294786409-contoh-kasus-fraktur-kmb.docx

ASUHAN KEPERAWATAN KEPADA PASIEN “Tn. MYN” DENGAN DIAGNOSA FRAKTUR FIBULA DEXTRA DI RUANG MAWAR RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH TANGGAL 25-28 MEI 2015

I.

PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan pada tanggal 25 Mei 2015 pukul 10.00 wita di Ruang Mawar RSUP Sanglah Denpasar dengan teknik wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan catatan medis pasien. 1. Identitas Pasien Nama

: “Tn.MYN”

Umur

: 64 tahun

Jenis kelamin

: Laki-Laki

Agama

: Islam

Suku/bangsa

: Indonesia

Status perkawinan

: Menikah

Pendidikan

: S1

Pekerjaan

: Pensiunan TNI

Alamat

: Jalan Satria Pendem Jembrana

Pembayaran

: BPJS

No. RM

: 14.06.74.99

Tanggal MRS

: 21 November 2014

Diagnosa Medis

: Close Fraktur Fibula 1/3 distal dextra

Penanggung Nama

: “Tn. WD”

Umur

: 38 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Swasta

Hubungan dengan pasien : Anak kandung

27

2. Alasan Masuk Rumah sakit 1) Keluhan Utama. Pasien mengeluh nyeri pada kaki kanannya, bengkak dan tidak dapat digerakkan setelah jatuh mengendarai sepeda motor saat mengalami kecelakaan lalu lintas. 2) Kronologis Keluhan Pasien diantar oleh keluarganya ke RSUP Sanglah pada tanggal 24 Mei 2015 pada pukul 16.00 WITA.Pasien diterima dan mendapat penanganan utama di UGD RSUP Sanglah dengan keluhan pasien mengalami nyeri,bengkak pada kaki kanannya ,serta tidak dapat menggerakkan tangan kanannya setelah jatuh mengendarai sepeda motor saat mengalami kecelakaan lalu lintas. Pasien mengatakan

nyeri timbul saat bergerak

maupun tidak. Nyeri timbul di bagian kaki kanan dengan sensasi terbakar atau seperti ditusuk-tusuk dan tertimpa beban berat. Nyeri yang terasa berkisar 7(0-10). Pasien mendapatkan tindakan pemasangan infus pada tangan kiri dan pemasangan gift dan obat pereda nyeri.Kemudian pada tanggal 25 Mei 2015 pukul 07.00 WITA pasien dipindahkan ke ruang Mawar untuk mendapatkan terapi selanjutnya.

3. Riwayat Kesehatan 1) Riwayat Alergi Pasein mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan atau obat-obatan 2) Riwayat Kebiasaan Pasien Pasien rajin berolahraga semenjak menjadi TNI. Namun setelah pensiun pasien lebih banyak beraktifitas di rumah. Pasien suka makan daging dan suka minuman bersoda. Pasien mengatakan di rumah pola makan kurang terkontrol 3) Riwayat Kesehatan Keluarga Anggota keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit seperti pasien 4) Riwayat Penyakit terdahulu Klien mengatakan bahwa baru pertama kali klien mengalami kecelakaan yang mengakibatkan fraktur. Sebelumnya pasien tidak pernah dirawat di Rumah Sakit 28

4. Data Bio-psiko-sosio-spiritual a. Bernafas Sebelum sakit : pasien bernafas dengan normal Saat sakit

: pasien mengatakan tidak mengalami sulit bernafas

b. Makan dan minum Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan porsi besar. pasien mengatakan tidak ada kesulitan untuk makan. Pasien mengatakan minum kira-kira1-2 botol aqua (1300ml) sehari Saat sakit

: ketika masuk rumah sakit pasien mengatakan nafsu makan baik, pasien menghabiskan 1 porsi makanan yang disediakan. Pasien minum 1-2 botol aqua (1300ml) sehari

c. Eliminasi BAB Sebelum sakit

: pasien mengatakan BAB dalam seminggu kira-kira 3-4 kali dengan konsistensi padat berwarna kecoklatan dan berbau khas

Setelah sakit

: pasien selama dirawat di Rumah Sakit sudah dapat BAB satu kali dengan konsistensi keras dan berbau khas berwarna agak gelap serta sulit untuk BAB

BAK Sebelum sakit

: pasien mengatakan dapat BAK tidak disertai nyeri atau perdarahan. Dengan konsistensi pekat dan sedikit berbau. Kira-kira 5 kali sehari pasien BAK.

Saat sakit

: pasien mengatakan BAK dengan konsistensi encer dan banyak. Pasien selama di rawat BAK sebanyak 6 kali. Pasien tidak mengetahui berapa jumlah urin yang keluar ketika BAK.

d. Gerak dan Aktifitas Sebelum sakit pasien dapat bergerak dan beraktivitas secara mandiri. masih dapat melakukan aktifitasnya secara mandiri. Saat pengkajian, pasien mengatakan sulit untuk melakukan aktivitas sendiri seperti ,mandi, toileting, berpakaian, mobilitas di TT maupun berpindah. Pasien tampak dibantu dalam melakukan aktivitas seperti makan, mandi, berpindah maupun berpakaian, kesulitan dalam merubah posisi ketika tidur 29

Kemampuan perawatan diri

0

Makan / minum

*

1

2

Mandi

*

Toileting

*

Berpakaian

*

Mobilitas di tempat tidur

*

Berpindah

3

4

Keterangan 0

: mandiri

1

: dibantu alat

2

: dibantu orang lain

3

: dibantu orang lain

dan alat 4

:

tergantung

total

*

e. Istirahat tidur Sebelum sakit

: pasien mengatakan kebiasaan tidur sekitar pukul 10 malam dan bangun pada pukul 6 pagi.

Saat sakit

: pasien mengatakan sering terbangun dimalam hari karena nyeri pada kaki

kanannya dan kesulitan untuk merubah

posisi. Pasien tampak lemah,mata pasien tampak sembab, sering mengantuk di siang hari. Pasien dapat tidur sekitar 6 jam. f. Pengaturan suhu Sebelum sakit : pasien mengatakan suhu tubuh selalu normal Saat sakit

: suhu tubuh pasien normal 37oC

g. Kebersihan Diri Sebelum sakit

: pasien mengatakan mandi 2x sehari atau sesuai dengan aktivitasnya

Saat sakit

: pasien mengatakan sudah mandi namun di bantu keluarga. Pasien senang menggunakan jaken bermotif tentara dan pasien sangat menjaga kebersihannya.

h. Rasa Nyaman Pasien mengatakan mengalami nyeri pada kaki bagian kanan dengan skala nyeri 7 (0-10). Nyeri timbul saat bergerak maupun tidak. Nyeri timbul di bagian kaki kanan dengan sensasi terbakar atau seperti ditusuk-tusuk dan tertimpa beban berat. Pasien nampak meringis kesakitan

30

i. Rasa Aman pasien mengatakan tidak cemas. Pasien hanya merindukan kehadiran isrtinya yang sudah meninggal. j. Komunikasi Sebelum sakit

: pasien mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik di lingkungan sekitarnya

Saat sakit

: pasien mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik. Saat pengkajian pasien mampu mendengar perkataan perawat dengan jelas. Pasien berkomunikasi dengan bahasa indonesia

k. Rekreasi Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit beraktivitas untuk merawat keempat anaknya setelah sang istri meninggal Saat sakit

: pasien mengatakan rindu dengan istrinya. Untuk menghibur diri selama di rawat di rumah sakit pasien sering mendengarkan lagu karya Ebiet G.A.D baik secara langsung atau memakai headphone.

l. Produktivitas Sebelum sakit : pasien memanfaatkan waktu untuk melatih anaknya sebagai TNI Saat sakit

: pasien mengatakan tidak dapat mengerjakan pekerjaan rumah dan melatih anak-anaknya

m. Pengetahuan Saat pengkajian, pasien terlihat sudah mengerti mengenai penyakitnya, n. Spiritual Sebelum dan sesudah sakit pasien mengatakan rajin sembahyang dan berdoa.

31

5. Pengkajian Fisik a. Keadaan Umum 1) Kesan umum

: lemah

2) Kesadaran

: Compos Mentis

3) Bentuk tubuh

: Kurus

4) Warna Kulit

: Sawo matang

5) TB/BB

: 165/60

6) Risiko jatuh

:8

b. Gejala Kardinal 1) Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

2) Suhu

: 37 oC

3) Nadi

: 94x/menit

4) Respirasi

: 20x/menit

c. Keadaan Fisik a) Kepala 1) Inspeksi : a. bentuk simetris b. rambut pendek c. warna rambut hitam d. distribusi rambut jarang e. kulit kepala bersih 2) Palpasi : a. Tidak ada massa b. Tidak ada pembengkakan c. Tidak ada bejolan d. Tidak ada nyeri tekan b) Mata 1) Inspeksi : a. Mata nampak sembab b. bentuk mata cekung c. refleks mata baik d. pupil ishokor e. lapang pandang baik f. konjungtiva merah muda. 32

2) Palpasi : a. mata teraba keras b. tidak ada nyeri tekan. 3) pemeriksaan Hasil Pemeriksaan nervus II ( optikus), klien dapat melihat objek (jari) dengan jelas. Hasil Pemeriksaan nervus III ( Oculomotoris refleks cahaya), pupil kiri atau kanan tidak isokor Hasil Pemeriksaan Nervus IV ( Troclearis ) pergerakan bola mata baik Hasil Pemeriksaan nervus VI ( Abdusen ) Pergerakan Bola mata ke kiri dan kanan baik Hasil Pemeriksaan nervus V( Trigeminus) Refleks kornea baik ditandai dengan Glaberal reflex positif : mengetuk dahi diantara kedua mata c) Hidung 1) Inspeksi : a. bentuk simetris b. tidak ada sekret c. tidak ada nafas cuping hidung 2) Palpasi : a. Tidakada pembengkakan b. Tidak ada nyeri tekan 3) Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan nervus I ( Olfaktoris) tidak ada kelainan. d) Telinga 1) Inspeksi : a. bentuk simetris b. tidak ada sekret c. pendengaran baik d. tidak ada lesi 2) Palpasi : a. Tidak ada nyeri tekan b. Tidak ada massa 33

3) Pemeriksaan a. Hasil Pemeriksaan tes nervus VIII (Acustikus), klien dapat mendengar bisikan. b. Dapat Mendengarkan garpu tala (Tes Rinne,Weber) e) Mulut & gigi 1) Inspeksi : a. mukosa bibir lembab b. keadaan gigi bersih dan lengkap c. lidah simetris d. warna lidah merah muda e. tidak ada lesi 2) Palpasi : a. Tidak ada nyeri tekan b. Tidak ada massa c. Tidak ada pembengkakan 3) Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan nervus X ( VAGUS ) Ovula terangkat saat mengatakan “Ah”. f) Wajah 1) Inspeksi : a. Wajah terlihat pucat dan lemas b. bentuk simetris, c. tidak ada lesi 2) Palpasi : a. Tidak ada nyeri tekan b. Tidak ada pembengkakan c. Tidak ada massa g) Leher 1) Inspeksi : a. bentuk simetris b. tidak ada nyeri tekan c. tidak ada pembesaran kelejar tiroid d. arteri karotis teraba e. tidak ada pembesaran vena jugularis. 34

2) Palpasi : a. Tidak ada nyeri tekan b. arteri karotis teraba c. tidak ada massa d. tidak ada pembesaran kelenjar tiroid e. tidak ada pembesaran kelenjar limfe h) Thorax : 1) Inspeksi : a. bentuk simetris b. pergerakan dada simetris 2) Palpasi : a. Tidak ada nyeri tekan b. Tidak ada massa c. pernafasan torakal ves+/+, wh -/- , rh -/d. vibrasi / getaran bicara terasa. 3) Perkusi : a. bunyi ketukan terdengar dan terasa 4) Auskultasi : a. Tidak terdengar sumbatan aliran udara b. Suara nafas terdengar c. Nafas teratur i) Abdomen : bentuk normal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi. 1) Inspeksi : Bentuk normal,pergerakan baik 2) Auskltasi : a. terdengar suara bising usus b. suara pembuluh darah terdengar. 3) Perkusi : a. bunyi ketukan terasa dan terdengar, b. tidak ada gas dan tidak kembung 4) Palpasi : a. Tidak ada masa b. Tidak ada nyeri tekan

35

j) Ekstremitas 1) Atas : bentuk normal. Jari-jari lengkap, infuse dipasang pada tangan sebelah kiri pasien. kekuatan otot pada tangan kanan ( 5,5,5) kekuatan otot pada tangan kiri ( 5,5,5) 2) Bawah :

bentuk normal, jari kaki lengkap, kaki sebelah kanan

terdapat fraktur, tidak terdapat lesi di sekitar fraktur. Refleks babinsky positif kiri Refleks Chaddok positif kiri. kekuatan otot pada kaki kanan ( 4,2,4 ). kekuatan otot pada kaki kiri ( 5,5,5) k) Genetalia Tidak terobservasi

36

II.

DIAGNOSA KEPERAWATAN a) Analisis Data

NO 1

DATA DS

:pasien

merasa

menyatakan

pasien

nyaman

dengan

tidak

keadaannya

STANDAR NORMAL

karena

dirasakan pada kaki

nyeri

1. Pasien

skala 1-3

kanannya,

2. Ekspresi

timbul saat bergerak maupun tidak. Nyeri timbul di bagian kaki kanan

KEPERAWATAN

melaporkan Nyeri akut

nyeri berkurang dg

yang

dengan skala nyeri 7 (0-10). Nyeri

MASALAH

wajah

tenang 3. TTV dalam rentang normal

dengan sensasi terbakar atau seperti ditusuk-tusuk dan tertimpa beban berat.

DO : wajah pasien tampak meringis kesakitan,nadi

94

x/menit,RR;20x/menit,TD:120/80 mmHg, Suhu 37 C

2

DS : pasien mengatakan sulit untuk

1. Pasien

melakukan aktivitas sendiri seperti

melakukan

mandi,

aktivias

toileting,

berpakaian,

mobilitas di TT maupun berpindah.

mampu Gangguan mobilitas fisik secara

mandiri (peningkatan

DO : pasien tampak dibantu dalam melakukan aktivitas seperti mandi,

aktivitas fisik) 2. Pasien

tidak

toileting, berpakaian, mobilitas di TT

mengalami

maupun berpindah., dan kesulitan

kesulitan

dalam

dalam merubah posisi ketika tidur

merubah

posisi

tidur

37

b) Analisa Masalah P : Nyeri akut E : Kerusakan jaringan S

: Pasien menyatakan pasien merasa tidak nyaman dengan keadaannya karena nyeri yang dirasakan pada kaki kanannya, dengan skala nyeri 7 (0-10). Nyeri timbul saat bergerak maupun tidak. Nyeri timbul di bagian kaki kanan dengan sensasi terbakar atau seperti ditusuk-tusuk dan tertimpa beban berat. Wajah

pasien

tampak

meringis

kesakitan,nadi

94

x/menit,RR;20x/menit,TD:120/80 mmHg, suhu 37 C Proses terjadinya : Pergeseran fragmen tulang menyebabkan kerusakan jaringan sekitar yang mengakibatkan pelepasan mediator nyeri ( histamin, prostagladin) kemudian ditangkap oleh reseptor nyeri perifer dan rangsangan diantarkan ke otak dan diterima oleh reseptor nyeri dan akan menimbulkan nyeri akut Akibat bila tidak ditanggulangi : bisa menyebabkan nyeri kronis

P : Gangguan mobilitas fisik E : Kerusakan neuromuskuler S

: Pasien mengatakan sulit untuk melakukan aktivitas sendiri seperti mandi, toileting, berpakaian, mobilitas di TT maupun berpindah.. Pasien tampak dibantu dalam melakukan aktivitas seperti mandi, toileting, berpakaian, mobilitas di TT maupun berpindah., dan kesulitan dalam merubah posisi ketika tidur

Proses terjadinya : Pergeseran fragmen tulang menyebabkan kerusakan neuromuskuler

sehingga

terjadilah

deformitas

dan

mengakibatkan

gangguan fungsi tulang tersebut dan akhirnya terjadilah gangguan mobilitas fisik Akibat bila tidak ditanggulangi : kondisi pasien akan memburuk, pasien akan mengalami kekakuan sendi, tulang dan otot semakin parah. Aktifitas sehari – hari pasien semakin terganggu.

38

c) Rumusan Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan ditandai dengan pasien menyatakan pasien merasa tidak nyaman dengan keadaannya karena

yang dirasakan pada kaki

nyeri

kanannya, dengan skala

nyeri 7 (0-10). Nyeri timbul saat bergerak maupun tidak. Nyeri timbul di bagian kaki kanan dengan sensasi terbakar atau seperti ditusuk-tusuk dan tertimpa beban berat. Wajah pasien tampak meringis kesakitan,nadi 94 x/menit,RR;20x/menit,TD:120/80 mmHg, suhu 37 C 2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler ditandai dengan pasien mengatakan sulit untuk melakukan aktivitas sendiri seperti mandi, toileting, berpakaian, mobilitas di TT maupun berpindah.. Pasien tampak dibantu dalam melakukan aktivitas seperti mandi, toileting, berpakaian, mobilitas di TT maupun berpindah., dan kesulitan dalam merubah posisi ketika tidur

39

III. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO 1

DIAGNOSA

TUJUAN

KEPERAWATAN Nyeri

INTERVENSI

akut NOC

NIC

berhubungan dengan Pain level kerusakan ditandai Pasien

a. Kaji nyeri secara komprehensif termasuk

jaringan Pain control

lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

dengan Comport pain

kualitas dan faktor presipitasi.

menyatakan Setelah dilakukan Asuhan b. Observasi reaksi nonverbal dari ketidak

pasien merasa tidak keperawatan 1 x 24 jam

nyamanan.

nyaman

dengan tingkat kenyamanan klien c. Gunakan teknik komunikasi terapeutik

keadaannya

karena meningkat, tingkat nyeri

nyeri yang dirasakan terkontrol dengan kriteria pada

tangan hasil :

kanannya,nyeri

1. Klien

melaporkan

nyeri berkurang dg

dan

ke

skala 1-3

tangan kanan atas.

2. Ekspresi

Wajah tampak

pasien meringis

kesakitan,nadi

tenang

faktor

lingkungan

yang

mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan. e. Kurangi faktor presipitasi nyeri.

wajah f. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis/non farmakologis).

3. Klien dapat istirahat g. Ajarkan dan tidur

96x/menit,

sebelumnya. d. Kontrol

seperti ditusuk-tusuk menjalar

untuk mengetahui pengalaman nyeri klien

teknik

non

farmakologis

(relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi nyeri.

RR;24x/menit,

h. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.

TD:120/90

mmHg,

i. Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol

pasien

nampak

berhati-hati

ketika

nyeri j. Kolaborasi

dengan

dokter

bila

ada

menggerakkan

komplain tentang pemberian analgetik

tangan kanannya

tidak berhasil.

40

2

Gangguan mobilitas NOC fisik dengan

berhubungan Setelah dilakukan askep2 Terapi ambulasi kerusakan x

neuromuskuler ditandai pasien sulit

24

jam

peningkatan

mengatakan Perawatan

terjadi

mobilisasi, diri

b. Kolaborasi

pasien

tampak

dibantu

dalam

melakukan aktivitas

dalam

merubah

posisi ketika tidur

fisioterapi

untuk

d. Ajarkan pasien berpindah tempat secara bertahap e. Evaluasi pasien dalam kemampuan ambulasi Pendidikan kesehatan a. Edukasi pada pasien dan keluarga pentingnya ambulasi dini b.

berpakaian,kesulitan

dg

kemampuan

seperti makan,mandi maupun

dalam

c. Latih pasien ROM pasif-aktif sesuai

makan,minum,mandi maupun berpakaian,

pasien

perencanaan ambulasi

a. Peningkatan aktivitas fisik

kemampuan

melakukan ambulasi

dengan

untuk kriteria hasil :

seperti

a. Kaji

Ambulasi

dengan :Tingkat

melakukan aktivitas sendiri

NIC

Edukasi pada pasien dan keluarga tahap ambulasi

c. Berikan

reinforcement

positip

usaha yang dilakukan pasien.

41

atas

IV.

NO 1

IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

HARI/TGL /WAKTU Senin 25

NO DX 1,2

Mei 2015

IMPLEMENTASI

EVALUASI SUMATIF

PARAF

Mengkaji TTV dan keadaan Tekanan darah : 120/80 mmhg Suhu : 370 C

umum pasien

Pukul 10.00

Nadi : 94 x/mnt

Wita

Respirasi : 20 x / mnt Kesan umum : lemah 1

Mengkaji nyeri pasien

Pasien

mengatakan

nyeri pada kaki

merasa

kanannya,

dengan skala nyeri 7 (0-10). Nyeri timbul saat bergerak maupun tidak. Nyeri timbul di bagian

kaki

kanan

dengan

sensasi terbakar atau seperti ditusuk-tusuk

dan

tertimpa

beban berat. Wajah pasien tampak meringis kesakitan 2

Mengkaji

kemampuan Pasien mengatakan sulit untuk

pasien dalam melakukan melakukan ambulasi

aktivitas

seperti

mandi,

sendiri toileting,

berpakaian, mobilitas di TT maupun

berpindah..

Pasien

tampak

dibantu

dalam

melakukan

aktivitas

seperti

mandi, toileting, berpakaian, mobilitas berpindah.,

di

TT dan

maupun kesulitan

dalam merubah posisi ketika tidur 10.30 Wita

1

Memberikan

analgetik Pasien kooperatif dan mau

untuk mengurangi nyeri

diberikan obat secara oral.

42

10.50 Wita

2

Melatih pasien ROM pasif- Pasien kooperatif dan mau aktif sesuai kemampuan

mendengarkan

instruksi

perawat 11.30 Wita

2

Mengajarkan

pasien Pasien kooperatif dan mau

berpindah

secara mendengarkan

tempat

bertahap 12.10 Wita

1

Mengontrol

instruksi

perawat faktor Lingkungan kurang nyaman

lingkungan

yang karena suhu ruangan panas

mempengaruhi nyeri seperti suhu

ruangan,

pencahayaan, kebisingan. 16.00 Wita

1,2

Mengkaji TTV dan keadaan Tekanan darah : 110/70 mmHg Suhu : 36,50 C

umum pasien

Nadi : 20 x/mnt Respirasi : 24 x / mnt Keadaan umum : lemah 16.50 Wita

1

Mengobservasi reaksi

Pasien mengatakan masih

nonverbal dari ketidak

merasakan nyeri dengan skala

nyamanan

skala nyeri 7 (0-10). Nyeri timbul saat bergerak maupun tidak. Nyeri timbul di bagian kaki kanan dengan sensasi terbakar atau seperti ditusuktusuk dan tertimpa beban berat. Wajah pasien tampak meringis kesakitan

17.00 Wita

1

Mengkaji

kemampuan Pasien mengatakan masih sulit

pasien dalam melakukan untuk ambulasi

melakukan

aktivitas

sendiri seperti mandi, toileting, berpakaian, mobilitas di TT maupun

berpindah.

Pasien

masih

kesulitan

dalam

merubah posisi ketika tidur

43

17.20 Wita

1

Memberikan

analgetik Pasien kooperatif dan mau

untuk mengurangi nyeri 18.00 Wita

2

diberikan obat secara oral

Melatih pasien ROM pasif- Pasien aktif sesuai kemampuan

koopertif

dan

mendengarkan

mau

instruksi

perawat 18.20 Wita

2

Mengajarkan

pasien Pasien kooperatif dan mau

berpindah

secara melaksanakan

tempat

bertahap 18.30 Wita

2

perawat

Memberikan edukasi pada Pasien pasien

instruksi

dan

dan

keluarganya

keluarga menganggukkan

pentingnya ambulasi dini

mengatakan

kepala

mulai

dan

mengerti

mengenai ambulansi dini. 18.50 Wita

2

Memberikan edukasi pada Pasien

dan

keluarganya

pasien dan keluarga tahap menganggukkan ambulasi

mengatakan

kepala

mulai

dan

mengerti

mengenai tahap ambulansi. 2

Selasa, 26

1,2

Mei 2015

Mengkaji TTV dan keadaan Tekanan darah : 120/80 mmhg Suhu : 36,60 C

umum pasien

Pukul 08.00

Nadi : 88 x/mnt

Wita

Respirasi : 24 x / mnt Kesan umum : lemah

08.10 Wita

1

Mengkaji nyeri pasien

Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan pada kaki kanannya, berkurang dengan skala nyeri 6 (0-10)

nyeri

terasa

seperti

ditusuk-tusuk 08.20

2

Mengkaji

kemampuan Pasien mengatakan masih sulit

pasien dalam melakukan untuk ambulasi

melakukan

aktivitas

sendiri mobilitas di TT maupun berpindah.

Pasien

sudah

mampu dalam merubah posisi ketika tidur, namun

masih

dibantu keluarga. 44

09.00 Wita

1

Memberikan

analgetik Pasien kooperatif dan mau

untuk mengurangi nyeri 10.30 Wita

2

diberikan obat secara oral.

Melatih pasien ROM pasif- Pasien kooperatif dan mau aktif sesuai kemampuan

mendengarkan

instruksi

perawat 11.40 Wita

2

Mengajarkan

pasien Pasien kooperatif dan mau

berpindah

secara mendengarkan

tempat

bertahap 12.30 Wita

1

Mengontrol

instruksi

perawat faktor Lingkungan kurang nyaman

lingkungan

yang karena suhu ruangan panas

mempengaruhi nyeri seperti suhu

ruangan,

pencahayaan, kebisingan. 16.30 Wita

1,2

Mengkaji TTV dan keadaan Tekanan darah : 120/90 mmhg Suhu : 36,50 C

umum pasien

Nadi : 90 x/mnt Respirasi : 24 x / mnt Kesan umum : lemah 16.55 Wita

1

Mengobservasi reaksi

Pasien mengatakan nyeri yang

nonverbal dari ketidak

dirasakan sudah berkurang

nyamanan

dengan skala 5 dari 0-10 . Nyeri terasa seperti tertekan dan terdesak

17.05 Wita

1

Mengkaji

kemampuan Pasien mengatakan masih sulit

pasien dalam melakukan untuk ambulasi

melakukan

aktivitas

sendiri seperti mandi, toileting, berpakaian, mobilitas di TT maupun

berpindah.

Pasien

sudah mampu dalam merubah posisi

ketika

tidur,

namun

masih dibantu keluarga. 17.10 Wita

1

Memberikan

analgetik Pasien kooperatif dan mau

untuk mengurangi nyeri

diberikan obat secara oral 45

18.20 Wita

2

Melatih pasien ROM pasif- Pasien aktif sesuai kemampuan

koopertif

dan

mendengarkan

mau

instruksi

perawat 18.30 Wita

2

Mengajarkan

pasien Pasien kooperatif dan mau

berpindah

secara melaksanakan

tempat

bertahap 19.00 Wita

2

perawat

Memberikan edukasi pada Pasien pasien

instruksi

dan

dan

keluarga menganggukkan

pentingnya ambulasi dini

mengatakan

keluarganya kepala

mulai

dan

mengerti

mengenai ambulansi dini. 19.05 Wita

2

Memberikan edukasi pada Pasien

dan

pasien dan keluarga tahap menganggukkan ambulasi

mengatakan

keluarganya kepala

mulai

dan

mengerti

mengenai tahap ambulansi. 3

Rabu, 27

1,2

Mei 2015

Mengkaji TTV dan keadaan Tekanan darah : 120/ 80 mmhg Suhu : 37,2 0 C

umum pasien

Pukul 08.30

Nadi : 88 x/mnt

Wita

Respirasi : 20 x / mnt Kesan umum : lemah

08.50 Wita

1

Mengkaji nyeri pasien

Pasien menyatakan rasa nyeri pada tangan kanannya sudah berkurang dengan skala nyeri 4 (0-10). Nyeri terasa seperti rasa keram

09.00 Wita

2

Mengkaji

kemampuan Pasien mengatakan masih sulit

pasien dalam melakukan untuk ambulasi

melakukan

aktivitas

sendiri seperti mandi, toileting, berpakaian, mobilitas di TT maupun

berpindah.

Pasien

sudah mampu dalam merubah posisi

ketika

tidur,

namun

masih dibantu keluarga.

46

09.15 Wita

1

Memberikan

analgetik Pasien kooperatif dan mau

untuk mengurangi nyeri 10.30 Wita

2

diberikan obat secara oral.

Melatih pasien ROM pasif- Pasien kooperatif dan mau aktif sesuai kemampuan

mendengarkan

instruksi

perawat 11.00 Wita

2

Mengajarkan

pasien Pasien kooperatif dan mau

berpindah

secara mendengarkan

tempat

bertahap 12.05 Wita

1

Mengontrol

instruksi

perawat faktor Lingkungan kurang nyaman

lingkungan

yang karena suhu ruangan panas

mempengaruhi nyeri seperti suhu

ruangan,

pencahayaan, kebisingan. 16.45 Wita

1,2

Mengkaji TTV dan keadaan Tekanan darah : 120/80 mmhg Suhu : 36,60 C

umum pasien

Nadi : 82 x/mnt Respirasi : 20 x / mnt Keadaan umum : lemah 16.50 Wita

1

Mengobservasi reaksi

Pasien menyatakan rasa nyeri

nonverbal dari ketidak

pada tangan kanannya sudah

nyamanan

berkurang dan nyeri sudah dapat terkontrol dengan skala nyeri 3 (0-10). Nyeri terasa seperti rasa perih. Wajah pasien nampak lebih tenang

17.00 Wita

1

Mengkaji

kemampuan Pasien mengatakan masih sulit

pasien dalam melakukan untuk ambulasi

melakukan

aktivitas

sendiri seperti mandi, toileting, berpakaian, mobilitas di TT maupun

berpindah.

Pasien

sudah mampu dalam merubah posisi

ketika

tidur,

namun

masih dibantu keluarga. 47

17.10 Wita

1

Memberikan

analgetik Pasien kooperatif dan mau

untuk mengurangi nyeri 18.00 Wita

2

diberikan obat secara oral

Melatih pasien ROM pasif- Pasien aktif sesuai kemampuan

koopertif

dan

mendengarkan

mau

instruksi

perawat 18.30 Wita

2

Mengajarkan

pasien Pasien kooperatif dan mau

berpindah

secara melaksanakan

tempat

bertahap 18.35 Wita

2

perawat

Memberikan edukasi pada Pasien pasien

instruksi

dan

dan

keluarga menganggukkan

pentingnya ambulasi dini

mengatakan

keluarganya kepala

mulai

dan

mengerti

mengenai ambulansi dini. 18.55 Wita

2

Memberikan edukasi pada Pasien

dan

pasien dan keluarga tahap menganggukkan ambulasi

mengatakan

keluarganya kepala

mulai

dan

mengerti

mengenai tahap ambulansi. 4

Kamis,

28

1,2

EVALUASI

Mei 2015 Pukul 10.00 Wita

48

V.

NO 1

EVALUASI

HARI/TGL/

NO

WAKTU

DX

Kamis,

28

1

EVALUASI SUMATIF

PARAF

S : Pasien menyatakan rasa nyeri pada tangan

Mei 2015

kanannya sudah berkurang dan nyeri suda

Pukul 10.00

dapat terkontrol dengan skala nyeri 3 (0-10).

Wita

Nyeri terasa seperti rasa perih. O : Wajah pasien nampak lebih tenang Tanda-tanda vital pasien TD :120/80 mmhg Suhu : 36,60 C Nadi : 82 x/mnt Respirasi : 20 x / mnt A : Tujuan tercapai P : Pertahankan kondisi pasien

2

Kamis,

28

2

S : Pasien mengatakan masih sulit untuk

Mei 2015

melakukan aktivitas sendiri seperti mandi,

Pukul 10.00

toileting, berpakaian, mobilitas di TT maupun

Wita

berpindah. Pasien mengatakan sudah mampu dalam merubah posisi ketika tidur, namun masih dibantu keluarga. O

: Pasien masih tampak dibantu untuk

melakukan aktifitas sehari – hari seperti mandi, toileting, berpakaian, mobilitas di TT maupun berpindah. A : Tujuan belum tercapai P : Lanjutkan intervensi

49