347383024-intervensi-dan-rasional.docx

No 1

Dx. Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Hipertermia (00007) NOC Domain 11: Thermoregulation Keamanan/Perlindungan Tujuan Setelah dilakukan Kelas 6 :Termoregulasi tindakan keperawatan Definisi Peningkatan suhu tubuh di atas selama 3 x 24 jam kisaran normal hipertermia berkurang / teratasi dengan Batasan karakteristik: DS : Kriteria Hasil 1. SB. 38 0C 1. Tidak ada 2. keterangan keluarga peningkatan pasien, klien kadang suhu kulit (4) mengalami hal ini 2. Tidak ada hipertermia (4) DO: 1. pasien kejang 3. Sakit otot 2. Kekakuan Otot ringan (4) 3. Kaku Kuduk (+) 4. Tidak ada perubahan Factor Yang Berhubungan: 1. Peningkatan laju warna kulit (4) metabolisme 5. Melaporkan 2. Penyakit kenyamanan suhu (5/tidak terganggu) Keterangan 1 = berat 2 = cukup berat

Intervensi NIC Fever treatment Observasi 1. Monitor suhu mungkin

2.

3.

4.

5.

Rasional

Fever treatment Observasi sesering 1. Suhu 38,9-41,1 menunjukkan adanya proses infeksius akut. Pola demam dapat membantu dalam diagnosis Mengetahui penyakit dengan nilai suhu dan membantu dalam menetapkan intervensi tindakan Monitor IWL 2. IWL (Insensible Water Loss) adalah hilangnya cairan yang tidak dapat dilihat dengan melalui evaporasi dan respirasi. Meminitor IWL bertujuan untuk Mengetahui jumlah cairan yang hilang Monitor warna dan suhu kulit 3. Perubahan pada warna dan suhu kulit merupakan indikasi demam Monitor tekanan darah, nadi, 4. Dengan adanya panas dan RR berlebihan mengakibatkan hemodinamika di dalam tubuh terganggu Monitor penurunan tingkat 5. Demam atau panas tinggi

3 = sedang 4 = ringan 5 = tidak ada Keterangan 1 = sangat terganggu 2 = banyak terganggu 3 = cukup terganggu 4 = sedikit terganggu 5 = tidak terganggu

kesadaran

dapat mengakibatkan penurunan kesadaran karena pusat pengaturan suhu berada di otak tepatnya di hipotalamus 6. Monitor WBC, Hb, dan Hct 6. Mengetahui penyebab demam 7. Monitor intake dan output 7. Mengetahui secara pasti makan yang masuk dan keluar Mandiri Mandiri 1. Selimuti pasien 1. Untuk mencegah hilangnya kehangatan 2. Lakukan tapid sponge 2. Dapat menurunkan penguapan dan penurunan suhu tubuh 3. Berikan kompres hangat 3. Membantu menurunkan demam dengan efek vasodilatasi air hangat melalui proses evaporase Health Education Health Education 1. Kompres pasien pada lipat 1. Untuk merangsang paha dan aksila penurunan panas melalui efek kerja konduksi 2. Tingkatkan sirkulasi udara 2. Penyediaan udara brsih Kolaboratif Kolaboratif 1. Berikan antipiretik 1. Obat antipiretik bekerja sebagai pengatur kembali

2. Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam

2.

3. Kolaborasi pemberian cairan intravena

3.

pusat pengatur panas Di gunakan untuk mengurangi demam dengan aksi sentralnya pada hipotalamus Pemberian cairan sangat penting bagi pasien dengan suhu tubuh tinggi Untuk mencegah terjadinya menggigil

4. Berikan pengobatan untuk 4. mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation Temperature regulation Observasi Observasi 1. Monitor suhu minimal tiap 2 1. Mengetahui perubahan suhu, jam suhu 38,9-42,1C menunjukkan proses inflamasi 2. Monitoring TD, NADI, dan 2. TTV merupakan aluan untuk RR mengetahui keadaan umum pasien 3. Monitor warna dan suhu kulit 3. Untuk melihat keadaan kulit 4. Monitor tanda-tanda 4. Membantu dalam hipertermi dan hipotermi melaksanakan diagnosa Mandiri Mandiri 1. Tingkatkan intake cairan dan 1. Agar cairan dan nutrisi nutrisi terpenuhi sesuai kebutuhan Health Education Health Education

1. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas 2. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang di perlukan

1.

Untuk memberikan informasi ke pasien tentang cara mencegah keletihan akibat panas 2. Memberikan pedoman untuk menangani hipertermi dan hipotermi pada waktu yang tepat Kolaboratif 1. Agar pasien dapat mengerti apa efek negatif kedinginan

Kolaboratif 1. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negative dari kedinginan 2. Beritahukan tentang indikasi 2. Agar dapat menangani terjadinya keletihan dan keletihan itu sendiri penanganan emergency yang di perlukan 3. Berikan anti piretik jika perlu 3. Untuk mengurangi demam Menejemen Kejang Menejemen Kejang Observasi Observasi 1. Monitor arah kepala dan mata 1. Untuk mengetahui bagaimana selama kejang mata dan arah kepala klien selama kejang 2. Catat lama kejang 2. Untuk memantau seberapa lama kejang yang dialami pasien 3. Catat karakteristik kejang 3. Untuk mengetahui apakah saat terjadi kejang klien melibatkan 4.

5. 6. 7. 8.

anggota tubuhnya, apakah ada aktivitas motorik dan juga apakah kejang yang dialami itu kejang progresif Mandiri Mandiri 1. Pertahankan jalan nafas 1. Bertujuan agar saat kejang pasien tidak kekurangan oksigen yang nantinya dapat menyebabkan kerusakan otak, karena pada umumnya pasien kejang membutuhkan oksigen lebih banyak untuk membawa darah menuju otak agar tidak terjadi kerusakan sel-sel otak 2. Balikkan badan klien kesatu 2. Balikkan badan klien kesatu sisi sisi (mis. Posisi tubuh menghadap kearah kanan, posisi tangan sebagai penyangga kepala dengan menekuk kaki yang berada dibagian atas) untuk membantu penderita agar ludah dapat dicegah dalam menghambat saluran pernafasan, selain itu aliran darah keotakpun akan lancar 3. Longgarkan pakaian 3. Longgarkan pakaian pasien bertujuan membantu sistem

4.

Tetap disisi klien selama (klien mengalami) kejang

5.

Orientasikan (pasien) kembali setelah kejang

6.

Berikan obat dengan benar

7.

Pandu gerakan klien untuk mencegah terjadinya cedera

Health Education 1. informasikan kejang

Pencegahan Kejang Observasi

antikejang

mengenai

pernafasan klien berjalan dengan baik, karena sistem pernafasan dapat memicu keadaan yang lebih parah selam kejang 4. Ketika tubuh klien bergerakgerak saat kejang, perawat harus berada disisi klien untuk menjaga supaya tubuh klien tidak membentur benda-benda yang ada disekelilingnya 5. Untuk mengembalikan kembali kesadaran pasien setelah mengalami kejang 6. Pemberian obat kejang yang benar dapat membantu proses penyembuhan 7. Gerakan klien yang teratur dan terarah akan menekan resiko terjadinya cedera Health Education 1. Memberikan pengetahuan tentang kejang kepada klien dan keluarga dan juga menekan rasa cemas klen dan keluarga terhadap kejang Pencegahan Kejang Observasi

1. monitor pengelolaan obat

2. monitor kepatuhan dalam mengonsumsi pengobatan antiepileptik 3. monitor tingkat pengobatan antipileptik, dengan tepat

Mandiri 1. sediakan tempat tidur yang rendah, dengan tepat

2.

singkirkan objek potensial yang membahayakan yang ada dilingkungan

3.

gunakan penghalang tempat tidur yang lunak

1. pengelolaan obat dengan tepat dapat membantu proses penyembuhan pasien 2. kepatuhan pasien dalam mengkonsumsi obat dapat mencegah kejang 3. agar saat terjadi kejang keluarga bisa memberikan pertolongan pertama sebelum tim kesehatan datang membantu pasien Mandiri 1. tempat tidur yang rendah akan meminimalkan resiko cedera jika pasien mengalami kejang 2. untuk menghindari cedera apabila pasien mengalami kejang 3. untuk menghindari cedera apabila pasien mengalami kejang, karena saat terjadi kejang tubuh pasien akan menghantam tempat tidur jadi dianjurkan untuk menggunakan tempat tidur yang lunak agar nanti tidak

4.

jaga penghalang tempat tidur tetap dinaikkan

5.

instruksikan pasien untuk memanggil jika dirasa tanda akan terjadinya kejang Health Education 1. instruksikan pasien mengenai pengobatan dan efek samping

Kolaborasi 2

Ketidakefektifan pola napas Domain : 4 aktivitas/istirahat Kelas : 4 respons kardiovaskular/pulmonal Definisi : inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat Batasan karakteristik : DS:DO: 1. R. 28x/m Faktor-faktor yang berhubungan :

mengalami cedera 4. saat kejang pasien akan menggelepar dan takutnya akan mengalami resiko jatuh 5. saat pasien kejang agar dapat diberikan pertolongan yang cepat dan tepat Health Education 1. memberikan pengetahuan mengenai pengobatan dan efek samping yang mungkin terjadi Kolaborasi -

NOC NIC  respiratory Manajemen Asma Manajemen Asma status : Observasi : Observasi : 1. Monitor reaksi asma 1. Agar dapat mengetahui ventilation reaksi alergi pada  respiratory pernapasan yang dialami status : airway oleh klien patency 2. Monitor 2. Agar dapat memantau pola  vital sign kecepatan,irama,kedalama pernapasan klien. Tujuan: Setelah dilakukan n dan usaha pernafasan tindakan keperawatan 3. Amati pergerakan 3. Untuk mengetahui tanda selama ... x 24 jam dada,termasuk juga dan gejala yang dialami Ketidakefektifan pola simetris atau oleh pasien

1. Gangguan neurologis nafas teratasi dengan tidak,penggunaan otot (mis,elektroensefalogram Kriteria Hasil: bantu pernafasan dan (EEG)positif,trauma 1. menunjukan retraksi otot supravaskular kepala,gangguan kejang) jalan nafas dan intercostal auskultasi yang paten suara nafas,catat area (klien tidak adanya penurunan atau merasa hilangnya suara ventilasi tercekik, irama dan suara adventitious nafas, frekuensi 4. Auskultasi suara paru pernapasan setelah dilakukan dalam rentang penanganan untuk normal, tidak menentukan hasilnya ada suara nafas Mandiri : abnormal) (4) 1. Tentukan pemahaman 2. Tanda-tanda klien/keluarga mengenai vital dalam penyakit dan menejemen rentang normal 2. instruksikan pada (tekanan darah, klien/keluarga mengenai nadi, pengobatan anti inflamasi pernafasan) (4) dan bronkodilator dan penggunaannya dengan Catatan : tepat 1 = deviasi berat dari 3. Tawarkan minuman hangat kisaran normal untuk minum,dengan tepat 2 = deviasi yang cukup Health Education : berat dari kisaran Kolaborasi : normal Manajemen Jalan Nafas 3 = deviasi sedang dari Observasi :

4. Untuk mengetahui apa terjadi lagi obstruksi pada jalan nafas Mandiri : 1. Untuk membantu mengurangi keluhan yang dialami klien 2. Untuk mempercepat proses penyembuhan

3. Untuk mengoptimalkan sirkulasi darah, kerja otot serta aktivitas saraf Health Education : Kolaborasi : Manajemen Jalan Nafas Observasi :

kisaran normal 4 = defiasi ringan dari kisaran normal 5 = tidak ada deviasi dari kisaran normal

1. Auskultasi suara 1. Untuk mengetahui adanya nafas,catat area yang infeksi pada jalan nafas ventilasinya menurun atau tidak ada dan adanya suara tambahan 2. Monitor status pernafasan 2. Penurunan oksigen dapat dan menyebabkan terjadinya oksigenasi,sebagaimana hipoksia mestinya Mandiri : Mandiri : 1. Buka jalan nafas dengan 1. Agar dapat memenuhi teknik chinlift atau jaw kebutuhan oksigen thrust,sebagaimana disemua jaringan tubuh mestinya 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 2. Agar kebutuhan oksigen terpenuhi melalui proses 3. Motivasi pasien untuk pernapasan bernafas 3. Untuk memperbaiki atau pelan,dalam,berputar dan menstimulus pernafasan batuk yang efektif. Nafas dalam 4. Gunakan teknik yang dapat memberikan suplay menyenangkan untuk oksigen yang lebih banyak memotivasi bernafas dalam 4. Untuk menguangi rasa kepada anak-anak cemas serta menguragi (mis:meniup peningkatan sirkulasi gelembung,meniup udara yang dialami pasien kincir,peluit,harmonica,bal

on,meniup layaknya pesta,nuat lommba meniup dengan bola pimpong,meniup bulu) 5. Posisikan untuk meringankan sesak nafas

5. Agar dapat mengoptimalkan ekspirasi paru sehingga tidak tejadi gangguan pernapasan Health Education : Health Education : Kolaborasi : Kolaborasi : 1. Kelola pemberian 1. Bronkodilator adalah bronkodilator,sebagaimana sebuah substansi yang mestinya dapat memperlebar luas permukaan bronkus dan bronkiolus pada paru-paru, dan membuat kapasitas serapan oksigen paru-paru meningkat. Monitor pernafasan Monitor Pernafasan Observasi : Observasi : 1. monitor 1. Untuk mengetahui kecepatan,irama,kedalam bagaimana perkembangan dan kesulitan bernapas status kesehatan dari pasien 2. catat pergerakan dada,catat 2. Untuk mencegah ketidaksimetrisan,penggun komplikasi yang nantinya aaan otot-otot bantu akan timbul pada klien napas,dan retraksi pada

otot supraklavikulas dan intercosta 3. monitor suara napas tambahan seperti ngorok atau mengi 4. monitor pola napas (misalnya:bradipnea,takipn ea,hiperventilasi,pernafasa n kusmaul,pernafasan 1:1,apneustik,respirasi biot,dan pola ataxic) 5. Auskultasi suara napas setelah tindakan,untuk dicatat 6. Monitor keluhan sesak napas pasien,termasuk kegiatan yang meningkatkan atau memperburuk sesak napas tersebut 7. Monitor hasil foto thoraks

3. Untuk mengetahui perkembangan status kesehatan pasien 4. Untuk mengetahui perkembangan status kesehatan pasien dan mencegah komplkasi lanjutan 5. Mengetahui perbedaan suara nafas sebelum dn sesudah tindakan yang dilakukan terhadap pasien 6. Untuk menentukan tindakan mandiri yang tepat berdasarkan sesak yang dialami klien

7. Untuk melihat keparahan dari gejala penyakit yang dialami klien Mandiri : Mandiri : 1. Posisikan pasien miring 1. Mencegah agar tidak kesamping,sesuai indikasi terjadi peningkatan untuk mencegah sirkulasi udara sehingga

3

Defisiensi pengetahuan (00126) Domain : 5 Persepsi/Kognisi Kelas : 4 Kognisi Definisi: Ketiadaan atau defisiensi informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu Batasan karakteristik: DS: 1. Keluarga klien tidak mengetahui apa yang harus dilakukan 2. sering bertanya masalah ini kepada petugas kesehatan DO:Factor Yang Berhubungan: 1. Kurang informasi 2. Kurang sumber pengetahuan

NOC Knowledge : disease process Knowledge : health behavior Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam defisiensi pengetahuan berkurang / teratasi dengan Kriteria Hasil: 1. pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi,

aspirasi,lakukan tehnik log roll,jika pasien diduga mengalami cedera leher Health Education : Kolaborasi : 1. Berikan bantuan terapi nafas jika diperlukan (misalnya,nebulizer) NIC Teaching : disease process Observasi: 1. identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat Mandiri: 1. berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2. diskusikan pilihan terapi atau penanganan

3. hindari jaminan yang kosong

terjadi aspirasi Health Education : Kolaborasi : 1. Untuk memenuhi kebutuhan oksigen terhadap klien

Teaching : disease process Observasi: 1. Agar dapat mengetahui penyebab kurangnya pengetahuan pasien atau keluarga Mandiri: 1. Untuk mengukur sejauh mana pemahaman pasien terhadap proses penyakit yang spesifik 2. Agar pasien dapat memilih atau menyetujui terapi atu penanganan yang akan diberikan 3. Agar pasien ataupun keluarga terlalu berharap terhadap sesuatu yang belum tentu hasil atau kebenarannya

prognosis dan program pengobatan (4) 2. pasien mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar (4) 3. pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya (4) Keterangan 1 = tidak ada pengetahuan 2 = pengetahuan terbatas 3 = pengetahuan sedang 4 = pengatahuan banyak 5 = pengatahuan

4. diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi dimasa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Health education: 1. instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan ,dengan cara yang tepat Kolaborasi: 1. diskusikan dengan dokter untuk memberikan penjelasan yang lebih akurat disertai bukti. Pendidikan Kesehatan Observasi 1. identifikasi sumber daya (misalnya tenaga, ruang,peralatan, uang, dll) yang diperlukan untuk melaksanakan program 2. identifikasi faktor internal atau eksternal yang dapat meningkatkan atau mengurangi motivasi untuk

4. Agar pasien tidak melakukan hal-hal yang dapat membuat penyakitnya menjadi parah atau menimbulkan komplikasi

Health education: 1. Agar pasien mengetahui tanda dan gejala dari penyakitnya dan segera melaporkan apabila terjadi perubahan . Kolaborasi: 1. Kebanyakan keluarga tidak terlalu mendengarkan penjelasan dari perawat Pendidikan Kesehatan Observasi 1. Sumber daya seperi peralatan dan uang serta ruangan dan juga tenaga mempengaruhi proses meberikan pendidikan kesehatan 2. Faktor dari dalam dan luar mempengaruhi terlaksananya perilaku seseorang.

sangat banyak

berperilaku sehat. 3. Tentukan pengetahuan kesehatan dan gaya hidup perilaku saat ini pada individu atau keluarga.

Mandiri 1. Hindari penggunaan tekhnik dengan menakut-nakuti sebagai strategi untuk memotivasi orang agar mengubah perilaku kesehatan atau gaya hidup

Health Education 1. Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk menolak perilaku yang tidak sehat atau beresiko daripada memberikan saran untuk menghindari atau mengubah perilaku Kolaborasi -

3. Tingkatan Pengetahuan keluarga perlu dikaji. Agar perawat mampu memberikan pendidikan kesehatan yang mudah diterima keluarga maupun pasien Mandiri 1. Memotivasi dengan menakutnakuti memberikan respon negatif dan pemikiran negatif pada keluarga serta membuat kesalahpahaman dalam menerima pendidikan kesehatan sehingga proses pengobatan tehambat Health Education 1. Mengajarkan dan memberikan contoh lebih maksimal untuk dilakukan agar pasien mudah mengerti dan memahami contoh pendidikan kesehatan dengan baik. Kolaborasi -