208040928-kelompok-askep-kelolaan-ny-a-baru-2.docx

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA NY.A DENGAN SUPRAVENTRIKULAR TAKIKARDI (SVT) DI RUANG ICU RSUD dr. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

Oleh: Disusun oleh : Kelompok 2 Kustini Retno Winasih Nur Afifah Y. Dwi Kristiarini Iin Apriyanti Lita Heni K Lely Rahmawati Tati Hardiyani Dwi Ichsan Supadi

G1B212067 G1B212072 G1B212082 G1B212070 G1B212084 G1B212071 G1B212069 G1B212083 G1B212075

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NERS PURWOKERTO 2013

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Gangguan irama jantung dapat terkena pada siapa saja di dunia tanpa memperhatikan distribusi suku atau ras. Kematian mendadak yang berasal dari gangguan irama jantung diperkirakan mencapai angka 50 % dari seluruh kematian karena penyakit jantung. Gangguan irama jantung yang terjadi dapat berupa atrial fibrilasi, atrial flutter, blok jantung, ventrikel fibrilasi, ventrikel takikardi, supraventrikular takikardi serta gangguan irama lainnya. Takikardi supraventrikular (TSV) adalah satu jenis takidisritmia yangditandai

dengan

perubahan

frekuensi

jantung

yang

mendadak

bertambahcepat menjadi berkisar antara 150 sampai 280 per menit. Penyakit ini biasanya berhubungan dengan penyakit arteri koroner dan terjadi sebelum fibrilasi ventrikel (Smeltzer, 2001). SVT dapat terjadi pada penyakit jantung kongenital, yang lebih sering dengan anomali ebstein katup trikuspidalis dan transposisi benar pembuluhpembuluh darah besar. .Angka kejadian SVT diperkirakan 1 per 250.000 sampai 1 per 250. Angka kekerapan masing-masing bentuk SVT pada anak berbeda dengan SVT pada dewasa. Takhikardi ventrikel sangat berbahaya dan harus dianggap sebagai keadaan gawat darurat. Pasien biasanya sadar akan adanya irama cepat ini dan sangat cemas (Smeltzer, 2001). Keterlambatan dalam menegakan diagnosis dan memberikan terapi akan memperburuk prognosis, mengingat kemungkinan terjadinya gagal jantung bila SVT berlangsung lebih dari 24-36 jam, baik dalam kelainan struktural maupun tidak. Untuk itu diperlukan tindakan asuhan keperawatan komprehensif untuk menangani kasus supraventrikular takhikardi dengan cepat dan tepat. B. Tujuan 1. Tujuan Umum Untuk mengetahui penanganan supraventrikel takikardi di ruang ICU RSUD dr. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga.

2.

Tujuan Khusus a. Mengetahui dan memahami konsep dasar supraventrikular takikardi b. Mengetahui pengkajian kritis pada pasien dengan penyakit supra supraventrikular takikardi c. Mengatahui diagnosa dan rencana asuhan keperawatan sesuai pada pasien dengan penyakit supraventrikular takikardi d. Mengetahui asuhan keperawatan pada Ny. A dengan SVT.

BAB II TINJAUAN TEORI

A. Pengertian Supraventrikular takikardi (SVT) adalah satu jenis takidisritmia yang ditandai dengan perubahan laju jantung yang mendadak bertambah cepat menjadi berkisar antara 150 kali/menit sampai 250 kali/menit. Kelainan pada SVT mencakup komponen sistem konduksi dan terjadi di bagian atas bundel HIS. Pada kebanyakan SVT mempunyai kompleks QRS normal (Price, 2006). B. Etiologi Menurut Hudak (1997), penyebab dari gangguan irama jantung secara umum adalah sebagai berikut : 1.

Peradangan jantung, misalnya demam reumatik, miokarditis karena infeksi. Adanya peradangan pada jantung akan berakibat terlepasnya mediator-mediator radang dan hal ini menyebabkan gangguan pada penghantaran impuls.

2.

Gangguan sirkulasi koroner (aterosklerosis koroner, spasme arteri koroner, iskemi miokard, infark miokard). Arteri koroner merupakan pembuluh darah yang menyuplai oksigen untuk sel otot jantung. Jika terjadi gangguan sirkulasi koroner, akan berakibat pada iskemi bahkan nekrosis sel otot jantung sehingga terjadi gangguan penghantaran impuls.

3.

Karena intoksikasi obat misalnya digitalis, obat-obat anti aritmia. Obatobat anti aritmia bekerja dengan mempengaruhi proses reenterallarisasi sel otot jantung. Dosis yang berlebih akan mengubah reenterallarisasi sel otot jantung sehingga terjadi gangguan irama jantung.

4.

Gangguan keseimbangan elektrolit (hiper atau hienteralkalemia). Ion kalium menentukan enteraltensial istirahat dari sel otot jantung. Jika terjadi perubahan kadar elektrolit, maka akan terjadi peningkatan atau perlambatan permeabilitas terhadap ion kalium. Akibatnya enteraltensial istirahat sel otot jantung akan memendek atau memanjang dan memicu terjadinya gangguan irama jantung.

5.

Gangguan pengaturan susunan saraf autonom yang mempengaruhi kerja dan irama jantung. Dalam hal ini aktivitas nervus vagus yang meningkat dapat memperlambat atau menghentikan aktivitas sel pacu di nodus SA dengan cara meninggikan konduktansi ion kalium.

6.

Gangguan psikoneurotik dan susunan saraf pusat. Peningkatan aktivitas simpatis dapat menyebabkan bertambahnya kecepatan deenterallarisasi senteralntan.

7.

Gangguan endokrin (hipertiroidisme dan hipotirodisme). Hormon tiroid mempengaruhi proses metabolisme di dalam tubuh melalui perangsangan sistem saraf autonom yang juga berpengaruh pada jantung.

8.

Akibat gagal jantung. Gagal jantung merupakan suatu keadaan di mana jantung tidak dapat memompa darah secara optimal ke seluruh tubuh.Pada gagal jantung, fokus-fokus ektopik (pemicu jantung selain nodus SA) dapat muncul dan terangsang sehingga menimbulkan impuls tersendiri.

9.

Akibat kardiomiopati. Jantung yang mengalami kardiomiopati akan disertai dengan dilatasi sel otot jantung sehingga dapat merangsang fokusfokus ektopik dan menimbulkan gangguan irama jantung.

10. Karena penyakit degenerasi misalnya fibrosis sistem konduksi jantung. Sel otot jantung akan digantikan oleh jaringan parut sehingga konduksi jantung pun terganggu.

C. Patofisiologi Secara umum terdapat tiga macam mekanisme terjadi aritmia, termasuk aritmia ventrikel, yaitu automaticity, reentrant, dan triggered activity 1. Automaticity terjadi karena adanya percepatan aktivitas fase 4 dari enteraltensial aksi jantung. Aritmia ventrikel karena gangguan automaticity biasanya tercetus pada gangguan akut seperti infark miocard akut, gangguan elektrolit, gangguan keseimbangan asam basa, dan tonus adrenergik yang tinggi. Oleh karena itu bila berhadapan dengan aritmia ventrikel karena gangguan

automaticity,

mendasarinya.

perlu

dikoreksi

faktor

penyebabnya

yang

2. Reentry adalah mekanisme aritmia ventrikel tersering dan biasanya disebabkan oleh kelainan kronis seperti infark miokard lama atau kardiomiopati dialtasi. Jaringan parut yang terbentuk akibat infark miokard yang berbatasan dengan jaringan sehat menjadi keadaan yang ideal untuk terbentuknya sirkuit reentry. Bila sirkuit ini terbentuk maka aritmia ventrikel reentrant dapat timbul setiap saat dan menyebabkan kematian mendadak 3. Triggered activity memiliki gambaran campuran dari kedua mekanisme diatas . mekanismenya adalah adanya kebocoran ion enteralsitif kedalam sel sehingga terjadi lonjakan enteraltensial pada akhir fase 3 atau awal fase 4 dari aksi enteraltensial jantung. Bila lonjakan ini cukup bermakna maka akan tercetus aksi enteraltensial baru. Keadaan ini baru disebut after deenterallarization (Sudoyo, 2006).

D. Tanda dan Gejala SVT biasanya terjadi mendadak dan berhenti juga secara mendadak Serangan bisa terjadi mungkin hanya beberapa detik saja, bahkan dapat menetap sampai berjam-jam. Tanda dan gejala supraventrikular takikardi anatar lain : 1) Frekuensi jantung 150 kali/menit sampai 250 kali/menit 2) Perubahan tekanan darah, nadi tidak teratur, iraama jantung tidak teratur, kulit pucat, sianosis, berkeringat 3) Pusing, disorientasi, letargi, perubahan reflek pupil 4) Nyeri dada ringan sampai berat, gelisah 5) Napas pendek, batuk, perubahan kecepatan/kedalaman pernafasan 6) Terdapat nafas tambahan (krekels, ronkhi, mengi) 7) Demam, kulit kemerahan, inflamasi eritema, edema,kehilangan tonus otot (Hudak & Galo, 1997)

E. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis dari ventrikel takikardi adalah :

1.

EKG : menunjukkan pola cedera iskemik dan gangguan konduksi. Menyatakan tipe/sumber disritmia dan efek ketidakseimbangan elektrolit dan obat jantung.

2.

Monitor Holter : Gambaran EKG (24 jam) mungkin diperlukan untuk menentukan dimana disritmia disebabkan oleh gejala khusus bila pasien aktif (di rumah/kerja). Juga dapat digunakan untuk mengevaluasi fungsi pacu jantung/efek obat antidisritmia.

3.

Foto dada : Dapat menunjukkan pembesaran bayangan jantung sehubungan dengan disfungsi ventrikel atau katup

4.

Skan pencitraan miokardia : dapat menunjukkan area iskemik/kerusakan miokard yang dapat mempengaruhi konduksi normal atau mengganggu gerakan dinding dan kemampuan enteralmpa.

5.

Tes stres latihan : dapat dilakukan utnnuk mendemonstrasikan latihan yang menyebabkan disritmia.

6.

Elektrolit : Peningkatan atau penurunan kalium, kalsium dan magnesium dapat menyebabkan disritmia.

7.

Pemeriksaan obat : Dapat menyatakan toksisitas obat jantung, adanya obat jalanan atau dugaan interaksi obat contoh digitalis, quinidin.

8.

Pemeriksaan tiroid : peningkatan atau penururnan kadar tiroid serum dapat menyebabkan.meningkatkan disritmia.

9.

Laju sedimentasi : Peninggian dapat menunjukkan proses inflamasi akut contoh endokarditis sebagai faktor pencetus disritmia.

10. GDA/nadi oksimetri : Hipoksemia dapat menyebabkan/mengeksaserbasi disritmia. (Sudoyo,2006)

F. Pathway (Terlampir)

Gambar 1. Supraventrikular takikardi

G. Pengkajian 1. Identitas klien, meliputi nama, usia, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, suku/bangsa, agama, diagnosa medis, no.RM) 2. Keluhan utama 3. Riwayat penyakit sekarang 4. Riwayat penyakit dahulu, seperti penyakit jantung, stroke dan hipertensi 5. Riwayat penyakit keluarga 6. Pengkajian primer : a. Airway 1) Apakah ada peningkatan sekret ? 2) Adakah suara nafas : krekels ? b. Breathing 1) Adakah distress pernafasan ? 2) Adakah hienteralksemia berat ? 3) Adakah retraksi otot interkosta, dispnea, sesak nafas ? 4) Apakah ada bunyi whezing ? c. Circulation 1) Bagaimanakan perubahan tingkat kesadaran ? 2) Apakah ada takikardi ? 3) Apakah ada takipnoe ? 4) Apakah haluaran urin menurun ? 5) Apakah terjadi penurunan TD ? 6) Bagaimana kapilery refill ? 7) Apakah ada sianosis ? 7. Pengkajian sekunder a. Riwayat penyakit 1) Faktor risiko keluarga contoh penyakit jantung, stroke, hipertensi 2) Riwayat IM sebelumnya (disritmia), kardiomiopati, GJK, penyakit katup jantung, hipertensi 3) Penggunaan obat digitalis, quinidin dan obat anti aritmia lainnya kemungkinan untuk terjadinya intoksikasi 4) Kondisi psikososial

b. Pengkajian fisik 1) Aktivitas : kelelahan umum 2) Sirkulasi : perubahan TD (hipertensi atau hienteraltensi); nadi mungkin tidak teratur; defisit nadi; bunyi jantung irama tak teratur, bunyi ekstra, denyut menurun; kulit warna dan kelembaban berubah misal pucat, sianosis, berkeringat; edema; haluaran urin menruun bila curah jantung menurun berat. 3) Integritas ego : perasaan gugup, perasaan terancam, cemas, takut, menolak,marah, gelisah, menangis. 4) Makanan/cairan : hilang nafsu makan, anoreksia, tidak toleran terhadap makanan, mual muntah, peryubahan berat badan, perubahan kelembaban kulit 5) Neurosensori : pusing, berdenyut, sakit kepala, disorientasi, bingung, letargi, perubahan pupil. 6) Nyeri/ketidaknyamanan : nyeri dada ringan sampai berat, dapat hilang atau tidak dengan obat antiangina, gelisah 7) Pernafasan : penyakit paru kronis, nafas pendek, batuk, perubahan kecepatan/kedalaman pernafasan; bunyi nafas tambahan (krekels, ronki, mengi) mungkin ada menunjukkan komplikasi pernafasan seperti pada gagal jantung kiri (edema paru) atau fenomena tromboembolitik pulmonal; hemoptisis. 8) Keamanan : demam; kemerahan kulit (reaksi obat); inflamasi, eritema,

edema

(trombosis

siperfisial);

kehilangan

tonus

otot/kekuatan. H. Diagnosa Keperawatan Diagnosa yang mungkin muncul pada pasien dengan ventrikel takikardi, antara lain: 1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan denyut/irama jantung, perubahan sekuncup jantung: preload, afterload, penurunan kontraktilitas miokard. 2. Inefektif perfusi jaringan kardio pulmonal berhubungan dengan kerusakan transenteralrtasi O2 melalui alveolar dan atau membran kapiler

3. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi, nyeri, cemas, kelelahan otot pernapasan, defornitas dinding dada. 4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.

I.

Rencana Keperawatan

Diagnosa Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan denyut/irama jantung, perubahan sekuncup jantung: preload, afterload, penurunan kontraktilitas miokard.

Kriteria Hasil Intervensi setelah dilakukan tindakan keperawatan Cardiac Care selama 1x24jam, diharapkan curah jantung 1. Monitor TTV pasien normal dengan kriteria hasil : Cardiac pump effectiveness : 2. Monitor Status kardiovaskuler No Indikator Skala Skala awal target 3. Evaluasi adanya nyeri dada 1 TD dalam batas 2 4 (intensitas, lokasi dan normal durasi) 2 HR dalam 2 4 4. Monitor adanya perubahan batas normal tekanan darah 3 Tidak terdapat 2 4 5. Auskultasi suara jantung disritmia klien 4 Tidak terdapat 2 5 6. Anjurkan untuk istirahat suara jantung abnormal 7. Kolaborasi pemberian obat 5 Tidak terdapat 2 4 antiaritmia angina Fluid monitoring 1. Monitor Balance cairan Keterangan : 1. keluhan ekstrim 2. keluhan berat 3. keluhan sedang 4. keluhan ringan 5. tidak ada keluhan Inefektif perfusi setelah dilakukan tindakan keperawatan Intracranial pressure jaringan kardio selama 1x24jam, diharapkan perfusi jaringan 1. Monitor intake dan output pulmonal kardiopulmonal efektif, dengan kriteria hasil berhubungan dengan :

Rasional 1. Mengetahui kondisi umum klien 2. Mengetahui perubahan status kardiovaskuler klien 3. Mengkaji kondisi nyeri pasien 4. Mengetahui perubahan tekanan darah 5. Mengetahui adanya suara abnormal jantung 6. Mempercepat pemulihan kondisi 7. Mempercepat proses pemulihan

1. Mengetahui keadaan pasien

1. Memantau kondisi intak dan output klien 2. mengetahui kondisi pasien

kerusakan transenteralrtasi O2 melalui alveolar dan atau membran kapiler

Circulation Status : No Indikator 1 2 3 4 5

6

TTV dalam batas normal Perfusi jaringan perifer JVP tidak tampak Edema perifer tidak muncul Kelemahan ekstrim tidak ada Intake dan output seimbang

Skala awal

Skala target

2

4

2

4

2

4

2. Ukur tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, saturasi O2 3. Monitor kemampuan aktivitas pasien 4. Anjurkan untuk cukup istirahat

3. Mengetahui kemampuan pasien 4. Mempercepat pemulihan kondisi 5. Mengetahui keadaan pasien 6. mempercepat pemulihan kondisi

5. Monitor Balance cairan 2

5

2

4

2

4

6. Beri cukup nutrisi sesuai dengan diet

Keterangan : 1. keluhan ekstrim 2. keluhan berat 3. keluhan sedang 4. keluhan ringan 5. tidak ada keluhan Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi,

Setelah dilakukan tindakan keperawatan Airway Management : selama 1x24 jam pola nafas efektif, dengan 1. Enteralsisikan klien untuk kriteria hasil : memaksimalkan ventilasi Respiratory status : ventilation 2. Monitor RR klien

1. Mencukupi kebutuhan oksigen 2. Mengetahui keadaan klien 3. Mengeidentifikasi adanya suara nafas tambahan klien

No

Indikator

1

RR dalam batas normal Tidak terdapat 2 suara nafas tambahan Tidak terdapat 2 dispnea Tidak terdapat 2 nafas pendek

2

3 4

Skala awal 2

Skala target 4 4

3. Auskultasi suara nafas klien

4. Mengetahui keadaan klien 5. Mencukupi kebutuhan oksigen

4. Monitor respirasi dan status O2 5. Berikan terapi O2

4 4

Keterangan : 1. keluhan ekstrim 2. keluhan berat 3. keluhan sedang 4. keluhan ringan 5. tidak ada keluhan Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai O2 dengan kebutuhan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan aktivitas klien meningkat, dengan kriteria hasil : Pain Level : No Indikator Skala Skala awal target

Activity therapy 1. Rencanakan dan jadwalkan periode istirahat dan tirah baring yang cukup dan adekuat. 2. Pantau resenteraln kardiopulmonal sebelum dan sesudah beraktivitas

1. Upaya untuk menurunkan keletihan dan kelemahan pasien.

2. Menjaga kemungkinan adanya resenteraln abnormal dari tubuh sebagai akibat dari latihan.

1 2 3 4 5

HR dalam batas normal RR normal Tekanan darah sistol normal Tekanan darah diastol normal EKG dalam batas normal

2

4

2 2

4 5

2

5

2

4

3. Minimalkan kerja kardiovaskuler dengan memberikan enteralsisi setengah duduk 4. Monitor RR, HR, dan tekanan darah

3. Mengurangi pemakaian enargi sampai kekuatan pasien pulih kembali.

4. Menjaga kemungkinan adanya resenteraln abnormal dari tubuh sebagai akibat dari latihan. 5. Pernafasan dapat meminimalkan kerja kardiopulmonal

Keterangan : 1. keluhan ekstrim 2. keluhan berat 3. keluhan sedang 4. keluhan ringan 5. tidak ada keluhan

5. Ajarkan klien bagaimana menggunakan teknik mengontrol pernafasan

Pathway Mekanisme VT

Otomatisasi

Reentry

Sel mengalami percepatan (di atrium, AV- juntion, bundel HIS dan ventrikel)

Dua jalur

Jalur distal

Jalur proksimal

Hipokalemia dan hipoksia

Perubahan irama jantung

Membentuk rangkaian kondisi tertutup

Ventrikel Takikardi

Terjadi aliran listrik antegad secara lambat

Penurunan curah jantung Hipoksia jaringan

Jalur distal terangsang Cerebral

Kardio

Pulmo Sesak nafas/ hiperventilasi

Pola nafas tidak efektif Perubahan irama jantung Intoleransi aktifitas

Terjadi kelelahan

Terjadi aliran listrik retrograd secara cepat Mempengaruhi pusat kardiovaskuler dan reduksi mekanik vena dan arteri

Inefektif perfusi jaringan kardiopulomonal

BAB IV TINJAUAN KASUS

Tanggal Pengkajian

: 19 Juni 2013

Jam

: 08.30 WIB

Tanggal masuk ICU : 19 Juni 2013 Jam

: 08.15 WIB

Ruang

: ICU RSUD dr. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga

No. Reg Med

: 532745

A. IDENTITAS KLIEN Nama

: Ny. A

Usia

: 22 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pendidikan

: Sekolah Dasar (SD)

Pekerjaan

: Swasta

Suku Bangsa

: Indonesia

Agama

: Islam

Diagnosa

: Supraventrikular takikardi (SVT)

Suku

: Jawa

No. RM

: 532745

Alamat

: Langkap RT/RW 05/01, Kertanegara

Penanggung Jawab Nama

: Tn. R

Usia

: 26 tahun

Suku Bangsa

: Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: Sekolah Dasar (SD)

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Langkap RT/RW 05/01, Kertanegara

Status

: Suami klien

B. PENGKAJIAN 1. Wawancara a. Keluhan utama Pasien mengatakan sesak nafas b. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien dibawa ke RS karena mengeluh jantung terasa berdebar debar sejak 1 hari yang lalu. Klien juga mengatakan sesak bertambah bila klien melakukan aktivitas. Pada tanggal 19 juni 2013 jam 07.00 Klien langsung dibawa ke IGD dan jam 08.15 klien dibawa ke ruang ICU RSUD dr. Goeteng Taroenadibrata. Pada saat dilakukan pengkajian pada jam 08.30 pasien mengatakan jantung bedebar-debar dan sesak nafas. Pasien terpasang NRM 10 liter/menit. Pada saat pemeriksaan HR klien 197 x/menit dan tekanan darah 103/62 mmHg. Pasien terlihat lemah dan tampak tidak dapat memenuhi ADL karena sesak nafas bertambah bila beraktivitas. c. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit sama seperti yang dirasakan sekarang. Pasien pernah dirawat dirumah sakit RSMS sekitar 4 bulan yang lalu dengan penyakit yang sama. Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi, DM, stroke dan asma. d. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga pasien mengatakan terdapat ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat penyakit jantung dan riwayat penyakit asma. e. Riwayat Pekerjaan Pasien bekerja sebagai karyawan swasta f. Riwayat Geografi Pasien merupakan warga asli Langkap RT/RW 05/01, Kertanegara. Desa Langkap merupakan desa yang dekat dengan jalan raya sehingga paparan polusi udara tinggi yang dapat mempengaruhi status kesehatan klien. g. Riwayat Alergi Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi obat dan makanan. h. Kebiasaan Sosial Pasien merupakan seorang istri. Pasien mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan keluarga, tetangga, dan masyarakat sekitar rumahnya. Kebiasaan pasien setiap harinya yaitu bekerja, mengurusi suami, dan rumah. Pasien suka mengikuti kegiatankegiatan dilingkungan rumahnya seperti pengajian rutin dan kalau ada hajatan, pasien

suka ikut serta suka mengikuti perkumpulan-perkumpulan lainnya dengan tetangga. Pasien mengatakan sangat suka dengan anak kecil. i. Kebiasaan Merokok Pasien tidak mempunyai riwayat merokok.

2. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum

: compos mentis

a. Breath (Pernafasan) 1. Inspeksi: bentuk dada normochest, iramanya reguler, ekspansi dada maksimal dan simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada, tidak terdapat luka di daerah dada, tidak ada bantuan otot-otot tambahan pernapasan, oksigenasi menggunakan NRM 10 liter per menit, saturasi oksigen 100%. 2. Palpasi: pengembangan dada simetris 3. Perkusi: bunyi sonor pada semua lapang paru 4. Auskultasi: Suara napas bersih tidak ada sumbatan, suara paru vesikuler, RR 29x/menit b. Blood (Kardiovaskuler) HR

: 197 x/menit

Bunyi jantung

: S1>S2, gallop (-), murmur (-)

EKG

: Supraventrikular takikardi

TD

: 103/62 mmHg

JVP

: tidak terlihat peningkatan JVP.

Sianosis perifer

: tidak terdapat sianosis di area perifer pasien (area kuku).

Cafillary refill

: < 2 detik

Nadi karotis

: teraba jelas

c. Brain (Persyarafan) Tingkat keadaran

: compos mentis

GCS

: E4V5M6

Bentuk kepala

: mesosefal

Mata

: konjungtiva tidak anemis, pupil isokor dan masih berespon terhadap cahaya, sklera tidak ikterik.

Refleks Patologis

: negatif

Refleks Fisiologis

: positif

d. Bladder (Perkemihan) Kandung kemih

: tidak terdapat distensi

Urin

: kuning jernih, jumlah urin 100 cc/ 1 jam

Alat bantu

: terpasang kateter two way

e. Bowel (Pencernaan) Mulut

: bibir dan mukosa lembap, Mulut kurang bersih.

Bunyi usus

: bising usus, 11 x/menit

BAB

: pada saat dilakukan pengkajian pasien belum BAB.

Alat bantu

: pasien tidak terpasang kateter urin.

Ascites

: tidak ascites

Hepatomegali

: tidak ada hepatomegali

f. Bone (Muskuloskleletal) ROM

: ROM aktif. Pasien dapat menggerakan tangan dan kakinya serta pergerakannya masih normal.

Deformitas ekstremitas

: (-)

Mobilisasi

: Mobilisasi pasien bedrest di tempat tidur. Dalam melakukan pemenuhan ADL, pasien dibantu oleh keluarga dan perawat.

Kekuatan otot

:

5

5

5

5

Turgor

: < 2 detik

Akral

: hangat

g. Sosial Pasien kurang kooporatif terhadap tindakan medis dan keperawatan di ruangan. Terlihat saat akan dilakukan pemasangan kateter, pasien menolak, tetapi setelah diberikan motivasi pasien mau dipasang. Pasien mengatakan tidak pernah mempunyai masalah dengan siapapun, pasien berhubungan baik dengan keluarga, tetangga, dan masyarakat sekitar rumahnya. h. Spiritual Pasien beragama islam. Pasien mengatakan selama dirumah pasien selalu menjalankan solat 5 waktu. Tetapi selama dirumah sakit, pasien jarang terlihat

menjalankan solat, mungkin dikarenakan keterbatasannya dalam mobilisasi dan kelemahan fisik pasien.

C. HASIL UJI DIAGNOSTIK 1. Laboratorium a. Pemeriksaan tanggal 19 Juni 2013 Pemeriksaan Paket darah rutin Hemoglobin Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit MCH MCHC MCV DIFF COUNT Eosinofil Basofil Netrofil segmen Limfosit Monosit Elektrolit Natrium Kalium Klorida GDS Cholesterol total Trigliserida Ureum Creatinin Asam Urat SGOT SGPT

Hasil 14,6 14,6 45 5,2 408 28 33 86

Satuan g/dl 10^3/uL

Nilai normal 13,2-17,3 3,8-10,6 40-52 4,4-5,9 150-440 26-34 32-36 80-100

10^6/uL 10^3/uL Pg g/dL fL

1 0 53 41 6

1-3 0-1 50-70 25-40 2-8

136 3,4 115,0 152,0 167 234 29,2 0,66 7,50 48,0 85,0

mmol/L mmol/L mmol/L mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl u/L u/L

135,0-147,0 3,5-5,0 95,0-105,0 100-150 150,0-200,0 70,0-140,0 10-50 0,6-1,1 < 6,8 <= 37 <= 42

b. Pemeriksaan tanggal 20 Juni 2013 Pemeriksaan Paket darah rutin Hemoglobin Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit MCH MCHC

Hasil 13,4 11,1 42 4,8 312 28 32

Satuan g/dl 10^3/uL 10^6/uL 10^3/uL Pg g/dL

Nilai normal 13,2-17,3 3,8-10,6 40-52 4,4-5,9 150-440 26-34 32-36

MCV DIFF COUNT Eosinofil Basofil Netrofil segmen Limfosit Monosit

87

fL

1 1 66 26 6

80-100 1-3 0-1 50-70 25-40 2-8

2. EKG Tanggal 19 juni 2013 Wide QRS tachycardia, left bundle branch, abnormal EKG Tanggal 20 juni 2013 Marked sinus bradycardia with AV dissociation and junctional rhytm with sinus /atrial capture, ST & T wave abnormalilty, consider anterolateral ischemia, prolonged QT, Abnormal EKG Tanggal 21 juni 2013 Normal sinus rhytm, right atrial enlargement, ST & T wave abnormality, consider anterolateral ischemia, prolonged QT, Abnormal EKG

D. PROGRAM TERAPI Tanggal 19 Juni 2013 1. Inj. Fargoxin 75 mg (intravena) 2. Inj. Ranitidin 25 mg 2 x1 (intravena) 3. Inj. Ondancetron 4 mg 2x1 (intravena) 4. Inj. Midazolam 5 mg (intravena) 5. Alprazolam 0,5 mg 2x1 (enteral) 6. Acetosal 8 mg 1x1(enteral) 7. ISDN 5mg 3x1 (enteral) 8. Digoxin 30 mg 2x1 (enteral) Tanggal 20 Juni 2013 1. Inj. Ranitidin 25 mg 2x1 (intravena) 2. Inj. Ondancetron 4 mg 2x1 (intravena) 3. Alprazolam 0,5 mg 2x1 (enteral) 4. ISDN 5mg 3x1 (enteral) 5. Acetosal 8 mg 1x1(enteral) 6. Digoxin 30 mg 1x1 (enteral)

E. ANALISA DATA Tanggal Data Problem Etiologi 19 Juni 2013 DS: pasien mengatakan Pola Nafas tidak Hiperventilasi Jam 08.30 sesak nafas efektif DO: - HR = 197 x/menit - RR = 29 x/menit - Pasien tampak sesak, kesulitan bernafas - SaO2 100% - Hasil EKG : Wide QRS tachycardia, left bundle branch, abnormal EKG 19 juni 2013 DS: pasien mengatakan Inefektif perfusi Jam 08.30 jantung berdebar-debar, jaringan nyeri dada kardiopulmonal DO: - HR = 197 x/menit, teratur - TD = 103/62 mmHg - Hasil EKG : Wide QRS tachycardia, left bundle branch, abnormal EKG

Kerusakan transenteralrtasi O2 melalui alveolar atau membran kapiler

19 juni 2013 Jam 08.30

Perubahan irama jantung

DS: pasien mengatakan Penurunan curah jantung berdebar-debar, jantung nyeri dada DO: -

19 juni 2013 Jam 08.30

HR = 197 x/menit teratur Hasil EKG : Wide QRS tachycardia, left bundle branch, abnormal EKG TD = 103/62x/menit Pasien tampak cemas aritmia

DS: pasien mengatakan Intoleransi aktivitas tidak mampu melakukan ADL karena lemah dan sesak nafas bila beraktivitas DO:

Ketidakseimbangan antara suplai O2 dengan kebutuhan

Pasien tampak lemah, pasien dibantu oleh keluarga untuk memenuhi ADL. HR 197 x/menit teratur, RR 29 x/menit, TD 103/62 mmhg, Hasil EKG : Wide QRS tachycardia, left bundle branch, abnormal EKG

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Inefektif perfusi jaringan kardio pulmonal berhubungan dengan kerusakan transenteralrtasi O2 melalui alveolar dan atau membran kapiler 2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi 3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung 4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai O2 dengan kebutuhan

G. RENCANA KEPERAWATAN Diagnosa Inefektif perfusi jaringan kardio pulmonal berhubungan dengan kerusakan transenteralrtasi O2 melalui alveolar dan atau membran kapiler

Kriteria Hasil setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24jam, diharapkan perfusi jaringan kardiopulmonal efektif, dengan kriteria hasil : Circulation Status : No Indikator Skala Skala awal target 1 2 3

4

5

TD dalam batas normal HR dalam batas normal Kelemahan ekstrim tidak ada Intake dan output seimbang Nyeri dada tidak ada

Keterangan : 1. keluhan ekstrim 2. keluhan berat 3. keluhan sedang 4. keluhan ringan 5. tidak ada keluhan

2

5

2

4

2

4

2

5

Intervensi Circulation Monitoring 1. Monitor nyeri komprehensif

Rasional secara

2. Monitor intake dan output 3. Ukur tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, saturasi O2 4. Monitor kemampuan aktivitas pasien 5. Anjurkan untuk cukup istirahat

1. Memantau kondisi nyeri klien 2. Memantau intake dan output klien 3. mengetahui kondisi pasien

4. Mengetahui kemampuan pasien 5. Mempercepat pemulihan kondisi

6. Monitor Balance cairan

2

5

7. Beri cukup nutrisi sesuai dengan diet 8. Kolaborasi pemberian obat sesuai medikasi

6. Mengetahui keadaan pasien 7. Mempercepat pemulihan kondisi 8. Membantu penyembuhan pasien dengan obat yang tepat

Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi,

Setelah dilakukan tindakan keperawatan Airway Management : selama 2x24 jam Pola nafas efektif, dengan 1. Enteralsisikan klien untuk kriteria hasil : memaksimalkan ventilasi Respiratory status : ventilation 2. Monitor RR klien No Indikator Skala Skala 3. Auskultasi suara nafas awal target klien 1 RR dalam 2 4 batas normal 2 Tidak terdapat 2 4 4. Monitor respirasi dan status suara nafas O2 tambahan 5. Berikan terapi O2 3 Tidak terdapat 2 4 dispnea 4 Tidak terdapat 2 4 nafas pendek

1. Mencukupi kebutuhan oksigen 2. Mengetahui keadaan klien 3. Mengeidentifikasi adanya suara nafas tambahan klien 4. Mengetahui keadaan klien 5. Mencukupi kebutuhan oksigen

Keterangan : 1. keluhan ekstrim 2. keluhan berat 3. keluhan sedang 4. keluhan ringan 5. tidak ada keluhan Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan denyut/irama jantung.

setelah dilakukan tindakan keperawatan Cardiac Care selama 1x24jam, diharapkan curah jantung 1. Monitor TTV pasien normal dengan kriteria hasil : Cardiac pump effectiveness : 2. Monitor Status kardiovaskuler No Indikator Skala Skala awal target 3. Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas, lokasi dan durasi)

1. Mengetahui kondisi umum klien 2. Mengetahui perubahan status kardiovaskuler klien 3. Mengkaji kondisi nyeri pasien

1 2 3 4 5

TD dalam batas normal HR dalam batas normal Tidak terdapat disritmia Aktivitas toleran Tidak terdapat angina

2

4

2

4

2

4

2

5

2

4

4. Catat adanya disritmia

5. Monitor adanya perubahan tekanan darah 6. Atur periode latihan dan istirahat 7. Anjurkan untuk mengurangi stress

8. Kolaborasi pemberian obat antiaritmia

Keterangan : 1. keluhan ekstrim 2. keluhan berat 3. keluhan sedang 4. keluhan ringan 5. tidak ada keluhan Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan berhubungan dengan selama 2x24 jam diharapkan aktivitas klien Ketidakseimbangan meningkat, dengan kriteria hasil : antara suplai O2 dengan kebutuhan

Fluid monitoring 1. Monitor Balance cairan

4. Kelainan irama jantung menunjuukan adanya kegawatan 5. Mengetahui perubahan tekanan darah 6. Menghindari kelelahan dan mempercepat pemulihan 7. Stres dapat meningkatkan TD dan memperburuk kondisi pasien 8. Mempercepat proses pemulihan

1. Mengetahui keadaan pasien

Activity therapy 1. Rencanakan dan jadwalkan periode istirahat dan tirah baring yang cukup dan adekuat.

1. Upaya untuk menurunkan keletihan dan kelemahan pasien.

2. Pantau resenteraln kardiopulmonal sebelum dan sesudah beraktivitas

2. Menjaga kemungkinan adanya resenteraln abnormal dari tubuh

Activity tolerance : No Indikator 1 2 3 4 5

HR dalam batas normal RR normal Tekanan darah sistol normal Tekanan darah diastol normal EKG dalam batas normal

Keterangan : 1. keluhan ekstrim 2. keluhan berat 3. keluhan sedang 4. keluhan ringan 5. tidak ada keluhan

Skala awal

Skala target

2

4

2 2

4 5

2

5

2

4

sebagai akibat dari latihan. 3. Minimalkan kerja kardiovaskuler dengan memberikan enteralsisi setengah duduk 4. Monitor RR, HR, dan tekanan darah

5. Ajarkan klien bagaimana menggunakan teknik mengontrol pernafasan

3. Mengurangi pemakaian enargi sampai kekuatan pasien pulih kembali.

4. Menjaga kemungkinan adanya resenteraln abnormal dari tubuh sebagai akibat dari latihan. 5. Pernafasan dapat meminimalkan kerja kardiopulmonal

H. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Tanggal 19 Juni 2013

Jam

No. Implementasi Dx 1,2,3,4 1. Memberikan obat Alprazolam 0,5 mg 2x1 (enteral), Acetoral 8 mg 1x1(enteral), ISDN 5mg 3x1 (enteral), Digoxin 30 mg 2x1 (enteral)

O : Memberikan obat Alprazolam 0,5 mg 2x1 (enteral), Dwi K Acetoral 8 mg 1x1(enteral), ISDN 5mg 3x1 (enteral), Digoxin 30 mg 2x1 (enteral)

08.30

1, 2, 3, 2. Memonitor KU, kesadaran dan TTV 4 pasien dan mencatatnya

O : ku cukup, kesadaran baik. TD = 103/62 mmHg, RR Nur A. = 29 x/menit, HR = 197 x/menit

08.35

1, 2, 3,4

3. Mengkaji keluhan pasien

S : Klien mengatakan sesak nafas, nyeri dada, jantung Tati berdebar-debar O : RR = 29 x/menit, HR = 197x/menit

08.40

1,3

4. Menganjurkan pasien untuk istirahat

S: O : pasien tampak istirahat

08.45

2

5. Memberikan O2 NRM 10 L/menit dan memberikan enteralsisi semifowler

O : Terapi oksigen NRM 10 L/menit terpasang, posisi Tati klien semifowler

07.30

Respon

Paraf

09.00

1,3

6. Memberikan Inj. Fargoxin 75 mg (intravena), Ranitidin 25 mg 2x1 (intravena), Ondancetron 4 mg 2x1(intravena) dan Inj. Midazolam 5 mg (intravena)

O : Inj. Fargoxin 75 mg (intravena), Ranitidin 25 mg Nur A 2x1 (intravena), Ondancetron 4 mg 2x1(intravena) dan Inj. Midazolam 5 mg (intravena) masuk

09.15

1,3

7. Melakukan pemasangan kateter two way

O : kateter two way terpasang, volume urin 100 cc urin Dwi K jernih

09.30

1,2,3,4 8. Monitor EKG, TD, HR, Senteral2, MAP dan mencatatnya di lembar monitoring

O : TD = 128/92 mmHg, HR = 169 x/menit, RR = 29 Tati x/menit, Senteral2 100% dan MAP = 104, gambaran EKG = ventrikel takikardi

10.00

1,3

9. Memberikan defibrilator atau

O : HR = 90 x/menit,

10.40

3,4

10. Mengajarkan pasien teknik nafas dalam

O : klien tampak melakukan teknik nafas dalam

Tati Dwi k Nur A Dwi k

11.00

1,2,3,4 11. Monitor EKG, TD, HR, Senteral2, MAP dan mencatatnya di lembar observasi

O : TD = 93/57 mmHg, HR = 198 x/menit, RR = 12 Dwi k x/menit, Senteral2 100% dan MAP = 67, gambaran EKG = ventrikel takikardi

11.15

3,4

12. Menganjurkan mengurangi stres

S : klien berjanji akan mengurangi stres

11.30

1,3

13. Mengkaji nyeri pasien

klien

untuk

Tati

Tati

S : pasien mengatakan nyeri dibagian dada, jantung berdebar-debar P : nyeri karena sesak nafas Q : nyeri seperti menusuk nusuk R : nyeri di bagian dada S : skala nyeri 4 (0-10) T : nyeri sering muncul O : klien tampak sesak, dan menarik nafas dalam 11.45

12.00

13.00

14.00

19 Juni 2013

14.00

3,4

14. Meminta klien mendemonstrasikan teknik nafas dalam

1,2,3,4 15. Monitor EKG, TD, HR, Senteral2, MAP dan mencatatnya di lembar observasi 1,2,3,4 16. Monitor EKG, TD, HR, Senteral2, MAP dan mencatatnya di lembar observasi 1, 2, 3

1,2,3,4

17. Mengukur volume urin pasien dan membuangnya

1. Memonitor TTV

Tati O : klien tampak menarik nafas dalam

Nur A O : TD = 98/61 mmHg, HR = 58 x/menit, RR = 22 x/menit, SPO2 100% dan MAP = 66, gambaran EKG = sinus bradikardi O : TD = 98/61 mmHg, HR = 58 x/menit, RR = 22 Nur A x/menit, SPO2 100% dan MAP = 66, gambaran EKG = sinus bradikardi O : urin 100 cc/1 jam

Nur A

O: TD=91/53 mmHg, HR= 59x/menit, RR=20 x/menit, Iin MAP= 72

14.15

1,2,3

2. Mengkaji adanya nyeri dada

S: Klien mengatakan terkadang masih terasa nyeri dada Dwi I. dan jantung terkadang masih berdebar-debar

3. Membatasi pengunjung

O : pasien hanya ditemani oleh suami

Dwi I

4. Memberikan posisi semifowler

O : Posisi pasien semifowler

Dwi I

5. Memantau oksigenasi

O: Pasien mengunakan NRM 10 liter/menit

Dwi I

15.00

1,2,3,4

6. Monitor TTV

O : TD=109/62 mmHg, HR= 75 x/menit, RR=20 Iin x/menit, MAP=71

16.00

1,2,3,4

7. Monitor TTV

O: TD=103/57 mmHg, HR=81 x/menit, RR=11 x/menit, dan MAP=65

Iin

8. Memberikan terapi injeksi fargoxin 75 mg (intravena)

O : Injeksi fargoxin 75 mg (intravena)

Iin

9. Monitor TTV

O: TD=93/56 mmHg, HR=68 x/menit, RR=27 x/menit MAP=66

Iin

10. Memberikan tyarit drip pada cairan infus glukosa 5% mengunakan infus pump 41,6 cc/jam

O: Drip tyarit pada cairan infus glukosa 5% mengunakan infus pump 41,6 cc/jam

11.

O : TD= /56 x/menit, HR=209 x/menit, RR=23 x/menit, MAP=75, gambaran EKG = ventrikel takikardi Dwi i

17.00

18.00

1,3

1,2,3,4

Monitor TTV

18.45

19 Juni 2013

1,3

12.

Mencatat input dan output

O : Input cairan 600 cc, dan Output 450 cc

Dwi I

O : TD= 99/64 mmHg, HR= 201 x/menit, RR=12 x/menit, MAP=75, dan gambaran EKG : ventrikel Dwi I takikardi

19.00

1,2,3,4

13.

Monitor TTV

20.00

1,2,3,4

14.

Monitor TTV

O : TD=98/71 mmHg, HR= 75 x/menit, RR= 21 x/menit Dwi I MAP= 59,

21.00

1,2,3,4

15.

Monitor TTV

O : TD= 83/51 mmHg, HR= 49 x/menit, RR= 25 Iin x/menit, dan MAP= 77

22.00

1,2,3

1.

Memonitor KU, kesadaran, TTV, SaO2, intake cairan serta status O2 pasien kemudian mencatatnya dilembar monitoring.

O : KU=lemah, kesadaran CM, TD=105/63 mmHg, Lely HR=52x/menit, RR=20x/menit, MAP=71, SaO2=100%,

22.10

1, 3

2.

Memberikan injeksi ranitidin 25 mg (intravena) dan ondansentron 4 mg (intravena)

O : Pasien tetap tertidur ketika diberikan injeksi ranitidin 25 mg (intravena) dan ondansentron 4 mg (intravena)

Retno

23.00

1,2,3

3.

Memonitor KU, kesadaran, TTV, SaO2, intake cairan serta status O2 pasien kemudian mencatatnya dilembar monitoring.

O : KU=lemah, kesadaran CM, TD=99/60 mmHg, HR=51x/menit, RR=18x/menit, MAP= 72, SaO2=100%,

Retno

00.00

01.00

1,2,3

1,2,3

4.

5.

Memonitor KU, kesadaran, TTV, SaO2, intake cairan serta status O2 pasien kemudian mencatatnya dilembar monitoring.

O ; KU=lemah, kesadaran CM, TD=99/63 mmHg, HR=62x/menit, RR=22x/menit,MAP=73 SaO2=100%,

Memonitor KU, kesadaran, TTV, SaO2, intake cairan serta status O2 pasien kemudian mencatatnya dilembar monitoring.

O : KU=lemah, kesadaran CM, TD=101/57 mmHg, Lely HR=69x/menit, RR=21x/menit, MAP=69, SaO2=100%,

Lely

02.00

1,2,3

6.

Memonitor KU, kesadaran, TTV, SaO2, intake cairan serta status O2 pasien kemudian mencatatnya dilembar monitoring.

O : KU=lemah, kesadaran CM, TD=97/62 mmHg, HR=48x/menit, RR=24x/menit, MAP=72, SaO2=100%,

Retno

03.00

1,2,3

7.

Memonitor KU, kesadaran, TTV, SaO2, intake cairan serta status O2 pasien kemudian mencatatnya dilembar monitoring.

O : KU=lemah, kesadaran CM, TD=97/57 mmHg, Retno HR=83x/menit, RR=21x/menit, MAP=69, SaO2=100%,

04.00

1,2,3

8.

Memonitor KU, kesadaran, TTV, SaO2, intake cairan serta status O2 pasien kemudian mencatatnya dilembar monitoring.

O : KU=lemah, kesadaran CM, TD=102/57 mmHg, Lely HR=70x/menit, RR=20x/menit, MAP=68, SaO2=100%,

05.00

1,2,3

9.

Memonitor KU, kesadaran, TTV, SaO2, intake cairan serta status O2

O : KU=lemah, kesadaran CM, TD=97/62 mmHg, Lely HR=48x/menit, RR=22x/menit, MAP=69, SaO2=100%,

pasien kemudian mencatatnya dilembar monitoring. 06.00

1,2,3

10. Memonitor KU, kesadaran, TTV, SaO2, intake cairan serta status O2 pasien kemudian mencatatnya dilembar monitoring.

O : KU=lemah, kesadaran CM, TD=107/71 mmHg, Lely HR=62x/menit, RR=24x/menit, MAP=71, SaO2=100%,

06.05

1,2,3

11. Mengukur urin output

O : Jumlah urin 500cc/6jam

Lely

06.20

1,2,3

12. Memberikan diit kepada pasien

O : Pasien makan menyisakan sekitar ¼ dari diit.

Retno

06.25

1,2,3

13. Memberikan terapi oral

O: Pasien kooperatif

Lely

07.30

1,2,3

14. Menghitung balance cairan.

O : Balance cairan = Masuk-keluar-IWL

Lely

IWL= 45X60X40 = 1080/24jam 100 1 jam = 46 IWL 23 jam = 45x23 = 1035 BC = 1700-1040-1035 = -325

20 Juni 2013

07.00

1,2,3,4 1. Monitor EKG, TD, HR, RR, SO2, MAP dan mencatatnya di lembar observasi

O : TD = 113/65 mmHg, RR = 22 x/menit, HR = 57 Dwi K x/menit, SPO2 = 100%, MAP = 65

07.45

1,2,3,4 2. Mengkaji keluhan pasien

08.00

1,2,3,4 3. Monitor EKG, TD, HR, RR, Senteral2, MAP dan mencatatnya di lembar observasi

S : klien mengatakan nyeri dada berkurang, sudah tidak sesak nafas, jantungnya sudah tidak berdebar-debar Dwi K O : klien tampak tidak sesak, lebih nyaman RR = 22 x/menit, HR = 57 x/menit, TD = 113/65 mmHg. O : TD = 110/55 mmHg, RR = 18 x/menit, HR = 60 x/menit, SPO2 = 100%, MAP = 72 Dwi K

O : inj Ranitidin 25 mg (intravena) dan inj Ondancentron 4 mg (intravena) masuk Dwi K

08.05

1,2,3,4 4. Memberikan inj Ranitidin 25 mg (intravena) dan Inj. Ondancetron 4 mg (intravena)

08.15

1,3

5. Melakukan EKG

O : Gambaran EKG : Sinus bradikardi with AV, ST & T wave abnormal, Anterolateral ischemia, Abnormal Dwi K EKG Iin

08.30

4

6. Memandikan pasien

S : klien mengatakan lebih nyaman mandi sendiri di kamar mandi O : klien tampak malu saat dilakukan seka, Iin

08.50

2

7. Mengganti NRM menjadi kanul nasal 3 L/menit

09.00

1,2,3,4 8. Monitor EKG, TD, HR, Senteral2, MAP dan mencatatnya di lembar observasi

O : Kanul nasal 3 L/menit terpasang Iin O : TD = 116/57 mmHg, HR = 72 x/menit, RR = 17 x/menit, SPO2 100% dan MAP = 71, Iin

10.00

1,2,3,4 9. Monitor EKG, TD, HR, Senteral2, MAP dan mencatatnya di lembar observasi

O : TD = 98/60 mmHg, HR = 68 x/menit, RR = 17 Dwi I x/menit, SPO2 100% dan MAP = 74,

11.00

1,2,3,4 10. Monitor EKG, TD, HR, Senteral2, MAP dan mencatatnya di lembar observasi

O : TD = 108/72 mmHg, HR = 78 x/menit, RR = 16 Dwi I x/menit, SPO2 100% dan MAP = 66,

11.30

1,2,3

11. Motivasi untuk diet seimbang

S : klien mengatakan akan makan yang banyak

12. Monitor intake klien

O : terdapat sisa makanan ½ porsi pada makanan klien

11.45

1,2,3

12.00

1,2,3,4 13. Monitor EKG, TD, HR, SO2, MAP dan mencatatnya di lembar observasi

12.05

13.00

14. Memberikan obat Alprazolam 0,5 mg 1,2,3,4 2x1 (enteral), ISDN 5mg 3x1 (enteral), Acetoral 8 mg 1x1(enteral), Digoxin 30 mg 1x1 (enteral)

1,2,3,4

15. Monitor EKG, TD, HR, SO2, MAP dan mencatatnya di lembar observasi

Dwi I tempat

O : TD = 110/72 mmHg, HR = 74 x/menit, RR = 17 Iin x/menit, SPO2 100% dan MAP = 70,

O : obat Alprazolam 0,5 mg 2x1 (enteral), ISDN 5mg 3x1), Acetoral 8 mg 1x1(enteral), Digoxin 30 mg 1x1 masuk

Iin

O : TD = 115/69 mmHg, HR = 78 x/menit, RR = 16 x/menit, SPO2 100% dan MAP = 66,

Iin

16. Mengukur jumlah urin dan membuangnya 13.45

1,2,3

O : volume urin 300cc/7 jam, urin jernih

Dwi K

20 Juni 2013

14.00

17. Monitor EKG, TD, HR, Senteral2, MAP dan mencatatnya di lembar 1,2,3,4 observasi

14.00

1,2,3

1. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, MAP, HR, SaO2.

S: pasien mengatakan keadannya sudah membaik dan tidak deg-degan lagi O: TD: 119/62 mmHg, MAP :82 mmHg, HR: 58 x/mnt, R 21 x/mnt dan SPO2: 100%.

Lita

1,2,3, 4

2. Mendengarkan bunyi nafas tambahan dan irama jantung

O : Tidak terdengar suara nafas tambahan. Irama jantung regular

Kustini

1,2,3 1,2,3

3. Memonitor tetesan D5% 12 tpm 4. Membenarkan posisi setengah duduk dan O2 binasal 3 l/m

O : tetesan D5% 12 tpm O : Pasien tampak istirahat dengan ;posisi setengah duduk dan O2 binasal 3 l/m

1,2,3

5. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, MAP, HR, SaO2. 6. Memotivasi pasien untuk latihan duduk

O: TD: 104/61 mmHg, MAP :70 mmHg, N: 70 x/mnt, R 21 x/mnt dan SPO2: 100%. S: Pasien mengatakan mau latihan duduk O : Pasien tampak dapat duduk sekitar 15 menit

Kustini

Lita

15.00

1,2, 4

O : TD = 113/75 mmHg, HR = 76 x/menit, RR = 18 x/menit, SPO2 100% dan MAP = 71,

16.00

1,2,3

7. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, MAP, HR, SaO2.

O: TD: 101/66 mmHg, MAP :70 mmHg, N: 71 x/mnt, R 18 x/mnt dan SPO2: 100%.

17.00

1,2,3

8. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, MAP, HR, SaO2.

S: O: TD: 102/64 mmHg, MAP :72 mmHg, N: 92 x/mnt, R 26 x/mnt dan SPO2: 97%.

Dwi K

Kustini

Lita

18.00

1,2,3

9. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, MAP, HR, SaO2.

O: TD: 102/70 mmHg, MAP :74 mmHg, N: 89 x/mnt, R 25 x/mnt dan SPO2: 100%. Suhu: 37,5 0C

Lita

1,2,3

10. Mengkaji keluhan pasien

S: pasien mengatakan merasa greges.

Kustini

11. Memberikan paracetamol 1 tablet

O : pasien tampak minum paracetamol 1 tablet

12. Menganjurkan pasien untuk istirahat

O : pasien tampak istirahat

13. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, MAP, HR, SaO2.

S: O: TD: 119/69 mmHg, MAP :81 mmHg, N: 95 x/mnt, R 29 x/mnt dan SPO2: 97%.

14. Mengkaji keluhan pasien

S: Pasien mengatakan sudah merasa tidak greges dan tidak mual

Kustini

15. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, MAP, HR, SaO2, Suhu

O: TD: 103/69 mmHg, MAP :78 mmHg, HR: 91 x/mnt, R 29 x/mnt dan SPO2: 97%. Suhu 36,8 0C.

Lita

16. Menganjurkan pasien minum obat ISDN 1 tablet dan cefixime dan memberikan injeksi ranitidin 30 mg dan ondansentron 4 mg

O : Pasien meminum obat sesuai anjuran. Injeksi ranitidin 30 mg dan ondansentron 4 mg masuk.

Lita

Kustini

19.00

20.00

21.00

1,2,3

Kustini

Kustini

17. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, MAP, HR, SaO2

O: TD: 105/64 mmHg, MAP :78 mmHg, HR: 88 x/mnt, R 28 x/mnt dan SPO2: 98%, Kustini

18. Mengukur dan mencatat urin yang keluar.

O : out put urin 900 cc/ 7 jam

19. Menganjurkan pasien untuk istirahat

S: pasien mengatakan mau istirahat.

Kustini

20 Juni 2013

21.00

1,2,3,4 1.

Mengkaji kesadaran, KU dan TTV pasien

DS:Tati DO: Keadaan umum pasien baik, Kesadaran comenterals mentis, E4V5M6, TTV: HR 85x/menit teratur, TD 98/62 mmhg, RR 22 x/menit, SaO2=97%

21.15

1,3

Memberikan inj alprazolam 0,5 mg

DO: Inj alprazolam 0,5 mg masuk

21.45

1,2,3,4 3.

Mengkaji keluhan pasien

DS: Pasien mengatakan kondisinya sudah membaik, Tati jantung sudah tidak berdebar-debar, sesak nafas sudah tidak, nyeri dada juga berkurang DO: HR:81 x/menit, TD 105/65 mmhg, RR:24x/menit

22.00

1,2,3,4 4.

Monitor EKG, TD, HR, SPO2, MAP, dan mencatatnya di lembar monitoring

DS:Avi DO: HR:81 x/menit, MAP 75, TD 105/65 mmhg, RR:24x/menit, SPO2 98%

22.10

1,2,3,4 5.

Memonitor pemberian binasal 3 l/menit

DS:DO: pasien tampak nyaman, binasal 3 l/menit

2.

oksigen

Tati

Avi

23.00

1,3

6.

Monitor EKG, TD, HR, SPO2, MAP, dan mencatatnya di lembar monitoring

DS:DO: HR:76 x/menit, MAP 67, TD 96/67 mmhg, Avi RR:22x/menit, SPO2 98%

23.15

1,2,3,4 7.

Mengurangi stimulus lingkungan dengan tidak membuat kebisingan

DS:DO:Pasien tampak tidur pulas

24.00

1,2,3,4 8.

Monitor EKG, TD, HR, SPO2, MAP, dan mencatatnya di lembar monitoring

DS:DO: HR:74 x/menit, MAP 67, TD 92/58 mmhg, Tati RR:22x/menit, SPO2 98%

01.00

1,2,3,4 9.

Monitor EKG, TD, HR, SPO2, MAP, dan mencatatnya di lembar monitoring

DS:DO: HR:83 x/menit, MAP 74, TD 109/65 mmhg, Tati RR:22x/menit, SPO2 98%

02.00

1,2,3,4 10. Monitor EKG, TD, HR, SPO2, MAP, dan mencatatnya di lembar monitoring

DS:DO: HR:69 x/menit, MAP 72, TD 96/65 mmhg, Tati RR:23x/menit, SPO2 99%

03.00

1,2,3,4 11. Monitor EKG, TD, HR, SPO2, MAP, dan mencatatnya di lembar monitoring

DS:Avi DO: HR:60 x/menit, MAP 72, TD 96/63 mmhg, RR:23x/menit, SPO2 98%

04.00

1,2,3,4

DS:-

Avi

Avi

12. Monitor EKG, TD, HR, SPO2, MAP, dan mencatatnya di lembar monitoring 05.00

1,2,3,4 13. Monitor EKG, TD, HR, SPO2, MAP, dan mencatatnya di lembar monitoring

06.00

1,2,3,4 14. Monitor EKG, TD, HR, SPO2, MAP, dan mencatatnya di lembar monitoring

06.30

1,3 15. Menghitung balance cairan

07.00

1,2,3,4 16. Monitor EKG, TD, HR, SPO2, MAP, dan mencatatnya di lembar monitoring

21 Juni 2013

07.00

1,2,3

DO: HR:78 x/menit, MAP 75, TD 99/64 mmhg, RR:20x/menit, SPO2 98%

DS:DO: HR:62 x/menit, MAP 73, TD 98/53 mmhg, Avi RR:20x/menit, SPO2 98% DS:DO: HR:75 x/menit, MAP 69, TD 102/59 mmhg, Tati RR:22x/menit, SPO2 97%

DS:Tati DO: Input 24 jam: 7570cc, output 24 jam: 620cc, iwl dengan berat badan 60 kg (810cc). BC: 7570-(620810)= +6140 cc DS:DO: HR:89 x/menit, MAP 74, TD 102/68 mmhg, Tati RR:13x/menit, SPO2 99%

1. Mencatat dan memonitor tanda vital:

S: pasien mengatakan tidak deg-degan lagi dan

TD, MAP, HR, SaO2.

keadannya sudah membaik

2. Memonitor tetesan D5% 12 tpm

Lita \

3. Membenarkan posisi O2 binasal 3 l/m

O: TD: 119/62 mmHg, MAP :74 mmHg, HR: 89 x/mnt,

4. Mengambil spesimen darah pasien

R 13 x/mnt dan SPO2: 97%. Spesimen darah dapat

Lita

diambil. 1,2,3 08.00

5. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, MAP, HR, SaO2. 6. Memonitor tetesan D5% 10 tpm 7. Memasang EKG dan merekam EKG 8. Memandikan pasien dan bed making 9. Memotivasi pasien untuk minum obat Lanzoprazol, cefixime, ISDN, Digoxin, dan Asestosal masing-masing

S: Pasien mengatakan mau minum obat agar bisa cepat

Kustini

pulang O: TD: 100/65 mmHg, MAP :75 mmHg, HR: 82 x/mnt, R 24 x/mnt dan SPO2: 99%. Hasil EKG anterolateral iskemia, SV & T wave abnormality, prolonged QT, abnormal EKG Pasien tampak lebih bersih, segar, dan rapi.

1 tablet 1,2,3 09.00

10. Mencatat dan memonitor tanda vital: TD, MAP, HR, SaO2.

S: -

Kustini

O: TD: 106/64 mmHg, MAP :76 mmHg, HR: 82 x/mnt,

11 Memonitor tetesan D5% 10 tpm

R 23 x/mnt dan SPO2: 97%.

12. Mencatat dan memonitor tanda vital:

S: pasien mengatakan mau latihan duduk

1,2,3,4 10.00

TD, MAP, HR, SaO2.

Lita

13 Memonitor tetesan D5% 10 tpm

O: TD: 98/68 mmHg, MAP : 75 mmHg, HR: 77 x/mnt,

14 Memotivasi pasien untuk latihan

R 23 x/mnt dan SPO2: 97% .Pasien tampak duduk

duduk

selama 30 menit

15. Menganjurkan pasien untuk istirahat

11.00

1,2,3

16. Mencatat dan memonitor tanda vital:

Kustini

TD, MAP, HR, SaO2.

S: -

17. Memonitor tetesan D5% 10 tpm

O: TD: 107/69 mmHg, MAP :78 mmHg, HR: 81 x/mnt, R 21 x/mnt dan SPO2: 97%.

12.00

1,2,3,4

18. Mengevaluasi keadaan pasien

Lita

19. Melepas infus, tensi meter, chest

13.00

piece, dan kateter

S: Pasien mengatakan sudah merasa baik dan ingin

20. Memotivasi pasien untuk

pulang

menghabiskan diet

O: TD: 107/69 mmHg, MAP :78 mmHg, HR: 81 x/mnt,

21. Melatih pasien untuk duduk latihan

R 21 x/mnt dan SPO2: 97%. Diet habis

Lita

terlebih dahulu sambil menunggu jemputan

S: -

22. Memberikan discharge planning

O: Pasien tampak duduk

yaitu memotivasi pasien agar tidak

Pasien mau mencoba mengikuti anjuran

Lita Kustini

stress, dapat megontrol emosi dengan nafas dalam dan istighfar, meminum obat secara teratur, kontrol tepat waktu, dan jika memungkinkan latihan aktivitas secara bertahap dan jangan dipaksakan bila terasa sudah lelah

I. EVALUASI Tanggal dan Jam Diagnosa 20 Juni 2013 Inefektif perfusi Jam 14.00 WIB jaringan kardio pulmonal berhubungan dengan kerusakan transenteralrtasi O2 melalui alveolar dan atau membran kapiler

Evaluasi Paraf S: klien mengatakan nyeri dada berkurang, sudah tidak sesak nafas, Kustini O: klien tampak tidak sesak, lebih nyaman TD = 113/75 mmHg, HR = 76 LitaI x/menit, RR = 18 x/menit, SPO2 100% dan MAP = 71, klien tampak mau makan, terdapat sisa makanan ½ porsi pada tempat makan klien, A: Masalah perfusi jaringan kardiopulmonal efektif,dengan kriteria hasil: No

Indikator

Skala Skala Skala awal sekarang target

1 2 3

TD dalam batas normal HR dalam batas normal Kelemahan ekstrim tidak ada

2 2 2

5 4 4

5 4 4

4 5

Intake dan output seimbang Nyeri dada tidak ada

2 2

4 4

5 5

P: pertahankan kondisi pasien, sampai pasien benar-benar pulih tetapi tetap mengingatkan kepada pasien agar tidak terlalu banyak beraktivitas agar tidak terjadi keluhan yang sama 20 juni 2013 14.00 WIB

pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi,

S:pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas Kustini O: klien tampak tidak sesak, lebih nyaman TD = 113/75 mmHg, HR = 76 Lita x/menit, RR = 18 x/menit, SPO2 100% dan MAP = 71 A: masalah Pola nafas teratasi dengan kriteria hasil: Respiratory status : ventilation No Indikator Skala awal 1 RR dalam batas normal 2 2 Tidak terdapat suara nafas 2 tambahan 3 Tidak terdapat dispnea 2 4 Tidak terdapat nafas pendek 2

Skala Tujuan 4 4

Skala target 4 4

4 4

4 4

P: Pertahankan kondisi pasien, sampai pasien benar-benar pulih

20 juni 2013 14.00 WIB

20 Juni 2013 Jam 14.00 WIB

Penurunan curah S: Pasien mengatakan jantungnya sudah tidak berdebar-debar Kustini jantung berhubungan O: pasien tampak tenang , lebih nyaman TD = 113/75 mmHg, HR = 76 Lita dengan perubahan x/menit, RR = 18 x/menit, SPO2 100% dan MAP = 71 denyut/irama jantung. A: masalah curah jantung teratasi dengan kriteria hasil: Cardiac pump effectiveness : No Indikator Skala Skala Skala awal Sekarang target 1 TD dalam batas normal 2 4 4 2 HR dalam batas normal 2 4 4 3 Tidak terdapat disritmia 2 4 4 4 Aktivitas toleran 2 4 5 5 Tidak terdapat angina 2 4 4

P: Pertahankan kondisi pasien, dan anjurkan pasien untuk mengurangi beban pikiran yang dapat menimbulkan stres Intoleransi aktivitas S: Pasien mengatakan jantungnya sudah tidak berdebar-debar Kustini berhubungan dengan O: pasien tampak tenang , lebih nyaman TD = 113/75 mmHg, HR = 76 Lita Ketidakseimbangan x/menit, RR = 18 x/menit, SPO2 100% dan MAP = 71 antara suplai O2 dengan kebutuhan A: Masalah aktivitas klien teratasi, dengan kriteria hasil :

Activity tolerance : No 1 2 3 4 5

Indikator

Skala awal HR dalam batas normal 2 RR normal 2 Tekanan darah sistol 2 normal Tekanan darah diastol 2 normal EKG dalam batas normal 2

Skala Sekarang 4 4 5

Skala target 4 4 5

4

5

4

4

P: Pertahankan kondisi pasien, dan anjurkan pasien untuk mengurangi aktivitas yang berat.

BAB V PENUTUP

A. Kesimpulan Berdasarkan pembahasan yang telah dipaparkan maka disimpulkan bahwa: 1. Supraventrikular takikardi (SVT) adalah satu jenis takidisritmia yang ditandai dengan perubahan laju jantung yang mendadak bertambah cepat menjadi berkisar antara 150 kali/menit sampai 250 kali/menit. Kelainan pada SVT mencakup komponen sistem konduksi dan terjadi di bagian atas bundel HIS. Pada kebanyakan SVT mempunyai kompleks QRS normal. 2. Diagnosa yang mungkin muncul pada pasien dengan ventrikel takikardi, antara lain penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan denyut/irama jantung, perubahan sekuncup jantung: preload, afterload, penurunan kontraktilitas miokard, inefektif perfusi jaringan kardio pulmonal berhubungan dengan kerusakan transenteralrtasi O2 melalui alveolar dan atau membran kapiler, enteralla napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi, nyeri, cemas, kelelahan otot pernapasan, defornitas dinding dada, dan intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. 3. Masalah keperawatan pada Ny. A yaitu penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan denyut/irama jantung, perubahan sekuncup jantung: preload, afterload, penurunan kontraktilitas miokard, inefektif perfusi jaringan kardio pulmonal berhubungan dengan kerusakan transenteralrtasi O2 melalui alveolar dan atau membran kapiler, enteralla napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi, nyeri, cemas, kelelahan otot pernapasan, defornitas dinding dada, dan intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen dapat teratasi.

B. Saran 1. Perawat Monitor kondisi klien secara rutin, motivasi klien agar meningkatkan asupan makanannya, monitor intake dan output nutrisi, recall teknik relaksasi yang sudah diajarkan, dan dalam setiap tindakan selalu menggunakan prinsip aseptik. 2. Dokter Lanjutkan program pemberian terapi farmakologis radioterapi tehadap klien. 3. Keluarga Motivasi klien agar menjaga emosi, tidak terlalu stres, pantau aktivitas klien, pantau klien dalam meminum obat, dan kontrol jika obat habis.

DAFTAR PUSTAKA

Cheitlin M D, dkk. (2009). Clinical Cardilogy. Edisi ke-6. California: Prenticehall Interntional Inc Hanafi B. Trisnohadi. (2001). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Ed. 3. Jakarta : Balai Penerbit FKUI Hudak, C.M, Gallo B.M. (1997) Keperawatan Kritis : Pendekatan Holistik. Jakarta : EGC. McCloskey, J. & Gloria M. B. (2000).Nursing Outcome Classificatian (NOC).Second Ed. New York : Mosby. McCloskey, J. & Gloria M. B..(2005). Nursing Intervention Classificatian (NIC).Second Ed. New York : Mosby. NANDA. (2012). Diagnosis Keperawatan 2012-2014. Jakarta : EGC. Santoso Karo karo. (1996) Buku Ajar Kardiologi. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. Sudoyo,D Arua, dkk. (2006). Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.