2 Prueba Esfuerzo

CARDIOPATIA ISQUEMICA Prueba de Esfuerzo

Depto. de Cardiología Facultad de Medicina, U.A.G. UAG

Fisiología del Ejercicio:

UAG

Tipos de Ejercicio: ✦

✦

✦

UAG

Ejercicios Dinámicos o ISOTONICOS: Utilización de músculos flexores y extensores los cuales modifican su longitud, Ej. Caminar, correr, subir escaleras, nadar. Ejercicios ISOMETRICOS: Contracción muscular ante resistencia fija, sin variar longitud muscular. Ej. Halterofilia (hand-grip). Ejercicios MIXTOS: Ej. caminar con peso.

Efectos Hemodinámicos: ISOTONICOS: ✦ ✦

✦

UAG

Aumentan la F.C. Ligero incremento de la PA media Tipo de ejercicio empleado en P.E.

ISOMETRICOS: ✦ ✦

✦

Leve aumento de FC Franca elevación de la presión arterial Posibilidad de arritmias graves

Cambios durante una P. E. Aumento del Gasto Cardiaco (5-6 veces) por incremento en la F.C. ✦ Aumento de la Diferencia AV de Oxígeno por mayor extracción tisular. ✦ Aumento del Consumo de Oxígeno (MVO2) hasta 10 veces el normal. ✦

✦

UAG

Incremento de la F.R. hasta 60-70X’, del volumen corriente y del respiratorio.

Cambios hemodinámicos en la Prueba de Esfuerzo: Ante Función Ventricular conservada: Aumentan G.C., F.C. y P.A. de forma lineal en relación al esfuerzo. La P.A. diastólica se eleva al inicio. ✦ El BIPRODUCTO o doble producto es la FC x PA, indica con cierta aproximación el MVO2 durante el esfuerzo ✦

UAG

Prueba de Esfuerzo: La finalidad de una P. Esfuerzo es inducir ISQUEMIA durante un aumento de las demandas miocárdicas con el ejercicio, que exceda la reserva coronaria normal. Esto ocurre ante la obstrucción coronaria por Ateroesclerosis. UAG

UAG

Tipos de P. de Esfuerzo: Bicicleta Ergométrica o cicloergómetro: Ejercicio rítmico de las piernas pedaleando contra una resistencia. ✦ Banda sin fin (Treadmill o stress test): Ejercicio sobre banda móvil con velocidad y pendiente regulables. Es el más fisiológico. ✦

UAG

Protocolo de Bruce:

UAG

Estadio

Velocidad Pendiente Tiempo

VO2ml/ Kg/min

1

1.7

10

3

18

2

2.5

12

3

25

3

3.4

14

3

34

4

4.2

16

3

46

Otros Protocolos: Prueba de BALKE-WARE ✦ Protocolo de SHEFFIELD ✦ Protocolo de NAUGHTON ✦

UAG

Terminación de una P.Esfuerzo PRUEBAS SUBMAXIMAS: a) Alcanzar la F.C. máxima -Ej.150x’- ó b) Llegar a un porcentaje alto (85-90%) de la F.C. máxima calculada. ✦ PRUEBAS MAXIMAS: Aparición de síntomas: disnea, fatiga, dolor precordial, bajo gasto, arritmias. ✦

UAG

UAG

Indicaciones de la P. Esfuerzo: Dolor torácico inespecífico ✦ Pronóstico de la Enfermedad Coronaria ✦ Valoración del Tx. de C. Isquémica ✦ Rehabilitación Post-IAM ✦ Evaluación del beneficio de By-Pass A.C. ✦ Valoración de la Capacidad Funcional ✦ Detección de Profesionales de alto riesgo ✦ Dx. de C.I. en personas asintomáticas ✦

UAG

Contraindicaciones de P.E.: ✦ ✦ ✦

✦ ✦ ✦

UAG

IAM reciente Angina Inestable Miocarditis y Pericarditis Agudas Arritmias graves Insuf. Cardiaca Estenosis Aórtica severa

✦

✦ ✦ ✦ ✦ ✦

Lesiones del Tronco coronario principal HAS >220/130mmHg Infecciones agudas Hipertiroidismo Anemia intensa Embolia reciente

Metodología de la P.E.: Ayuno 2-3 horas antes del estudio ✦ Exploración Física del paciente ✦ Investigar Fármacos indicados ✦ Explicación del procedimiento ✦ ECG basal, cada 3 minutos, en esfuerzo máximo y post-recuperación (1-2-3-6-9’) ✦ PA reposo, etapas y en recuperación c/’ ✦

UAG

Criterios para finalizar P.E.: ✦ ✦

✦ ✦

✦ ✦

UAG

Angor intenso Cambios del ST más de 5mm sin angina TPSV, FA, TV, BAV Ext. Vs. en salvas o multiformes HAS >250/130mmHg Hipotensión Arterial

✦ ✦ ✦ ✦

✦ ✦ ✦

Cronotropismo (-) Claudicación M.I. Marcha Atáxica Fatiga o disnea extenuantes Síncope o mareo Falta de colaboración FCMx protocolo

Seguridad y Riesgo de la PE: ✦ Mortalidad

de 1 por 10,000 ✦ Morbilidad de 2 por 10,000

UAG

Complicaciones durante P.E.: Taquicardias Supraventriculares ✦ Fibrilación Auricular ✦ Extrasístoles Ventriculares ✦ Taquicardia Ventricular (infrecuente), correlaciona con disfunción ventricular o severidad de la Enfermedad Coronaria ✦ Fibrilación Ventricular (muy rara) ✦ BAV, Síncope, IAM (poco frecuentes) ✦

UAG

Interpretación de la P.E.: CAMBIOS ELECTRICOS: Alteraciones de Voltaje, ST, Arritmias ✦ CAMBIOS HEMODINAMICOS: Modificaciones de FC, PA, GC. ✦ SIGNOS Y SINTOMAS c/EJERCICIO: Angina de pecho, disnea, síncope, S3, S4, congestión pulmonar. ✦

UAG

Aparición de Angina de Pecho: Un 30-40% de los enfermos con lesiones coronarias demostradas angiográficamente, presentan un desnivel del segmento ST sin angina durante la Prueba de Esfuerzo (Isquemia Silente).

UAG

Valoración de la Capacidad Funcional: El método más útil es la determinación del VO2máx. alcanzado (ml/Kg/min) durante la prueba. ✦ La medición es indirecta, mediante tablas basadas en sexo, edad, actividad, etapa alcanzada durante el esfuerzo, etc. ✦

UAG

Definición de un MET: Es la cantidad de energía necesaria para que una persona permanezca sentada y despierta, aproximad/ =3.5-4ml O2/Kg/min=1.2 cal/min. Una persona sana sedentaria alcanza 9-11 METS y entrenada puede llegar a los 16 METS. UAG

Clase Funcional: Clase I: ✦ Clase II: ✦ Clase III: ✦

6-10 METS 4-6 METS 2-3 METS

Otros parámetros para estimar la capacidad funcional son el Doble Producto y el déficit funcional aerobio.

UAG

Determinación del Riesgo: La P. de Esfuerzo se compara con la Coronariografia: ✦ VERDADEROS POSITIVOS (VP) ✦ FALSOS POSITIVOS (FP) ✦ VERDADEROS NEGATIVOS (VN) ✦ FALSOS NEGATIVOS (FN)

UAG

TEOREMA DE BAYES SENSIBILIDAD= VP/VP+FN ✦ ESPECIFICIDAD= VN/VN+FP ✦ VPP= VP/VP+FP ✦ VPN= VN/VN+FN ✦

UAG

Definición de Términos: SENSIBILIDAD: Capacidad de una prueba de detectar anormalidad. ✦ ESPECIFICIDAD: Capacidad de una prueba para reconocer individuos sanos. ✦ VALOR PREDICTIVO: Es el % de probabilidad de que un resultado sea verdadero y aumenta con la prevalencia de una enfermedad. ✦

UAG

Valor de la P. de Esfuerzo: ✦ Sensibilidad

del 56-81% Lesión univascular: 40-84% Lesión de dos vasos: 63-90% y Lesión trivascular: 79-100% ✦ Especificidad del 72-96%

UAG

Prueba Esfuerzo Positiva: Infradesnivel recto o descendente del ST: Mayor o igual a 1mm durante 80mseg. ✦ Supradesnivel del ST > ó igual a 1mm: IAM previo (discinesia) o vasospasmo. ✦ Aumento del voltaje de la onda R ✦ Aparición de Arritmias ✦ Otras alteraciones Eléctricas: Inversión de U ó T, menor voltaje de “q” ✦

UAG

P.E. Falsas Positivas: ✦

✦

✦

✦

UAG

Isquemia no debida a Ateroesclerosis: Espasmo, HAS, HVI, anemia, hipoxemia, constricción sistólica. Trastornos Metabólico-electrolíticos: Fármacos Digital, Diuréticos, B-B, Quinidina. Alteraciones Basales de la Repolarización: Cor Hiperdinámico, IAM, Hiperventilación. Cardiopatías o trastornos eléctricos: Valvulopatías, PVM, CM’s, W-P-W, BRIHH

P.E. Falsas Negativas: Fármacos: B-B, Vasodilatadores, Quinidina, Procainamida, Fenotiazinas. ✦ Cardiopatía Isquémica: Infarto antiguo del miocardio, Lesión de un vaso coronario. ✦ Prueba de E. no concluyente: F.C. <85% de la máxima esperada. ✦

UAG

La Mejor P. de Esfuerzo es: Cuando se alcanza la FC máxima ✦ Cuando se utilizan múltiples derivaciones durante la prueba de ejercicio ✦ Cuando se realiza sin Tx. antianginoso ✦ Cuando se descartan las causas de una P.de E. falsa positiva o falsa negativa ✦

UAG

Identificación de Alto Riesgo: ✦

✦ ✦

✦

UAG

Corta duración para concluir P. de E. FC menor a 120X’ Disminución de la P.A. con el ejercicio Aparición precoz de desnivel del ST o su larga aparición.

Identificación de Bajo Riesgo: ✦

✦ ✦

UAG

Llegar a Etapa IV de protocolo de Bruce Alcanzar FC >160X’ ST menor 2mm al final de la P.E o en la recuperación

Valor Pronóstico de la P.E. Seleccíón de Pacientes para Estudio Hemodinámico (Coronariografía) y por consiguiente evaluación de: ✦ Angioplastía Coronaria ✦ Cirugía de Revascularización

UAG

BIBLIOGRAFIA:

✦

UAG

MEDICINA INTERNA, Farreras-Rozman, Ed. Mosby Doyma Libros.