2004-10_bs Nguyen Van Thach - Bv Viet Duc

NHAÄN XEÙT BÖÔÙC ÑAÀU KEÁT QUAÛ ÑIEÀU TRÒ PHAÃU THUAÄT CAÁP CÖÙU COÁ ÑÒNH COÄT SOÁNG NGÖÏC-THAÉT LÖNG QUA ÑÖÔØNG SAU TAÏI BEÄNH VIEÄN VIEÄT ÑÖÙC 8/2003 – 2/2004 Nguyeãn Vaên Thaïch (1), Leâ Hoàng Nhaân (1), Ñinh Ngoïc Sôn (1), Nguyeãn Leâ Baûo Tieán(2) ÑAËT VAÁN ÑEÀ Chaán thöông coät soáng (CTCS) ngöïc-thaét löng laø moät chaán thöông hay gaëp chieám khoaûng 70% trong toång soá CTCS. Tuy khoâng naëng neà ngay töø ñaàu nhö CTCS coå gaây roái loaïn hoâ haáp, lieät töù chi nhöng CTCS ngöïc-thaét löng ñaëc bieät thöông toån coù lieät ñeå laïi nhieàu di chöùng, aûnh höôûng naëng neà ñeán sinh hoaït cuûa ngöôøi beänh. Naêm 1814 Clyne laø ngöôøi ñaàu tieân phaãu thuaät ñuïc coät soáng qua ñöôøng sau. Sau ñoù naêm 1896 Maccowen laø ngöôøi ñaàu ñieân phaãu thuaät môû cung sau coät soáng. Naêm 1958 Harrington söû duïng moät loaïi duïng cuï ñeå coá ñònh vaø sau trôû neân phoå bieán. Phöông phaùp baét vít qua cuoáng maõi ñeán naêm 1970 môùi ñöôïc Roy - Camille ñeà xuaát vaø aùp duïng roäng raõi. Naêm 1982 Jacobs söû duïng thanh coá ñònh coù khoaù moùc. Hieän nay treân theá giôùi ñeå phaãu thuaät coät soáng ngöïc vaø thaét löng qua ñöôøng sau coù raát nhieàu loaïi duïng cuï cuõng nhö: vít baét qua cuoáng cuûa caùc haõng Moss – Miami, Roy – camille – AScucap, CD vaø nhieàu loaïi heä thoáng moùc hoaëc moùc vaø vít cuoáng soáng phoái hôïp ñeå coá ñònh vaøo cuoáng soáng hoaëc cung sau nhö: Moss – Miami, AScucap, CD, khung Harshil.... duø söû duïng phöông tieän coá ñònh naøo cuõng phaûi ñaûm baûo naén chænh ñöôïc caùc bieán daïng do xöông gaãy gaây ra vaø phaûi giaûi phoùng ñöôïc oáng soáng trong tröôøng hôïp coù cheøn eùp, coá ñònh ñöôïc coät soáng bò thöông toån ñuû vöõng ñeå sau moå coù theå taäp phuïc hoài chöùc naêng ñöôïc. Töø 08/2003, taïi khoa chaán thöông chænh hình, khoa phaãu thuaät thaàn kinh beänh vieän Vieät Ñöùc ñaõ tieán haønh phaãu thuaät caáp cöùu coá ñònh coät soáng caùc beänh nhaân CTCS ngöïc-thaét löng. Chuùng toâi thöïc hieän ñeà taøi naøy nhaèm ñaùnh giaù böôùc ñaàu keát quaû phaãu thuaät chaán thöông coät soáng ngöïc-thaét löng qua ñöôøng sau. ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU Ñoái töôïng: Caùc beänh nhaân bò CTCS vuøng ngöïc vaø thaét löng ñöôïc phaãu thuaät taïi beänh vieän Vieät Ñöùc töø 8/2003 ñeán 2/2004. Phöông phaùp nghieân cöùu: tieán cöùu moâ taû. Beänh nhaân seõ ñöôïc khaùm, ñaùnh giaù theo moät maãu ñònh saün. Caùc chæ tieâu nghieân cöùu Ñaùnh giaù laâm saøng: • Hoaøn caûnh tai naïn. • Caùch thöùc sô cöùu, vaän chuyeån. • Toån thöông thaàn kinh. • Toån thöông phoái hôïp.

(1) (2)

Beänh vieän Vieät Ñöùc Baùc só Noäi Truù

1

Caän laâm saøng: • Chuïp Xquang qui öôùc. • Chuïp caét lôùp vi tính coät soáng. Chæ ñònh moå: Döïa theo phaân loaïi cuûa Denis, chuùng toâi chæ ñònh moå cho taát caû caùc tröôøng hôïp gaõy khoâng vöõng, coù hoaëc khoâng coù toån thöông thaàn kinh. Duïng cuï keát xöông: Coù 3 loaïi duïng cuï ñöôïc duøng laø: Ñoái vôùi coät soáng ngöïc: duøng moùc vaøo cung cuûa MOSS Miami vaø Asculap. Ñoái vôùi coät soáng löng thaét löng: moùc hoaëc caùc vít loaïi MOSS Miami, Roy Camille. Chuû yeáu laø caùc loaïi vít MOSS Miami vôùi ñuû caùc kích côõ daøi töø 3.5 ñeán 4,5 cm, ñöôøng kính töø 4 ñeán 6 mm. Kyõ thuaät moå baét vít qua cuoáng: • Tö theá beänh nhaân: naèm saáp. • Ñöôøng moå: ñöôøng sau. • Naén chænh tröôùc moå treân maøn taêng saùng. • Boäc loä cung sau ñoát soáng toån thöông, treân vaø döôùi moät ñoát. • Naén chænh trong moå. • Xaùc ñònh vò trí cuûa cuoáng baèng moät thìa naïo nhoå hoaëc duïng cuï tuø ñaàu, kieåm soaùt treân maøn taêng saùng. • Baét vít qua cuoáng vaøo thaân ñoát soáng vôùi moät goùc 10-15-20o tuøy töøng vò trí ñoát soáng töông öùng. + T11-T12-L1: 10o + L2-L3: 15o + L4-L5:20o • Naén chænh treân neïp • Môû cung sau, giaûi phoùng tuûy, ñaùnh giaù tuûy, ñaùnh giaù reã thaàn kinh. • Gheùp xöông phía sau beân, xöông töï thaân. • Ñoùng veát moå, coù hoaëc khoâng daãn löu. Phuïc hoài chöùc naêng Muïc ñích • Ngoài daäy sôùm vaø laên trôû beänh nhaân thöôøng xuyeân 1-2 giôø/laàn • Sau 3-4 tuaàn cho taäp ñöùng • Sonde ñaùi ñeå 7-10 ngaøy. • Thay sonde ñaùi 7 ngaøy moät laàn • Taùi hoøa nhaäp vôùi coäng ñoàng. Ñaùnh giaù keát quaû: • Döïa vaøo laâm saøng: ñau sau moå. • Caùc bieán chöùng sau moå. • Phuïc hoài thaàn kinh theo Frankel. • Ñaùnh giaù keát quaû naén chænh theo Limb: ño goùc guø thaân ñoát vaø goùc guø vuøng, so saùnh tröôùc vaø sau moå vaø caùc taùc giaû khaùc. • Ñaùnh giaù caùc bieán chöùng lieân quan ñeán moå, phöông tieän keát xöông, saên soùc phuïc hoài sau moå. • Ñaùnh giaù hieäu quaû cuûa phöông phaùp MOSS Miami.

2

KEÁT QUAÛ NGHIEÂN CÖÙU Qua nghieân cöùu 53 beänh nhaân bò CTCS ngöïc-thaét löng taïi beänh vieän Vieät Ñöùc cho thaáy keát quaû nhö sau. Moät soá ñaëc ñieåm dòch teã hoïc: Giôùi Baûng 1: Giôùi. Giôùi

Soá löôïng Nam 43 Nöõ 10 Toång 53 Söï khaùc bieät giöõa nam vaø nöõ coù yù nghóa thoáng keâ. Tuoåi: • Thaáp nhaát : 17 ca. • Cao nhaát : 63 ca. • Trung bình : 35,5 ca. • Gaëp chuû yeáu laø löùa tuoåi lao ñoäng. Nguyeân nhaân tai naïn vaø ngheà nghieäp: Baûng 2: Nguyeân nhaân tai naïn.

Tai naïn lao ñoäng

Tai naïn sinh hoaït

Tai naïn giao thoâng

Loaïi tai naïn

Soá beänh nhaân

Saäp haàm Vaät naëng rôi Ngaõ giaùo Ngaõ caây Ngaõ caàu Treøo caây Ngaõ taàng Ngaõ caàu thang Xe maùy Coâng noâng

2 7 16 2 1 4 8 1 10 2 53

Toång soá

Tyû leä % 81 9 100

P<0,05

Soá löôïng chung

Tyû leä %

27

51

14

26,3

12 53

22,7 100

Baûng 3: Ngheà nghieäp. Ngheà nghieäp Coâng vieân chöùc Laøm ruoäng Thôï xaây Thôï cô khí Thôï moäc Hoïc sinh sinh vieân Toång soá

Soá beänh nhaân 14 18 11 4 1 5 53

3

Tyû leä % 26 33,7 20 7,3 1,8 9,2 100

Hình thöùc sô cöùu töø nôi tai naïn ñeán trung taâm y teá: Baûng 4: Hình thöùc sô cöùu töø nôi tai naïn ñeán trung taâm y teá. Hình thöùc sô cöùu Vaän chuyeån baèng xe maùy Vaän chuyeån baèng vaùn cöùng Vaän chuyeån baèng oâ toâ Khoâng roõ Toång soá

Soá löôïng 14 9 17 13 53

Tyû leä (%) 26,4 17 32,1 24,5 100

Ñaëc ñieåm ngaõ cao: Coù 30 beänh nhaân trong ñoù 23 tröôøng hôïp ngaõ cao döôùi 5m vaø 7 tröôøng hôïp ngaõ cao treân 5m. Thôøi gian bò tai naïn ñeán khi vaøo vieän: Baûng 5: Thôøi gian bò tai naïn ñeán khi vaøo vieän. Thôøi gian < 6h 6h – 24h 24h – 72h 3 ngaøy – 6 ngaøy > 6 ngaøy Toång soá

Soá beänh nhaân 6 11 18 8 10 53

Tyû leä (%) 11,3 20,8 34 15,1 18,9 100

Thôøi gian töø khi bò tai naïn ñeán khi moå: Baûng 5: Thôøi gian töø khi bò tai naïn ñeán khi moå. Thôøi gian

Soá beänh nhaân 2 9 14 17 11 53

< 6h 6-24h 24-72h 3-6 ngaøy >6 ngaøy Toång soá

Tyû leä (%) 3,8 17 26,4 32 20,8 100

Thôøi gian töø luùc vaøo vieän ñeán khi phaãu thuaät: Baûng 6: Thôøi gian töø luùc vaøo vieän ñeán khi phaãu thuaät. Thôøi gian

Soá beänh nhaân 6 11 18 8 10 53

< 6h 6 – 24h 24 – 72h 3 – 6 ngaøy > 6 ngaøy Toång soá

4

Tyû leä (%) 11,3 20,8 34 15,1 18,9 100

Laâm saøng vaø caän laâm saøng: Trieäu chöùng: Baûng 7: Trieäu chöùng. Trieäu chöùng

Soá beänh nhaân 53 31 26 25 22 23 26 27 3

Ñau löng Söng neà Bieán daïng Roái loaïn caûm giaùc Roái loaïn vaän ñoäng Roái loaïn cô troøn Lieät tuûy khoâng hoaøn toaøn Lieät tuûy hoaøn toaøn Hoäi chöùng ñuoâi ngöïa

Tyû leä (%) 100 60 50 47,2 41,5 42 49,1 50,9 5,7

Möùc ñoä toån thöông thaàn kinh theo Frankel: Baûng 8: Möùc ñoä toån thöông thaàn kinh theo Frankel. Ñoä toån thöông A B C D E

Soá beänh nhaân 27 8 7 10 1

Tyû leä (%) 50,9 15,1 15,2 18,9 11

Caùc thöông toån phoái hôïp: Baûng 9: Caùc thöông toån phoái hôïp. Toån thöông phoái hôïp Chaán thöông buïng Chaán thöông ngöïc Chaán thöông soï naõo Phoái hôïp Khoâng phoái hôïp Toång

Soá löôïng 1 7 1 14 30 53

Chuïp X quang: • X quang qui öôùc : 53/53 ca. • Chuïp CT scanner coät soáng : 51/53 ca.

5

Tyû leä (%) 1,9 13,2 1,9 26,4 56,6 100

Vò trí ñoát soáng bò toån thöông: Vò trí

Soá löôïng 2 1 1 1 1 1 1 1 15 17 8 1 1 1 1

D2 D4-D5 D5-D6 D7-D8 D4-D5-D6-D7 D9 D11 D11-D12 D12 L1 L2 L3 L1-L3 L4 L5 Nhaän xeùt:

T12 : 15/53 (26,4%). L1 : 17/53 (32%). Tính chaát toån thöông: Baûng 10: Phaân loaïi gaõy (Denis). Loaïi Luùn Vôõ (burst fracture) Seat-bealt Gaõy traät Toång

Soá löôïng 2 39 0 12 53

Tyû leä (%) 3,8 73,6 0 22,6 100

Soá beänh nhaân 7 23 19 4 53

Tyû leä (%) 13,2 43,4 35,8 7,6 100

Baûng 11: Thay ñoåi truïc. Tính chaát Thaúng truïc Gaáp goùc Tröôït vaø gaäp goùc Traät vaø xoay Toång Phaãu thuaät Thôøi gian phaãu thuaät: • Ngaén nhaát : 01 giôø.

6

• Laâu nhaát : 05 giôø. • Trung bình : 3,23 giôø. Truyeàn maùu trong phaãu thuaät: • Ít nhaát : khoâng truyeàn. • Nhieàu nhaát : 8 ñôn vò. • Trung bình : 1,1 ñôn vò. Giaûi eùp tuûy trong moå: • Naén : 28 (52,8%). • Caét cung sau : 46 (86,8%). • Laáy maùu tuï : 07 (13,2%). • Laáy maûnh xöông cheøn : 06 (11,3%). Toån thöông tuûy trong phaãu thuaät: Baûng 12: Toån thöông tuûy trong phaãu thuaät. Toån thöông tuûy Soá löôïng Ñuïng daäp tuûy 17 Ñöùt tuûy khoâng hoaøn toaøn 3 Ñöùt tuûy hoaøn toaøn 3 Hoàng ñaäp toát 10 Khoâng roõ 20 Maùu tuï ngoaøi maøng tuûy 4 Maùu tuï döôùi maøng tuûy 3 Raùch maøng tuûy 9

Tyû leä (%), n=53 32 5,7 5,7 18,9 37,7 5,8 5,7 17

Phöông phaùp coá ñònh coät soáng vaø loaïi duïng cuï coá ñònh: Baûng 13: Phöông phaùp coá ñònh coät soáng vaø loaïi duïng cuï coá ñònh. Phöông phaùp MOSS Miami Asculap Roy-Camille Neïp vít qua cuoáng 36 0 9 Moùc 4 4 0 Toång soá 40 4 9

Toång soá 45 8 53

Daãn löu ngoaøi maøng cöùng: • Coù : 43 tröôøng hôïp. • Khoâng : 10 tröôøng hôïp. Khoâng coù tröôøng hôïp naøo nhieãm truøng veát moå, khoâng coù vieâm phoåi cuõng nhö roø dòch naõo tuyû sau moå, coù 6 tröôøng hôïp loeùt sau moå. Ñaùnh giaù phuïc hoài thaàn kinh sau moå: Baûng 14: Ñaùnh giaù phuïc hoài thaàn kinh ngay sau moå. Ra

Vaøo A B C

A

B

C

6

1 2 6

26

7

D

1

E

Toång 27 8 7

Ra

A

B

C

D

E

Toång

8 9

2 1 3

10 1 53

Vaøo D E Toång

26

6

9

Baûng 15: Ñaùnh giaù phuïc hoài thaàn kinh sau khaùm laïi. Khaùm laïi Vaøo A - tröôùc moå B - tröôùc moå C - t röôùc moå D - tröôùc moå E - tröôùc moå Toång

A

B

C

D

E

Toång

1

2

1

2 3 6

12 6 3 6

1

2

1

11

27

12

12

Caùc test thoáng keâ cho thaáy taïi 3 thôøi ñieåm ñaùnh giaù frankel tröôùc moå, khi ra vieän, vaø luùc khaùm laïi thaáy söï khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ p<0,05. Ñaùnh giaù keát quaû naén chænh coät soáng: Baûng 16: Keát quaû chænh guø thaân ñoát. Möùc toån thöông D11 D12 L1 L2 L3 L4 Trung bình

Soá BN 01 11 14 4 01 01

Goùc guø thaân ñoát tröôùc moå 22 22,6 27,2 20 22 20 29,79

Goùc guø thaân ñoát sau moå 8 10 12 13,8 6 10 11

Tyû leä caûi thieän 64% 55,7% 56% 35% 72,7% 50% 63%

Goùc guø thaân ñoát sau moå 7 6,5 10,5 6,5 5 13 8,41

Tyû leä caûi thieän 74% 74% 67,2% 57,3% 50% 43,4% 67,1%

Baûng 17: Keát quaû chænh guø vuøng. Möùc toån thöông D11 D12 L1 L2 L3 L4 Trung bình

Soá BN 01 11 14 4 01 1

Goùc guø thaân ñoát tröôùc moå 27 25 30,5 15,25 10 23 25,3

8

BAØN LUAÄN Ñaëc ñieåm cuûa nhoùm nghieân cöùu: • Giôùi: Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi thì tæ leä nam giôùi chieám 81%. Nghieân cöùu cuûa Nguyeãn Ñaéc Nghóa, tyû leä nam giôùi laø 17/19, cuûa Nguyeãn Höõu Trung laø 77%. • Tuoåi: Chuùng toâi gaëp tuoåi trung bình laø 35,5. Haàu heát beänh nhaân ñang ñoä tuoåi lao ñoäng. Theo Nguyeãn Ñaéc Nghóa thì tuoåi trung bình laø 34. Theo Roy-Camille, tuoåi trung bình laø 30. Vì vaäy, chaán thöông coät soáng ngöïc - thaét löng caàn ñöôïc ñieàu trò ñeå laáy laïi khaû naêng lao ñoäng cuûa ngöôøi beänh vaø taïo ñieàu kieän phuïc hoài chöùc naêng. • Ngheà nghieäp: beänh nhaân vôùi ngheà nghieäp laøm ruoäng chieám ña soá (18/53), trong ñoù thôï xaây döïng coù 11/53. Chuùng toâi khai thaùc beänh söû thaáy raèng nhöõng ngöôøi laøm ruoäng ngoaøi thôøi vuï ra hoï coøn tham gia vaøo caùc coâng trình xaây döïng. Haàu heát nhoùm ngöôøi lao ñoäng naøy khoâng ñöôïc trang bò nhöõng kieán thöùc veà an toaøn lao ñoäng. • Nguyeân nhaân tai naïn: Tai naïn lao ñoäng chieám ña soá (51%) trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi, trong ñoù tai naïn giao thoâng chæ coù 22,7%. Nhö vaäy, an toaøn trong lao ñoäng laø raát caàn thieát nhaèm laøm giaûm tyû leä beänh nhaân chaán thöông coät soáng ngöïc - thaét löng. • Trong tai naïn gaây chaán thöông coät soáng thì ngaõ cao chieám 30/53 tröôøng hôïp. Tình hình sô cöùu – caáp cöùu chaán thöông coät soáng: Sô cöùu vaø caáp cöùu beänh nhaân chaán thöông coät soáng ñoùng vai troø quan troïng. Ngay töø khi bò chaán thöông beänh nhaân ñaõ caàn phaûi ñöôïc sô cöùu vaø vaän chuyeån theo ñuùng nguyeân taéc nhaèm traùnh caùc thöông toån naëng theâm. Trong soá 53 tröôøng hôïp thì chæ coù 40 beänh nhaân khai thaùc ñöôïc tình traïng sô cöùu ban ñaàu. Coù 14/40 (26,4%) soá tröôøng hôïp sau khi bò tai naïn ñöôïc chuyeån ñeán trung taâm y teá baèng caùch ngoài phía sau xe maùy. Coù 17/40 (32,1%) ñöôïc vaän chuyeån baèng oâ toâ nhöng khoâng coù vaùn cöùng. Chæ coù 9/40 tröôøng hôïp (17%) ñöôïc vaän chuyeån treân vaùn cöùng nhöng cuõng khoâng ñöôïc baát ñoäng toát. Nhö vaäy, ña soá ngöôøi daân chöa ñöôïc bieát veà caùch sô cöùu moät beänh nhaân chaán thöông coät soáng. Veà nguyeân taéc, khi sô cöùu moät beänh nhaân chaán thöông coät soáng phaûi caàn moät ñoäi caáp cöùu goàm 4-5 ngöôøi qua caùc böôùc sau: Sau khi bò tai naïn, caàn phaûi nghó ñeán moät toån thöông tuyû soáng, neáu nhö ngöôøi ñoù bò ngaát hoaëc meâ, hoaëc neáu nhö tænh maø khoâng theå cöû ñoäng chaân tay, khoâng coù caûm giaùc hoaëc teâ ôû chaân vaø tay. Caàn moät ñoäi caáp cöùu goàm 4 ñeán 5 ngöôøi. Moät taám vaùn cöùng, daøi baèng chieàu daøi cô theå cuûa beänh nhaân. 02 bao caùt (moãi bao töø 1-> 1,5kg) vaø töø 7 ->10 daây vaûi to (roäng töø 5 - 7 phaân), 04 ngöôøi seõ tham gia tröïc tieáp ñeå naâng beänh nhaân: 01 ngöôøi naâng ñaàu, 01 ngöôøi naâng vai vaø löng, 01 ngöôøi naâng moâng vaø thaét löng, 01 naâng ñuøi vaø chaân. Coøn laïi 01 ngöôøi ngoaøi hoã trôï. Böôùc 1: neáu beänh nhaân naèm saáp thì caû 4 ngöôøi treân seõ ñoàng thôøi nheï nhaøng cho beänh nhaân naèm ngöûa. Sau ñoù, caû 4 ngöôøi ñoàng thôøi naâng töøng ñoaïn cô theå beänh nhaân khoûi maët ñaát caùch khoaûng 10cm. Trong luùc naâng beänh nhaân thì ngöôøi naâng ñaàu vaø coå seõ laø ngöôøi chæ huy laøm sao ñeå coät soáng khoâng bò xoaén vaën vaø gaáp goùc. Böôùc 2: ngöôøi hoã trôï phía ngoaøi seõ ñaåy caùng cöùng vaøo phía döôùi löng cuûa beänh nhaân. Beänh nhaân seõ ñöôïc ñaët töø töø xuoáng caùng. Böôùc 3: ñeå 02 bao caùt vaøo hai beân ñaàu beänh nhaân ñeå coá ñònh. Duøng vaûi buoäc hai chaân vôùi nhau roài buoäc hai chaân, thaân ngöôøi vaø coá ñònh ñaàu beänh nhaân vaøo caùng cöùng.

9

Böôùc 4: Vaän chuyeån beänh nhaân: Khi beänh nhaân ñaõ ñöôïc coá ñònh treân vaùn cöùng, thì seõ ñöôïc chuyeån ñeán trung taâm y teá nôi gaàn nhaát. Trong khi vaän chuyeån phaûi luoân chuù yù khoâng cho beänh nhaân nghieâng ngöôøi, dòch chuyeån. ™ Trong tröôøng hôïp tai naïn xaûy ra maø chæ coù moät hoaëc hai ngöôøi coù maët nôi hieän tröôøng thì toát nhaát laø tìm theâm ngöôøi hoã trôï hoaëc baùo cho caùc ñôn vò caáp cöùu thì môùi ñaûm baûo an toaøn cho ngöôøi beänh. Haàu heát, khi xaûy ra tai naïn, nhöõng ngöôøi thaân cuõng nhö ngöôøi ñi ñöôøng khoâng giöõ noåi bình tónh, sô cöùu, vaän chuyeån seõ khoâng ñaûm baûo an toaøn cho beänh nhaân gaây ra nhöõng tai bieán ñaùng tieác. Khi bò chaán thöông coät soáng, sau khi sô cöùu toát, thì caàn phaûi ñöôïc chuyeån ñeán caùc trung taâm phaãu thuaät caøng sôùm caøng toát. Chæ coù 11,3% caùc tröôøng hôïp ñeán vieän tröôùc 8h vaø 32,1% ñeán vieän tröôùc 24h. Ña soá caùc taùc giaû treân theá giôùi ñeàu cho raèng neân moå caùc thöông toån gaõy, traät coät soáng coù lieät tuûy tröôùc 6 keå töø khi bò tai naïn. Trong nhoùm nghieân cöùu chæ coù 2/53 (3,8%) beänh nhaân ñöôïc phaãu thuaät tröôùc 6h vaø 6/53 (11,3%) tröôøng hôïp ñöôïc moå tröôùc 24h. Nhö vaäy, beänh nhaân chaán thöông coät soáng caàn phaûi ñöôïc chuyeån ñeán trung taâm phaãu thuaät sôùm hôn vaø taïi trung taâm phaãu thuaät coät soáng caàn phaûi trieån khai moå caáp cöùu sôùm hôn. Chæ ñònh ñieàu trò phaãu thuaät: Tröôøng hôïp lieät tuûy hoaøn toaøn: Ña soá caùc taùc giaû ñeàu cho raèng khi beänh nhaân bò lieät tuûy hoaøn toaøn, khaû naêng phuïc hoài raát keùm, chæ coù khoaûng 3%. Nhöng ñoái vôùi caùc thöông toån coät soáng khoâng vöõng nhö gaõy seatbelt, gaõy-traät maø söï bieán daïng cuûa oáng soáng ngaên caûn söï phuïc hoài cuûa tuûy ngay keå caû khi xaùc ñònh ñöùt tuûy treân chuïp coäng höôûng töø thì cuõng caàn phaãu thuaät coá ñònh coät soáng sôùm nhaèm traùnh caùc bieán chöùng do loeùt tì ñeø, do vieâm phoåi... Hôn nöõa, khi khoâng chaéc chaén trong luùc khaùm laâm saøng thaàn kinh (soác tuûy) thì moät lieät hoaøn toaøn seõ phaûi ñieàu trò nhö moät lieät khoâng hoaøn toaøn. Tröôøng hôïp lieät khoâng hoaøn toaøn: Ñoái vôùi caùc tröôøng hôïp naøy thì moå caáp cöùu caøng sôùm caøng toát, toát nhaát laø trong 6 ñaàu seõ giuùp cho giaûi eùp tuûy soáng vaø laøm giaûm thöông toån tuûy lan roäng, giaûm phuø neà tuûy. Coù 2 tröôøng hôïp lieät khoâng hoaøn toaøn tröôùc moå, moå caáp cöùu trong 6h ñaàu, sau moå dieãn bieán toát phuïc hoài hoaøn toaøn. Trong soá 27 tröôøng hôïp khaùm laïi coù 14/15 tröôøng hôïp lieät khoâng hoaøn toaøn hoài phuïc ít nhaát moät möùc, khoâng coù tröôøng hôïp naøo xaáu ñi. Ñoái vôùi loaïi gaõy luùn do cô cheá eùp (compression fracture), neáu luùn thaønh tröôùc treân 50% thaân ñoát soáng thì caàn phaûi phaãu thuaät ñeå laáy laïi goùc guø sinh lyù cuûa ñoát soáng vaø goùc guø vuøng. Chuùng toâi coù 2 tröôøng hôïp loaïi naøy. Ñoái vôùi loaïi vôõ thaân ñoát soáng (burst-fracture): Rockwood cho raèng neân moå vôùi loaïi burst-fracture loaïi 3-4-5 khi keøm caû toån thöông coät truï sau cuûa coät soáng (töông öùng vôùi loaïi A3 cuûa Margel). Chuùng toâi gaëp loaïi naøy laø chuû yeáu. Neáu thaønh sau ñoát soáng gaây heïp oáng tuûy treân 50% thì cuõng chæ ñònh phaãu thuaät. Neáu heïp oáng tuûy döôùi 50% maø ñoái vôùi caùc ñoát soáng ngöïc treân T10 thì cuõng caàn phaûi moå. Vôùi caùc ñoát soáng ôû giöõa T10 vaø L1, neáu ñieàu trò baûo toàn khoâng keát quaû cuõng neân can thieäp phaãu thuaät. Thöïc teá ôû ta chöa coù ñieàu kieän chuïp caét lôùp kieåm tra sau naén neân toát nhaát caùc tröôøng hôïp toån thöông caùc ñoát soáng ôû treân L1 coù heïp oáng tuûy neân phaãu thuaät ñeå giaûi phoùng tuûy vaø naén chænh coät soáng. Thöông toån vuøng ñuoâi ngöïa töø L2-L5: Toån thöông vuøng naøy raát ít khi lieät hoaøn toaøn do tuûy soáng ñaõ thoaùt thaønh caùc reã. Neáu coù toån thöông nhieàu reã, cô löïc döôùi 3 ñieåm hoaëc coù hoäi chöùng ñuoâi ngöïa caàn phaûi moå caáp cöùu ñeå giaûi eùp vaø coá ñònh coät soáng. Neáu cô löïc treân 3 ñieåm, toån thöông xöông khoâng vöõng vaø gaây cheøn eùp thì cuõng neân moå ñeå giaûi phoùng cheøn eùp.

10

Löïa choïn phöông phaùp phaãu thuaät: Coù nhieàu loaïi phöông tieän coá ñònh coät soáng vuøng ngöïc vaø thaét löng nhö laø moùc coá ñònh vaøo cuoáng soáng hay cung sau, vít coá ñònh qua cuoáng cuûa caùc haõng saûn xuaát khaùc nhau: ASCULAP, MOSS-MIAMI, ROY-CAMILLE..., coù theå ñi ñöôøng tröôùc hoaëc ñöôøng sau. Vieäc löïa choïn phöông phaùp phaãu thuaät phuï thuoäc vaøo nhieàu yeáu toá: trình ñoä phaãu thuaät vieân, ñoaïn coät soáng toån thöông, ñaëc ñieåm toån thöông vaø ñieàu kieän kinh teá cuûa beänh nhaân. Ñoái vôùi toån thöông coät soáng ngöïc, chuùng toâi chuû tröông söû duïng heä thoáng moùc coá ñònh vaøo cung sau cuûa ñoát soáng. Theo Rockwood, coá ñònh baèng moùc keát hôïp vôùi caùc thanh ngang ôû coät soáng ngöïc raát vöõng. Taùc giaû cho raèng, vôùi toån thöông coät soáng ngöïc, cuoáng nhoû, vieäc coá ñònh baèng moùc seõ an toaøn hôn vaø deã thöïc hieän hôn so vôùi baét vít qua cuoáng. Ñoái vôùi caùc toån thöông coät soáng ngöïc - thaét löng: ña soá chuùng toâi söû duïng phöông phaùp baét vít qua cuoáng, chuû yeáu laø loaïi duïng cuï MOSS-MIAMI. Chuùng ta bieát raèng cuoáng soáng laø moät caáu truùc raát chaéc chaén ñöôïc caáu taïo bôûi caùc beø xöông ñan xen nhau. Ngöôøi ta ñaõ cho thaáy raèng löïc giöõ vöõng coät soáng khi baét vít chuû yeáu laø töïa vaøo cuoáng soáng. Baét vít qua cuoáng toát nhaát laø caùc raêng vít phaûi baùm chaët vaøo caùc beø xöông cuûa cuoáng. Vieäc löïa choïn ñoä daøi vít, ñöôøng kính vít caên cöù vaøo vò trí ñoát soáng toån thöông, tính chaát cuûa toån thöông. Neáu duøng vít quaù nhoû seõ gaây loûng vít vaø coät soáng khoâng vöõng. Trong phöông phaùp baét vít qua cuoáng, chuùng toâi aùp duïng kyõ thuaät baét vít chuïm. Tuøy theo goùc hôïp giöõa cuoáng vaø thaân ñoát maø chuùng toâi baét caùc goùc: 5o, 10o, 15o, 20o. Vieäc xaùc ñònh goùc hoaøn toaøn coù theå döïa treân phim chuïp caét lôùp tröôùc moå, thoâng thöôøng, D11 laø 5o, D12 laø 10o, L1-L2 laø 15o, L3-L4 laø 20o. Vì soá lieäu coøn ít, thôøi gian nghieân cöùu ngaén neân chuùng toâi chöa so saùnh veà hieäu quaû cuûa caùc phöông tieän coá ñònh coät soáng nhöng khi söû duïng duïng cuï MOSS-MIAMI chuùng toâi khoâng thaáy tröôøng hôïp naøo loûng vít hoaëc gaõy vít. Öu ñieåm cuûa phöông phaùp naøy laø coù theå aùp duïng cho caùc tröôøng hôïp toån thöông nhieàu ñoát soáng vaø vít baùm raát chaéc chaén vaøo cuoáng soáng. Trong quaù trình phaãu thuaät, trung bình chuùng toâi truyeàn 1,1 ñôn vò maùu cho beänh nhaân. Thôøi gian phaãu thuaät trung bình 3,2 giôø. Phuïc hoài thaàn kinh sau moå: Neáu so vôùi thôøi ñieåm luùc vaøo vieän thì ngay khi sau moå tyû leä beänh nhaân phuïc hoài thaàn kinh so vôùi tröôùc moå khoâng cao. Coù 47 tröôøng hôïp laø khoâng ñoåi. Coù 6 tröôøng hôïp toát leân moät möùc nhöng khoâng coù tröôøng hôïp naøo xaáu ñi. Khi khaùm laïi, trong soá 27 tröôøng hôïp thì coù 15 tröôøng hôïp lieät khoâng hoaøn toaøn. Soá naøy coù 14 tröôøng hôïp phuïc hoài gaàn nhö hoaøn toaøn, chæ coù 1 tröôøng hôïp frankel B khoâng ñoåi. Coù 12 tröôøng hôïp tröôùc moå laø frankel A, khi khaùm laïi vaãn vaäy. Coù 14/27 tröôøng hôïp ñaùi æa khoâng töï chuû. Bieán chöùng sau moå: Bieán chöùng ngay sau moå: Coù 6/53 tröôøng hôïp bò loeùt (11,3%), nguyeân nhaân loeùt chuû yeáu laø caùc beänh nhaân lieät tuûy hoaøn toaøn maø moå muoän, chaêm soùc khoâng toát. Khoâng coù tröôøng hôïp naøo vieâm phoåi vaø nhieãm truøng veát moå cuõng nhö roø dòch naõo tuûy. Bieán chöùng khi khaùm laïi: Coù 8 tröôøng hôïp loeùt trong soá 27 beänh nhaân khaùm laïi, coù 6 tröôøng hôïp loeùt tröôùc khi ñaõ naèm vieän. Chæ coù 2 tröôøng hôïp loeùt môùi xuaát hieän. Taát caû ñeàu ôû beänh nhaân lieät tuûy hoaøn toaøn. Nhieãm truøng tieát nieäu cuõng laø moät vaán ñeà toàn taïi. Taát caû 14 tröôøng hôïp ñaùi khoâng töï chuû sau moå khi caáy nöôùc tieåu thì ñeàu coù vi khuaån. Keát quaû naén chænh sau moå: Baûng 18: So saùnh tyû leä caûi thieän cuûa goùc guø thaân ñoát trung bình.

11

Taùc giaû Guigui & Lassale: 641 BN Nguyeãn Ñaéc Nghóa: 19 BN Nguyeãn Vaên Thaïch: 32 BN

Tröôùc moå 13,9o 15o 29,79o

Sau moå 4,9o 5,25o 11o

Tyû leä caûi thieän 64,8% 65% 63%

Baûng 19: So saùnh tyû leä caûi thieän cuûa goùc guø vuøng do chaán thöông. Taùc giaû Guigui & Lassale: 505 BN Nguyeãn Ñaéc Nghóa: 19 BN Nguyeãn Vaên Thaïch: 32 BN

Tröôùc moå 19,6o 12,75o 25,3o

Sau moå 5,9o 6,25o 8,41o

Tyû leä caûi thieän 69,1% 51% 67,1%

Baûng 20: So saùnh caùc bieán chöùng. Taùc giaû

Guigui & Lassale: 752 BN

Vuõ Tam Tænh: 37 BN

Nguyeãn Ñaéc Nghóa: 19 BN

Nguyeãn Vaên Thaïch: 27 BN

Loaïi bieán chöùng Bieán chöùng chung: loeùt, nhieãm truøng tieát nieäu Nhieãm truøng Doø dòch naõo tuûy Cô hoïc (gaõy, ñöùt, phöông tieän keát xöông) Ñau sau moå Bieán chöùng chung: loeùt, nhieãm truøng tieát nieäu Nhieãm truøng Doø dòch naõo tuûy Cô hoïc (gaõy, ñöùt, phöông tieän keát xöông) Ñau sau moå Bieán chöùng chung: loeùt, nhieãm truøng tieát nieäu Nhieãm truøng Doø dòch naõo tuûy Cô hoïc (gaõy, ñöùt, phöông tieän keát xöông) Ñau sau moå Bieán chöùng chung: loeùt, nhieãm truøng tieát nieäu Nhieãm truøng Doø dòch naõo tuûy Cô hoïc (gaõy, ñöùt, phöông tieän keát xöông) Ñau sau moå

Tyû leä 2,8% 4,7% 1,50% 1,20% 26,00% 16,22% 8,10% 0,00% 13,51% 5,41% 11% 0% 0% 0% 16% 51,85% 0% 0% 0% 7%

KEÁT LUAÄN Qua nghieân cöùu 53 tröôøng hôïp chaán thöông coät soáng ngöïc vaø thaét löng ñöôïc coá ñònh coät soáng baèng ñöôøng sau, chuùng toâi ruùt ra moät soá nhaän xeùt sau: - Veà sô cöùu beänh nhaân, haàu heát caùc beänh nhaân khi bò tai naïn ñeàu ñöôïc sô cöùu khoâng ñuùng nguyeân taéc. - Veà maët chæ ñònh: + Ñoái vôùi lieät khoâng hoaøn toaøn, thöông toån khoâng vöõng caàn moå caáp cöùu caøng sôùm caøng toát. Haàu heát beänh nhaân cuûa chuùng toâi phuïc hoài hoaøn toaøn.

12

Ñoái vôùi lieät hoaøn toaøn, neân moå sôùm ñeå traùnh caùc bieán chöùng do naèm laâu nhö loeùt, vieâm phoåi. Trong tröôøng hôïp nghi ngôø soác tuûy thì thaùi ñoä xöû trí nhö moät lieät khoâng hoaøn toaøn. Phöông tieän coá ñònh coät soáng: duïng cuï MOSS-MIAMI vôùi caùc kích côõ khaùc nhau coù theå löïa choïn ñeå baét vít qua cuoáng chaéc chaén vaø naén chænh thuaän lôïi treân neïp, coá ñònh vöõng chaéc coät soáng, giuùp phuïc hoài chöùc naêng sôùm. Khi aùp duïng phöông tieän naøy, sau moå chuùng toâi cho beänh nhaân ngoài daäy ngay. Tuy nhieân, phöông phaùp naøy ñoøi hoûi phaãu thuaät vieân phaûi naém vöõng vaø thaønh thaïo kyõ thuaät cuõng nhö giaûi phaãu cuûa cuoáng soáng.

+

-

+ + + + + +

KIEÁN NGHÒ Caàn xaây döïng moät phaùc ñoà vaø nhöõng kieán thöùc cô baûn cho moïi ngöôøi trong vieäc sô cöùu vaø caáp cöùu beänh nhaân chaán thöông coät soáng. Ñoái vôùi caùc chaán thöông coät soáng coù lieät, coù chæ ñònh moå, caàn chuïp coäng höôûng töø haït nhaân tröôùc moå ñeå ñaùnh giaù tình traïng toån thöông tuûy, töø ñoù coù thaùi ñoä xöû lyù thích hôïp. Baét buoäc chuïp caét lôùp vi tính tröôùc moå ñeå ñaùnh giaù chính xaùc toån thöông giuùp phaãu thuaät vieân choïn phöông phaùp moå vaø kích côõ duïng cuï coá ñònh cho phuø hôïp. Beänh vieän taïo ñieàu kieän ñeå nhöõng tröôøng hôïp chaán thöông coät soáng ñöôïc moå caáp cöùu sôùm tröôùc 6 – 8h. Neân chuïp caét lôùp vi tính kieåm tra sau moå neáu coù ñieàu kieän. Phuïc hoài chöùc naêng beänh nhaân chaán thöông coät soáng coù lieät tuûy caàn phaûi phoái hôïp cuûa nhieàu chuyeân khoa nhö: Phuïc hoài chöùc naêng, Thaän tieát nieäu, Chaán thöông chænh hình, Phaãu thuaät thaàn kinh.

13

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO TIEÁNG VIEÄT 1. Hoaøng Tieán Baûo vaø coäng söï (1979): Coá ñònh gaõy coät soáng ngöïc buïng keøm lieät, Taïp chí ngoaïi khoa, 7 (5), tr.125. 2. Döông Ñöùc Bính, Leâ Ngoïc Hôïi (1995): Moå coá ñònh sau coät soáng baèng heä thoáng Hartshill cho gaõy coät soáng löng – thaét löng coù lieät tuûy, Hoäi nghò khoa hoïc chænh hình Vieät-UÙc laàn thöù I taïi Haø Noäi, tr. 10 – 13. 3. Döông Ñöùc Bính, Nguyeãn Quang Long (1976): Gaõy coät soáng, Kyõ thuaät ñieàu trò gaõy xöông, taäp I, tr. 196 – 238. 4. Phaïm Vaên Minh (1995): Nhaän xeùt veà ñieàu trò gaõy coät soáng löng-thaét löng coù lieät khoâng hoaøn toaøn theo phöông phaùp Bohler, Luaän vaên toát nghieäp baùc só Chuyeân khoa II. 5. Nguyeãn Höõu Trung (2002): Nghieân cöùu chaån ñoaùn vaø chæ ñònh ñieàu trò gaõy coät soáng löng thaét löng coù lieät tuûy taïi beänh vieän Vieät Ñöùc, Luaän vaên Thaïc só Y hoïc. 6. Döông Chaïm Uyeân: Cheøn eùp tuûy, Beänh hoïc ngoaïi khoa, NXB Y hoïc, Haø Noäi, tr. 53 – 56. 7. Nguyeãn Ñöùc Phuùc (1994): Gaõy coät soáng, Beänh hoïc ngoaïi khoa, NXB Y hoïc, Haø Noäi, tr. 56 – 61. 8. Nguyeãn Ñöùc Phuùc, Nguyeãn Trung Sinh, Nguyeãn Xuaân Thuøy (2000): Giaùo trình ngoaïi ñaïi cöông, Taäp 2, Haø Noäi. 9. Ñoaøn Vieät Quaân, Ñoaøn Leâ Daân: Xöû trí gaõy coät soáng, Ngoaïi khoa (03/1998), tr. 25 – 26. 10. Hoaøng Kyû, Vuõ Long, Ñoã Ñöùc Hieån (1995): Chaån ñoaùn X quang vaø hình aûnh Y hoïc, Taøi lieäu löu haønh noäi boä, Haø Noäi, tr. 65 – 67, 123 – 134. 11. Thaùi Khaéc Chaâu (1998):, Hình aûnh X quang coät soáng, Caùc phöông phaùp chaån ñoaùn boå trôï veà thaàn kinh, NXB Y hoïc, Haø Noäi, tr. 23 – 48. 12. Nguyeãn Ñaéc Nghóa (1999): Keát hôïp caàu noái ngang vaø ví cuoáng soáng vôùi khung Hartshill trong coá ñònh gaõy coät soáng ngöïc – thaét löng khoâng vöõng keøm lieät, Ñaïi hoäi Hoäi Ngoaïi khoa Vieät Nam laàn thöù X, tr. 54 – 55, taäp 2. TIEÁNG ANH 13. Aebi M., Etter C., Kehl J., et al (1988): The internal skeletal fixation system: A new treatment of thoracolumbar fractures and other spinal disorders, Clin. Orthop., 227, pp 30 – 43. 14. Aebi M., Mohler J., Zach G., Morscher E. (1986): Analysis of 75 operated thoracolumbar fractures and fracture dislocations with and without nerological defict, Arch. Orthop. Trauma Surg., 105 (2), pp 100 – 112. 15. Bedbrook G.M. (1975): Treatment of thoracolumbar dislocation and fractures with paraplegia, Clin. Orthop., 112, pp 27 – 43. 16. Benson D.R. (1988): Unstable thoracolumbar fractures with emphasis on the burst fracture, Clin. Orthop., 230, pp 14 – 29.

14

17. Denis F. (1983): The three column spine and it’s significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries, Spine, 8, pp 817 – 831. 18. Borden S.D et al (1991): Anatomy of spine, The aging spine, Philadenphia, American, pp 3 – 20. 19. Jerome M. Cotler, J. Machael Simpson, Howard S.An et al (2000): Surgery of spinal trau ma, Lippincott Williams & Willkins. 20. Jurgen Harms, Giuseppe Tabasso (1999): Instrumen spinal surgery, Principles and technique, thieme Stuttgart-New York. 21. Magerl F. (1982): External skeletal fixation of the lower thoracic and the lumbar spine. In Uhthoff Hk, ed, Current Concepts of external fixation of fractures, Berlin: Springer 22. Harshpal Singh, Scott Rahimi, David J. Yeh et al (2004): History of posterior thoracic instrument, Neurosurgery Journal, Vo16, Article 1. 23. Folman Y and Masri W.E (1989): Spinal cord injury: Prognostic indicator, Injury, Vol 20(2), pp 92 – 93. 24. Gupta S.K et al (1999): Spinal cord injury without radiographic abnormality in adults, Spinal-Cord, Vol 37 (10), America, pp 726 – 729. 25. Denis F., Armstrong G.W., Searls K., Matta L. (1984): Acute thoracolumbar burst fractures in the absence of neurologic deficit, Clin. Orthop., 189, pp 142 – 149. 26. Dickson J.H., Harrington P.R., Erwin W.E. (1978): Results of reduction and stabilization of the severely fractures thoracic and lumbar spine, J. Bone Joint Surg., 60A, pp 799 – 805. 27. Frankel H.L., Hancook D.O., Hyslop G., Melzak J., et al (1969): The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with praraplegia and tetraplegia, Paraplegia, 1 (7), pp 179 – 192. 28. Gatterman M.I. (1990): Functional anatomy of the spine, Chiropractic management of spine related disorders, pp 1 – 20. 29. Greenspan A. (1992): Spine, Orthopedic radiology a practical approach, pp 10.1 – 10.53. TIEÁNG PHAÙP 30. Argenson C (1984): Traitement des fractures du rachis dorso-lumbaire chez l’adulte. Cahier d’enseignement de la S.O.F. C.O.T, Expansion Scientifique Fran†aise, pp 5 – 27. 31. Roy-Camille et coll (1989): Traitement des fractures du rachis dorso-lombaire par la meùthode de Bohler, Revue de Chirurgie Orthopedique, 75, pp 479 – 489. 32. Senegas J., Khaznadar M. (1988): Fractures et luxations reùcentes du rachis dorso lombaire et sacreù, Expansion scientifique franaise, pp 53. TIEÁNG ÑÖÙC 33. Bauer, Kerschbaumer, Poisel (1991): Orthopadische operationslehre wirbelsaule. 34. Bauer, Kerschbaumer, Poisel (1990): Operative Zugangswegein orthopadie und traumatologie. 35. M.Blauth, W.Dick (1996): Operationen an der Wirbelsaule.

15