26 Otitis Externa

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Actualización sobre los tratamientos de la otitis externa en perros Dartamento Técnico de Vetoquinol Especialidades Veterinarias

Aurizon© es un tratamiento para las otitis externas de los perros que contiene un antibacteriano (marbofloxacino), un antifúngico (clotrimazol) y un corticoide (dexametasona). ¿Son realmente imprescindibles esos tres componentes para tratar las otitis eritemato-ceruminosa? Pues sí, como lo demostró Emmanuel Bensignor con dos estudios clínicos comparativos y randomizados. En el primer estudio, se concluyó que Aurizon© tiene una eficacia superior frente a un antifúngico utilizado solo contra las infecciones causadas por Malassezia, sobre todo al nivel de la mejoría clínica. En el segundo estudio, tratando las otitis alérgicas, Aurizon© muestra mejores resultados que una preparación tópica de dexametasona. Esos resultados son muy marcados sobre todo al nivel de la disminución del número de Malassezia y Cocos encontrados en los análisis citológicos. Sin embargo, el tratamiento tópico sólo con corticoides mostró cierta actividad antiinfec-

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Esquema 1: Anatomía del oído canino Este diagrama ilustra el canal auricular (oído externo) con sus dos partes (vertical y luego horizontal), la membrana timpánica, el oído medio y el oído interno.

ciosa, no por su modo de acción, sino por devolver a la piel del oído externo un microclima menos favorable a la proliferación microbiana. Además, el tratamiento usando el miconazol solo, el cual no tiene una actividad antiinflamatoria, fue considerado capaz de reducir el prurito y el eritema. Pero, en ambos casos, la combinación de los tres principios activos en Aurizon© presentaba la mejor eficacia clínica y microbiológica.

En los humanos, las otitis empiezan en el oído medio y se desarrollan luego en el canal del oído externo, mientras que en los perros, la infección empieza en el canal del oído externo y se extiende luego más profundamente en el canal auricular, volviéndose en una infección del oído medio.

Actualización sobre los tratamientos de la otitis externa en perros

Foto2a: Pars flaccida Stria mallearis Foto 2b: Pars tensa No es muy fácil ver la membrana timpánica de los perros con otitis externa.

Esquema 2: Modificación de la flora auricular cuando las infecciones se vuelven crónicas Cuando la otitis externa se vuelve crónica, las bacterias Gram negativas aumentan y se vuelven mayoritarias.

Foto 3: Exudado purulento Foto 4: Úlcera hemorrágica

Emmanuel Bensignor abrió su conferencia sobre el tratamiento de la otitis media con dos preguntas: “¿Deberíamos rutinariamente usar los antibióticos? ¿Qué pasa con los corticoides tópicos?” Para apoyar su principal respuesta a esas preguntas, el autor presentó dos estudios que comparaban la eficacia de Aurizon© (gotas óticas combinando un antibacteriano: marbofloxacino, un antifúngico: clotrimazol, y un corticoesteroide: acetato de dexametasona) con un antifúngico usado solo (primer ensayo) y con un corticoesteroide tópico igualmente usado solo (segundo ensayo). Antes de eso, Emmanuel Bensignor recordó a los asistentes la patogénesis multifactorial de las infecciones de oído en los perros y la diferencia con la otitis de los niños. Para ellos, la otitis tiene por origen el oído medio y luego pasa al conducto externo, mientras que, en perros, es lo contrario, las infecciones empiezan como otitis externa y luego evolucionan en una más profunda infección del oído medio.

La regla de los tres “P”: Predisponentes, Primarios y Perpetuantes Para explicar la patogénesis de la otitis externa en perros, Emmanuel Bensignor se refirió al método nemotécnico de las tres “P” : factores Predisponentes, Primarios y Perpetuantes. 1. Los factores predisponentes son factores ambientales, los baños, las estenosis potenciales... 2. Los factores primarios son los factores desencadenantes como las espigas, la atopia... 3. Los factores perpetuantes son las infecciones bacterianas o fúngicas, seguidas por modificaciones de la estructura normal del oído como resultado de la infección. En 90% de los casos de otitis, ciertas bacterias están presentes en número excesivo y la flora microbiana saprofita está alterada.

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Foto 5: Hiperplasia ceruminosa (hiperplasia de las glándulas sebáceas)

Foto 6: Prurito, eritema y cerumen son los signos clínicos de las otitis externas eritemato-ceruminosas a Malassezia. Foto 7: Para incluir los perros en el estudio 1, se necesitaba la presencia de más de 10 levaduras (Malassezia ) por campo microscópico bajo × 1000 de aumento.

Esquema 3: Cambios en los números de Malassezia Los dos tratamientos muestran una gran eficacia contra la proliferación de Malassezia en el canal del oído.

La evolución hacia la cronicidad modifica la flora microbiana y la anatomía del oído La flora patógena también cambia cuando la otitis externa pasa a ser crónica ( fig2). En las infecciones de oído de menos de 30 días, las bacterias Gram negativas son escasas (menos de 20%) y Staphilococcus intermedius se encuentra aislado en 50% de los casos. En cambio, en las infecciones de larga duración, las bacterias Gram negativas, Pseudomonas aeruginosa y Proteus mirabilis, se aíslan en más del 50% de los casos. Emanuel Bensignor describió también las diferentes etapas de la patogénesis de la otitis en perro.

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1. El proceso empieza con la inflamación del canal externo del oído, provocada por una causa primaria. 2. Hiperplasia de las glándulas sebáceas (foto 5) 3. Desarrollo de la infección

4. La proliferación del epitelio contribuye a mantener la infección hasta que haya estenosis del canal del oído y oclusión. 5. En el último estadio de la otitis media, la ruptura de la membrana timpánica conduce a la extensión de la infección más al interior del oído. Tabla 1: Resultados del ensayo 1: Aurizon© vs un antifúngico usado solo (Daktarin©) Criterios

Aurizon

Miconazole

Test

1.00 1.35 ± 0.99

P< 0.001

1.00 120 ± 1.11

P<0.001

2/20 (10.0%) 17/20 (85.0%)

NS P< 0.001

87.5 143 ± 186

NS

Eritema (diferencia D0 –D12) Mediana 2.50 Desviación estándar media 2.55 ± 0.76 2.50 2.55 Mediana ± 0.89 Desviación estándar media

Cerumen (diferencia D0 –D12 )

Reflejo otopodal (negativo) D0 3/20 (15.0%) D12 20 (100.0%)

Malassezia (diferencia D0 –D12) Mediana 85 Desviación estándar 185 media ± 251

Actualización sobre los tratamientos de la otitis externa en perros

Foto 8: Ejemplo de una otitis alérgica externa. Las otitis de origen no alérgico fueron excluidas del estudio Esquema 4: Cambios en la escala de prurito El prurito disminuye más rápidamente con Aurizon® que con el miconazol usado solo.

6. Finalmente, se observan grandes remodelaciones anatómicas incluyendo la mineralización del tejido. De este modo, una simple espiga puede causar una otitis externa a Staphilococcus intermedius, seguida por una infección del oído medio complicada por Pseudomonas aeruginosa la cual requiere varias semanas o meses de tratamiento antes de ser erradicada por completo. De esta manera, el tratamiento debe ser adaptado a su patogénesis multifactorial, combinando terapia etiológica mediante la búsqueda de la causa primaria de la inflamación, con tratamiento antiinflamatorio y antibacteriano.

Ensayo clínico 1: Tratamiento de otitis por Malassezia con o sin corticoides

Aurizon© en un oído y Daktarin© en el otro, un vez al día durante 10 días. El ensayo clínico era randomizado y ciego. Los perros fueron evaluados el día 12, después de 10 días de tratamiento. El criterio de mejoría tomado en consideración era clínico (escala de prurito, eritema y acumulación de cerumen) y citológico ( número de levaduras examinadas por microscopio).

Aurizon© mejora también los signos clínicos La eficacia de los dos tratamientos era innegable. El número de Malassezia se había reducido significativamente en todos los perros después del tratamiento. Sin embargo, se observó una diferencia significativa en término de signos clínicos, mostrando muy buenos resultados el tratamiento con Aurizon© sobre todo respecto al eritema, la acumulación de cerumen, y el prurito el día 6 (p=0.02), el día 8 (p=0.008) y el día 10 (p=0.02).

El objetivo del primer estudio presentado por E. Bensignor era comparar la eficacia de un antifúngico tópico (miconazol, Daktarin©) usado solo para tratar la otitis por Malassezia frente a la combinación de clotrimazol, marbofloxacino y dexametasona (Aurizon©, Vétoquinol).

“Este estudio muestra la superioridad de Aurizon©, tratamiento combinando un corticoesteroide, un antibiótico y un antifúngico, frente al uso de un antifúngico único en el tratamiento de la otitis externa a Malassezia” concluyó Emmanuel Bensignor.

Los perros seleccionados en este estudio presentaban una otitis externa bilateral eritemato-ceruminosa por Malassezia, con más de 10 levaduras por campo de inmersión (× 1000) (fotos 6 y 7). Los 20 perros (40 oídos) incluidos en ese estudio tenían entre 1 y 14 años.

Ensayo clínico 2: tratamiento de la otitis alérgica con o sin antiinfeccioso

Como todos los perros presentaban una otitis bilateral, cada uno era su propio control, recibiendo

El objetivo del secundo estudio era comparar la eficacia, respecto al tratamiento de la otitis eritemato-ceruminosa alérgica, de la misma combinación de clotrimazol, marbofloxacino y dexametasona (Aurizon©, Vétoquinol) con un corticoesteroide utilizado solo (acetato de dexametasona, Percutalgine© gel).

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Aurizon® es mucho más eficaz al reducir la proliferación de Malassezia que el uso de un corticoide solo Tabla 2: Resultados del ensayo clínico 2: Aurizon© vs corticoide tópico usado solo (Percutalgine© gel). Criterios

Aurizon

Miconazole

D0 0/20 D7 17/20 (85%)

0/20 13/20 (65%)

Test

Eritema % resultados normales

Diferencia D0-D7 Mediana Desviación estándar media -1.00 -0.93±0.17

NO SIGNIFICATIVO

-1.00 -0.86±0.20

0/20 7/20 (35%)

P< 0.05 SIGNIFICATIVO

Diferencia D0-D7 Mediana -1.00 Desviación estándar media -0.84±0.21

2). Se observó una diferencia significativa estadísticamente a favor de Aurizon©, relativo a la acumulación de cerumen a D7 y a la mejoría de la puntuación citológica (p<0.05). “Aurizon© está bien tolerado y más efectivo que un corticoesteroide tópico utilizado solo para el tratamiento de los casos agudos de otitis externas alérgicas en perros”, concluyó Emmanuel Bensignor.

Los sorprendentes efectos de los corticoides y de los antifúngicos usados solos

Cerumen %resultados normales D0 0/20 D7 12/20 (69%)

Aurizon® reduce el desarrollo de cocos

-0.50 -0.63±0-33

Los 20 perros incluidos en el estudio presentaban una otitis externa eritemato-ceruminosa alérgica. No se admitieron otro tipo de otitis. Como en el ensayo clínico 1, cada perro era su propio control, recibiendo Aurizon© en un oído y Percutalgine© en el otro, una vez al día durante 7 días. El ensayo era ciego y randomizado. Los perros fueron evaluados después de 8 días (D7). Los criterios valorados eran el nivel de prurito, de eritema y la acumulación de cerumen, y el número de levaduras y/o cocos observados por citología.

Aurizon© mostró una mejor eficacia que el corticoesteroide usado solo 58

En todos los perros se redujo de manera significativa los signos clínicos relativos a la inflamación (tabla

Es interesante observar que el tratamiento de corticoesteroide solo era efectivo al reducir la proliferación de levaduras y estafilococos en la otitis externa, aunque su eficacia sea menor a la de Aurizon©. Claramente los corticoides no tienen un efecto antimicrobiano, pero como tratamiento antiinflamatorio, ayudan a devolver a la piel su microclima normal, el cual es desfavorable para la proliferación de la flora bacteriana anormal. De la misma manera, en el estudio 1, el antifúngico solo acarreó una mejoría de los signos clínicos. Estos hallazgos confirman que un tratamiento antiinfeccioso es imprescindible para reducir las complicaciones inflamatorias de este tipo de infección. “La combinación de los tres principios activos de Aurizon© (corticoesteroide, antibacteriano y antifúngico) es superior a los tratamientos con antiinflamatorio y antifúngico usados solos, para controlar la otitis externa de origen alérgico o fúngico”, resumió Emmanuel Bensignor.