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HERIDAS EN PEDIATRIA SEMINARIO CIRUGIA INFANTIL DOCENTE: DR. SEBASTIÁN RAMÍREZ JAVIERA GARCÉS CEA, INTERNA 7° AÑO MEDUFRO

Definiciones 

Herida es una pérdida de continuidad de la piel o mucosa producida por algún agente físico o químico



Consenso de 19941 define herida como toda estructuras anatómicas y funcionales normales.

disrupción

Lazaurus GS. Definitions and guidelines for assessment of wounds and evaluation of healing. Arch Dermatol 1994; 130:

1

de

Piel

Silva, Erick. Universidad de Nicaragua. Apuntes de histología

Clasificación

•

Según aspecto

•

Según mecanismo de acción

•

Según compromete o no estructuras extra-cútaneas

•

Según existe perdida de sustancia

•

Según si penetra en alguna cavidad o compartimiento

Zavala, Alejandro. “Heridas en niños: Clasificación y tratamiento”. Cirugía Infantil, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Cortante



Con bordes netos



Separación clara y lineal de los bordes de la piel



Por objetos cortantes

Zavala, Alejandro. “Heridas en niños: Clasificación y tratamiento”. Cirugía Infantil, Pontificia Universidad Católica de Chile. Imagen: Zapata, Patricia. Docente UFRO, clase 2012 “Heridas en niños”

Heridas cortantes



Rectas 



corte neto desde la epidermis hacia la profundidad

Bisel 

corte oblicuo, distinto grosor entre ambos bordes de la herida.

Zavala, Alejandro. “Heridas en niños: Clasificación y tratamiento”. Cirugía Infantil, Pontificia Universidad Católica de Chile. Imagen: Zapata, Patricia. Docente UFRO, clase 2012 “Heridas en niños”

Contusa



Sin bordes netos



Por traumas mayores



Con objetos romos: piedra, fierro, palo



Bordes irregulares (a veces desvitalizados), tumefacción y laceración

Zavala, Alejandro. “Heridas en niños: Clasificación y tratamiento”. Cirugía Infantil, Pontificia Universidad Católica de Chile. Imagen: Zapata, Patricia. Docente UFRO, clase 2012 “Heridas en niños”

Contuso-cortante

Zavala, Alejandro. “Heridas en niños: Clasificación y tratamiento”. Cirugía Infantil, Pontificia Universidad Católica de Chile. Imagen: Zapata, Patricia. Docente UFRO, clase 2012 “Heridas en niños”

Punzante



Producidas por objetos puntiagudos: clavos, agujas, arma blanca



Peligrosas por la profundidad que pueden tener

Zavala, Alejandro. “Heridas en niños: Clasificación y tratamiento”. Cirugía Infantil, Pontificia Universidad Católica de Chile. Imagen: Zapata, Patricia. Docente UFRO, clase 2012 “Heridas en niños”

Abrasiva o erosiva 

Múltiples áreas sin epidermis o dermis superficial, pero con conservación del resto de las capas de la piel



Por arrastre o fricción



Profundidad variable y acompañarse de necrosis de piel

Zavala, Alejandro. “Heridas en niños: Clasificación y tratamiento”. Cirugía Infantil, Pontificia Universidad Católica de Chile. Imagen: Zapata, Patricia. Docente UFRO, clase 2012 “Heridas en niños”

Atrición



Aplastamiento segmento habitualmente extremidad.

de un corporal, una

Zavala, Alejandro. “Heridas en niños: Clasificación y tratamiento”. Cirugía Infantil, Pontificia Universidad Católica de Chile. Imagen: Zapata, Patricia. Docente UFRO, clase 2012 “Heridas en niños”

Avulsión



Arrancamiento o amputación: extirpación de un segmento corporal como es el caso de la pérdida de una falange

Zavala, Alejandro. “Heridas en niños: Clasificación y tratamiento”. Cirugía Infantil, Pontificia Universidad Católica de Chile. Imagen: Zapata, Patricia. Docente UFRO, clase 2012 “Heridas en niños”

A colgajo



Tangencial a piel y unida a ésta sólo por su base



Superficie cruenta y una base de implantación en la cual su vascularización depende del pedículo de la base.

Zavala, Alejandro. “Heridas en niños: Clasificación y tratamiento”. Cirugía Infantil, Pontificia Universidad Católica de Chile. Imagen: Zapata, Patricia. Docente UFRO, clase 2012 “Heridas en niños”

Por arma de fuego



Producidas por proyectiles



Ocurre destrucción de tejidos por efecto de la energía

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Mordedura

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Según si compromete otras estructuras no cutáneas 

Simples: solo piel



Complejas: compromete vasos, nervios, tendones, músculos

Zavala, Alejandro. “Heridas en niños: Clasificación y tratamiento”. Cirugía Infantil, Pontificia Universidad Católica de Chile. Imagen: Zapata, Patricia. Docente UFRO, clase 2012 “Heridas en niños”

Según existe perdida de sustancia

Si: presentan pérdida de piel y tejido subyacente

No

Penetrante Según si penetra en alguna cavidad o compartimiento No penetrante

Zavala, Alejandro. “Heridas en niños: Clasificación y tratamiento”. Cirugía Infantil, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Según contaminación

Limpias • • • • •

< 6 horas de evolución < 1 cm de profundidad Cortes netos Sangrantes Sin cuerpos extraños

Sucias • • • • •

> 6 horas de evolución Anfractuosas Con cuerpos extraños Profundas Por arma de fuego

Zavala, Alejandro. “Heridas en niños: Clasificación y tratamiento”. Cirugía Infantil, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Manejo

1.- Pasos a seguir Priorizar lesiones según ABC Evaluación de la herida Decidir momento oportuno de cierre

Perdida de tejidos - Grado de contaminación

Implementar infraestructura adecuada Decidir tipo de anestesia Objetivar si la herida requiere:

Curación - Cierre cutáneoAseo quirúrgico

Decidir tipo de cierre Trott, Alexander, y cols “Heridas y cortes - tratamiento y sutura de urgencia”. Editorial elsevier. 3ª edición. 2007.

2.- Manejo general 

Criterios de derivación



Criterios de hospitalización

•

Según capacidad de resolución

•

Edades extremas

•

Politraumatismos

•

Ruralidad

•

Heridas complejas, contaminadas, con perdida de tejido, penetrantes

•

Mal estado clínico

•

Lesiones graves asociadas

•

Patologías graves asociadas

•

Heridas penetrantes, complejas, con perdida de tejido, a colgajo

•

Alto grado de contaminación

•

Lesiones graves asociadas

•

Patología concomitante grave

Zavala, Alejandro. “Heridas en niños: Clasificación y tratamiento”. Cirugía Infantil, Pontificia Universidad Católica de

3.-Evaluación de la herida ANAMNESIS:

Determinación del mecanismo de la lesión Tiempo de evolución de la lesión

EXAMEN FISICO: La identificación de una posible contaminación o cuerpo extraño Evaluación de la extensión de la herida Evaluación del compromiso neurovascular o tendíneo Necesidad de profilaxis antitetánica La identificación de factores de riesgo que puedan afectar a la cicatrización Trott, Alexander, y cols “Heridas y cortes - tratamiento y sutura de urgencia”. Editorial elsevier. 3ª edición. 2007.

4.- Complementarios  Radiografía

de la zona de lesión - Sospecha de cuerpos extraños radiopacos - Heridas producidas por cristal

 Tratamiento •

sProfilaxis antirrábica

•

Profilaxis antiténica

•

Profilaxis antibiótica

- Heridas en zona con hueso adyacente, para descartar posible fractura

Zavala, Alejandro. “Heridas en niños: Clasificación y tratamiento”. Cirugía Infantil, Pontificia Universidad Católica de

5.- Pautas básicas Heridas sucias Heridas cortantes limpias

• No se cierran de inmediato • Por definición: aseo quirúrgico • Deben ser cerradas de inmediato

Heridas en bisel

• Deben transformarse en rectas antes de ser cerradas

Heridas contusas

• Deben eliminarse tejidos desvitalizados y regularizar bordes antes de suturar

Heridas erosivas

• Curaciones simples según evolución

Trott, Alexander, y cols “Heridas y cortes - tratamiento y sutura de urgencia”. Editorial elsevier. 3ª edición. 2007.

5.- Pautas básicas Heridas con perdida tisular Herida colgajo Herida compleja Herida por arma de fuego

• Zona cruenta descubierta requerirá cirugía reparadora diferida. Por especialista • Con vitalidad aceptable: puntos de sutura sin tensión • Eliminar colgajo con signos de isquemia irreversible • Requiere manejo interdisciplinario

• Evitar el cierre primario • Aseos quirúrgicos periódicos

Trott, Alexander, y cols “Heridas y cortes - tratamiento y sutura de urgencia”. Editorial elsevier. 3ª edición. 2007.

6.- Cierre de la herida Decidir el tipo de cierre -Cierre simple. -Cierre simple con afrontamiento de bordes. -Injerto de piel. -Colgados locales. -Colgajos a distancia. -Colgajos microquirúrgicos. Zavala, Alejandro. “Heridas en niños: Clasificación y tratamiento”. Cirugía Infantil, Pontificia Universidad Católica de

6.- Cierre de la herida PRIMERA INTENCIÓN

• Este tipo de cierre se utiliza inmediatamente después de haberse producido la herida, utilizando material de sutura o grapas, generalmente los bordes son nítidos y no hay contaminación o es mínima

SEGUNDA INTENCIÓN

• Este tipo de cierre se utiliza en aquellas heridas en la cual existe gran contaminación, con un alto riesgo de infección, se deja la herida abierta permitiendo que se produzca tejido de granulación y cierre por si misma

TERCERA INTENCIÓN O DIFERIDA

• En este tipo de cierre es una combinación del cierre primario y secundario, se permite a la herida que granule durante 3 a 5 días para posteriormente realizar un cierre de la herida mediante la utilización de suturas.

Trott, Alexander, y cols “Heridas y cortes - tratamiento y sutura de urgencia”. Editorial elsevier. 3ª edición. 2007.

6.- Cierre de la herida  PREVIO

A LA SUTURA



Informar a padres y niño



Analgesia y/o sedación



Inmovilización adecuada



Aseo periférico a la herida suave y prolijo



Aseo de la herida con abundante suero Ringer o fisiológico y exploración por eventual cuerpo extraño

Zavala, Alejandro. “Heridas en niños: Clasificación y tratamiento”. Cirugía Infantil, Pontificia Universidad Católica de

6.- Cierre de la herida  PREPARACIÓN

DEL CAMPO

 1.

Lavado de manos y guantes estériles  2. Preparar la anestesia  3. Primero limpieza de la zona a anestesiar (antisépticos), luego la anestesia  4. Colocar campo estéril para aislar la zona Zavala, Alejandro. “Heridas en niños: Clasificación y tratamiento”. Cirugía Infantil, Pontificia Universidad Católica de

6.- Cierre de la herida



Zapata, Patricia. Docente UFRO, clase 2012 “Heridas en niños”

ANESTESIA LOCAL



Ampolla lidocaína 2%: 100 mg en 5 ml



Jeringa 10 cc con 5ml lidocaína y 5 ml de suero fisiológico: lidocaína 1%

6.- Cierre de la herida

Zavala, Alejandro. “Heridas en niños: Clasificación y tratamiento”. Cirugía Infantil, Pontificia Universidad Católica de

6.- Cierre de la herida

Zapata, Patricia. Docente UFRO, clase 2012 “Heridas en niños”



TÉCNICA LOCAL

ANESTESIA



La infiltración se realiza con aguja de calibre fino (25-27 G).



Se introduce el bisel de la aguja paralelo a la superficie cutánea.



Efectuar pápula intradérmica lento y suave



Hacer rombo de infiltración



Esperar 5 min. y probar la sensibilidad



Recordar que dura alrededor de 30 a 90 minutos el efecto

6.- Cierre de la herida

Zavala, Alejandro. “Heridas en niños: Clasificación y tratamiento”. Cirugía Infantil, Pontificia Universidad Católica de

6.- Cierre de la herida





Zapata, Patricia. Docente UFRO, clase 2012 “Heridas en niños”

Pinzas blandas

Pinzas Adson con y sin dientes Material para la sutura  

Porta agujas fino



Tijeras Mayo (hilo)



Tijeras disección (Metzenbaum)



Mango de bisturí hoja N°15



Pinzas Halsted (mosquitos)

6.- Cierre de la herida

Catgut simple Catgut cromado Absorbibles

Suturas

Vicryl Polidioxanone Seda quirúrgica Nylon No absorbibles

Polipropileno Surgisteel Dagrofil

Zapata, Patricia. Docente UFRO, clase 2012 “Heridas en niños”

6.- Cierre de la herida

• Suturas reabsorbibles para planos profundos (vicryl, catgut). • Suturas no reabsorbibles para piel (seda 5 o 6/0, nylon 5/0 o 6/0).

Zapata, Patricia. Docente UFRO, clase 2012 “Heridas en niños”

6.- Cierre de la herida 

TÉCNICA DE SUTURA 

Penetrar en 90º en el tejido, para evitar los fondos de saco



No apretar los nudos porque habrá edema y dificulta la irrigación



Suturar por planos

Tipos de puntos

Técnica de sutura

López, Eloísa. “Tratamiento y manejo de heridas”. Clase Universidad de la Frontera. 2011

Técnica de sutura: indicaciones Sutura continua • Heridas largas, rectas. • Zonas no sometidas a tensión. • Zonas donde la estética es primordial (la  forma continua intradérmica). • Contraindicacione s: • Heridas sucias, con signos de infección, necrosis,

Sutura discontinua simple

Sutura intradermica

• Laceraciones, para reaproximación de bordes. • En zonas de tensión, supraarticulares.

• Heridas profundas (dermis e hipodermis deben unirse) • Aproxima los márgenes reduciendo la tensión • Evita los espacios muertos donde se pueden formar hematomas, seromas. • Contraindicaciones: • Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización. • No se debe usar para heridas sometidas a tensión, ya que se produciría isquemia de los márgenes y una

• Contraindicacione s: • Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.

Técnica de sutura

Sutura continua

Sutura discontinua simple

López, Eloísa. “Tratamiento y manejo de heridas”. Clase Universidad de la Frontera. 2011

Sutura intradermica

Alternativas a la sutura Bandas adhesivas (Steri-Strip) •Útiles en heridas pequeñas, superficiales y sin tensión •No aplicar en articulaciones.

superficies

de

lineales, flexión

o

•Ventajas: indoloras, económicas, fácil de aplicar y retirar, confiere a la herida más resistencia a la infección que la sutura cosida. •Principal inconveniente: no se pueden mojar. Soft Tissue Pediatric Facial Trauma: A Review. Nicholas J.V. Hogg, MD, DDS, MSc, FRCD(C); Bruce B. Horswell, MD, DDS, MS, FACS.

Alternativas a la sutura Cianocrilatos 

Útil en heridas de bordes lisos que no afectan a planos profundos ni a mucosas y no se localizan en superficies de tensión.



Su aplicación es rápida, fácil y no dolorosa.



Los resultados estéticos son similares a los conseguidos con la reparación de la herida con puntos de sutura. Soft Tissue Pediatric Facial Trauma: A Review. Nicholas J.V. Hogg, MD, DDS, MSc, FRCD(C); Bruce B. Horswell, MD, DDS, MS, FACS.

7.- Indicaciones posteriores

Zavala, Alejandro. “Heridas en niños: Clasificación y tratamiento”. Cirugía Infantil, Pontificia Universidad Católica de

7.- Indicaciones posteriores 

CURACIONES Y CONTROLES:  Limpias:  Poco

a los 5 o 7 días

contaminadas: cada 4 - 5 días

 Contaminadas

  

o sucias: diariamente. Analgésicos- antiinflamatorios: Las 24 – 48 horas posteriores (paracetamol, ibuprofeno, diclofenaco sódico, etc) Retiro de puntos en zonas móviles a los 10 a 15 días No exponer al sol la cicatriz al menos 6 meses post sutura Zavala, Alejandro. “Heridas en niños: Clasificación y tratamiento”. Cirugía Infantil, Pontificia Universidad Católica de

Tratamientos complementarios  1.-

ANTIBIÓTICOS:

 Herida

más de 6-8 horas de exposición

 Heridas

contaminadas o sucias: considerar flucloxacilina cada 8 horas x 5-7 dias

 Comunicación

con vía aérea o digestiva

 En

heridas por mordeduras de animales: amoxi-clavulanico cada 12 horas x 5-7 días

Zavala, Alejandro. “Heridas en niños: Clasificación y tratamiento”. Cirugía Infantil, Pontificia Universidad Católica de

Tratamientos complementarios: profilaxis antiténaca En el caso de heridas anfractuosas o infectadas con más de 24 horas desde la producción de la herida y en personas obesas se recomienda administrar 500 UI de inmunoglobulina antitetánica por una vez. 1.Subsecretaria de salud pública, división de planificación sanitaria.. “Circular de vigilancia epidemiológica de tétanos y tétanos neonatal”. Circular Nº 25. Gobierno de Chile. Julio 2010.

Tratamientos complementarios: profilaxis antirraábica

1.Subsecretaria de salud pública, división de planificación sanitaria.. “Circular de vigilancia epidemiológica de tétanos y tétanos neonatal”. Circular Nº 25. Gobierno de Chile. Julio 2010.

HERIDAS FACIALES Y CUERO CABELLUDO

Heridas faciales 

La población más frecuentemente afectada es la infantil.



Anatomía compleja múltiples estructuras neurovasculares.



La causa más frecuente en niños son los accidentes domésticos, seguidos por las mordeduras animales.



Posee las líneas de mínima tensión en relajo o líneas de Langer.



Orientar las cicatrices en el sentido de estas líneas.

1.Bases de la medicina clínica. Universidad de Chile. Capítulo heridas.

Consideraciones generales 

Dado el excelente aporte sanguíneo, el período entre la herida y su reparación puede ser mayor al de 6 horas.



Se consideran en la cara heridas limpias aquellas heridas que tengan un período de evolución menor o igual que 24 horas.



En la cara el objetivo estético es primordial.

1.Bases de la medicina clínica. Universidad de Chile. Capítulo heridas.

Manejo El manejo inicial de todo paciente con heridas faciales no difiere de cualquier otro paciente traumatizado. Realizar revisión por sistemas de acuerdo a los criterios ATLS Descartar posibles lesiones óseas subyacentes. Considerar edad, ubicación, extensión y profundidad de la herida para manejo. 1.Bases de la medicina clínica. Universidad de Chile. Capítulo heridas.

Manejo heridas simples Heridas faciales simples que comprometen sólo el plano cutáneo sin contaminación importante, podrían ser suturadas en un plano. Puntos separados con sutura no absorbible (Nylon 6/0), sin necesidad de planos más profundos.

Sutura no absorbible continua intradérmica (Nylon3/0 ó 4/0).

Adhesivos cutáneos (Dermabond, Histoacryl). 1.Bases de la medicina clínica. Universidad de Chile. Capítulo heridas.

Suturas a usar  Superficial  No

absorbible

 6-0  Profunda  Absorbible  5-0  Retiro

de puntos: 3 a 5 días.

1.Bases de la medicina clínica. Universidad de Chile. Capítulo heridas.

Anatomía cuero cabelludo

1.Bases de la medicina clínica. Universidad de Chile. Capítulo heridas.

Heridas cuero cabelludo 

Por gran vascularización mayor susceptibilidad al shock e hipovolemia.



Tomar radiografia de cráneo y columna cervical.



Descartar lesiones del sistema nervioso central.



La irrigación arterial es tan generosa que hasta el tejido con escasas posibilidades de sobrevivencia finalmente se salva.

1.Bases de la medicina clínica. Universidad de Chile. Capítulo heridas.

Suturas a usar

Suturar

Retiro

en un plano con seda o nylon 3/0 .

de puntos: 7-10 días.

1.Bases de la medicina clínica. Universidad de Chile. Capítulo heridas.