3-8-06 Dislipidemias

DISLIPIDEMIAS UN PROBLEMA DE SALUD DE LA VIDA MODERNA

Dr. Bernardo Millones

• Desde el desarrollo industrial las sociedades urbanas han disminuido el trabajo físico e incrementado el sedentarismo. La especie ha adaptado su metabolismo a las nuevas condiciones de vida.

SINDROME METABOLICO • Las dislipidemias corresponden al grupo de enfermedades producidas como consecuencia de la forma de alimentación de la vida moderna. • Las dietas abundantes reciben el nombre de dietas afluentes.

DIETAS AFLUENTES CARACTERÍSTICAS • Mayor disponibilidad de alimentos • Facilidades de almacenamiento • Consumo frecuente

• Exceso de azúcares de absorción rápida • Mayor aporte de grasas.

DISLIPIDEMIAS

DEFINICION  Son

alteración en el metabolismo de los lipoproteínas cuyos efectos acumulativos en la pared arterial llevan a eventos cardiovasculares de diversa magnitud.  Los estados patológicos secundarios se están incrementando en la población repercutiendo en la salud pública.

METABOLISMO DE LOS LIPIDOS

TEJIDOS CAPACES DE SINTETIZAR COLESTEROL  HIGADO  CORTEZA ADRENAL  TESTICULO  PIEL  INTESTINO  AORTA

SINTESIS DE COLESTEROL  1º

Síntesis del mevalonato a partir del Acetil CoA  2º Formación del Isopentil.pirofosfato y su isómero: Dimetilalil-profosfato a partir del mevalonato.  3º Formación del escualeno a partir del Isopentil-pirofosfato y dimetilalil-pirofosfato

 4º

Ciclación del escualeno con formación de Lanosterol  5º Formación del colesterol a partir del Lanosterol

QUILOMICRONES  Son

las lipoproteínas de menor densidad (<0.96 gr./ml.) transportan fundamentalmente los triglicéridos de la alimentación (exógenos).

 Se

producen en el intestino.

VLDL  Lipoproteínas

de muy baja densidad (<1,006 gr./ml.)  transportan fundamentalmente triglicéridos endógenos  Son sintetizados en el hígado.

LDL  Lipoproteína

de baja densidad (<1,063 gr./ml.) transporta fundamentalmente Colesterol esterificado y una menor cantidad de Colesterol libre hacia los tejidos periféricos por lo cual se consideran Lipoproteínas aterogénicas .  Se producen por catabolismo final de las VLDL.

HDL  Lipoproteínas

de alta densidad (>1,21

gr./ml.)  Transportan fundamentalmente Colesterol esterificado y en menor cantidad colesterol libre hacia el hígado para ser catabolizados.  Se consideran Lipoproteínas antiaterogénicas.

BIOSINTESIS DE TRIGLICERIDOS  Los

triglicéridos son lípidos que por hidrólisis dan 3 moléculas de ácidos grasos y una molécula de glicerol.  Tienen su origen en el metabolismo de los hidratos de carbono.

CATABOLISMO DEL COLESTEROL  Acidos

biliares  Formación de Vitamina D  Formación de hormonas: Corticosuprarrenales, andrógenos, progestágenos, estrógenos.  Eliminación fecal.

LOS LIPIDOS Y LA ALIMENTACION

IMPORTANCIA DE LOS LIPIDOS  Son

fuente de energía  Forman parte de la estructura celular  Son fuente de ácidos grasos también esenciales para la estructura celular y síntesis de prostaglandinas  Son vehículos de vitaminas liposolubles

ACIDOS GRASOS SATURADOS Presentes en alimentos de origen animal  Leche  Queso  Mantequilla  Huevos  Carnes Por cada 1% en el valor calórico total se incrementa en 2.7 mg / dl el colesterol del plasma.

ACIDOS GRASOS MONOINSATURADOS  Alimentos

de origen vegetal  Aceite de oliva  Maní  Por cada 1% en el VCT se disminuye en 1.3 mg. /dl. el colesterol del plasma.  Adicionalmente disminuyen la oxidación de los LDL y triglicéridos del plasma.

POLINSATURADOS  Alimentos

de origen vegetal, pescados y

mariscos. Por cada 1% de incremento en el VCT se disminuye1.3 mg./dl. los niveles de Colesterol del plasma.

Estos ácidos grasos en cantidades mayores a 6 gramos: Disminuyen:  Triglicéridos  CLDL  El número de plaquetas Aumentan:  El CHDL  La síntesis de Prostaglandinas I3  La síntesis de Tromboxano A3

ACIDOS GRASOS POLINSATURADOS  Los

ácidos grasos polinsaturados contenidos en pescados y mariscos (Eicosapentaenoico y Docosahexaenoico) tienen efectos adicionales comparados con aceites vegetales (Linoleico, Linolenico)

DISLIPIDEMIAS CLASIFICACIÓN POR EL PERFIL LIPIDICO

Clasificación Fredrickson Fenotipo

Tipo I

Tipo IIa Tipo IIb

Lipoprot Colester Triglicé eína ol ridos elevada plasmáti co Quilomi Normal Muy crones o poco elevado elevado (exógen os) LDL Elevado Normale s LDL + VLDL

Poder aterógé nico 0

+++

Elevado Elevado +++ s

Fenotipo

Lipoproteí Col. plas na mático elevada

III

Quilomicron es y remanentes de VLDL

Elevado

Tipo IV

VLDL

Normal o moderada mente elevado

Tipo V

Quilomicr ones

Triglicéri dos

Poder aterogéni co

Moderado a muy elevados (endo y exógenos

++

Moderado + a muy elevado (endógen os) Moderada Muy +/mente elevado elevado

SEGÚN EL ORIGEN 

PRIMARIAS: Sin causa identificada



SECUNDARIA : Debida en parte o totalmente a otra enfermedad o alteración.

HIPERCOLESTEROLEMIA AISLADA

Solamente está aumentado el colesterol a expensas del Colesterol del LDL.

DISLIPOPROTEINEMIAS MIXTAS Aumento del colesterol total y los triglicéridos  

Aumento del LDL y VLDL Aumento del IDL*

*IDL (Colesterol intermedio)

HIPERTRIGLICERIDEMIA AISLADA   

Exógena Mixta Endógena

HDL BAJO 

La presencia de Colesterol HDL <35mg. aumenta el riesgo de enfermedad coronaria.

NO SE INCLUYEN*    

Dislipoproteinemias normolipémicas Elevación de LP (a) Hipoalfalipoproteinemia Hiper-apobetalipoproteinemia

* Por carecer de conductas terapéuticas específicas

PERFIL DE ALTO RIESGO 

Combinación de:



Triglicéridos > 200 mg./dl. Colesterol HDL < 35 mg. / dl. Relación CT/CHDL : >5

 

GRADOS DE PREVENCION  Prevención Primaria: No tiene enfermedad

coronaria.  Prevención Secundaria: Tiene enfermedad

coronaria

PREVENCION PRIMARIA BAJO RIESGO  Perfil lipídico mínimo riesgo potencial  Menos de 2 factores de riesgo no lipídico.  Tiempo de tratamiento no farmacológico es

de 2 años. (Dieta y ejercicio)

2. PREVENCION PRIMARIA ALTO RIESGO  Perfil lipídico de riesgo potencial y  Dos ó mas factores de riesgo no lipídico ó un

perfil lipídico de alto riesgo.  El tiempo de

tratamiento no farmacológico será de 6 meses (dieta y ejercicio)

PREVENCION SECUNDARIA  El tiempo de tratamiento solo con dieta y

ejercicio será de 3 meses.  Pueden usarse fármacos desde el comienzo.

PREVENCION PRIMARIA DE BAJO RIESGO  Colesterol total < 240 mg /dl  Colesterol LDL < 160 mg /dl  Colesterol HDL H >35 mg / dl

M >45 mg / dl  Triglicéridos < 200 

EXAMEN REQUISITOS  Ayunas de 12 horas  No haber ingerido alcohol 24 horas antes

CT

DESEABLE < 200

R. POTENCIAL 200 - 239

R. ALTO > 240

LDL

< 130

130 - 159

> 160

HDL

H > 35 M > 45

30 - 35 40 - 45

< 30 < 40

TRIGLICERIDOS

< 200

> 200

> 200*

 * Si se acompaña de CHDL < 35 mg/dl y/o

relación CT /CHDL > 5

FÓRMULA DE FRIEDEWALD c LDL = CT – (cHDL – TG / 5)

PERFIL LIPIDICO MINIMO  Varones mayores de 20 años  Mujeres post menopausicas

SI ES NORMAL REPETIR Cada 5 años:  Varones < 45 años  Mujeres < 55 años. Cada año:  Varones > 45  Mujeres > 55

IMPRESCINDIBLE EN INDIVIDUOS CON:  Familiares en primer grado con

dislipoproteinemias  Uno ó mas factores de riesgo:  Hipertensión arterial  Tabaquismo  Diabetes Mellitus  Obesidad con IMC > 30  Enfermedad cardiovascular

TRATAMIENTO

 El

manejo de las dislipidemias debe dirigirse primordialmente a la prevención de eventos cardiovasculares mediante el logro de unas metas del perfíl lipídico que dependen de la categoría de riesgo del individuo.

DEBE INCLUIR:  Dieta  Ejercicios  Fármacos

DEBE SER:  Precoz  Intensivo  Continuo

PREVENCION PRIMARIA

BAJO RIESGO

PREVENCION SECUNDARIA

ALTO RIESGO

DIETA + EJERCICIO 2 AÑOS

6 MESES

0 – 3 MESES

RESPUESTA INSUFICIENTE

MONOTERAPIA FARMACOLOGICA

ELECCION DEL FARMACO  Eficacia

probada  Seguridad a largo plazo  Mecanismo acción conocido  Adecuada biodisponibilidad  Pocos efectos colaterales  Adecuada relación costo beneficio  Estudios a largo plazo

RESINAS DE INTERCAMBIO IONICO SECUESTRADORES DE ACIDOS BILIARES

 Actúan

secuestrando los ácidos biliares y esteroles en la luz intestinal, impidiendo su absorción, de esta manera obligan al hígado a aumentar la producción de ácidos biliares a partir del colesterol hepático.

SECUESTRADORES DE LOS ACIDOS BILIARES: RESINAS  Estos

farmacos tienen utilidad especial para los pacientes que tienen elevacion moderada de LDL, y en varones mas jovenes y mujeres premenopausicas que se encontraran bajo tratamiento prolongado a causa de su buen registro de seguridad.

COLESTIRAMINA Disminuye CT 10 - 25%  Disminuye CLDL 15 - 30%  Aumenta CHDL 3 - 5%  Aumenta los triglicéridos de VLDL 5-20 % (efecto transitorio) 



DOSIS 4 – 24 GRAMOS

Reducen Eventos Coronarios en 19% (a 7 años)

IMPIDEN ABSORCIÓN DE:  Digitálicos

 Probucol

 Cumarínicos

 Fibratos

 Tiroxina

 Vitaminas

 Ac.

Fólico

liposolubles

EFECTOS INDESEABLES  Constipación  Dolores

abdominales  Meteorismo  Nauseas  Vómitos  Acidosis hiperclorémica

 Disminución

de la absorción de Fe, folatos y vitaminas liposolubles.

ESTATINAS

INHIBIDORES DE LA HMG Co* REDUCTASA  Inhibición

parcial de la HMG CoA reductasa. Disminuyen la síntesis intracelular de colesterol e incrementan los receptores de LDL de las células hepáticas con mayor captación de Colesterol por ellas y disminución del Colesterol plasmático.

*3 hidroxi 3 metilglutaril coenzima A

LAS ESTATINAS: INHIBIDORES DE LA HMG CoA REDUCTASA  Son

fármacos muy eficaces para reducir las concentraciones de colesterol total y de LDL, y se han establecido en la actualidad su seguridad y eficacia a largo plazo

ACCIONES  Disminuyen

CT 16 – 25 %  Disminuyen CLDL 20 - 40 %  Aumentan CHDL 2 – 12 %  Disminuyen Triglicéridos 10 – 20 %

ESTATINAS: HPERCOLESTEROLEMIAS:  Lovastatina:

20 mg  Simvastatina (40-80 mg.)  Atorvastatina (10 – 80 mg.)

EFECTOS COLATERALES  En

general son bien tolerados, pueden:  Elevar enzimas hepáticas  Producir miositis (especialmente asociados a Ac. Nicotínico, Fibratos, Ciclosporina, Eritromicina)  Dosis

20 mg (nocturna).

ACIDO NICOTINICO

ACIDO NICOTINICO (NIACINA) INHIBICION DE LA LIPOLISIS  Inhibe

la secrecion de lipoproteinas en el higado, de modo que se reducen las lipoproteínas de baja densidad, entre ellas el componente rico en trigliceridos (VLDL).  Incrementa de manera sostenida el HDL.

ACIDO NICOTINICO  Disminuye

CT 15 %  Disminuye CLDL 10 – 25 %  Aumenta CHDL 15 – 35 %  Disminuye Triglicéridos 25 – 30 %  Pueden reducir LP(a)  DOSIS

gr.)

100 mg. / comidas (Hasta 4

EFECTOS SECUNDARIOS  Enrojecimiento

y prurito ( atenuado

por ASA)  Hiperglicemia  Hiperuricemia  Alteraciones función hepática  Vómitos, diarreas, dispepsia.

FIBRATOS

FIBRATOS: ACTIVADORES DE LA LIPASA DE LIPOPROTEINAS PLASMATICAS  



Ninguno de estos fármacos reduce el colesterol sanguíneo en tanto grado como las estatinas o el acido nicotinico. Son preferibles estos fármacos cuando son muy elevados los tiglicéridos sanguíneos y tienen eficacia especial en la lipidemia de tipo III. Todos tienen riesgo de un sindrome del tipo de la miopatia, sobretodo en pacientes con transtorno renal o durante el tratamiento concomitante con estatinas.

FIBRATOS  Disminuyen

CT 8 – 15 %  Disminuyen CLDL 11 %  Aumentan CHDL 23 %  Disminuyen Triglicéridos 35 – 40 %

ACCIONES  Reduce

34% incidencia de EC  En pacientes CT/CHDL >5 + Triglicéridos > 200 redujo 71 % ataques cardíacos. (En cinco años. Helsinski Heart study)  Genfibrozil*

(Clofibrato)

Dosis: 900 – 1200 mg / d

EFECTOS COLATERALES  Escasos  Gastrointestinales  Musculoesqueleticos

INHIBIDORES DE LA ABSORCIÓN INTESTINAL  Ezetimiba:  Excelentes

10 mg

resultados con Simvastatina