323919116-checklist-pemeriksaan-berkala-bangunan-gedung.docx

CHECKLIST PEMERIKSAAN BERKALA BANGUNAN GEDUNG Nama gedung : Hari/tanggal pemeriksaan : Waktu : NO 1.

Variabel Lingkungan luar/halaman

Komponen yang dinilai Bersih Tertata rapi Tidak ada genangan air/becek

2.

Ruangan bangunan

Bangunan/tembok Kuat Retak Terpelihara Warna terang Cat terkelupas Bersih Permukaan dinding yang selalu terkena air, terbuat dari bahan yang kedap air Fondasi Rusak Patah Runtuh Hilang Terguling Baut angkur Sebagian lepas Hilang Bengkok Lantai/permukaan tanah Kuat Retak Penurunan berbeda Kedap air Rata Tidak licin Runtuh/Kedalaman lobang >10 cm Langit-langit Kuat Bersih Retak Terkelupas Berwarna terang

√

Keterangan

Runtuh Tinggi min dari lantai 3 meter Rangka Atap Sebagian patah Rusak Runtuh Penutup atap Bergeser/lepas Rusak Runtuh Lubang ventilasi Jendela/pintu/kisi-kisi min. 1/6 kali luas lantai Fungsi terganggu Sebagian rusak Rusak 3.

Pemeliharaan jamban

Jamban dan kamar mandi

dan kamar mandi Bersih Tidak berbau Jamban dan kamar mandi untuk pegawai pria terpisah dengan pegawai wanita Lantai kamar mandi Kedap air Tidak licin Tersedia air bersih

Catatan : ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ Pemeriksa

Kepala Ruangan

(.....................................)

(.......................................)