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A -7-01016G INSTITUTO TÉCNICO INDUSTRIAL SAN JUAN BOSCO, CONTRATACIÓN (Sder.) calle 4-2-38 NIT: 800.065.447.1 Institución Técnica de carácter oficial, con Reconocimiento No. 018148 del 06 de Diciembre de 2.010 emanada de la Secretaría de Educación del departamento de Santander, para los niveles Preescolar, Básica y Media. Registro Secretaria de Educación No. 271; código DANE 168211000161. Cód. ICFES 014662. Tel. 7171276.Fax: 7171159. e-mail: itisanivanbosco©dmail.com Jornada Completa. Calendario A.

SALESIANOS DON BOSCO

FORMULARIO DE INSCRIPCION Y PREMATRICULA ALUMNOS NUEVOS-2017 DATOS DE IDENTIFICACION FECHA DE RECEPCION: INSTITUCION DE DONDE PROVIENE: LA lA (e__ 21 .0D . MUNICIPIO: CU IV\ -P\ (2_ \ p,0 _ Primer Apellido: .2(`-k- t2-0 Segundo Apellido: CJI /N Le PA Primer Nombre: _.\-Pc- k U- (1- Segundo Nombre: i uLA A,. INS . Tipo D.1 R.0 T.I 1--- C.C. Nº ii 1-2.-1-( 9C-G-9-11k De: Fecha de Nacimiento: D 2. -5 M Ci E A 01 Lugar de Nacimiento: CU 1.-1 A 2--1 (-8(3 Género M )(1 F Tipo de Sangre 0 , Edad: F3 Dirección de Residencia: I_Barrio: tk- C.OtUe-k.0 • Vereda: Municipio de Residencia: 0.._Oh-S.1 (2.-Ui Zona Urbana 7,1 Rural Teléfono: a)o 62_2._z6 0 1 AFILIACION AL SISTEMA DE SALUD _ 1 EPS Afiliado: C_Or•-k (2- N41 LI a_ t--r IPS Asignada: ARS Afiliado: POBLACIÓN VICTIMA En situación de desplazamiento: DEL CONFLICTO Departamento expulsor: i Municipio expulsor: 11 )c Nº Ficha SISBEN 85 Nivel SISBEN 2 Estrato 2 3 3 DISCAPACIDADES (Anexar certificación médica) Sordera profunda Baja Visión Ceguera Autismo Otro Cuál DATOS FAMILIARES MADRE PADRE Primer Apellido: 0 (<1 €e- e Primer Apellido: 01(r•f -° Segundo Apellido:41 01- _(.2312.-/A Segundo Apellido: 6 A \. kf 1 S • Primer Nombre: (-I A I\ ) k t. Primer Nombre: 7 c el\-4 ( g.--t O . Segundo Nombre: \-A-Z UAtI\\ Segundo Nombre: Tipo Documento:QC • Nº 4. 4 zm c l 99 lora Tipo Documento: @C. Nº 6_ -5- 9 9- • 6 Municipio Exp:CWA 1(60 Dpto Exp: li rc+-ulca Municipio Expet)Krte-a-1-A O Dpto. Exp:CC-12. , Dirección: Dirección: Teléfono: Teléfono: Ocupación: AN-tp, oe CI) á ias Ocupación: ACUDIENTE Primer Apellido: U fu-e í2 Cj Segundo Apellido: ej-r -il_c, k A . Primer Nombre: -1\--\ N--.5 \E, Segundo Nombre: y
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RECTOR

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