2003 - Predizione E Prevenzione Del Suicido Nei Servizi Salute Mentale

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P pd ' r-np p rrpvpr zrnro dol

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neiservrzi drsalute mentae 5telanPrebe'

o , .6 alet,L .

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5ucrdrone la popoazoneqeneraa, s oacupaln manl] . , ,' : I aade su ahesonostalerncuranersetu2di , i LL r.nta e, vale r dide e persone .: drre pazent pechiatrcrC sonoragon scentrlchr'. r .. . ie perst! p5rchralr i sLrrcrdr de pazrenti cr aiareseparatamenle p d z e n tp s ( h i a t r (l o n os o g g e tat lt o gr e r 5a v l , : f r . , i r ( i l a n t o n c n .wenga nela popoaz one qenerale.Pertanto,n ta 'r r e rt vr, r ha lrequenza delsuc d o tra I pazent de ir'' r., |] liiute men .rnamaggror lale rlspettoala popoazronegenerae Questodet. r i r'.:rmg ore possblrt; d predrzione. qenerale Predre !u c drone a popolazione a mo :o ,r i c e permol leplc ragonr La pr nc palee .he lurcrdorcorrofo fr) lu ilL .do e rhe le Indrvrduare ." quasimpossrb de predttor dotaiid ,,,r'1(erte senrbrqua t; e specJrcr$pereventrdrta e rarafrequen2aIn ! r ',(i L!ijr.,ppo, pazrent psrchratfici, prU ilr a conufa a ta lfequenza d !|]( rpossblia di predrz one dovrebbero e55ere mo to miqior Dalmomentoche r pa/rentpschratfcrsono n cr i .rlli,fr u o meno egoaTmente con c n c, la possbi rG dr inteTven re e rLlrirb..menle5u periorer spetloala popolazione genera-o. psr U n . v o l t a c h e s s a r a w s a t ou n r s c h r o s u c d - . , n h u r e n t e possono ahratnco essere nvolt unasere d' ntervenl, r-r{ i r : non,che ' ' L a a d - . o n e d e , . h o . _ t t a \ e nL p o 5 'aL b.n !ef n to programma d trattamento Inokrei surcrdi de pazientpsrchratr c nvestono- r r'r'l .olare nle essepercommittenti, man:gere c n c deiservizr d 1.rLl, rl.rtale,per :rp,o

L , o o . n o d o g La .

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I maggor d (urb psrchdir ci, qua e pscoq,ner o! , a slrrrbdr per

' 5 t - . 1 aPnre b e P r o f € s s odr e r P ec h i a l r i a 5 o ca e e d ! C o m l r ' r . ' , ! , r t h oo m e w s i n d t h € R o y dt o n d o nS . h o o o i M - . d r . n eU n & e r s ( y o l t . i i , ( , 1 1 )l r a d u z o n ed . l l n q e s e d r A n d r e aM e e d

' nr rel 5e malatte ad e5to infausto. rr'?,rafamenLepazentrde1servzi : . d retto de h palo og a psrchalr ca ' o ilL!n pazenteplch atr co i d so r eqatvo e quas sempreponela cvinzone da parlede seryz d sa

son,r 1; e d sturbLreattvi. da allrespe, D versamente di salutementae muoonl Lasolaeccezoned I surc(, un e5110 Llo con5L0era10 queslone deia 5uaprevel lLrtementae Con pafi ao are rLg!, ta conosce un approfood ne 5erv7 drTee pTevenrre

1: probiemat ca s rendeneaessara r! rcercheernpflche,dr comepre' . r ri n l er s u i c d .

Predittoridel sui(idi.. La predizone deL5u: prospettrvecr sono pet I cnepfendonon con5locr, cheLr cia caprre processr ps I .ampode a ch a qrcre fornigceunadrdgn. pertochen!merosdistu particoare I drstufbodei sonalt:r,la schzofrena ( panicoe a d pendenza d In brologa e ponel'4. n e u r o c h m c l b a s s ot v ( I sa! rare,l'etar avanzala, reqrav p(' so 0r soslanze, d !uicidioln questocam: r cerca9uL Un'ampra rn pscologia,n partcoL; nd v duatinumerosfatt( una rg dit; coqnrtrva, reaistrche, e unagenerat Un quartocampor kl socoloq a, in Partrcoarc nomrche e cu turali Tra I qual a tunrt;struttLrra stres! d d soccupazione, C'd Lrnamproacco() q ocafeun rtl p possono -j

. ::,sere secondodtfferent analizzaia .llro camp discpl nafl nterconne9s . ..1 lor de ru c d o e possonoa utar, , .oinprenoereprocessplrcoparoo bo de l'ndlvrduoa flsrhro5 i sco a r t l a du n : l t o r 5 c h i so u i c i d t a r o i l n rr! cre i drsturboborderlned per . 1'r enzr.t., I d stLrrbo da attac(hid ' I cqhe ,rrloaa lam i are,surfattoriqenetct e e .i serotonna,la surcdiarieGfam_ ! ; razzabanca,l'alcosmoe l'abu .r:r checosttu sconofattor predittiv '

. (ie suicrdro a 5lalacondottaanche . .c ogiade la personalit), e sonoslatl ...rriano i r schiosLrcrd ano,trd I qua. .1: al spefanza,aspetlatrveaLteed lr_ , ri pstcotogtca i , , f r a n ael d e rp r e d r t t odr s u c d o b l a r. c le ndaganoe Probematcheeco cr 5onooppof_ /'J.jat da la soco1o9ra ,i .l armL.lolamentosocrae, alt ta!5 eq3tv o vLIa a questrcaml! a che fattorirelalrvi .ino semprcemente agg!ntlv nelde

-----Pedzone 0 preven..ne dL j

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rl nscho (l !Lt, C ., ra possononteragre rnd ver5tmodr A/la termtnarc (1992rh,,r .r r rilostoun modelocausa 16e colleghr e nterdrscipl nare le per r ,,! | r! .lr,' trenecontode quattrocamp d,/ndaqrne muliivariab t1re cheio r r .r . predrzione sopradescr delsurcdio comcun procisso moltocompesso,c re r r ,-"daaornpetenza tn prLtdrscrp ine Ia r modelll approp ii aTo .rnlarco svluppoleonco,sono tLrltava certamenle m o t oa o m p l e s s r pl re i t i ; p a L t c h e Nellapraticaci t a I rto acessarmetodidt predztonedel su cdo semprl cat, fiduzioI st

Scaledi p.edizionedel sui(idio Numerosistudrtrdf ir :e cnlod tdentt{icare un lmrtatosetdrvaflab lrchepossono €sser-..ll', rtrle tellapraticacln ca e predre rlsu ctdo La maqgtorparled qi e!(( ae.re s e ioca|zzata su asahiosutcldraflo de p a z r e ncto nu n p r e r e d .: e i f : r i a t v o ds u i ( o o . Laragrone d e!.nr ,(,.l!r.!toqruppoIn particoarer sredeneijatto , cneI surc0r sono r-..lt f, t..flr, ], it f.eqLjent n questoche n a tfl grLrppr; .o,, oF Ld

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Trlericerca haproo,. c rr]tevolrnsu tattnelpdes ndustria|zzat ,. del I'occidente Alcunedellevarab r .! tlve d sutcidio rn cn na q a commesso un Ientatrvosono le seoiJ€l - Ft: (rschtopiit.lto ||r ].r!or. anzrane) - benere(rischio piLldii. eq i ,"omrni) _Etna(l'etnrab staLar, rLr:rrfentedenttficata comeuna srgnlficatva varaore predttlva,telrtrn,,Ion vr s anonsultanze consstent;r comerl flscflro va| neidtffere. arr.p! etntc, J l d _ o/ o ' U q d F 1 t , (o_07on d \ rd "otr1'or p d/o ott.

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"' e p" una o o a .,,a or o' ,o1'o,\o i1;'" _5aute menlale(r6ahl] i -.1[j n presenza d un d sll]rbomentae nclLl so alcotsmo) Assstenzasanitar i ( .,, o ! ! alto In persoresenzaatcunirpo d ass srenzd santar a) _Tentat vo o m na.( a ii .r. rjijrsprecedental,ultrmotental (rischro vo

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il .r 10 personeche avevanogie tentato o m nacciatodi ,rt.(Ci |si 'frii del ult mo tentativo) : r l l o . r r a i p r o p r o s u i c i d i o ( r s c h o p iaat ro n el e p e r s o ncel r i r a nr o !a a.o uiloscrttocrca r proprrosurcdlo) (rischo piu alto se I metodod sLa:ol''rl ietcd pe tentareI sLricidio (r;rqonc, 'annegamento, buttarsigi!da altredi{ico pont, lDrrir!) r.er ma rif ettei risultatpiarmpoftantidt:La in istaron d esaustiva, dio.Corneprs!u l. prcdizone del suicdrodopo un tentatvo d sLric ro (rue51rsultat essere tradotti n scae per la va utazionedc rr5crio ciri,;rrc,che sano uliizzabirsanellapratcacllnica9ianel.. lcertaT .! r-1an 35 annisonostateSviuppate numerose scaledr varuraT.ne cosirutecon un nJnle( i r5(hosuicidiarionepazentipsichiatrici, 'idearj !:db piiro menosemplcrda ottenere, con Ie |J1od variabili, suffcrentemente breveed n q ad. d r pto.eduraoperazronalizzata, di queldato paz.ente a fs.ftrfe ai clnicid predirei rischiosuicidiarlo a alele meracongettura e dr vaghigiudizc In cr.

Esempiditali s(ale sono: '.a e for Assess Risk(SARS; Tuckman andYoungm.n 19i8) ng Suicide (LASPC; Becket a., 19/4) os AngeesSuicde Prevention CentreScale 'uicde IntentScale(SlS;Becket a ., 1974) ;Lr. de DeathPfediction Scae (5DP5,long and shoritorms;Leiien, 914) (Ps:7urq,1974) .dex of PotentalSuicide (5Pr5; ir Lr.leProbabrlity Scae C!l andG ll, 1982) Mottoet a , 19E5) - irr|a nstrument to estimate 5u c de R sk (ciESR; ,J . d. R,skScale(SuRs; Putchiket al.,1989/ l"4erlrea cune de le variabli predlttivedl questescae possorc e5lele r taf.leniedetermnate ln modo operazionaizzatoed neqlivoaab e, a i s basanosulgiudiziodelvalutatore. Prendramo ad esemp(i ql l!m5 et al.,1982),(he rt re L osseryaz onedela 5u cideRatingScae (Kaplan L r cl !a uiare tems quaii:l'ntensG dei desiderid morte,la for7. de r .nsreri dei pianrd sucidro,ia sefet; d tentarelsurcidio,I'estensione attualedersentrnents,,ci I. p;an i surcidiodepassato,imminenza r c i. prycezioneche i pazienteha de la rete sociaLe. Quesb sra a ior per valutareIrischiosuicdiariorr tof iae .rn nDproccio strutturato . r,etodc p enamenteoperazionaizzaTo,lbero dai preqiudir .ie vnlu c de ( n al qiudizo persona lo'€,po chdmo te varabli sonosoggette

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co aruar aefa:lorecheia la va utazone La maggrorparted{.le :(a -" fiterro:ralr legue Lrnmode O molto sm et valutanoun 1ol d va ,ri)lr .drI.rvolta e nt,agrano pfedr1i,,,e con un grudrz o cl n co d rlscftc ,r.n pitla!!.r !racessrvo, e drverse varab l predrttrve spesso sonoprsari:l-r compessivoche rfiette un relatrvo ollenrrf .j, Dlrnteqgro rscro ri a o J rc pobremae quantoquestescalesranobuonee 5epos5;ro 'lll" prrd re consLrffic enteprecsronech si tog|er; la vrta t,/nml,r'k,

Studi sulla predizionedeisuicidi Raslr _reo a questopuntoduestud chehannotestatoI poterL. r) e d il vo tle l;11o.d rischo /n gruppldr pazenl pnchatrrcrad a 10r..h c Pr)\,,r.c.olegh (2000)hannocercatodr rdentrfrcare rfallor ! rl r c f o t i . d . , r r o n p a z i e nfti rc o v e r ant o s p e d apl s t c h a t n c t erda l u : . ( , , polerep -.dtl vo nellindvduarersoggelta r lchrod suc dro tl;nr ii -[i zzaloirir d leqno casocontrollo,mettendoa confronto11, sorrreit . f . s c r . - f c l o t rl a v r t a d u r a n laed e g e n zIan o 5 p e d a pl es c h t d : r i ( :oi n uNcnro c.e .asLraie d controlo di I 12 soggettrHannoeI{ett,,ati- i. I t u r'rn .iLe-" mu tivarate per calcoare l'oddsrato e i ikethoo{tr,r:io nanc:'il,z:atoHannotrovatoun tassodt sucd nei degent ptclrnlrc d l j 7 p . ' 1 0 0 0 0I n g r e s e C.n q u ei a t l o f p r e d t t r vcro nl k e i h o o l . i c !!pcr ore., .lL-e, dopo a stdndardizzaztone, sonostat identftc.' Ln ut to rere'rlr presenza drde rr, rdeazone slrcrdara, malatttame tia e (ro n La,. .rrn 51ofia{am I are d su c di Tuttaviautr lzzandoquestrrft.ti ttcr 5iri.rr1o d!e der pazientiche avevanocommessoSuictdtoavevanc! I fi l c h o p r . d c l t o ds u i c d o s o p r a l 5 % G l a u t o rc o n c u d o n o c h!e- ,-r b e ne s dro sr.rltrovatrnumerosifattori strettamente connessi al !Lric:lo, . oro Lri ii cl ricad I mitatadala bassasensrbrlU e specrlc ta, Lrnt,rn.n 1-"al a r. i; cel sutodo, ancheneigrupp ad a to n5chro Un aLiroltud o ha esamnato un sottogruppo dt pazentri)sklr,.lf( rco\r.ral lo r un nschlopartrcolarmente alto,ctoFpazent .ot d ;lLr:b . 1 1 e l l ! G o c s t e i en c o l l e g h r l l 9 9 1 h )a n n oc e r c a t o ds v l u p p e . LI i !c de lc !1a1sl co perpredirelsu c d o in Lrngruppod 1906pazertitrl d sturL atfell ! che eranostati r coverati/n un ospedaled cure terl I r{' o v " , .n, - " 9 l r a t rU n i t n u n p e a o d o d i f o l o wu p f r n o a1 l a n , r , J 6 d € 1906 r.rrenl ricoverali s sonotolt la vta. lfattor d nscho rrd,,dLrn, dIlr,rler\oirfa regressone I fu gradualelogrstaa multpla incude\ranr, rerc ili ieilit vi precedent ideaz one su c diaria a l'ammtsr on( d , slurbcibir{rnre(maniacale o m sto),r genere,le condizonc r..e al,l d l. !!on,", e d sturbodepregsvo unipolare tn 5oggetticon laf, . l,i

E2

,rla r,ani. tbbenei modello nonriuscl ad dentfrcare nesslno cl !.1 z er1 ( r€.d {atto,sislicidarono Gl altor concudonochele r sL,. rze oe a sludo conferrnano che,conle conoscenze attual,nond pa ) e p r e .flt ,i ! u c d o ,a n c h en L l n g r u p p opda z e nrt c o v e r a t i a d a i o i o .cr (i liurbi affettv nrno dlrepiuimportantiesemp distudche,condolLir QLresl gofaretodoogicoe sucampionidi grandezza, suflicente non c, .,rio tJtl!,rl;a predreglieffettvsuicidi neipazientpschiatrici Possibilite di predireilsuicidionellapraticaclini(a ,li al D. r.omento che 'approcc o r goroso deglistudtsopradesa rvea varab iconSuffciente potere predttvo,sipotrebbe voier (( ( are tenonen competamente d fferentchesfuggono ala ricerca oi. , opredconoI suicidro na zzatac trittavia Ad esempio, i dipintr de p. r:rl t polrebbero dlrcmoto di p I de mondointerno e del' ntenzo rr " iog el a ! ta dele varabir difettamente valutate dala r cerca5t(,d. _rc ianrosaL,tofitratti probab , rLe d VanGoghdopol'altomutlazione, rof! r maffebbe poi sorpres dal apprendere che egi s tolsear'i, 'e per o merounesempro n etteratura di unpazentecheprocLrsr! . . io, rtfntt regolarmente e comemezzo d'autodragnos. Bryan CharfLr.r llngnosicatrralfettoda schizofrenia paranodea,dipngevaautorlr..i ne delb.ratotentativo di autonvestgazione ed inoltreindagd'eil. :., Ci drogied fferentsullatecnica, compos z onee s mbolsmo dela ji. I i I websltedi SaneLine(wawv.sane.oro.uk) fornscelna se ie d I I ,rt , e l l e i t L rtar a t ia p rl ee u g i o l 9 9 l , p o c o p r m a c h e B r y a n C h arroi r e \ r sse.Tai d pint potrebbero essere ut li per predirecomportarne n I l.i diail sirgo pazientr. Sebbene unataleargomentazron e abbraflr : varnerl€unsuofasc;no. nonharicevuto acunaconferma da rcercfaantprraree nemmeno puoessere concretamente apphcata nel! pr:t I ali ,l,ro nicr r prmoluogoun numero moto imitato di pazentisonod-"., . - i a , C e s e g - r e r a | |d. ipd p n re _ , e , o l d ou o g o n . . i , pochssnro(ircala specif ctd deid pint chepotrebbero ndcafe| scho eJardiario. TJttocldsicorrela genera ad un problema e delaprediz on. (jr j! , c d o ne pazentipsichiatr c; lelimtaziondi ognimodeo predltL v. ..nro (onncsse aiconcettidsensib litae specficite Lasensibillta d uf -..Jelo ndicaquantcasver positivivengonoidentficat; la specif.it: e1Le quani ver negativi vengonopredett. Sfortunatamente c sonoi -l I e

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preci z onria se r)s I \

l.r:e negatrve, chedevonoessere messesulla

. . t d . r p pn p F d " u . . F n p r t r , " , , po pr ' poterepredrttrvr,rlc t, r'\r l)regressr d surcrdro I amprarnente I cono CneI pre(t ,5., rii,,ridr sriLc d o 5onouno derm qlor pfedittor sCrUlO de successvsL( d I .€rrc dr Lrna ta sensibrtd Mollr pazent che 5l 5UCroatn(ri1OI " fd.ntementetentato su crdo ad un certo5ta sOnO d r od e l a o r o v L : [ ' ! ' rii;,r: prude 80% d ch ha tentalo sulcrd o ' predrttore . Pertanto la commetter: ra :: o spec frcit; de d mol non to bassa,e a sui:Ltr 1. ' , ; rraticac Inrcad moltoscarsaU teror esempi derlrmtr e d. nc. r i1...2,dei modellstatrstic d predizrone si pos re In f !fi r: sono TepeT lnvecedi po r. L I I ii, a generae se surcdLdei pazentrp5ch atr e55er!DT,.al i ilDnandramocprLrspeciicatamenle checosa c po5sano . r r . . . .. , , " ' . . t p " . . I ,..-../e Comedimostrao norl ' . .csiln metodopratrcoper predrrecon suff c enteaccutalerr(, c I ! rt aommelleTa 5uc olo a I Lp" lFned N o n d r m e nooi ( i r f d r.k)r. l liJo senza! terrorlnlormaz z onesarebbe onr su quandod p r o b a b i e c h e r p . T . r, l j :ri. d nierventrntensvnon possono elseTe appicatrpef par!(.h:I . 1 : . i i r ,e p e rr v o g e r sa p a z e n l ln m o i n e n tc r t r c occorrerebbe ini:o dr tempod prira to nscho Tuttavra a do D :C i. qun rilo! ( . 'r{irer; i sua dio di un pazrente manoaarTca ad altoflscho non puo avereLrNlrr 5l ',i.r r.lclto cefia usandometod razona menle ed emptT camente!; o i ' " ^ d " ( , ' r p . r , , , h o d o r r e r e ' e , _ It . dio n un detern'rfato ,,i,.4 tempoTorsepotr; avereuna r sposta,rna non secondouT! !c ri' Nel m gllorr.du r;. r(i possramo accertare un rrschio sucidraro come un contnuLlnch. ):. a lra bassoed alto nschrocon una certezza nelcasorndvLdLra e ri( b r l a n ca a l r o f l a 0 L ' l' .

I suicidineiservi;idi salutementale predre i sLrcrdo n un daSebbene sia(i11r Lrt).1 no impossibile to pazentepstcl;tr.( 1.r1tnv,. la predzionedeLsurcidro e unasfrdamponanteper I s-.rrzr , r:f,eneigervzr con buoner sorsee benorganz z a t r r s u i c i d i s ol nc oq l Flechtner e iolegl I9l7l hafno pubblcatouno studo su tassrdi sucrdrone pazc tt d . , r s . v ? o t e r r i t o r i atlpeo d B e r i n oE s shr a n n o analzzato dat rre aol ( ro Lri periodod 21 ann ed hannotrovatonel per tutt decessr Pazeni un ta5!. d n , t. i; standardrzzato d 5,8

! prebe

srgn/fica chela probablll,,' rof r,.per un paziente pschiatrico Questo in que servizio territofae disijule r r1ae e 5,8vote p u altacheperla mediadellepersone dela mede. 'rL:nellapopoazonegenerale. I tassodi mortate standard zzaiof)r ..Jc d sohantoera40, e in partcolareperi pazientr schizofreni( eril D ccnseguenza era65 voltep il probabile pazrente qLre cheun schzol r i r C servizio tipocommettesse sucido rispettoailapersona medn .: .r medesrnaet; nela popolaz one generale g in , i fronhannotrovato Sorprendentem€nte un sololLiic dio rnpazentrcondlagnosi d vert l. qlela schizofrenica, sebbene a! m e n oi l 5 0 %d e i p a z e n t i d i qnu-e '. tcrriorae disalute mentale non avevaunad agnosrdrschrzofrcn ,:onliqurazione a e la pratca delservizlooggettodi questarcercaapI ...jlllrltandard d un moderno serri i a s sr e a t v a m e nattei d i s uc d o viziod salutementale territorale ponqonoil probemadrcome! s€ | ,ossano contribuire a ridurl In Inghilterra d statacondolt.:L rd;9 nenazionale sursurciddelle persone con maatl a rnentale. ' .,r.o s'tati Tuttii suicidi d malatpsrchialr Indagatdettaglatamen te e vautatrrn modoSistematrco L,( staprocedura haiornto datiche sonoLrnci. I risultati(Appebyel .r . t00) ,ncludono dversiaspettidei suicidiindcanochei 257od trjll i.:7cnt ches tolsero la vitaerano Statirn contattocon servizidi ri iL ment3Je nell'annoprecedente a qu€5i:.tL,vae a circa1300suicidi morte.Perl'intera lnghilterra, l'anno. I n a t r ep a f o l ie 7 5 %d e l L e p e r s o f i , r r i d e neornas t a t ap e rn i e n t e l n contattocon servizi di saluteme.t. : ne 'annoprecedente. De 25% cheerastatoin conl(. r (on servtzl, solounaminoranza erastatav starecentemente da Lrr I co Pertanto, nonci si pudattendereche i servizidi salutementa.ciraf comefunzionano attuamente, possano , l;rli d s!icldo nellapopoiaz rrdurresgnifrcattvamente onedei lorobacind'utenza, madebbono, .iintcasofarfronteadunanotevole percentuale di suicd. Ditutti i casid sulcidiodeipa.r' \egut dai seruizi, il 16% occorse a pazentiricoverat, | 23olo entroi i rer 0a la dimissione, soprattutto enlro e primeduesettimane PeT. l. al.prossimatvamente il 40% di tuttr sulcidi di pazientpsrchrdtr( . !"-enne o duranteo subitodopo i trattamento di ricovero Deipazientiche s to serol! v i. )2%eranoncompliant conla terapiafarmacologica nelmeseprec€.ii i te a morte,e 128%nonStpre(o . spectalista sentdal proprioappuntamenlo chelo avevain cura questeda tri dat siano: : .9c.nt, hannoscarso Sebbene valore ai f ni praticd unaprevenzone e pred.rlr. de suicLdio. Ad esempio, nel'Est Londra la percentua e mediad pa:' r ahe|on sipresentano al loroap

Pedro

P P !r,.'

-

puntamento arnbuatorae d n ogn nolri 1c no al l0%, Srcahe 1afl gutaderpazienti, Sucd,chenonsrpres{,r Lar n v5ta,nona moltospecrfi(ao lndrcatrva

Prevenzionedel 50i.idio lJna 9trategra d pfevenzrone da sirarclr (D part nento d Santt) 2002, nghilterra), basata!u fisullai d: !n r h e5tanazrona e, d stata per fldurre diffusapubbrcamente, con a f na iti d rr )r r entarem sl.rre iltassodrsucrdnonsoioneilapopoa/ ofr o -irale,ma anchene servl z d salutementae Perquantoriguardate, ./ questastratega propo ne unalsta dr raccomandazronr che(ofirl)r({r.fo Addestramentode personalene a lesi in. lal r scho -Pan! dr curaspecfcrquando pazenle! r r r aornpliant o non s pre sentaaql appuntament Raprdoaccessoar servizrd crisl - Stratege per trattarepazentr con darppd C ,!,:osi, c od psrcose tosgl codrpendenze L a c r e a z o n e r n t u t t o i p a e s esdeir v z( l Lp . ! , r n c a rc o t e r r i t oJrl ea s senva (Aseertive OutreachServrcet fampradisponiblltA deg ant prcot ci ;1 p . oer rl trattamento d paz enti schzofrencl - fellmrnazrone nei reparlrospedal er dei !u -i dovesonopossrbtli ega lure - Un programma specico per pazienlpsLhr r( grav e con una stofia d'autolesronrsmo, checontempi ch..tu11qt,rtl paztent5tanosoggett ad un lve lo ditrattarnento territoria e rlen. va ellelturnounav]srta dl controlloentrosetteg ornrdala dinrssofe ,.rpedaiera,e che non s a no oro fornrti{armacper pLi dr dueseii rf.; I pervo ta sono!n. coanbinazoned affermaQuesteedaltreraccomandazoni zionigeneralinon molto srgnfrcatrve, clrrcf i vaghte d buon senso, suggerimentr che hanno poco o n ente a iir-a r . con la preven2one del probab m€ ie concorderebbe suicidioAd esempro,chiLrnque che lo stafi dovrebbeessereaddestratonellaqe5:onL dei nschtoTuttavtastccome su c d dif{icimentepossonoesserep eCt 1 e abi t; specfr(he ne la prevenzLone devonoancoTa elsere5v upf)dt, lon e charo n che cosa dovrebbero consstere proqrammidinddc5lft, iento e a qual scoprrvoi

l l r a p i daoc c e s as soe r v i z icdr s r ea c a a zr r e n t u l t oi p a e s e d i s e r ' vl

d r p r e \ a ^ ( d r i L o r e ' r I o , r d e d ( \ p r rr r

..

a,o.o o tp ulrp6 t

66

n!merevoli ragroni, nondimeno conslderare qLc5t ]]ds!Lrnastrategia spectica di prevenzione delsuicidio rjsultanonptou,,1c e tongettr_,rale. Elmrnare neirepartiospedalieri ipuntidoveson(,po;srii ertature sareb_ be " (alo.manone (p,to.e,e!!a,io.n Dd-o ,,. i r p,e!a,. o, p o e s , 10 o p p r s r o p 'qo. .eG l " . t r o , . o 1 ( i " .t or o I r o p a ( o-. tarede vantaggr rrspetto ai neurolettici tiptcr,ma i c c s re.ificoeffetto prevent vo delsuicidonon d statoancoradirno5lr;iopertanto,inte;; strategia nazionale di prevenzione delsucido nonr j!t1atafto ut le,nonostante ie buoneintenzioni; appare nondmenorDc ia rte,in particolare,perchesi basasulleevidenze disponibile per.he-; s:a1ane:essara unanotevoe moe di lavorod qLralif catiespertpe.I segrala. Lastrategia iflette quindilo statodell,arteneia p evenzonedelsui, crdroe dimostra chtaramente I'incapaciD degiesperL ili io.nulareuna sLldegrod, ulii.aprat/a, Con,nabuonoorooao,." ". t1 p ere1. tatae d r durrei tasstdt suc di ne servrzr Lostatodelt'arterichiede chesianoanaorasvluppatee vjIdatenuoveidee,prmad prendere in considerazione quas ;! rpi-amentaz one Larelazioneterapeutiaa Unfatiorespesso ignoratodailaricerca, mamorto evanlenela pre , dzone,ed ancorpiittmportante nellaprevenzton-" de 5.1cooe laqualti 0eliarelaz oneterapeLttica traclnicoe pazrente. Alcunedellerisultanze citatevannoin qlestac fe7;aie p.endtamo /n ro_srop.alonp I -nanca e agi dop_n'drnenl,, ,. o o ne Lr-p,ed r l l o ' a d i . u c d o . c e . 1 " n e n l ep\ eauz .e ^ r p 9 r p . o , _ . o d g r d p p - n tamenttconil terapeuta haquacosaa chevederecor a qla t; dela re lazione trail pazente edil c rnico rn unaTetazione caaatterizzata dall,affidabll te da .nir;l.liDe le parti, dall'impegno e fiduciareciproca, e pocoprobabie cl-ei p;zentinonrr, spellrno e, eventualmente, 9 r appuntamentt siUcaidano Lareiazione te fapeutcapudavereunafunzonepreventtva diretta IVoti clinrct cercano di raggiungere unasortaC ;cacrdccontrattua_ le coni paziente a rischioaff nch6promettadi nci.rcor nctteresuicidio r noarprossrmo appuntamento, chedeveessere frlsatoI con-irne accor do.Talecontrattod spesso ritenutocomela prireffca(ced afiidabiemi surapreventtva a brevetermne nelapratca psrch atriaa. se pazient .Or.o'0noedO o . n O J n - a l e c odntlr oo. p e - d pa ,- o-q-d"."_ r a zo n en a n n oc o nl l c t n c o Laqualiiede la relazione terapeutlca non si preslaf.rc:ntente a mtsu_

7!ie delnr ( d. rc frvB d !a ulP menlare

e unade le raq0nl pel ' JLI ll'l questapfobabLlmente fal Or ogqellrve, e preven/c l'tle 5ula predizione dailaricerca ta .rn r.rrrefletrascurala partco':ff 'ri_r' ale e iattore essenz un costtulsce t,!icaii) lutlrviaessa per rnlq o n ; possono lavorare Lclnlci mlc rnnledaLrnomentoche '.iddestramento 'r e la supervlslone lrarr fequilibrio tra contenimentodel rischioe ambizioneterapeu tica nei servizidi salutementale in qir.rie.rltromodo se non stablendoappuniouna felazo|e rrr;r possoncai 'ia e !.ert| ; Lapiir positva posslble servizidr saute mentale n prcrirlrrf 1licrdrderloropazentl?Sulabasedelleattla I conl's('rl/e chela buonapraticac in ca ngeneraleraprfl!'r tiiii,'olo concludere possbiledel suicido La buonep' ri I ' prevenzrone gLrore d) d nr tp. la ( n(, n( lde un gludzrosul rlschlosuicldarioe possibiment('ll! !L escluslvamenLr ma norl sr concentra venl i.r;{re!t cr per ridLrrlo, | laqestoned! conllderi pazlente. che Un servizro dar,o de s.h c,.r. c io le sue asplr]l repenlag prioritaria mette a .flre altolulamente s.h o e non leraplrLri: difenslva una pogizione r tef, r..riiclree puo assumere per svLllplo r coLoso ad un tale mente atiua rlth assistiamo ltera ca'r ' , ; f v z , c u t u r ai j ' ' p o l i t c a h a n n o i n s t i l a t o i m e d a e d n e i q u a l r ac!r qua ori|r ii e i evenienze' ser e splacevo co p! ,, ia pLntochel'evitare premlnente nspelto al ra!l!lL'lll paz considerato cnii, e spesso suicd a] positiv Drventa cosiimpossble un ' pl 'or frrert. il ot etirviterapeulici pratca pschiatrca resl il una consegue e ne c,oo iraoa lrattamento (Pr 2001) v.r c c lrod a Lstca ebe e Turnel tra contenmentode r schioe amblzoneter; Jeil (': Qi !n eq!rlibrio daltam liir lll "r da un casoegae chefu promosso pua e:ifre iLlustrato p s l c h i a t n c o l l p a z e ntesieraLnrpll' p a / ( , e c h e! ; u c c l sien u n r e p a a t o lo Lrtarlc laacde suo stvaLilfamiiar sostenevanocheilper5o'a'dc i lacc mpedendo n tal modo a p;l rep;rii. ;vrebtredovLltosequestrare stabilichenelcasospecficotogllere ar( !ri zenl-. Iruc(lars lLgrudlce paz.r t] pot.vacomenon polevaprevenirnelsucidlo ma che ll rol perri. :efed routne 'usode acciavrebbe.reaio!n cllmacarce'Jo c oLrril lc)nterapeutco ne reparto,rendendoo d iatto un LuogoLrllrl5 a ( r': che- sulp atto dellabrlanc der;lo i,rlcst e. I q udtceconcluse poseblle I di I o della tc,dperI co pristlvode repartoerapilr mportante :ri r'lie rie []a \ahrosucdafiodiun singolopazienteQuestasentenza g('st or': rnancane dibatltl correntlsula u r !lr ' blon lensochespesso mentale del I s( r o re serviztdisalute

6B c rcai'equllbro un'altTa situazone I rleltiglatamente llustrerorri,lr rl! nei servlzdl salute ierapeutiche tra riduzione :ir r o ei aspirazion p a z i e n t e e s p m r e d e e d sl u c d o e che m e n t a eL as l . ; , r r l , r e: d u n ,.;ir; paziente debbaes_ .errtoacuto;laquestoneeseil di ur, necessita per ammesso, ! r epartoo n un day_hospitalacutiD prmoacSere chltola sceltar.r rrr rr,/va Nelcasodi un a to r schiosuicdaro I repar costantee to sembrafor'r .- a r ble|te p il sicurocon un'osservazlone ad an i pazenleconunuera connoTme dl r.aLr,r7,rn un day-hospital quandol'6quLpe nonha curante darea casapri a ro ie e nerweek-end, in casodi mprowise nd dl nteruenire modon6 di o,se'r,]i paziente (lr probab d r lmente decideranno c in c Fe .anto nolti suk tendenze re I rischio i psichlatrico fini di d m nu ai pa.'fri. Lrn reparto I coverare le, ma potrebbeesserebasata Tae decr_orrelembraplausib di suicidio. ,li q!.r lafidu_ e nongarantire deila situazlone . supcrf ciale si suun'anal -mpllctamente o clinico contlene o intervento zionederisclr Q,j,rsas paTL-"nte terapeuticr al de ncs5agqi esplicitarnentr a pazlente conunamms_ tfasmess Qua met!?oll1,.rapalticisono Lin SOnen unreri,l. o n day-hosptal? co pudveicoareil seguente !5of. .'J Lrnfepartopschratr Un'amm qLlestlone: messaggro a ir:rler1'-'n - ll€quipeter.leLLc.i d 5e:lzaltrovallda.I pazenteha richiesto un aiuto incontTa ed ora l'deazone5!ricdiaria profess onac ae ]-onteqgiare e, perquesto,ha dl unapesoeccessivo cfr-"s 5enlenvestita un'6quipe cfre Unpazlente d nvarr p.re'tenelambentepiirestrttivo. scelio a_ difficilmente s sentirdincoragg suicrde vogliafar frofre . {. lendenze positva molto to daun'€qlpecheptrfenonhaunavisione -Nonsp i u d c o r l r : ' e c h e i p a z e n t e c o n te ze uc d es el a r at e s tn d e n 5 osservaz one.Dl nuovo,un tae mes sciatonelco|icstoi vta senza e suetenden nel'affrontare nonr n'orraial ducadelpazienie saggio a cneTare mentecomunque ze,conleqrra sea reavrieventua - l servizcerchar;nr{r unastrettaosser_ l Sulcdio attraverso d prevenire soggettodel trattamenlo, vazionetraslo'riandoi pazentein passivo e partecipe di curae rintorzarne piuttosto n unmodello dit.r r'lol.ter:o \r a]. -. .r coPrng. Potenzialta 'ideazione Un talemessuicidlara. rte relvodimlnuir:r 1ltrattamento chesaradrsatun'lLusione potreb!e'rolentaneamente creafe Saggio rschiod surc' un maggiore determinare tesa.Taledei.so r. Dotrebbe dio, in mod(ii; e c re r coveropud avereeffetiioppostall' ntenzioni de c inico. d pazlenti s!icidaredanche Nonsoster.to.h.' i | (overopsichiatrico Nond meno,nelle errat e dannosL. r i sop a 5ofo sempre i messaggi d

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elerrr I ' i('aziamentenegatv deLmessagqote_ decisronclrntchegll consldelat er.r-, , lr 'Lnrnente dOVrebbero raOeuttco n un day-hosplta arrlretterell pazrente terapclit(r lLmessaqqto puo essere rnoltodrflerenI l' :r rLelere segtrente ement rl cne da solenon possonoprevenre r1 | |!! Linputterapeutico di arutoe questoe I sucrdo, ma l';qurpet.r.rii.L r 'r ..rcher:rd essere In In un day_hotpltaLcon motrvoper l qualel pa/ f le l.rLoammesso l s u c l d l o t utt p a T l e n n t e o n t e n t I 1 r a r e outterapeuttco.Sipudio paz en deL frducia la nlal modo rdo 1 rir rmrnut ched asciatosoi.i:rr te 1n5este550 fLlnzonare Lam_ Ci sonoattve strateqi | (rn 'q che potrebbero suic le rdeazionr affrontare l'idea d ! r b 1i m ssloneal day_hosplta ' sse se sent co\terrebbe cld qL non f l Jrante diariein modo proattvo ! ',o a taLe strateg d una or sLrl( chenon vi d posslbiLlt:l I terapeulaed lpaier lc i, jtorlo In certogrado-condNdereIn schroe trattare I probler; I n fe az one parteclpe' _.! l.rlpossono in Teazloneala s_ vercolare, Le ammtsson n d.v co I ret;agqlln deter'rinatcaslpossono dl11-"rr terapeutica, tLrazione o d su per ll nsch ridurre senzadubbiounalf !L , Lrppropriata stiturre i.rntienein s6le potenzalrtadtrasm_"l Comunque,'amnl!(or cidio. o ! i n oelrneato,che ha piu possbL|ta d pre_ tere al pazienteil messa-oll d un n.ovl'I r 'fpano venirei suicidio e sono(ati moto sempliiicatr I messaggterapeLllrt;o :Liescritt e rischro del tra 'ontenimento persno enf;;zat per u5ra :' eouilibno n ':q',renze risch o' possibirinmerto al terapeuticheLe c. ambrzroni plu un datocaso,Sonoche r ((, . . pschiatncopotrebbecosttulte un ln termi r, , I p u bassorischo per 1lcJinlco' altorischioper il pazrenle, rno maLe ,. le Lola se lrt;, nLdi regponsab percorso Ne casod un'amms! or I dny-hospital rischiseguonorl paziente inverso:il rischioper il pa7L.'r1 'oi'ebbeesserem nore,ma se il r rilchioper I c inlcosa commettesuicdio, n tcrif f il responsabili$ pschlatrico riducelr lricovero F,{larto o e maqg rebbechiararnente lo nduceper tal day_hosp in I arrmissione .,rrr d'allro scho peril clinico,

lpazrente e '.- qlest due nschnon sonoloenllce se nconos(e E rmporiante de guonoloqLche differentN: I ,rTinoog a correnteil contenLmento d recentl n tempi pazlente, ma del rimaId.:;: :,airo r schiosolitamente 'i ln termlnid preso In conglderazione de cllncc ril .'r I rischio spesso lte, per non a'.'f:(' ,,'t(-nuto1 r lchlo dei pazrenteQuest'e_ responsab 1 ,r1. rppresenlatoa tlnte iortl, ma costltulsce quilbro potrebbe essere mollolmPoi'rl . iar selvz d sauie roentale un Problema

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Problemietici frnclinazione deiclirlci e deiservizi a qu.r.t; Iportanza attribuire nellaloropraticaallaprevenzione delsuicrdro diperrleoala risposta a diversequestlont etiche: - Laprevenztone delsuicidioe unobiettivop (j ,lnro deiservizdi salutementale? Alcunisostengono chiaramentc d r: nentrealtr rtengo, noche servizi dovrebbero alLJtare ipazientta reoq,trqerea miglior q-ua_ lit; dellavltaposslbile, rl{,r}creconlelorode manonnecessariarnente crsroni riguardola volonteo rnenodt continuarc n r vere. - Ogn suicidio di un paziente condisturbi r.e ,in € drpers6unsiftomod maialtta? Seno consideriamo i suicido |l . araunstngoo casoe perdefinizione comeunsegnodidsturboment.te,:ora a rsposta b un nettosl 5e,invece,notconcedlamo chele pt,rroIepo5sano volersuici_ dar! per ragionchenon necessarlamente |fletlr ra irn disturbomenta_ le,questodovrebbe applica6ianchearpazient, psc ratr c Nonvi e dubbrochel'deedl suicidiopossono essere un s ntofio d r..itodi un dist!rbo mentale, comeunaqravedepresstone, mapos;of. ancheessere dovute a lattorindipendenti dala malattamentale, ne qtn c.rso psl ipazientt chraticiconideazione suc diarianondovrebbe.c eji-.retrattatidifferen_ tementedallealtrepersone contendenz€ simt ne . popolazione gene_ rale.Un traitamentodifferenziato n questicas |ctrebbecosttuireuna discriminazione e accrescete lo stigmadellamaatirarnentale. - lservrzt dovrebbeto cercare drprevenireisJcCon pazentiecui capacrta di gludizio nonsonodiminu te dala n. .1i a mentale? Nuova, mente,si avrannorisposte differentia questoprcberl, etlco,maa dlffi_ crleargomentare perch6i pazientipsichiatr c debb,rno essere traitatidif ferentemente daliealtrepersofecomuni?SeLonrcrrarnca paztentr con rnaiattre lisicheterminaIdi porretermineala jofo! ia, ncnsembraet co rmpedire aduntndividuo difarealtrettanto soloperc,-"haavutounad a_ gnosidi d sturbomentale chepudnonavercnien-.e . che{arecolsuodesiderrodi morire.Ad esempio, perch6dovrebbe esree rfgato ad un pa, z e n t e t e r m i n a tl e ud m o r edi i n t t o d i t e f m t naasr ue . v l a , s o l o p e r c h 6 g i e statodiagnosticato un disturboossesstvo compus vo moderatoe, d conseguenza, constderato un paziente pschiatracr. cln c sonoresponsab I d azioni commessc o.:pa7enticheposso_ no prendere e tormulare decisionnonostante airLt; {r uf disturbomen_ tale?Nele altr€specialtd mediche i clnicisonorr5irDn5.bili percrdche essrstessr tanno,ma nonperle aztoni de loroDjr r ri , chesonoaduti pienamen t ttteoa r d i t u t t i d i r t t i c i v l in. p s r c h , r t . .r i n i cp o s s o neos serertenutrresponsabii d azioni chei pazienti .je.i)onodt intraprende-

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lln problemadi merltorn que5teque( on e delLnir:rrrir a Lrra 'a{ras orreInfofmata"slr suicrdroCioimplcasotantochi ' ; I I rt' -1 1 c . l l v a m e n t ec o m p r e n daap p t e n ol e m p l c a z l o nd e ] i c ' 1 ) n ( ' ' I.|l, iel.ieresucidto,o ]mplca chela decisonenon slaalli I ir llJ I nlo il o

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'r _c ja ile Non c'd una def nLzone unlversalmenl estefno? lrirlgettai 'decLsLone informata",e la egsazlonern merli ! lrrr ta da Lf -,te et|( l lrl'\' lo r_a probable chequesteqLresllon poco pireieataese e ')pLre, per !lir volla una ahluda I discorlo ro 1rror.-odetinl va che tl! ' 'i il e dovc e per ar re dlritti pogte drsculere e ch estere {labrjono pa2rent dan su c ! .r. up.rnodi

conrlusioni del 'lr1;'l ' n! rL' - art coloha cercatod fornireunabreverassegna rievantpef a predzlone : rr I 'en1o_ . I lela considerazroniteonche .rede s! cidioneiservizid salutemenlae, che5l possonrI n!'rrfere n L.rillro.on.lu9ronL: _c !r m,r perquantoattienea predlzione delnschlodi sLr' ri ( l rsso (r r'l ( lr trl ! l_ .r!eie dcntficatlgruppiad a to r schio,ma la pledzLone impossibrle qi) i)azentra pratlcamente (' -'| o cllto one de sulcidlo dellaprevenz :eco rda: 'importanza p . lnaodelservz di !alutementae vara n relazoneal .l ill)i l'r e I'il p ':''orl'l :'e le ictza !n iocusmolioforteo persinoescusivoguLla iil rr)'L 'rc''l 'r e non pratica fensiva cl nlcad ! , a il'o puo s{ocare in Lrna ! noro l' ,l a 1estitazionc intchec'd un equiibrioira contenlmenl'r d,ir :zionLteraPeutiche -re1o'rl evdenzadell'effr'; ''rIi o nessuna rfnc, c'd pochissima, one del sulcdlo, che vadaoltre r '' I dl r'r \ re( I cr rer la prevenz clinicocon unarelazoneterapeutca por l ,'.1 "r!ri lraltamento

72

Bibln)yalii.

n o b n r ! I r , . 1, r n e R , M.C.r

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s a i e t yF r n N a t o n a C o r t d e . t r a t h q ! t r y n l o S u c L , _ a n d H o m . r d eb y P e o p t ew r l h m e . r a l n e s s L o n d L

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