukan) dengan sabun dan air. Jelaskan pada ibu setiap langkah yang akan dilakukan selama permiksaan. Tenteramkan hati dan anjurkan ibu untuk rileks. Pastikan privasi ibu terjaga selama pemeriksaan dilakukan. Langkah-langkah dalam melakukan pemeriksaan dalam termasuk : 1. Tutupi badan ibu sebanyak mungkin dengan sarung atau selimut. 2. Minta ibu berbaring terlentang dengan lutut ditekuk dan paha dibentangkan (mungkin akan membantu jika ibu menempelkan kedua telapak kakinya satu sama lain). 3. Gunakan sarung tanggan DTT atau steril saat melakukan pemeriksaan. 4. Gunakan kasa atau gulungan kapas DTT yang dicelupkan ke air DTT/larutan antiseptik. Basuh labia secara hati-hati, seka dari bagian depan ke belakang untuk menghindarkan kontaminasi feses (tinja) 5. Periksa genitalia ekterna, perhatikan apakah ada luka atau massa ( benjolan) termasuk kondilomata, varises vulva atau rektum, atau luka parut perineum. 6. Nilai cairan vagina dan tentukan apakah ada bercak darah, perdarahan per vaginam atau mekonium : a. Jika ada perdarahan pervaginam, jangan lakukan pemeriksaan dalam

b. Jika ketuban sudah pecah, lihat warna dan bau air ketuban. Jika terlihat pewarnaan mekonium, nilai apakah kental atau encer dan periksa DJJ

i. Jika mekonium encer dan DJJ normal, teruskan memantau DJJ dengan seksama menurut petunjuk pada patograf. Jika ada tanda-tanda akan terjadi gawat janin lakukan rujuk segera ii. Jika mekonium kental, nilai DJJ dan rujuk segera iii. jika tercium bau busuk, mungkin telah terjadi infeksi 7. Dengan hati-hati pisahkan labium mayus dengan jari telunjuk dan ibu jari (gunakan sarung tangan periksa). Masukkan (hati-hati) jari telunjuk yang diikuti oleh jari tengah tangan yang lain. Jangan mengeluarkan kedua jari tersebut sampai pemeriksaan selesai dilakukan. Jika selaput ketuban belum pecah, jangan melakukann tindakan amniotomi (merobeknya). Alasannya : Amniotomi sebelum waktunya dapat meningkatkan resiko infeksi terhadap ibu dan bayi, juga gawat janin akibat infeksi intrauterine dan partus kering. 8. Nilai Vagina. Luka parut di vagina mengindikasikan adanya riwayat robekan perineum atau tindakan episotomi sebelumnya. Hal ini merupakan informasi penting untuk menentukan tindakan pada saat kelahiran bayi. 9. Nilai pembukaan dan penipisan serviks 10. Pastikan tali pusat dan/atau bagian-bagian kecil (tangan atau kaki) tidak teraba pada saat melakukan periksa dalam. Jika teraba maka ikuti langkah-langkah gawat darurat dan segera rujuk ibu ke fasilitas kesehatan yang sesuai. 11. Nilai penurunan bagian terbawah janin dan tentukan apakah bagian tersebut telah masuk ke dalam rongga panggul. Bandingkan tingkat penurunan kepala dari hasil periksa dalam dengan hasil pemriksaan melalui dinding abdomen (perlimaan) untuk menentukan kemajuan persalinan 12. Jika bagian terbawah adalah kepala, pastikan penunjuknya (ubun-ubun kecil, ubun-ubun besar atau fontanela magna) dan celah (sutura) sagitalis untuk menilai derajat penyusupan atau tumpang tindih tulang kepala dan apakah ukuran kepala janin sesuai dengan ukuran jalan lahir. 13. Jika pemeriksaan sudah lengkap, keluarkan ke dua jari pemeriksaan (hati-hati), celupkan sarung tangan ke dalam larutan untuk dekontaminasi, lepaskan kedua sarung tangan tadi secara terbalik dan rendam dalam larutan dekontaminasi selama 10 menit. 14. Cuci kedua tangan dan segera keringkan dengan handuk yang bersih dan kering 15. Bantu ibu untuk mengambil posisi yang lebih nyaman 16. Jelaskan hasi-hasil pemriksaan kepada ibu dan keluarganya

Mencatat dan Mengkaji Hasil Anamnesis dan Pemriksaan Fisik Ketika anamnesis dan pemeriksaan telah lengkap : 1. Catatkan semya temuan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik secara teliti dan lengkap. 2. Gunakan informasi yang ada untuk menentukan apakah ibu sudah inpartu, tahapan dan fase kala satu persalinan dan perlu penilaiiian ulang 4 jam kemudian. Jika pembukaaan telah mencapai atau lebih dari 4 jam kemudian. Jika pembukaan telah mencapai atau lebih dari 4 cm ibu berada dalam fase aktif kala satu persalinan sehingga perlu dimulai pemantauan kemajuan persalinan dengan menggunakan partograf 3. Tentukan ada- tidaknya masalah atau penyulit yang harus ditatalaksana secara khusus 4. Setiap kali selesai melakukan penilaian, lakukan kajian data yang terkumpul, dan buat diagnosis berdasarkan informasi tersebut. Susun rencana penatalaksanaan dan asuhan ibu bersalin. Penatalaksanaan harus didasarkan pada kajian hasil temuan dan diagnosi. Contoh : jika kajian hasil temuan berujung pada diagnosis berupa ibu dengan kehamilan intrauterin, cukup bulan, kala satu persalinan fase aktif dengan DJJ dan tanda-tanda vital normal, maka rencana selanjutnya adallah terus memantau kondisi ibu serta janin menurut parameter-parameter pada partograf dan memberikan asuhan sayang ibu. Tetapi apabila diagnosis menunjukkan adanya abnormalitas kemajuan persalinan atau komplikasi, maka rencana selanjutnya adalah persiapan untuk segera merujuk ibu dan sementara menunggu dirujuk, dilakukan stabilisasi kondisi ibu dan bayi, memantau progresifitas komplikasi dan memberi pertolongan secara memadai dan asuhan sayang ibu (lihat kembali materi membuat keputusan klinik di Bab 1). 5. jelaskan temuan, diagnosis dan rencana penatalaksanaan kepada ibu dan keluarganya sehingga mereka mengerti tentang tujuan asuhan yang diberikan. Pengendalian Dini Terhadap Masalah dan Penyulit Pada saat memberikan bagi ibu bersalin, penolong harus selalu waspada terhadap kemungkinan timbulnya masalah atau penyulit. Ingat bahwa menunda pemberian asuhan kegawatdaruratan akan meningkatkan resiko kematian dan kesakitan ibu dan bayi baru lahir. Selama anamnesis dan pemeriksaan fisik, tetap waspada terhadap indikasiindikasi seperti yang tertera pada tabel 2-1 dan segera lakukan tindakan yang diperlukan. Langkah dan tindakan yang akan dipilih sebaiknya dapat memberi manfaat dan memastikan bahwa proses persalinan akan berlangsung aman dan lancar sehingga akan berdampak baik terhadap keselamatan ibu dan bayi yang akan dilahirkan.

Tabel 2-1 indikasi untuk melakukan Tindakan / atau rujukan Segera pada Kala 1 persalinan. Temuan-temuan anamnesis dan /atau pemeriksaan Riwayat bedah sesar

Rencana untuk Asuhan dan Perawatan

1. Segara rujuk ibu ke fasilitas yang mempunyai kemampuan untuk melakukan bedah sesar. 2. Dampingi ibu ketempat rujukan. Berikan dukungan dan semangat. Perdarahan pervaginam selain lemdir Jangan lakukan periksa dalam bercampurm darah (‘show’) 1. Baringkan ibu ke sisi kiri 2. Pasang infus menggunakan jarum berdiameter besar (ukuran 16 atau 18) dan berikan ringer laktat atau garam fisiologis (NS) 3. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang mampu melakukan seksio sesaria (SC) Kurang dari 37 minggu (persalinan kurang 1. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang bulan) mampu menatalaksana gawat-darurat obstetri neonatal. 2. Dampingi ibu ke tempat rujukan. Berikan dukungan dan semangat Ketuban pecah disertai dengan keluarnya 1. Baringkan ibu miring ke kiri mekonium kental 2. Dengarkan DJJ 3. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang mampu melakukan seksio sesaria 4. Dampingi ibu ke tempat rujukan dan bawa partus set, kateter penghisaplendir Dee Lee, handuk/ kain untuk mengeringkan dan menyelimuti bayi untuk mengantisipasi jika ibu melahirkan di perjalanan

CATATAN PERSALINAN 1. Tanggal……………………………………. 2. Nama Bidan……………………………….. 3. Tempat Persalinan: I I Rumah Ibu

I I Puskesmas

I I Polindes

I I Rumah Sakit

I I Klinik Swasta

I I Lainnya:……..

4. Alamat tempat persalinan:……………. 5. Catatan:

rujuk, kala: I/II/III/IV

6. Alasan Merujuk:……………………… 7. Tempat Rujukan:……………………... 8. Pendamping pada saat merujuk: bidan

teman

suami

dukun

keluarga

tidak ada

9. Masalah dalam kehamilan persalinan ini: gawat darurat

perdarahan

HDK

infeksi

KALA I 10. Temuan pada fase laten:…………… Perlu Intervensi: Y/T 11. Grafik dilatasi melewati garis waspada: Y/T 12. Masalah pada fase aktif, sebutkan……………. 13. Penatalaksanaan masalah tersebut………………….. 14. Hasilnya:……………………………………… KALA II 15. Episiotomi: Ya, indikasi Tidak 16. Pendamping pada saat persalinan: suami

teman

keluarga

dukun

17. Gawat Janin: Ya, tindakan yang dilakukan: a…………………..

tidak ada

PMTCT

b………………….. tidak pemantauan DJJ setiap 5-10 menit selama kala II hasilnya 18. Distosia bahu: YA, tindakan yang dilakukan:……….. Tidak 19. Malah lain, penatalaksaan masalah tsb dan hasilnya…………… KALA III 20. Inisiasi Menyusui Dini YA Tidak, alasannya:…………. 21. Lama Kala III:……………………… menit 22. Pemberian Oksitosin 10 U Im? YA, waktu………… menit sesudah persalinan Tidak alasanya Penjepitan tali pusat……….menit setelah bayi baru lahir 23. Pemberian ulang oksitosim (2x) YA alasanya Tidak 24. penegangan tali pusat terkendali? YA Tidak, alasannya 25. Masase fundus uteri? I I Ya I I Tidak, alasan…. 26. plasenta lahir lengkap (infact) ya/ tidak jika tidak lengkap, tindakan yang dilakukan: a………………………. b………………………. 27. Plasenta tidak lahir >30 menit: tidak ya, alasanya

28. Laserasi: tidak ya, dimana……………. 29. Jika laserasi perineum, derajat 1/2/3/4 tindakan: Penjahitan, dengan/ tanpa anestesi tidak dijahit alsannya………………. 30. Atoni Uteri: YA, tindakan………….. Tidak 31. Jumlah darah yang keluar/perdarahan:………………… 32. masalah lain pada kala III dan penatalaksaannya:……………….. hasilnya:………………. KALA IV 33. Kondisi Ibu: KU: TD:

mmHG Nadi:

x/mnt Napas:

x/mnt

34. Masalah kala IV dan penatalaksanannya………………… hasilnya……………… BAYI BARU LAHIR: 35. Berat badan:……………… gram 36. Panjang badan:……………. cm 37. Jenis kelamin: P/L 38. Penilaian bayi baru lahir: baik/ada penyulit 39. Bayi lahir: Normal, tindakan: o menghangatkan o mengeringkan o rangsang taktil o IMD atau naluri menyusu segera o tetes mata profilaksis, vtamin K1, Imunisasi hepatitis B Asfiksia, tindakan: o menghangatkan o bebaskan jalan napas (posisi dan isap lendir)

o mengeringkan o rangsanagn taktil o ventilasi positif (jika perlu) o asuhan pascaresusitasi o lain-lain sebutkan o cacat bawaan sebutkan:……….. o hipotermi, ya/ tifak, tindakan: o hipotermi ya/ tidaj, tindakan: o a. o b. o c. 40. pemberian ASI setelah jam pertama bayi lahir ya, waktu: ………jam setelah bayi lahir tidak, alasanya……………….. 41. Masalah lain, sebutkann:……………… penatalaksanaan dan hasilnya:………….. Tabel pemantauan kala IV Jam ke

waktu

TD

Nadi

temperatu r

TF/Ute ri

kontrak si

KK/ urin

Darah keluar

1.

2.

Cara pengisian: Berbeda dengan pengisian halaman depan (harus segera diisi di setiap akhir pemeriksaan) pengisian data dilembar belakang partograf baru dilengkapi setelah seluruh proses persalinan selesai. informasi yang dicatatkan di halam belakang partograf akan meliputi unsure-unsur berikut ini:

Data Dasar Data dasar terdiri dari tanggal, nama bidan, tempat persalinan, alamat tempat persalinan, catatan dan alasan merujuk, tempat rujukan dan pendamping pada saat merujuk. isikan data pada masing-masing tempat yang telah disediakan atau beri tanda pada kotak samping jawaban yang sesuai. lingkari jawaban yang sesuaiuntuk pertanyaan nomor 5 dan pilihan untuk nomor 8 mungkin lebih dari satu. pertanyaan nomor 9 untuk pengenalan kondisi gawat daruratan atau komplikasi saat ibu bersalin datang ke fasilitas kesehatan.

Data dasar yang perlu dipenuhi adalah sebgai berikut: 1. Taggal:……………………………………………………….. 2. Nama bidan:…………………………………………….. 3. Tempat Persalinan: o rumah ibu o polindes o klinik swasta o puskesmas o rumah sakit o lainnya 4. Alamat tempat persalinan:…………………….. 5. 6. 7. 8.

Kala I

Catatan: rujuk, ksls: I/II/III/IV Alasan merujuk:…………… Tempat Rujukan:………… Pendamping pada sat merujuk

keluarga

bidan lainnya

suami

teman

dukun

Kala I terdiri dari pertanyaan-pertanyaan tentang temuan selama fase laten, grafikmelewatiatau tidak, maslah-masalah yang timbul , penatalaksaannya dan hasil penatalaksaanaanyamasalah tersebut. untuk pertanyaan nomor 10

(intervensi

terhadap temuan) dan nomor 11 (penyimpang grafik dilatasi serviks), hanya melingkari jawaban yang sesuai. Pertanyaan berikutnya hanya diisi jika terdapat masalah lai, cara dan hasil penatalaksaanya. Pertanyaan pada kala I adalah sebagai berikut:

10. temuan pada fase laten:……. perlu intervensi Y/T 11. Grafik dilatasi melwati garis waspada: Y/T 12. Masalah pada fase aktif, sebutkan:…. 13. Penatalaksaan masalah tersebut: 14. Hasilnya:………

Kala II Kala II terdiri dari episiotomi, pendamping persalinan, gawat janin,distosia bahu,masalah lain, penatalaksanaan masalah tersebut dan hasilnya. Beri tanda pada kotak di samping jawaban yang sesuai. Bila pertanyaan nomor 15, jawabannya “Ya” tulis indikasinya. untuk no 16 beri tanda untuk pendamping persalinan (mungkin lebih dari satu). jika pertanyaan no 17 jawabannya “Ya” uraikan tindakan yang dilakukan. Pada no 17, juga ditambahkan ruang baru untuk menekankan upaya deteksi dini terhadap gangguan kondisi kesehatan janin selama kala II dan catatkan hasil pemantaun tersebut (normal, gawat janin, atau tak dapat dievaluasi). Bagian ini dapat menjadi pelengkap bagi informasi pada kotak “Ya” maupun “Tidak” untuk pertanyaan no 17. Untuk masalah lain pada no 19 harus dijelaskan jenis masalah yang terjadi.

Pertanyaan-pertanyaan pada kala II adalah sebagai berikut:

15. Episiotomi: o Ya,indikasi...... o Tidak 16. pendamping pada saat persalinan: o Suami o Keluarga o Teman o Dukun o Tidak ada 17. gawat janin: o Ya, tindakan yang dilakukan: a. .................. b. .................. o Tidak o Pemantauan DJJ setiap 5-10 menit selama kala II, hasilnya: ....... 18. Distosia bahu o Ya, tindakan yang dilakukan; a. ................................. b. ................................. c. ................................. o Tidak 19. Masalah lain, penatalaksanaan masalah tersebut dan hasilnya: ..........

Kala III Data untuk kala III terdiri dari lamanya kala III, pemberian oksitosin, penegangan tali

pusat

terkendali,

rangsangan

dilahirkan,retensio plasenta yang

pada

fundus,kelengkapan

plasenta

saat

> 30 menit,laserasi, atonia uteri, jumlah

pendarahan, masalah lain, penatalaksanaan dan hasilnya. Isi jawaban pada tempat

yang disediakan dan beri tanda pada kotak disamping jawaban yang sesuai. Untuk no 25, 26, dan 28, lingkari jawaban yang benar.

20. Inisiai menyusun dini o Ya o Tidak 21. lama kala III: .....menit 22. pemberian oksitosin 10 U IM? o Ya, waktu: .....menit sesudah persalinan o Tidak, alasan ............ Penjepitan tali pusat ......menit setelah bayi lahir 23. pemberian ulang oksitosin (2x)? o Ya o Tidak, alasan: ...... 24. penegangan tali pusat terkendali? o Ya o Tidak, alasan; ..... 25. masase fundus uteri? o Ya o Tidak 26. plasenta lahir lengkap (intact) : ya/tidak Jika tidak lengkap,tindakan yang dilakukan: a. ................................................................... b. ................................................................... 27. plasenta tidak lahir > 30 menit : o Ya o Tidak a. .............................. b. .............................. 28. laserasi: o Tidak o Ya, dimana 29. jika laserasi perineum,derajat:1/2/3/4

Tindakan: o Penjahitan,dengan / tanpa anestasi o Tidak dijahit,alasan; ........ 30. atonia uteri; a. ...................................... b. ...................................... o Tidak 31. jumlah darah yang keluar; ........ml 32.

masalah

lain

pada

kala

III

dan

penatalaksanaanya:

............................................................... Hasilnya: .......................................................

Kala IV Kala IV berisi data tentang keadaan umum ibu setelah melahirkan dan

plasenta, tekanan

darah, nadi, temperatur, tinggi fundus, kontraksi uterus, kandung kemih dan jumlah darah yang keluar. Pemantauan pada kala IV ini sangat penting, terutama untuk deteksi dini komplikasi atau kesiapan penolong mengantisipasi masalah atau penyulit obstetrik segera seperti syok hipovolemik, pendarahan pasca persalinan primer, atau infeksi. Bila timbul masalah selama kala IV, tuliskan jenis dan tatalaksana masalah secara singkat dan lengkap pada kolom yang tersedia.

KALA IV 33. Kondisi Ibu: KU: .............. TD: ........mmHg Nadi: ......x/mnt Napas: ...x/mnt 34. Masalah kala IV dan penatalaksanaanya .......................................................... Hasilnya ............................................................................................................

Pemantauan kala IV dilakukan setiap 15 menit dala 1 jam pertama dan setiap 30 menit pada satu jam berikutnya. Isikan hasil pemeriksaan pada kolom yang sesuai pada tabel pemantauan. Tanda vita, tinggi, fundus, kontraksi, kondisi kandung kemih dan produksi urin,dan jumlah darah yang keluar. Bagian yang digelapkan tidak usah diisi.catatkan semua temuan selama kala empat persalinan pada tabel bagian bawah halaman dua partograf. Jam

Wakt

ke

u

TD

Nadi

temperatu TF/Ute

kontrak

KK/

Darah

r

si

urin

keluar

ri

1.

2.

Bayi baru lahir Informasi yang perlu diperoleh dari bagian bayi baru lahir berat dan panjang badan, jenis kelamin, penilaian bayi baru lahir, IMD/ASI, masalah lain dan hasilnya. Isi jawaban pada tempat yang disediakan serta beri tanda pada kotak disamping jawaban yang sesuai. Untuk pertanyaan no 37 dan 38, lingkari jawaban sesuai, untuk no 39, jawabannya mungkin lebih dari satu. Informasi penting dari bayi baru lahir adalah sebagai berikut:

35. Berat badan ......gram 36. Panjang ..............cm 37. Jenis kelamin: L/P 38. penilaian bayi baru lahir: baik / ada penyulit 39. Bayi lahir: o Normal, tindakan: o Menghangatkan o Rangsangan taktil

o IMD atau naluri menyusui segera o Tetes mata profilaksis,vitamin K1, dan imunitas hepatitis B

o Asfiksia,tindakan: o Menghangatkan o Bebaskan jalan napas (posisi dan isap lendir) o Rangsangan taktil o Ventilasi positif (bila perlu) o Asuhan pascaresusitasi o Lain-lain, sebutkan; ............. o Cacat bawaan, sebutkan: .... o Hipotermi: ya/tidak, tindakan: a. ......... b. ......... c. ......... 40. Pemberian ASI setelah jam pertama bayi lahir o Ya, waktu: .....jam setelah bayi lahir o Tidak,alasan: .................................. 41. Masalah lain, sebutkan: .........

Contoh partograf Gambar 2-8 adalah contoh penggunaan partograf untuk kasus berikut ini: Ibu Rohati,G1: PO: A0, 23 tahun,datang kerumah bersalin diantarkan oleh keluarganya untuk mendapatkan asuhan dari bidan Ita di Rt 001/Rw 04, kelurahan tebet timur dalam, Kecamatan Tebet, jakarta selatan pada tanggal 20 maret 2002 pukul 13.00 Ibu Rohati menuturkan pada bidan Ita bahwa ia sudah merasakan kontraksi sejak pukul 05.00.

Bidan Ita melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik (lihat bab 1) secara seksama dan ia menyimpulkan:  Kehamilan cukup bulan, presentasi belakang kepala (verteks) presentasi kepala dengan penurunan 4/5, kontraksi uterus 3 kali dalam 10 menit,setiap kontraksi berlangsung 18 detik, dan DJJ 124 x/menit.  Pembukaan serviks 3 cm,tidak ada penyusupan dan selaput ketuban utuh  Tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80, temperatur 36,80C  Ibu berkemih 200 ml sebelum dilakukan periksa dalam, hasil pemeriksaan urin tidak mendeteksi adanya protein dan aseton 1.Berdasarkan data pukul 13.00, bidan Ita membuat diagnosis: primigravida,hamil cukup bulan, inpartu dalam fase laten,bayi hidup dengan DJJ normal,pembukaan serviks 3 cm, tiga kontraksi dalam 10 menit,dan lama kontraksi kurang dari 20 detik.Bidan Ita menentramkan hati ibu Rohati dan menganjurkan untuk berjalanjalan dengan suaminya dan mengkonsumsi cukup cairan. 2. Bidan Ita menuliskan tanggal, waktu, semua temuan dan asuhan yang diberikan pada catatan kemajuan persalinan. Bidan Ita melanjutkan pemantauan DJJ, nadi, dan kontraksi uterus ibu Rohati setiap jam. DJJ, nadi dan kontraksinya tetap normal. Bidan Ita mengukur jumlah produksi urin ibu Rohati setiap kali ia berkemih. Semua temuan dan hasil pemeriksaan dicatatkan dalam lembar kemajuan persalinan. Bidan Ita juga terus memberikan dukungan dan semangat untuk ibu Rohati dalam menjalani persalinan dan mempersiapkan kelahiran bayinya. 3. Pemeriksaan kedua dilakukan pukul 17.00. Ibu Rohati melaporkan bahwa kontraksinya terasa lebih kuat dan nyeri. Bidan Ita melakukan pemeriksaan abdomen dan periksa dalam kedua dan hasilnya: terjadi 4 kontraksi dalam 10 menit, lamanya antara 20-40 detik,DJJ 134 x/menit, penurunan kepala 3/5, pembukaan serviks 5 cm, tidak ada penyusupan kepala janin dan selaput ketuban masih utuh. Tekanan darahnya 120/70 mm Hg, nadi 88, temperatur 370C dan ia berkemih lebih kurang 100 ml sebelum pemeriksaan dilakukan. Pada pukul 17.00. Ibu Rohati masuk kedalam fase aktif dan bidan Ita mulai mencatatkan temuannya pada partograf, pembukaan serviks dicantumkan pada garis waspada dan semua temuan lainnya di garis waktu sesuai, Bidan itu mulai menilai DJJ, kontraksi uterus dan nadi ibu Rohati setiap 30 menit dan temperatur tubuhnya setiap 2 Jam. Semua temuan dicatat di partograf dengan tepat (Gambar 2-8):  Pukul 17.30 DJJ 144/menit Kontraksi 4 kali dalam 10 menit selama 30 detik Nadi 80/menit  Pukul 18.00 DJJ 144/menit Kontraksi 4 kali dalam 10 menit selama 45 detik Nadi 88/menit

 Pukul 18.30 DJJ 140/menit Kontraksi Nadi 90/menit  Pukul 19.00 DJJ 134/menit Kontraksi Nadi 97/menit Temperatur 36,80C dan urun 150 cc  Pukul 19.30 DJJ 128/menit Kontraksi Nadi 88/menit  Pukul 20.00 DJJ 128/menit Kontraksi Nadi 88/menit  Pukul 20.30 DJJ 128/menit Kontraksi Nadi 90/menit Urin 80 cc

4 kali dalam 10 menit selama 45 detik 4 kali dalam 10 menit selama 45 detik

4 kali dalam 10 menit selama 45 detik 5 kali dalam 10 menit selama 45 detik 5 kali dalam 10 menit selama 45 detik

4 Pada pukul 21.00, bidan Ita melakukan pemeriksaan abdomen dan dalam. Hasilnya:DJJ 130 x/menit, 5 kontraksi dalam 10 menit, lamnya lebih dari 45 detik, penurunan kepala 1/5, pembukaan serviks 10 cm, tidak ada penyusupan kepala janin, selaput ketuban pecah sebelum pemeriksaan (pukul 20.45), dan cairan ketuban jernih. Tekanan darah 120/70 mm Hg, temperatur tubuh 370C dan nadi 80 x/menit 5 Pukul 21.30 seorang bayi perempuan lahir,berat badan 3000 gram dan panjang badan 48 cm, bayi menangis spontan,dilakukan penatalaksanaan aktif kala tiga dan plasenta lahir 5 menit setelah bayi lahir. Tidak dilakukan episiotomi dan tidak terjadi laserasi.perkiraan kehilangan darah kurang lebih 150 ml. Posisi berdiri dapat membantu penurunan bayi yang berlanjut dengan dorongan untuk meneran. Ajarkan cara bernafas selama kontaksi berlangsung. Pantau kondisi ibu dan bayi dan catatkan semua temuan pada partograf Berikan cukup cairan dan anjurkan /perbolehkan ibu untuk berkemih sesuai kebutuhan. Pantau DJJ setiap 15 menit. Stimulasi puting susu mungkin dapat meningkatkan kekuatan dan kontraksi . jika ibu ingin meneran, lihat petunjuk pada butir 7 diatas.  Jika ibu masih merasa ada dorongan untuk meneran setelah 60 menit (nulipara) atau 30 menit (multipara) sejak pembukaan lengkap, anjurkan ibu hanya meneran di setiap puncak kontraksi. Anjurkan ibu mengubah posisinya secara teratur, tawarkan untuk minum, dan pantau DJJ setiap 5-10 menit. Lakukan stimulasi puting susu untuk memperkuat kontraksi  Jika bayi tidak lahir setelah 60 menit atau 30 menit meneran dan kontraksi adekuat atau jika kelahiran bayi tidak akan segera terjadi, rujuk ibu segera karena tidak turunnya kepala bayi mungkin disebabkan oleh disproposrsi kepala panggul (CPD).

3.3.2. Posisi Ibu Saat Meneran Bantu ibu saat untuk memperoleh posisi yang paling nyaman. Ibu dapat mengubah-ubah posisi secara teratur selama kala II karena hal ini dapat membantu kemajuan persalinan, mencari posisi meneran yang paling efektif dan menjaga sirkulasi utero-plasenter tetap baik.

Posisi duduk atau setengah duduk (Gambar 3-1) dapat memberikan rasa nyaman bagi ibu dan memberi kemudahan baginya untuk beristirahat di antara kontraksi. Keuntungan dari kedua posisi ini adalah gaya grafitasi untuk membantu ibu melahirkan bayinya.

Alur untuk Penatalaksanaan Fisiologis Persalinan Kala Dua Tanda pasti persalinan kala dua:  Pembukaan serviks lengkap; atau  Kepala janin terlihat pada introitus vagina

Doronga n spontan untuk meneran?

Ya

tidak

 Anjurkan perubahan posisi  Lakukan stimulasi puting susu  Minta ibu mengosongkan kandung kemihnya  Anjurkan untuk minum  Nilai DJJ, kontraksi dan tandatanda vital  Evaluasi dalam 60 menit

Dorongan untuk meneran?

tidak

    

Bimbing ibu untuk meneran daat kontraksi Anjurkan minum Anjurkan perubahan posisi Lakukan stimulasi puting susu Nilai DJJ 5-10 menit

Ya

Lanjutkan dengan penatalaksanaan fisiologis:  Pecahkan selaput ketuban (jika belum pecah)  Anjurkan untuk mulai meneran  Nilai DJJ, kontraksi, tanda-tanda vital, kondisi kandung kemih secara rutin  Anjurkan minum  Anjurkan mengubah posisi

Bayi lahir dalam 60 menit pada multipara atau 120 menit pada primapar a

tidak

Rujuk segera

Lanjutkan dengan penatalaksanaan fisiologis persalinan kala dua

Bayi lahir dalam 60 menit (atau kelahiran bayi akan segera terjadi

tidak

Rujuk segera

Ya

Lakukan:  Manajemen aktif kala tiga  Asuhan bayi baru lahir

Ya

Lakukan:  Manajemen aktif kala tiga  Asuhan bayi baru lahir

Beberapa ibu merasa bahwa merangkak atau berbaring miring ke kiri (Gambar 3-3) membuat mereka lebih nyaman dan efektif untuk meneran. Kedua posisi tersebut juga akan membantu perbaikan posisi oksiput yang melintang untuk berputar menjadi posisi oksiput anterior. Posisi merangkak seringkali membantu ibu mengurangi nyeri punggung saat persalinan. Posisi berbaring ke kiri memudahkan ibu untuk beristirahat diantara kontraksi jika ia mengalami kelelahan dna juga dapat mengurangi risiko terjadinya laserasi perineum. Cara Meneran  Anjurkan ibu untuk mengeran mengikuti dorongan alamiahnya selama kontraksi  Beritahukan untuk tidak menahan nafas saat meneran  Minta berhenti meneran dan beristirahat di antara kontraksi  Jika ibu berbaring miring atau setengah duduk, ia akan lebih mudah untuk meneran jika lutut ditarik ke arah dada dan dagu ditempelkan ke dada.  Minta ibu untuk tidak mengangkat bokong saat meneran  Tidak diperbolehkan untuk mendorong fundus untuk membantu kelahiran bayi.

Dorongan pada fundus meningkatkan risiko distosia bahu dan ruptura uteri. Peringatkan anggota keluarga ibu untuk tidak mendorong fundus bila mereka mencoba melakukannya Catatan : Jika ibu adalah primigravida dan bayinya belum lahir atau persalinan tidak akan segera terjadi setelah dua jam meneran maka ia harus segera dirujuk ke fasilitas rujukan. Lakukan hal yang sama apabila seorang multigravida belum juga melahirkan bayinya atau persalinan tidak akan segera terjadi setelah satu jam meneran (lihat alur penatalaksanaan fisiologis kala dua). 3.4 Menolong Kelahiran Bayi 3.4.1 Posisi Ibu Saat Melahirkan Ibu dapat melahirkan bayinya pada posisi apapun kecuali pada posisi berbaring telentang (aspine position). Alasan : Jika ibu berbaring terlentang makan berat uterus dan isinya (jenis, cairan ketuban,plasenta, dll) akan menekan vena cava inferior ibu. Hal ini akan mengurangi pasokan oksigen melalui sirkulasi utero-plasenter sehingga akan menyebabkan hipoksia pada bayi. Berbaring telentang juga akan menganggu kemajuan persalinan dan menyulitkan ibu untuk meneran secara efektif (Enkin, et al, 2000). Apapun posisi yang dipilih oleh ibu, pastikan tersedia alas kain atau sarung bersih di bawah ibu dan kemudahan untuk menjangkau semua peralatan dan bahan-bahan yang diperlukan untuk membantu kelahiran bayi. Tempatkan juga kain atau handuk bersih di atas perut ibu sebagai alas tempat meletakkan bayi baru lahir. 3.4.2 Pencegahan Laserisasi Laserisasi spontan pada vagina atau perineum dapat terjadi saat kepala dan bahu dilahirkan. Kejadian laserisasi akan meningkat jika bayi dilahirkan terlalu cepat dan tidak terkendali. Jalin kerjasaman dengan ibu dan gunakan perasat manual yang tepat (dibahas di bagian selanjutnya) dapat mengatur kecepatan kelahiran bayi dan mencegah terjadinya laserisasi. Kerjasama akan sangat bermanfaat saat kepala bayi pada diameter 5-6 cm tengah membuka vulva (crowning) karena pengendalian kecepatan pengaturan diameter kepala saat melewati introitus dan perineum dapat mengurangi kemungkinan terjadinya robekan. Bimbing ibu

untuk meneran dan beristirahat atau bernafas cepat pada waktunya. Gambar 3-6 memperagakan bagaimana cara membimbing ibu untuk melahirkan kepala bayi.

Episiotomi hanya dilakukan jika ada indikasi dan tidak dilakukan secara rutin. Beberapa indikasi episiotomi diantaranya adalah perineum yang rigid, makrosomia, atau tindakan medik operatif pervaginam (ekstraksi forceps, distosia bahu, dsb). episiotomi dapat mengarahkan alur luka, mencegah robekan perineum yang berlebihan, irisan yang rata akan memudahkan proses penjahitan (reparasi), mengurangi tekanan pada kepala dan infesi. Episiotomi yang dilakukan secara rutin, dapat merugikan dan meningkatkan morbiditas yang tidak perlu dan menambah biaya persalinan. Para penolong persalinan harus cermat membaca kata rutin pada episiotomi karena hal itulah yang tidak dianjurkan, bukan episiotominya. Episiotomi tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan: 

Meningkatnya jumlah darah yang hilang dan risiko hematoma



Kejadian laserisasi derajat tiga atau empat lebih banyak pada episiotomi rutin dibandingkan dengan tanpa episiotomi



Meningkatnya nyeri pascapersalinan di daerah perineum



Meningkatnya risiko infeksi (terutama jika prosedur pencegahan infeksi diabaikan)

Indikasi untuk melakukan episiotomi untuk mempercepat kelahiran bayi jika :  Gawat janin dan bayi akan segera dilahirkan dengan tindakan per vaginam  Penyulit kelahiran per vaginam (sungsang, distosia bahi, ekstraksi cunam atau ekstraksi vakum)  Jaringan parut pada perineum atau vulva yang memperlambat kemajuan persalinan

3.4.3. Melahirkan Kepala Saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm (crowning), letakkan kain yang bersih dan kering yang dilipat 1/3 nya di bawah bokong ibu dan siapkan kain/handuk bersih pada perut bawah ibu (untuk mengeringkan bayi segera setelah lahir). Lindungi perineum dengan satu tangan (diselubungi kain bersih dan kering), ibu jari pada salah sisi perineum, 4 jari tangan pada sisi yang lain, dan tangan lain pada belakang kepala bayi. Tahan belakang kepala bayi agar posisi kepala tetap fleksi pada saat keluar secara bertahap melawati vulva dan perineum. Alasan : melindungi perineum dan mengendalikan keluarnya kepala bayi secara bertahap dan hati-hati dapat mengurangi regangan berlebihan (robekan) pada vagian dan perineum.

Jika bayi menangis dan bernafas spontas, tidak perlu dilakukan pengisapan mukus,. Jika diperlukan (bayi asfiksia), pertama kali dilakukan pengisapan mukus pada mulut, baru kemudian lakukan pengisapan mukus pada hidung. Mengisap mukus pada hidung terlebih dulu, dapat menyebabkan bayi menarik nafas dan terjadi aspirasi mekonium atau cairan yang berada di muara saluran nafas. Jangan masukkan kateter atau bola karet pengisap terlalu dalam pada mulut atau hidung bayi. Hisap mukas/lendir pada bayi secara lembut, hindari pengisapan yang terlalu dalam dan agresif. Periksa Tali Pusat pada Leher Setelah kepala bayi lahir, minta ibu untuk berhenti meneran dan bernafas cepat. Periksa leher bayi apakah terlilit tali pusat. Jika ada dan lilitan di leher bayi cukup longgar maka lepaskan lilitas tersebut dengan melewati kepala bayi. Jika lilitan tali pusat sangat erat maka klem jepit tali pusat pada 2 tempat dimana jarak antara masing-masing klem adalah 3cm, kemudian potong tali pusat di anatar 2 klem tersebut.

Seperti yang telah diuraikan diatas, jangan melakukan melakukan pengisapan lendir secara rutin pada mulut dan hidung bayi. Sebagian besar bayi sehat dapat menghilangkan lendir tersebut secara alamiah melalui mekanisme bersin dan menangis saat lahir. Pengisapan lendir

yang terlalu dalam dapat menyebabkan ujung kanul pengisap menyentuh daerah orofaring yang memiliki banyak anyaman syaraf parasimpatis sehingga dapat menimbulkan reaksi vaso-vagal. Reaksi ini menyebabkan perlambatan denyut jantung (bradikardia) dan/atau henti nafas (apnea) yang sangat membahayakan keselamatan jiwa bayi (Enkin, et al, 2000). Terkait dengan hal tersebut, tidak dianjurkan melakukan pengisapan muku/lendir pada mulut dan hidung secara rutin

. 3.4.4 Melahirkan bahu  



Setelah menyeka mulut dan hidung bayi dan memeriksa tali pusat, tunggu kontraksi berikutnya dan terjadinya putaran paksi luar secara spontan Letakkan tangan pada sisi kiri dan kanan kepala bayi, meminta ibu meneran sambil penolongmenekan kpala kearah bawah dan lateral tubuh bayi hingga bahu depan melewati simfisis Setelah bahu depan lahir, gerakkan kepala keatas dan lateral tubuh bayi sehinga bahu bawah dan seluruh dada dapat dilahirkan. Catatan : sulit untuk memperkirakan kapan distosia bahu dapat terjadi sebaiknya selalu di antisipasi kemungkinan terjainya distosia bahu pada setiap kelahiran bayi, terutama pada bayi bayi besar dan penurunan kepala.

Tanda tanda dan gejala gejala distosia bahu adalah sebagai berikut :   

Kepala seperti tertahan di dalam vagina Kepala lahir tetapi tidak terjadi perputanan paksi luar Sebagian kepala keluar saat ibu meneran

3.4.5 Melahirkan seluruh tubuh bayi   

saat bahu posterior lahir geser tangan bawah keaarah perineum dan sanggah bahu dan lengan atas bayi gunakan tangan yang sama untuk menumpang siku dan lengan bawah posteriorsaat melewati perineum tangan bawah mnopang bagian samping pada saat tubuh bayi dikeluarkan.

  

Secara stimultan, tangan atas menelusuridan memagang bahu siku dan lengan bawah anterior Lanjutkan penelusuran dan pegang bagian punggung dan bokong Segera keringkan dan lakukan rangsangan taktil pada kaki bayi

Penelitian

Temuan dari penilaian dan Rencana pemeriksaan perawatan

    

Nadi Tekanan darah Pernapasan Kondisi Urin

      

 

Nadi urin

Tanda atau gejala dehidrasi  nadi cepat  urin pekat  produksi urin sedikit

   

nadi suhu cairan vagina kondisi umum

Tanda dan gejala infeksi  nadi cepat  suhu lebih dari 38°C  menggigil  air ketuban atau cairan vagina yang berbau

    

Tekanan darah Urin Keluhan subjektif Kesadaran Kejang

Tanda atau gejala PEB ringan  Tekanan darah diastolic 90 – 110  Protein uria +2

Nadi cepat Tekanan darah rendah Pucat pasi Berkeringat Nafas cepat Cemas bingung Prodksi urin sedikit

asuhan

dan

1. Baring miring kiri dan kanan 2. Naikkan kedua kaki 3. Pasang infus 4. Segera rujuk ke rs PONEK 5. Damping ibu ketempat rujukan 1. anjurkan untuk minum 2. nilai ulang setiap 30 menit 3. segera rujuk ke rs PONEK 4. damping ibu ketempat rujukan 1. baringkan miring ke kiri 2. pasang infus menggunakan jarum diameter besar 3. berikan ampisilin 2gr atau amoksilin 2gr per oral 4. segera rujuk ke RS PONEK 5. damping ibuke tempat rujukan 1. Nilai ulang tekanan darah setiap 15 menit 2. Miring ke kiri dan nifedipin 2x30mg 3. Bila gejala memberat lakukan tatalaksana PEB berat

Penelitian

Kontraksi

Denyut jantung janin

Penurunan kepala bayi

Temuan dari penilaian dan Rencana asuhan dan pemeriksaan perawatan Tanda dan Gejala PEB berat 1. Baringkan miring ke kiri  Tekanan darah 2. Pasang infus dengan diastolic 110 atau menggunakan jarum lebih diameter besardan  Tekanan darah berikan RL diastolic 90 atau lebih 3. Berikan dosis awal 4g dengan kejang mgso4 40% iv dengan  Nyeri kepala kecepatan 0,5 – 1  Gangguan penglihatan g/menit  Kejang 4. Berikan dosis pemeliharaan mgso4 rujuk segera ke rs PONEK 5. Damping ibu ke tempat rujukan Tanda tanda inersia uteri 1. Anjurkan ubah posisi dan miring jalan jalan  Kurang dari 3 2. Anjurkan untuk kontraksi dalam minum waktu 10 menit lama 3. Lakukan amniotomi kontraksi kurang lebih jika ketuban masih 40 detik utuh 4. Stimlasi puting susu 5. Kosongkan kandung kemih 6. Jika bayi tidak lahir dalam 2 jamsegera rujuk ke fasilitas kesehatan Tanda gawat janin 1. Baring ke kiri dan anjurkan untuk  Djj kurang dari 120 berjalan atau lebih dari 160 2. Nilai djj selama 5  Djj kurang dari 100 menit atau lebih dari 180 Kepala bayi tidak turun

1. Minta ibu meneran jongkok 2. Jika penurunan kepala di partograf melewati

garis waspada, pembukaan dan kontraksi memadai maka rujuk pasien ke fasilitas rujukan 3. Damping ibu ke tempat rujukan

Penilaian

Temuan dan penilaian dan Rencana asuhan perawatan pemeriksaan Lahirnya bahu Tanda tanda distosia bahu : 1. Perasat mc Robert 2. Prone mc Robert  Kepala bayi tidak 3. Anterior dysimpact melakukan putaran 4. Perasat corkscrew dan paksi luar wood  Kepala bayi keluar 5. Perasat Schwartz kemudian tertarik dixon kembali ke dalam vagina  Bahu bayi tidak dapat lahir Cairan ketuban Tanda cairan ketuban 1. Nilai djj bercampur meconium 1. Cairan ketuban berwarna hijau Tali pusat Tanda tanda tali pusat Nilai djj menumbung  Segera rujuk ke  Tali pusatteraba atau fasilits kesehatan terlihat saat  Damping ibu ke pemeriksaan dalam tempat rujukan  Posisikan ibu seperti sujud  Jika djj tidak ada beritahu ibu dan keluarganya  Lahirkan bayi dengan cara paling aman 1. Jika tali pusat melilit  Tali pusat melilit leher longgar dileherbayi, bayi lepaskan melewati kepala bayi 2. Jika melilit erat lakukan penjepitan di dua tempat kemudian potong Untuk kehamilan kembar tek 1. Nilai djj  Kehamila kembar tak terdeteksi 2. Jika bayi kedua terdeteksi presentasi kepala

segera tuntun, lahirkan seperti bayi yang pertama 3. Miring ke kiri 4. Segera rujuk ke rs PONEK 5. Damping ibu ke tempat rujukan

3.5 Pemantauan selama kala II persalinan Kondisi ibu, bayi dan kemajuan persalinanharus selalu dipantau secara berkala dan ketat selama berlangsung nya kala II persalinan Pantau, periksa dan catat :         

nadi ibu setiap 30 menit frekuensi da lama kontraksi setiap 30 menit djj setiap selesai meneran atau setiap 5 – 10 menit penurunan kepala bayi setiap 30 menit melalui pemeriksaan abdomen dan periksa dalam setiap 60 menitatau jika ada indikasi hal ini dilakukan dengan cepat warna cairan ketuban jika selaput nya pecah apakah ada presentasi majemuk putaran paksi luar segera setelah kepala bayi lahit kehamilan kembar yang tidak diketahui sebelum nya catatkan semua pemeriksaan dan intervensiyang dilakukan pada catatan persalinan

Kala tiga dan empat persalinan Pendahuluan Kala tiga persalinan tiga disebut juga sebagai kalauri atau kalapengeluaran plasenta. Kala tiga dan empat persalinan merupakan lanjutan dari kala 1 dan kala dua. Dengan demikian berbagai aspek yang akan dihadapipada kala tigadan 3mpat sangat berkaitan dengan apa yang telah dikerjakan tahap tahap sebelum nya.

Tujuan Bab ini akan menguraikan fisiologi kala tiga dan kala empat persalinan. Upaya pencegahanperdarahan pasca persalinan seperti manajemen aktif kala III ,dan penanganan segera penyulit lainnya.

Setelah mempelajari bab ini, peserta diharapkan dapat : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Menjelaskan fisiologi kala tiga dan pemantauan kala empat persalinan Menjelaskan dan memperagakan manajemen aktif kala III Menjelaskan cara mengenali dan menatalaksana atonia uter Menjelaskan cara mengenali dan menatalaksana perdarahanpasca persalinan dini Menjelaskan tingkatan dan penatalaksanaan laserasi perineum Menjelaskan cara memantau dan memberi asuhan selama kala epat persalinan Menjelaskan cara mengenali dan menatalaksana penyukit lain selama kala tiga dan empat persalinan

Batasan Kala III persalinan dimulai setelah bayi lahir dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban

Kala IV persalinan dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua jam setelah itu

4.1 fisiologi kala III persalinan pada kal III persalinan, otot uterus berkontraksi mengikti penyusutan volume rongga uterus setelah lahirnya bayi. Penyusutan ukuran ini menyebab kan berkurang nya ukuran tempat perlengketan plasenta, karena tempat perlekatan menjadi semakin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta akan terlipat, menebal dan kemudian lepas dari dinding uterus

Tanda tanda lepasnya plasenta mencakup beberapa atau semua hal dibawah ini : 

 

Perubahan bentuk dan tinggi fundus setelah bayi lahir dan sebelum myometrium mulai berkontraksi, uterus berbentuk bulat dan tinggi fundus berada 3 jari dibawah perut. Setelah uterus berkontraksi dan plasenta terdorong keluar uterus berbentuk segitiga atauseperti buah alpukat dan fundus setinggi pusat Tali pusat memanjang tali pusat terlihat menjulur keluar melalui vulva Semburan darah mendadak dan singkat . darah yang terkumpul di retroplasentar akan melepas plasenta dari perlekatannya di dinding uterus. Jika kumpulan darah dalam ruang antar dinding uterus dan plasenta telah melebihi kapasitas tampung nya maka darah tersembur keluar ke tepi plasenta yang terlepas

4.2 manajemen aktif kala III tujuan MAK III adalah membuatuterus berkontraksi lebih efektif sehingga dapat mempersingkat waktu mencegah perdarahan dan mengurangi kehilangan darah selama

kala III persalinan jika dibandingkan dengan pelepasan plasenta secara spontan. Sebagian besar morbiditas dan mortalitasibu di Indonesia disebabkan oleh perdarahan pasca persalinan akibat atonia uteri dan seprasi parsial plasenta yang dapat dicegah dengan MAK III keuntungan MAK III   

persalinan kala III yang lebih singkat mengurangi jumlah kehilangan darah mengurangi kejadian retensio plasenta

Manajemen aktif kala tiga terdidi dari tiga langkah utama :   

memberikan suntikan oksitosis dalam 1 menit pertama bayi lahir peregangan tali pusat terkendali masase uterus

4.2.1 pemberian suntikan oksitosin 1. letakkan bayi baru lahir di atas kain bersih yang telah disiapkan di perut bawah ibu dan minta ibu atau pendamping nya untuk membantu memegang bayi tersebut 2. pastikan tidak ada bayi lain 3. beritahu ibu bahwa ia akan disuntik 4. segera suntikan oksitosis 10 i.u im di perbatasan ½ bawah dan tengah lateral paha alasan : oksitosis menyebabkan uterus berkontraksi efektifsehingga akan mempercepat pelepasan plasenta akan mengurangi kehilangan darah. Lakukan aspirasi sebelum penyuntikan untuk mencegah oksitosin masuk langsung ke pembuluh darah

INGAT: 1. Periksa frekuensi dan lama kontraksi uterus setiap jam selama fase laten dan setiap 30 menit selama fase aktif 2. Nilai frekuensi dan lama kontraksi yang terjadi dalam 10 menit observasi 3. Catat lamanya kontraksi menggunakan lambang yang sesuai: 4.

5. Catat temuan-temuan di kotak yang sesuai dengan waktu penilaian

Obat-obatan dan cairan yang diberikan Dibawah lajur kotak observasi kontraksi uterus tertera lajur kotak untuk mencatat oksitosisn, obat-obat lainnya dan cairan IV. Bagian ini dapat juga digunakan untuk mencatat jumlah asupan yang diberikan. 1. Oksitosin Jika tetesan (drip) oksitosin sudah dimulai, dokumentasikan setiap 30 menit jumlah unit oksitosin yang diberikan per volume cairan IV dan dalam satuan tetesan per menit. 2. Obat-obatan lain dan cairan IV Catat semua pemberian obat-obatan tambahan dan/atau cairan IV dalam kotak yang sesuai dengan kolom waktunya.

Kondisi Ibu

Bagian terbawah lajur dan kolom pada halaman depan partograf, terdapat kotak atau ruang untuk mencatat kondisi kesehatan dan kenyamanan ibu selama persalinan.

1. Nadi, tekanan darah dan suhu tubuh Angka di sebelah kiri bagian patograf ini berkaitan dengan nadi dan tekanan darah ibu 

Nilai dan catat nadi ibu setiap 30 menit selama fase aktif persalinan (lebih sering jika diduga adanya penyulit). beri tanda titik (•) pada kolom waktu yang sesuai



Nilai dancatat tekanan darah ibu setiap 4 jam selama fase aktif persalinan (lebih sering jika diduga adanya penyulit. Beri tanda panah pada partograf pada kolom waktu yang sesuai: ↕



Nilai dan catat temperatur tubuh ibu (lebih sering jika terjadi peningkatan mendadak atau diduga adanya infeksi) setiap 2 jam dan catat temperatur tubuh pada kotak yang sesuai.

II. Jika uterus berkontraksi tapi perdarahan masih berlangsung. Periksa ulang perineum vagina dan serviks apakah terjadi laserasi. Jika demikian, segera lakukan penjahitan untuk menghentikan perdarahan (lihat lampiran 4). III. Jika uterus tidak berkontraksi dalam waku 5 menit, ajarkan keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksternal (KBE, gambar 4-12) kemudian lakukan langkah-langkah penatalaksanaan atonia uteri selanjutnya. Jika penolong bekerja secara berkelompok maka tidak perlu dilakukan tindakan KBE. Karena penolong dapat melanjutkan KBI dan oetugas lain diminta untuk memasang infus. Minta keluarga untuk mulai menyiapkan rujukan. Alasan: Atonia uteri seringkali bisa diatasi dengan KBI, jika KBI tidak berhasil dalam waktu 5 menit maka diperlukan berbagai upaya lainnya.

Gambar 4-12: Kompresi Bimanual Eksternal Sumber: WHO/FHE/MMH,Geneva,94-5 2. Berikan 0,2 mg ergometrin IM atau misoprostol 600 mcg per rektal. Jangan berikan ergometrin kepada ibu dengan hipertensi karena ergometrin dapat menaikkan tekanan darah. 3. Gunakan jarum berdiameter besar (ukuran 16 atau 18), pasang infus larutan kristaloid untuk restorasi cairan secara cepat dan berikan oksitosin 20 I.U dalam 500 cc larutan Ringer Laktat dengan kecepatan 30 tetes/menit (pastikan oksitosin disimpan secara benar dan masih efektif). Alasan: Jarum berdiameter besar memungkinkan pemberian larutan IV secara cepat dan dapat dipakai untuk tranfusi darah (jika diperlukan), pemberian oksitosin secara intravena dengan tetesan yang tepat, dapat merangsang kontraksi uterus. Oksitosin dosis besar tak boleh diberikan secara bolus intravena karena dapat menyebabkan hipotensi. Oksitosin dalam larutan kristaloid tidak boleh diguyur karena setelah 3 liter cairan kristaloid dan cairan LU. Oksitosin intravena dapat terjadi edema serebri dan ibu mengalami kejang. 4. Pakai sarung tangan DTT/Steril kemudian KBI. Alasan: KBI dengan ergometrin dan oksitosin akan membantu uterus berkontraksi 5. Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 1 sampai 2 menit, segera rujuk ibu karena hal ini bukan atonia uteri sederhana. Inu membutuhkan tindakan gawatdarurat di fasilitas kesehatan rujukan yang mampu melakukan tindakan operasi dan transfusi darah. 6. Sambil membawa ibu ke tempat rujukan, teruskan pemberian infus dan ureterotonika, jika KBI/KBE/ Kompresi Aorta/Tampon kondom-kateter hingga ibu mencapai tempat rujukan. a. Jika ibu pre-syok, ganti cairan darah yang hilang dengan kristaloid 1000 ml dalam 15 menit pertama, jika syok, berikan kristaloid 1500-2000 ml dalam 15 menit pertama. b. Berikan tambahan 750-1500 ml (tergantung kondisi ibu) dalam 30-45 menit berikutnya. Jika setelah itu ternyata belum sampai di tempat rujukan maka lanjutkan dengan jumlah yang sama untuk 45-60 menit berikutnya.

c. Pemberian restorasi pada jam kedua dan selanjutnya harus dikombinasi dengan koloid dengan perbandingan 3:1, jika konsentrasi hemoglobin darah ibu berada di bawah 6 g% maka ibu memerlukan tambahan tranfusi darah.

4.3.2. Kompresi Bimanual Eksternal

1. Letakkan satu tangan pada dinding abdomen, di dinding depan korpus uteri dan diatas simfisis pubis (gambar 4-12). 2. Letakkan tangan lain pada dinding abdomen dan dinding belakang korpus uteri,sejajar dengan dinding depan korpus uteri, usahakan untuk mencakup/memegang bagian belakang uterus seluas mungkin. 3. Lakukan kompresi uterus dengan cara saling mendekatkan tangan depan dan belakang agar pembuluh darah di dalam anyaman miomentrium dapat dijepit secara manual. Cara ini dapat menjepit pembuluh darah uterus dan membantu uterus untuk berkontraksi.

4.3.3. Kompresi Aorta Abdominalis

1. 2.

3.

Lakukan perabaan pulsasi arteri femoralis yang berada pada perpotongan garis imajiner yang melalui tepi atas simfisis dan lipat paha (inguinal). Setelah ditemukan maka sisihkan uterus kea rah bawah (simfisis), kemudian tekan umbilicus dengan tangan lain yang membentuk tinju hingga mencapai dataran depan kolumna vertebralis. Jika pulsasi arteri femoralis melemah atau hilang maka kompresi aorta abdominalis berjalan efektif. Jika belum hilang maka geser permukaan jari-jari yang menekan aorta abdominalis ke kiri atau kanan hingga pulsasi arteri femoralis terhenti dan pertahankan hingga kontraksi membaik dan perdarahan berhenti .

Gambar 4-13: Kompresi Aorta Sumber: Journal of pediatrics, Obstetrics & Ginecology, Apr/Mar 1990

Gambar 4-14. Penatalaksanaan Atonia Uteri

N o

Langkah

1.

Masase fundus uteri segera setelah Masase merangsang kontraksi uterus lahirnya plasenta (maksimal 15 detik) dan sekaligus menilai kontraksi uterus

2.

Bersihkan bekuan darah dan atau Bekuan darah dalam kavum uteri selaput ketuban dari vagina dan dapat menghalangi uterus osteum serviks berkontraksi efektif

3.

Pastikan kandung kemih kosong. Jika Kandung kemih yang penuh akan mengganggu penilaian nyeri dan penuh lakukan kateterisasi prosedur pervaginam

4.

Lakukan kompresi bimanual internal Kompresi akan menjepit pembuluh darah di dinding uterus dan selama 5 menit meangsang kontraksi. Jika setelah 5 menit, tidak berhasil, segera lakukan kompresi aorta/kondom kateter

5.

Anjurkan keluarga untuk mulai membantu kompresi bimanual eksternal atau minta petugas lain untuk memasang infus.

6.

Keluarkan tangan perlahan-lahan

7.

Beli ergometrin 0,2 mg IM Ergometrin akan bekerja setelah 5 (kontraindikasi hipertensi) atau menit dan misoprostol akan bekerja misoprostol 600 mcg setelah 10 menit.

8.

Pasang infus menggunakan jarum 16 atau 18 dan berikan 1000 cc Ringel Laktat pada satu alur i.v. dan 20 i.u oksitosin gtt xxv-xxx melalui alur i.v. yang lainnya. Berikan 1000 cc dalam

Alasan

Keluarga dapat melakukan KBE atau penolong melakukan pemasangan tampon kondom kateter yang diisi 300-450 ml cairan

Jarum besar memungkinkan pemberian cairan infus secara cepat atau untuk transfuse darah. Ringer laktat akan membantu restorasi cairan

15 menit pertama.

yang hilang

9.

Ulang kompresi bimanual internal

KBI bersamaan dengan suntikan ergometrin dan oksitosin atau misoprostol akan membuat uterus berkontraksi

10 .

Rujuk segera

Jika uterus tak berkontraksi dalam 12 menit, hal ini bukan atonia sedrehana. Ibu perlu tindakan lanjutan/operatif di RS rujukan.

11 .

Dampingi ibu ke tempat rujukan. Kompresi bekas tempat implantasi Pasang kondom kateter atau lakukan plasenta dengan kondom kateter dapat menghentikan perdarahan. kompresi aorta Kompresi aorta abdominalis dapat menghalangi pasokan utama darah ke uterus (kontrol melalui pulsasi uteri femoralis)

12 .

Lanjutkan infus Ringer laktat 7501000 cc selama 45-60 menit kedua hingga tiba di tempat rujukan (menghabiskan 1,5-2 L cairan infus). Berikan oksitosin 20 I.U gtt xxx/menit pada alur i.v. lainnya.

Ringer Laktat akan membantu memulihkan volume cairan yang hilang selama perdarahan. Oksitosin melalui infus dengan tetesan yang tepat akan segera memperbaiki kontraksi uterus jika kondisi vital ibu terjaga baik.

Ingat: Seorang ibu dapat meninggal dalam satu jam pertama pasca persalinan akibat dari atonia uteri (perdarahn dan syok hipovolemik). Penilaian dan penatalaksanaan yang cermat selama kala III dan IV persalinan dapat menghindarakan ibu dari komplikasi berat dan kematian.

Tabel 4-1: Langk ahlangka h penata laksan aan atonia uteri

4.4. Asuhan dan Pemantauan Kala IV

Setelah plasenta lahir: 1. Lakukan rangsangan taktil (masase) uterus (Gambar 4-10) dapat membuat uterus berkontraksi secara adekuat dan efektif. 2. Evaluasi tinggi fundus dilakukan dengan cara meletakkan telunjuk sejajar tepi atas fundus. Umumnya, fundus uteri setinggi atau 2 jari di bawah pusat. Hasil pemeriksaan dapat dituliskan sebagai berikut: “tinggi fundus uteri, 2 jari di bawah pusat”. 3. Estimasi kehilangan darah secara keseluruhan. 4. Periksa kemungkinan perdarahan dari robekan. (laserasi atau episiotomi) perineum. 5. Evaluasi keadaan umum ibu. 6. Dokumentasikan semua asuhan/temuan semua persalinan kala empat di halaman 2 partograf, segera setelah asuhan diberikan atau setelah penilaian dilakukan.

Gambar4-15: Pemeriksaan laserasi/robekan jalan lahir pada asuhan kala IV sumber: WHO/MCPC/PPH,2000 Catatan : WHO/UNICEF/IVACG Task Force, 2006 merekomendasikan pemberian vitamin A 200.000 IU sebanyak 2 kali dalam selang waktu 24 jam pada ibu pasca bersalin untuk memperbaiki kadar vit A pada ASI dan mencegah terjadinya lecet putting susu. Selain itu, suplementasi vitamin A akan meningkatkan daya tahan ibu terhadap infeksi perlukaan/laserasi selama persalinan. Memperkirakan Kehilangan Darah Sangat sulit untuk memperkirakan kehilangan darah secara tepat karena darah seringkali. Bercampur dengan cairan ketubanatau urin dan mungkin terserap handuk,kain atau sarung. Tak mungkin nilai kehilangan darah secara akurat melalui perhitungan jumlah sarung karena ukuran sarung bermacam-macam dan mungkin telah digantijika terkena sedikit darah atau basah oleh darah. Meletakkan wadah atau pispot di bawah bokong ibu untuk mengumpulkan darah, bukanlah cara efektif untuk mengukur kehilangan darah dan cerminan asuhan sayang ibu karena berbaring di atas wadah atau pispot sangat tidak nyaman dan menyulitkan ibu untuk memegang dan menyusukan bayinya. Satu cara sederhana untuk menilai kehilangan darah adalah dengan melihat volume darah yang terkumpul dan memperkirakan berapa banyak botol 500 ml dalam menampung semua darah tersebut. Jika darah bisa mengisi dua botol, ibu telah kehilangan satu liter darah. Jika darah bisa menbgisi setengah botol, ibu kehilangan 250 ml darah. Memperkirakan

kehilangan darah hanyalahsalah satu cara untuk menilai kondisi ibu. Cara tak langsung untuk mengukur jumlah kehilangandarah adalah melalui penampakan gejala dan tekanana darah. Apabila perdarahan menyebabkan ibu lemas, pusing dan kesdaran menurun serta tekanan darah sistolik turun lebih dari 30 mmHg dari kondisi sebelumnya maka telah terjadi perdarahan 500- 1000 ml. bila ibu mengalami syok hipovolemik maka ibu telah kehilangan darah 50% dari total jumlah darah ibu (2000-2500 ml). Penting untuk selalu memantau keadaan umum dan menilai jumlah kehilangan darah ibu selama kala empat melalui tanda vital, jumlah darah yang keluar dan kontraksi uterus. Memeriksa Kondisi Perineum Perhatikan dan temukan penyebab perdarahan dari laserasi robekan perineum atau vagina. Nilai perluasan laserasi perineum, lihat lampiran empat untuk informasi dan instruksi mengenai penjahitan laserasi atau episiotomi. Laserasi dikasifikasikan berdasarakan luasnya robekan.

Gambar 4-16: derajat laserasi perineum Sumber: midwifery manual of maternal care and varney’s midwifery, edisi ke-3 Derajat Satu  Mukosa vagina  Komisura posterior  Kulit perineum Tak perlu dijahit jika tidak ada perdarahan dan aposisi luka baik

Derajat dua    

Mukosa vagina Komisura posterior Kulit perineum Otot perineum Jahit menggunakan Teknik yang dijelaskan pada lampiran 4

Derajat tiga  Mukosa vagina  Komisura posterior  Kulit perineum  Otot perineum  Otot sfingter ani

Penolong APN tidak dibekali keterampilan untuk reparasi laserasi perineum derajat tiga atau empat. Segera rujuk ke fasilitas rujukan. Derajat empat  Mukosa vagina  Komisura posterior  Kulit perineum  Otot perineum  Otot sfingter ani  Dinding depan abdomen

Pencegahan Infeksi Kala IV Setelah persalinan, dekontaminasi alas plastik, tempat tidur dan matras dengan larutan klorin0,5% kemudian cuci dengan detergen dan bilas dengan air bersih. Jika sudah bersih, keringkan dengankain bersih supaya ibutidak berbaring diatas matras yang basah. Dekontaminasi linen yang digunakan selama persalinandalam larutan klorin 0,5% dan kemudian cuci segera dengan air dan deterjen. Untuk informasi lebih lanjut mengenai pencegahan infeksi lihat Bab 1.

Pemantauan Keadaan Umum Ibu Sebagian besar kesakitan dan kematian ibu akibat perdarahan pasca persalinan terjadi dalam 4 jam pertama setelah kelahiran bayi. Karena alasan ini, sangat penting untuk memantau ibu secara ketat segera setelah persalinan. Jika tanda-tanda vital dan kontraksi uterus masih dalam batas normal selama dua jam pertama pasca persalinan, mungkin ibu tidak akan mengalami perdarahan pasca persalinan. Penting untuk berada di samping ibu dan bayinya selam dua jam pertama pasca persalinan. Selama dua jam pertama pasca persalinan  Pantau tekanan darah,nadi, tinggi fundus, kandung kemih dan darah yang keluar setiap 15 selama satu jam pertama dan setiap 30 menit selama satu jam kedua kala empat. Jika ada temuan yang tidak normal, tingkatkan frekuensi observasi dan penilaian kondisi ibu.  Masase uterus membuat uterus berkontraksi baik setiap 15 menit selama satu jam pertama dan setiap 30 menit selama jam kedua kala empat. Jika ada temuan yang normal, tingkatkanfrekuensi observasi dan penilaian kondisi itu.  Pantau temperature tubuh setiap jam dalam dua jam pertama pasca persalinan, jika meningkat, pantau dan tatalaksana sesuai atau apa yang diperlukan  Nilai jumlah darah yang keluar. Periksa perineum dan vagina setiap 15 menit selama satu jam pertama dan setiap 30 menit selama jam kedua kala empat.

 Ajarkan ibu dan keluarganya bagaimana menialai kontraksi uterus dan jumlah darah yangkeluar dan bagaimana melakukan masase jika uterus menjadi lembek.  Minta anggota keluarga untuk memeluk bayi. Bersihkan dan batu ibu mengenakan baju atau sarung yang bersih dan kering. Atur posisi ibu agar nyaman, duduk bersandarkan bantal atau berbaring miring, jaga agar bayi diselimuti dengan baik,bagian kepala tertutup baik, kemuadian barikan bayi ke ibu dan anjurkan untuk di peluk dan di beri ASI (lihat bab 5).  Lakukan asuhan esensial bagi bayi baru lahir (lihat bab 5). Jangan gunakan kain pembebat perut selama dua jam pertama pasca persalinan atau hingga kondisi ibu sudah stabil. Kain pembebat perut menyulitkan penolong untuk menilai kontraksi uterus secara memadai, jika kandung kemih penuh, bantu ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya dan anjurkan untuk mengosongkan setiap kali diperlukan. Ingatkan ibu bahwa keinginan untuk berkemih mungkin berbeda setelah dia melahirkan bayinya. Jika ibu tak dapat berkemih, bantu ibu dengan cara menyiramkan air bersih dan hangat ke perineumnya. Berikan privasi atau masukan jari-jari kaki ibu ke dalam air hangat untuk merangsang keinginan berkemih secara spontan. Jika setelah berbagai upaya tersebut, ibu tetap tidak dapat berkemih secara spontan, mungkin perlu dilakukan kateterisasi, jika kandung kemih penuh atau dapat di palpasi, gunakan Teknik aseptic pada saat memasukkan kateter Nelaton DTT atau steril untuk mengosongkan kandung kemih. Setelah kandung kemih di dikosongkan, lakukan massase pada fundus agar uterus berkontraksi baik. Sebelum meninggalkan ibu, pastikan bahwa ia dapat berkemih sendiri dan keluarganya mengetahui bagaimana meniali kontraksi dan jumlah darah yang keluar. Ajarkan pada mereka bagaimana mencari pertolongan jika ada tanda-tanda bahaya seperti:  Demam  Pendarahan aktif  Keluar banyak bekuan darah  Lokhia berbau dari vagina  Pusing  Kelemahan berat atau luar biasa  Adanya penyulit dalam menyusukan bayinya  Nyeri panggul atau abdomen yang lebih hebat dari nyeri kontraksi biasa

Jam ke

Catatan Asuhan dan Temuan Catatlah semua temuan selama persalinan kala empat di halaman belakang partograf. waktu TD Nadi Temperature TFut Kontraksi K Darah Kemih/urin keluar

1

2

Gambar 4-17: catatan penilaian selama kala iv (halaman 2 partograf)

Ingat: Jangan pernah meninggalkan ibu dalam dua jam pertama setelah persalinan. Sebelum meninggalkan ibu: 1. Pastikan tanda-tanda vital normal, kontraksi uterus kuat (posisinya normal); perdarahan/lokhianya normal 2. Ajarkan ibu dan keluarganya cara menilai kontraksi dan melakukan masase uterus (jika lembek) 3. Selesaikan asuhan bayi baru lahir (lihat Bab 5) 4. Pastikan bahwa bayi sudah di susukan 5. Ajarkan ibu dan keluarganya untuk mencari asuhan segera bagi tanda-tanda bahaya berikut termasuk:  Demam  Perdarahan aktif  Banyak keluar bekuan darah  Secret berbau dari vagina  Pusing  Lemas luar biasa  Penyulit menyusukan anaknya  Nyeri panggul atau abdomen yang lebih hebat dari nyeri kontraksi biasa