44880838-form-pengantar-rt.doc
This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA
Overview
Download & View 44880838-form-pengantar-rt.doc as PDF for free.
More details
- Words: 1,550
- Pages: 11
KECAMATAN BANJARMASIN UTARA KELURAHAN SUNGAI MIAI
RUKUN TETANGGA ……………RUKUN WARGA ………………… Nomor Lampiran Perihal
: ………./RT….. -SMI/20…. : 1 (satu) berkas. : Pengantar Surat Kelahiran
Banjarmasin, ……………………………
Yth.
Kepada Lurah Sungai Miai diBanjarmasin
Bersama ini mohon diterbitkan SURAT KELAHIRAN dengan data sebagai berikut: a. Nama terlapor b. Tempat Lahir c. Tanggal/bulan/tahun lahir d. Nama Ayah kandung e. Nama Ibu kandung f. Nama pelapor g. Pelapor adalah
: ………………………………………………………………….. : ……………………………………………(nama Kota/Kabupaten) : ……………/…………………./………………. : ………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………….. : ayah/ibu/saudara kandung/saudara sepupu/ kakek/nenek/anak kandung/suami/istri/ …………………………………………… oleh terlapor*).
Sebagai bahan kelengkapan, terlampir : 1. Copy Kartu Keluarga yang memuat nama terlapor (jika sudah terdaftar di KK) 2. Copy Surat Nikah Orang Tua 3. Surat Kelahiran dari Bidan/ Dokter/Rumah Sakit (jika belum sekolah); atau Ijazah terakhir (jika sudah sekolah). Demikian disampaikan untuk bahan selanjutnya, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih. Pelapor
Ketua RT ……….. Kel. Sungai Miai,
---------------
----------------------
Keterangan: *) coret yang tidak perlu
KECAMATAN BANJARMASIN UTARA KELURAHAN SUNGAI MIAI
RUKUN TETANGGA ……………RUKUN WARGA …………………
Nomor Lampiran Perihal
: ………./RT….. -SMI/20…. : 1 (satu) berkas. : Pengantar Surat Kematian.
Banjarmasin, ……………………………
Yth.
Kepada Lurah Sungai Miai diBanjarmasin
Bersama ini mohon diterbitkan SURAT KEMATIAN dengan data sebagai berikut: a. Nama terlapor : …………………………………………………………………. b. Jenis Kelamin : Pria/ Wanita c. Alamat : …………………………………………………………………. d. Umur saat meninggal : ………………………………………………………………….. Telah meninggal dunia pada: e. Hari : ………………………………………………………………….. f. Tanggal/Bulan/tahun : …………/……………………/…………. g. Meninggal di : Kota/ Kabupaten………………………………………. h. Penyebab meninggal : sakit/kecelakaan/ ……………………………………. i. Nama pelapor : ………………………………………………………………….. j. Pelapor adalah : Ayah/ Ibu/ Saudara kandung/ Saudara sepupu/ Kakek/Nenek/Suami/Isteri/Anak kandung/ ………………………………………………oleh terlapor*). Sebagai bahan kelengkapan, terlampir : 1. Surat Kematian dari Rumah Sakit (jika meninggal di rumah sakit) 2. Copy Kartu Keluarga yang memuat nama almarhum/ almarhumah terlapor 3. Copy Kartu Keluarga yang memuat nama pelapor. Demikian disampaikan untuk bahan selanjutnya, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih. Pelapor
Ketua RT ……….. Kel. Sungai Miai,
---------------
----------------------
Keterangan: *) coret yang tidak perlu
KECAMATAN BANJARMASIN UTARA KELURAHAN SUNGAI MIAI
RUKUN TETANGGA ……………RUKUN WARGA ………………… Nomor Lampiran Perihal
: ………./RT….. –SMI/20…. : 1 (satu) berkas. : Pengantar SKKB/SKCK
Banjarmasin, …………………………… Kepada
Yth.
Lurah Sungai Miai diBanjarmasin
Bersama ini mohon diterbitkan SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK dengan data sebagai berikut: a. Nama :……………………………………………………………………………(Lk/Pr) b. Tempat/tgl lahir :………………………………………………………………………………………. c. Suku Bangsa : ……………………………………………………………………………………… d. Agama :Islam/Protestan/Katholik/Hindu/Budha/………………………*) e. Status :Kawin/ Belum kawin *) f. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………….. g. NIK sesuai KTP :…………………………………………………………………………………….. h. Alamat lengkap : …………………………………………………………………………………….. Catatan : sepengetahuan kami yang bersangkutan adalah penduduk yang berkelakuan BAIK. Sebagai bahan kelengkapan, terlampir : 1. Copy KTP pemohon yang masih berlaku dan/ atau; 2. Copy Kartu Keluarga Demikian disampaikan untuk bahan selanjutnya, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih. Pelapor
Ketua RT ……….. Kel. Sungai Miai,
---------------
----------------------
Keterangan : *) coret yang tidak perlu
KECAMATAN BANJARMASIN UTARA KELURAHAN SUNGAI MIAI
RUKUN TETANGGA ……………RUKUN WARGA ………………… Nomor Lampiran
: ………./RT….. -SMI/20…. : 1 (satu) berkas.
Banjarmasin, ……………………………
Perihal
: Pengantar Surat Keterangan Umum Yth.
Kepada Lurah Sungai Miai diBanjarmasin
Bersama ini mohon diterbitkan SURAT KETERANGAN UMUM tentang…………………………………………………………………………dengan data sebagai berikut: a. Nama :………………………………………………………………………………….(Lk/Pr) b. Tempat/tgl lahir :……………………………………………………………………………………………. c. Agama :……………………………………………………………………………………………. d. Status :Kawin/ Belum kawin *) e. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………. f. NIK sesuai KTP :……………………………………………………………………………………………. g. Alamat lengkap : ……………………………………………………………………………………………. Bahwa yang bersangkutan : ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… Untuk keperluan : ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………. (diisi dengan tujuan penggunaan Surat Keterangan)
Sebagai bahan kelengkapan, terlampir : 1. Copy KTP pemohon yang masih berlaku dan atau Copy Kartu Keluarga; 2. Dokumen terkait, seperti: a. Surat Cerai/Surat Kematian mantan suami/istri dan Pernyataan Tidak Menikah Lagi yang dikuatkan 2 orang saksi (jika untuk menjelaskan status Janda/Duda). b. Akte pendirian perusahaan, yayasan, lembaga, dsb (jika untuk menjelaskan domisili perusahaan, yayasan, lembaga,dsb). c. Dokumen lain-lain (disesuaikan dengan maksud Surat Keterangan yang diperlukan) Demikian disampaikan untuk bahan selanjutnya, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih. Pelapor
Ketua RT ……….. Kel. Sungai Miai,
---------------
----------------------
Keterangan : *) coret yang tidak perlu
KECAMATAN BANJARMASIN UTARA KELURAHAN SUNGAI MIAI
RUKUN TETANGGA ……………RUKUN WARGA ………………… Nomor Lampiran
: ………./RT….. -SMI/20…. : 1 (satu) berkas.
Banjarmasin, ……………………………
Perihal
: Pengantar Surat Keterangan Belum Memiliki Rumah.
Yth.
Kepada Lurah Sungai Miai diBanjarmasin
Bersama ini mohon diterbitkan SURAT KETERANGAN BELUM MEMILIKI RUMAH dengan data sebagai berikut: a. Nama :……………………………………………………………………………(Lk/Pr) b. Tempat/tgl lahir :………………………………………………………………………………………. c. Agama :Islam/Protestan/Katholik/Hindu/Budha/………………………*) d. Status :Kawin/ Belum kawin *) e. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………….. f. NIK sesuai KTP :…………………………………………………………………………………….. g. Alamat lengkap : …………………………………………………………………………………….. Yang bersangkutan sampai saat ini BELUM MEMILIKI RUMAH SENDIRI dan tempat tinggal sekarang masih bersifat milik orang tua/ kontrak/ sewa/………………………*) Sebagai bahan kelengkapan, terlampir : 1. Copy KTP pemohon yang masih berlaku dan/ atau; 2. Copy Kartu Keluarga Demikian disampaikan untuk bahan selanjutnya, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih. Pelapor
Ketua RT ……….. Kel. Sungai Miai,
---------------
----------------------
Keterangan : *) coret yang tidak perlu
KECAMATAN BANJARMASIN UTARA KELURAHAN SUNGAI MIAI
RUKUN TETANGGA ……………RUKUN WARGA ………………… Nomor
: ………./RT….. -SMI/20….
Banjarmasin, ……………………………
Lampiran Perihal
: 1 (satu) berkas. : Pengantar Keterangan KTP Sementara Yth.
Kepada Lurah Sungai Miai diBanjarmasin
Bersama ini mohon diterbitkan SURAT KETERANGAN KTP SEMENTARA dengan data sebagai berikut: a. b. c. d. e. f. g. h. i.
Nama :……………………………………………………………………………(Lk/Pr) Tempat/tgl lahir :………………………………………………………………………………………. Kewarganegaraan : WNI Agama :Islam/Protestan/Katholik/Hindu/Budha/………………………*) Status :Kawin/ Belum kawin *) Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………….. NIK sesuai KTP :……………………………………………………………………………………….. Alamat Sementara : ……………………………………………………………………………………….. Tujuan dikeluarkannya KTP sementara adalah : ……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………
Demikian disampaikan untuk bahan selanjutnya, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih. Pelapor
--------------Keterangan : - Dilengkapi pas photo ukuran 3x4 sebanyak 2 lbr *) coret yang tidak perlu
Ketua RT ……….. Kel. Sungai Miai,
----------------------
KECAMATAN BANJARMASIN UTARA KELURAHAN SUNGAI MIAI
RUKUN TETANGGA ……………RUKUN WARGA …………………
Nomor Lampiran Perihal
: ………./RT….. -SMI/20…. : 1 (satu) berkas. : Pengantar Surat Keterangan Usaha
Banjarmasin, ……………………………
Yth.
Kepada Lurah Sungai Miai diBanjarmasin
Bersama ini mohon diterbitkan SURAT KETERANGAN USAHA dengan data sebagai berikut: a. b. c. d. e. f. g. h.
Nama Tempat/tgl lahir Kewarganegaraan NIK sesuai KTP Alamat Tinggal Alamat Usaha Jenis Usaha Nama Usaha
:……………………………………………………………………………(Lk/Pr) :………………………………………………………………………………………. : WNI :…………………………………………………………………………………….. : …………………………………………………………………………………….. : …………………………………………………………………………………….. : …………………………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………………………..
1. 2.
Sebagai bahan kelengkapan, terlampir : Copy KTP Akte pendirian usaha (jika sudah ada)
Demikian disampaikan untuk bahan selanjutnya, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih. Pelapor
Ketua RT ……….. Kel. Sungai Miai,
---------------
----------------------
KECAMATAN BANJARMASIN UTARA KELURAHAN SUNGAI MIAI
RUKUN TETANGGA ……………RUKUN WARGA …………………
Nomor Lampiran Perihal
: ………./RT….. -SMI/20…. : 1 (satu) berkas. : Pengantar Surat Keterangan Tempat Usaha /SKTU Izin Usaha Media Informasi dan Komunikasi.
Banjarmasin, ……………………………
Yth.
Kepada Lurah Sungai Miai diBanjarmasin
Bersama ini mohon diterbitkan SURAT KETERANGAN TEMPAT USAHA/SKTU IZIN USAHA MEDIA INFORMASI DAN KOMUNIKASI *) dengan data sebagai berikut: a. Nama Pemohon :……………………………………………………………………………(Lk/Pr) b. Alamat : …………………………………………………………………………………….. c. Kelurahan : …………………………………………………………………………………….. d. Kecamatan : …………………………………………………………………………………….. e. NIK sesuai KTP : …………………………………………………………………………………….. Yang bersangkutan benar telah membuka usaha dalam bidang : ……………………………………………………………………………………………………………………………… Domisili usaha terletak di: a. Jalan/RT/No. : …………………………………………………………………………………….. Kel. Sungai Miai Kec. Banjarmasin Utara b. Nama Perusahaan : ……………………………………………………………………………………..
1. 2.
Sebagai bahan kelengkapan, terlampir : Copy KTP yang masih berlaku. Akte pendirian usaha (jika sudah ada)
Demikian disampaikan untuk bahan selanjutnya, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih. Pelapor
--------------Keterangan : *) coret yang tidak perlu.
KECAMATAN BANJARMASIN UTARA KELURAHAN SUNGAI MIAI
Ketua RT ……….. Kel. Sungai Miai,
----------------------
RUKUN TETANGGA ……………RUKUN WARGA ………………… Nomor Lampiran Perihal
: ………./RT….. -SMI/20…. : 1 (satu) berkas. : Pengantar Surat Keterangan Taksiran Harga Tanah.
Banjarmasin, ……………………………
Yth.
Kepada Lurah Sungai Miai diBanjarmasin
Bersama ini mohon diterbitkan SURAT KETERANGAN TAKSIRAN HARGA TANAH dengan data sebagai berikut: a. b. c. d. e.
Nama Pemohon :……………………………………………………………………………(Lk/Pr) Tempat/tgl lahir :………………………………………………………………………………………. NIK sesuai KTP :……………………………………………………………………………………... Alamat : ……………………………………………………………………………………... Lokasi objek : ……………………………………………………………………………………… Dapat disampaikan, bahwa berdasarkan jual beli terakhir yang kami ketahui di sekitar lokasi yang dimohonkan, harga tanah ada pada kisaran: +/-Rp…………………………….… hingga Rp………………………………….per meter persegi (tidak termasuk bangunan). Sebagai bahan kelengkapan, terlampir : Copy SPPT PBB tahun terakhir
Demikian disampaikan untuk bahan selanjutnya, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih. Pelapor
Ketua RT ……….. Kel. Sungai Miai,
---------------
----------------------
KECAMATAN BANJARMASIN UTARA
KELURAHAN SUNGAI MIAI
RUKUN TETANGGA ……………RUKUN WARGA ………………… Nomor Lampiran Perihal
: ………./RT….. -SMI/20…. : 1 (satu) berkas. : Pengantar Untuk Nikah. Taksiran Harga Tanah.
Banjarmasin, ……………………………
Kepada Yth. Lurah Sungai Miai diBanjarmasin Bersama ini mohon diterbitkan SURAT PENGANTAR UNTUK NIKAH dengan data sbb: A. Calon pengantin: Pemohon Calon Pasangan Nama (Lk/ Pr) (Lk/ Pr) Tempat/Tgl Lahir Agama/Pekerjaan / / Alamat Status Belum Kawin/Janda/Duda*) Belum Kawin/Janda/Duda*) B. Orang tua pemohon : Nama Tempat/Tgl Lahir Agama/Pekerjaan Alamat
Ayah
Ibu
/
/
C. Mantan suami/ isteri terdahulu (diisi jika pemohon berstatus janda/duda): Nama Tempat/Tgl Lahir Agama/Pekerjaan Alamat D. Pernyataan Belum Pernah Nikah (diisi jika pemohon belum pernah Nikah) Saya, nama …………………………………………………..bin/binti ……………………………………menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Belum Pernah NIKAH. Jika terbukti pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menerima segala akibat hukumnya sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pernyataan ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun.
Saksi I:
Saksi II:
_____________
______________
Nama:……………………………………… Alamat:……………………………………
Nama:………....................................... Alamat:………………………………………….
Yang Membuat Pernyataan, Materai Rp6.000,-
__________________
Sebagai bahan kelengkapan, terlampir : 1. Copy KTP/ KK kedua calon pengantin 2. Pas photo 3x4 sebanyak 2 lbr 3. Surat Cerai (bagi pemohon yang cerai hidup dengan pasangan sebelumnya) atau Surat Kematian (bagi pemohon yang cerai mati dengan pasangan sebelumnya). 4. Dokumen kepindahan agama (jika terdapat beda agama di KK dan data di atas) Demikian disampaikan untuk bahan selanjutnya, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih. Pelapor Ketua RT ……….. Mengetahui Ketua RW ………. -----------------------------------______________
PEDOMAN
SURAT PENGANTAR KETUA RT KELURAHAN SUNGAI MIAI
Banjarmasin, Desember 2010
RUKUN TETANGGA ……………RUKUN WARGA ………………… Nomor Lampiran Perihal
: ………./RT….. -SMI/20…. : 1 (satu) berkas. : Pengantar Surat Kelahiran
Banjarmasin, ……………………………
Yth.
Kepada Lurah Sungai Miai diBanjarmasin
Bersama ini mohon diterbitkan SURAT KELAHIRAN dengan data sebagai berikut: a. Nama terlapor b. Tempat Lahir c. Tanggal/bulan/tahun lahir d. Nama Ayah kandung e. Nama Ibu kandung f. Nama pelapor g. Pelapor adalah
: ………………………………………………………………….. : ……………………………………………(nama Kota/Kabupaten) : ……………/…………………./………………. : ………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………….. : ayah/ibu/saudara kandung/saudara sepupu/ kakek/nenek/anak kandung/suami/istri/ …………………………………………… oleh terlapor*).
Sebagai bahan kelengkapan, terlampir : 1. Copy Kartu Keluarga yang memuat nama terlapor (jika sudah terdaftar di KK) 2. Copy Surat Nikah Orang Tua 3. Surat Kelahiran dari Bidan/ Dokter/Rumah Sakit (jika belum sekolah); atau Ijazah terakhir (jika sudah sekolah). Demikian disampaikan untuk bahan selanjutnya, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih. Pelapor
Ketua RT ……….. Kel. Sungai Miai,
---------------
----------------------
Keterangan: *) coret yang tidak perlu
KECAMATAN BANJARMASIN UTARA KELURAHAN SUNGAI MIAI
RUKUN TETANGGA ……………RUKUN WARGA …………………
Nomor Lampiran Perihal
: ………./RT….. -SMI/20…. : 1 (satu) berkas. : Pengantar Surat Kematian.
Banjarmasin, ……………………………
Yth.
Kepada Lurah Sungai Miai diBanjarmasin
Bersama ini mohon diterbitkan SURAT KEMATIAN dengan data sebagai berikut: a. Nama terlapor : …………………………………………………………………. b. Jenis Kelamin : Pria/ Wanita c. Alamat : …………………………………………………………………. d. Umur saat meninggal : ………………………………………………………………….. Telah meninggal dunia pada: e. Hari : ………………………………………………………………….. f. Tanggal/Bulan/tahun : …………/……………………/…………. g. Meninggal di : Kota/ Kabupaten………………………………………. h. Penyebab meninggal : sakit/kecelakaan/ ……………………………………. i. Nama pelapor : ………………………………………………………………….. j. Pelapor adalah : Ayah/ Ibu/ Saudara kandung/ Saudara sepupu/ Kakek/Nenek/Suami/Isteri/Anak kandung/ ………………………………………………oleh terlapor*). Sebagai bahan kelengkapan, terlampir : 1. Surat Kematian dari Rumah Sakit (jika meninggal di rumah sakit) 2. Copy Kartu Keluarga yang memuat nama almarhum/ almarhumah terlapor 3. Copy Kartu Keluarga yang memuat nama pelapor. Demikian disampaikan untuk bahan selanjutnya, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih. Pelapor
Ketua RT ……….. Kel. Sungai Miai,
---------------
----------------------
Keterangan: *) coret yang tidak perlu
KECAMATAN BANJARMASIN UTARA KELURAHAN SUNGAI MIAI
RUKUN TETANGGA ……………RUKUN WARGA ………………… Nomor Lampiran Perihal
: ………./RT….. –SMI/20…. : 1 (satu) berkas. : Pengantar SKKB/SKCK
Banjarmasin, …………………………… Kepada
Yth.
Lurah Sungai Miai diBanjarmasin
Bersama ini mohon diterbitkan SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK dengan data sebagai berikut: a. Nama :……………………………………………………………………………(Lk/Pr) b. Tempat/tgl lahir :………………………………………………………………………………………. c. Suku Bangsa : ……………………………………………………………………………………… d. Agama :Islam/Protestan/Katholik/Hindu/Budha/………………………*) e. Status :Kawin/ Belum kawin *) f. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………….. g. NIK sesuai KTP :…………………………………………………………………………………….. h. Alamat lengkap : …………………………………………………………………………………….. Catatan : sepengetahuan kami yang bersangkutan adalah penduduk yang berkelakuan BAIK. Sebagai bahan kelengkapan, terlampir : 1. Copy KTP pemohon yang masih berlaku dan/ atau; 2. Copy Kartu Keluarga Demikian disampaikan untuk bahan selanjutnya, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih. Pelapor
Ketua RT ……….. Kel. Sungai Miai,
---------------
----------------------
Keterangan : *) coret yang tidak perlu
KECAMATAN BANJARMASIN UTARA KELURAHAN SUNGAI MIAI
RUKUN TETANGGA ……………RUKUN WARGA ………………… Nomor Lampiran
: ………./RT….. -SMI/20…. : 1 (satu) berkas.
Banjarmasin, ……………………………
Perihal
: Pengantar Surat Keterangan Umum Yth.
Kepada Lurah Sungai Miai diBanjarmasin
Bersama ini mohon diterbitkan SURAT KETERANGAN UMUM tentang…………………………………………………………………………dengan data sebagai berikut: a. Nama :………………………………………………………………………………….(Lk/Pr) b. Tempat/tgl lahir :……………………………………………………………………………………………. c. Agama :……………………………………………………………………………………………. d. Status :Kawin/ Belum kawin *) e. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………. f. NIK sesuai KTP :……………………………………………………………………………………………. g. Alamat lengkap : ……………………………………………………………………………………………. Bahwa yang bersangkutan : ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… Untuk keperluan : ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………. (diisi dengan tujuan penggunaan Surat Keterangan)
Sebagai bahan kelengkapan, terlampir : 1. Copy KTP pemohon yang masih berlaku dan atau Copy Kartu Keluarga; 2. Dokumen terkait, seperti: a. Surat Cerai/Surat Kematian mantan suami/istri dan Pernyataan Tidak Menikah Lagi yang dikuatkan 2 orang saksi (jika untuk menjelaskan status Janda/Duda). b. Akte pendirian perusahaan, yayasan, lembaga, dsb (jika untuk menjelaskan domisili perusahaan, yayasan, lembaga,dsb). c. Dokumen lain-lain (disesuaikan dengan maksud Surat Keterangan yang diperlukan) Demikian disampaikan untuk bahan selanjutnya, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih. Pelapor
Ketua RT ……….. Kel. Sungai Miai,
---------------
----------------------
Keterangan : *) coret yang tidak perlu
KECAMATAN BANJARMASIN UTARA KELURAHAN SUNGAI MIAI
RUKUN TETANGGA ……………RUKUN WARGA ………………… Nomor Lampiran
: ………./RT….. -SMI/20…. : 1 (satu) berkas.
Banjarmasin, ……………………………
Perihal
: Pengantar Surat Keterangan Belum Memiliki Rumah.
Yth.
Kepada Lurah Sungai Miai diBanjarmasin
Bersama ini mohon diterbitkan SURAT KETERANGAN BELUM MEMILIKI RUMAH dengan data sebagai berikut: a. Nama :……………………………………………………………………………(Lk/Pr) b. Tempat/tgl lahir :………………………………………………………………………………………. c. Agama :Islam/Protestan/Katholik/Hindu/Budha/………………………*) d. Status :Kawin/ Belum kawin *) e. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………….. f. NIK sesuai KTP :…………………………………………………………………………………….. g. Alamat lengkap : …………………………………………………………………………………….. Yang bersangkutan sampai saat ini BELUM MEMILIKI RUMAH SENDIRI dan tempat tinggal sekarang masih bersifat milik orang tua/ kontrak/ sewa/………………………*) Sebagai bahan kelengkapan, terlampir : 1. Copy KTP pemohon yang masih berlaku dan/ atau; 2. Copy Kartu Keluarga Demikian disampaikan untuk bahan selanjutnya, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih. Pelapor
Ketua RT ……….. Kel. Sungai Miai,
---------------
----------------------
Keterangan : *) coret yang tidak perlu
KECAMATAN BANJARMASIN UTARA KELURAHAN SUNGAI MIAI
RUKUN TETANGGA ……………RUKUN WARGA ………………… Nomor
: ………./RT….. -SMI/20….
Banjarmasin, ……………………………
Lampiran Perihal
: 1 (satu) berkas. : Pengantar Keterangan KTP Sementara Yth.
Kepada Lurah Sungai Miai diBanjarmasin
Bersama ini mohon diterbitkan SURAT KETERANGAN KTP SEMENTARA dengan data sebagai berikut: a. b. c. d. e. f. g. h. i.
Nama :……………………………………………………………………………(Lk/Pr) Tempat/tgl lahir :………………………………………………………………………………………. Kewarganegaraan : WNI Agama :Islam/Protestan/Katholik/Hindu/Budha/………………………*) Status :Kawin/ Belum kawin *) Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………….. NIK sesuai KTP :……………………………………………………………………………………….. Alamat Sementara : ……………………………………………………………………………………….. Tujuan dikeluarkannya KTP sementara adalah : ……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………
Demikian disampaikan untuk bahan selanjutnya, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih. Pelapor
--------------Keterangan : - Dilengkapi pas photo ukuran 3x4 sebanyak 2 lbr *) coret yang tidak perlu
Ketua RT ……….. Kel. Sungai Miai,
----------------------
KECAMATAN BANJARMASIN UTARA KELURAHAN SUNGAI MIAI
RUKUN TETANGGA ……………RUKUN WARGA …………………
Nomor Lampiran Perihal
: ………./RT….. -SMI/20…. : 1 (satu) berkas. : Pengantar Surat Keterangan Usaha
Banjarmasin, ……………………………
Yth.
Kepada Lurah Sungai Miai diBanjarmasin
Bersama ini mohon diterbitkan SURAT KETERANGAN USAHA dengan data sebagai berikut: a. b. c. d. e. f. g. h.
Nama Tempat/tgl lahir Kewarganegaraan NIK sesuai KTP Alamat Tinggal Alamat Usaha Jenis Usaha Nama Usaha
:……………………………………………………………………………(Lk/Pr) :………………………………………………………………………………………. : WNI :…………………………………………………………………………………….. : …………………………………………………………………………………….. : …………………………………………………………………………………….. : …………………………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………………………..
1. 2.
Sebagai bahan kelengkapan, terlampir : Copy KTP Akte pendirian usaha (jika sudah ada)
Demikian disampaikan untuk bahan selanjutnya, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih. Pelapor
Ketua RT ……….. Kel. Sungai Miai,
---------------
----------------------
KECAMATAN BANJARMASIN UTARA KELURAHAN SUNGAI MIAI
RUKUN TETANGGA ……………RUKUN WARGA …………………
Nomor Lampiran Perihal
: ………./RT….. -SMI/20…. : 1 (satu) berkas. : Pengantar Surat Keterangan Tempat Usaha /SKTU Izin Usaha Media Informasi dan Komunikasi.
Banjarmasin, ……………………………
Yth.
Kepada Lurah Sungai Miai diBanjarmasin
Bersama ini mohon diterbitkan SURAT KETERANGAN TEMPAT USAHA/SKTU IZIN USAHA MEDIA INFORMASI DAN KOMUNIKASI *) dengan data sebagai berikut: a. Nama Pemohon :……………………………………………………………………………(Lk/Pr) b. Alamat : …………………………………………………………………………………….. c. Kelurahan : …………………………………………………………………………………….. d. Kecamatan : …………………………………………………………………………………….. e. NIK sesuai KTP : …………………………………………………………………………………….. Yang bersangkutan benar telah membuka usaha dalam bidang : ……………………………………………………………………………………………………………………………… Domisili usaha terletak di: a. Jalan/RT/No. : …………………………………………………………………………………….. Kel. Sungai Miai Kec. Banjarmasin Utara b. Nama Perusahaan : ……………………………………………………………………………………..
1. 2.
Sebagai bahan kelengkapan, terlampir : Copy KTP yang masih berlaku. Akte pendirian usaha (jika sudah ada)
Demikian disampaikan untuk bahan selanjutnya, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih. Pelapor
--------------Keterangan : *) coret yang tidak perlu.
KECAMATAN BANJARMASIN UTARA KELURAHAN SUNGAI MIAI
Ketua RT ……….. Kel. Sungai Miai,
----------------------
RUKUN TETANGGA ……………RUKUN WARGA ………………… Nomor Lampiran Perihal
: ………./RT….. -SMI/20…. : 1 (satu) berkas. : Pengantar Surat Keterangan Taksiran Harga Tanah.
Banjarmasin, ……………………………
Yth.
Kepada Lurah Sungai Miai diBanjarmasin
Bersama ini mohon diterbitkan SURAT KETERANGAN TAKSIRAN HARGA TANAH dengan data sebagai berikut: a. b. c. d. e.
Nama Pemohon :……………………………………………………………………………(Lk/Pr) Tempat/tgl lahir :………………………………………………………………………………………. NIK sesuai KTP :……………………………………………………………………………………... Alamat : ……………………………………………………………………………………... Lokasi objek : ……………………………………………………………………………………… Dapat disampaikan, bahwa berdasarkan jual beli terakhir yang kami ketahui di sekitar lokasi yang dimohonkan, harga tanah ada pada kisaran: +/-Rp…………………………….… hingga Rp………………………………….per meter persegi (tidak termasuk bangunan). Sebagai bahan kelengkapan, terlampir : Copy SPPT PBB tahun terakhir
Demikian disampaikan untuk bahan selanjutnya, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih. Pelapor
Ketua RT ……….. Kel. Sungai Miai,
---------------
----------------------
KECAMATAN BANJARMASIN UTARA
KELURAHAN SUNGAI MIAI
RUKUN TETANGGA ……………RUKUN WARGA ………………… Nomor Lampiran Perihal
: ………./RT….. -SMI/20…. : 1 (satu) berkas. : Pengantar Untuk Nikah. Taksiran Harga Tanah.
Banjarmasin, ……………………………
Kepada Yth. Lurah Sungai Miai diBanjarmasin Bersama ini mohon diterbitkan SURAT PENGANTAR UNTUK NIKAH dengan data sbb: A. Calon pengantin: Pemohon Calon Pasangan Nama (Lk/ Pr) (Lk/ Pr) Tempat/Tgl Lahir Agama/Pekerjaan / / Alamat Status Belum Kawin/Janda/Duda*) Belum Kawin/Janda/Duda*) B. Orang tua pemohon : Nama Tempat/Tgl Lahir Agama/Pekerjaan Alamat
Ayah
Ibu
/
/
C. Mantan suami/ isteri terdahulu (diisi jika pemohon berstatus janda/duda): Nama Tempat/Tgl Lahir Agama/Pekerjaan Alamat D. Pernyataan Belum Pernah Nikah (diisi jika pemohon belum pernah Nikah) Saya, nama …………………………………………………..bin/binti ……………………………………menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Belum Pernah NIKAH. Jika terbukti pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menerima segala akibat hukumnya sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pernyataan ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun.
Saksi I:
Saksi II:
_____________
______________
Nama:……………………………………… Alamat:……………………………………
Nama:………....................................... Alamat:………………………………………….
Yang Membuat Pernyataan, Materai Rp6.000,-
__________________
Sebagai bahan kelengkapan, terlampir : 1. Copy KTP/ KK kedua calon pengantin 2. Pas photo 3x4 sebanyak 2 lbr 3. Surat Cerai (bagi pemohon yang cerai hidup dengan pasangan sebelumnya) atau Surat Kematian (bagi pemohon yang cerai mati dengan pasangan sebelumnya). 4. Dokumen kepindahan agama (jika terdapat beda agama di KK dan data di atas) Demikian disampaikan untuk bahan selanjutnya, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih. Pelapor Ketua RT ……….. Mengetahui Ketua RW ………. -----------------------------------______________
PEDOMAN
SURAT PENGANTAR KETUA RT KELURAHAN SUNGAI MIAI
Banjarmasin, Desember 2010
More Documents from "Ambar Syakira Azzam"
44880838-form-pengantar-rt.doc
June 2020 6
Makalah Ipa 2.docx
November 2019 14
70857_laporan Motor Bakar Kelompok Darurat Jam 9.30.docx
April 2020 14
